Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для курации (ведения) пациентов в периоперационном периоде (включающем в себя предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды, или этапы) при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового (пиело-уретерального) сегмента (ЛМС, или ПУС).
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ОЛМС) - самая распространенная обструктивная патология верхних мочевых путей. Этиологически превалируют врожденные стриктуры. Реже встречаются стриктуры после мочекаменной болезни, ятрогенные, инфекционные, ишемические и ложные (вследствие полипов, злокачественных образований или периуретеральных спаек) [1, 2]. Роль пиеловазального конфликта остается не до конца ясной, так как пересечение мочеточника сосудами встречается до 30% случаев в популяции, и до 63% случаев среди пациентов с установленной обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента. Пересечение сосудом мочеточника может приводить к прямой компрессии, мышечной гиперплазии, воспалению или фиброзной дисплазии [3, 4].
Несмотря на давность изучения проблемы, не существует ни одного метода лечения, безальтернативно претендующего на «золотой стандарт».
Резекционная лапароскопическая пиелопластика - востребованная урологическая операция для пациентов с установленным диагнозом врожденного или приобретенного нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. Самый распространенный способ - расчленяющая пиелопластика Хайнс-Андерсона с показателем эффективности около 90%. Ранее операция выполнялась преимущественно с открытой хирургической техникой, сейчас предпочтение отдается эндоскопическим методам, например, лапароскопическому доступу [5]. Стандартный протокол ведения расчленяющей пиелопластики по методу Хайнс-Андерсона описан, к примеру в [Partin, A.W. Campbell-Walsh Urology 12th Edition Review / A.W. Partin, C.A. Peters, L.R. Kavoussi, и др. - Elsevier, 2020].
Программа ускоренного выздоровления (ПУВ), Fast Track surgery (FTS), а также ERAS (enhanced recovery after surgery/rapid recovery after surgery programs) - мультимодальная и мультидисциплинарная стратегия лечения, предназначенная для сокращения сроков нетрудоспособности и улучшения качества оказания медицинской помощи. Данная программа включает подготовку на предоперационном этапе, использование минимально инвазивной техники выполнения хирургического вмешательства и активное ведение послеоперационного периода с целью уменьшения сроков стационарного лечения, времени реабилитации и максимально быстрого возвращения пациентов к обычной жизни. Одним из ключевых факторов успешности ПУВ является внедрение мультидисциплинарного взаимодействия на всех этапах обследования и лечения [7].
Первым систематический подход в формировании программы ускоренного выздоровления применил Г. Келет в 1995 году, опубликовавший серию статей, посвященных различным аспектам стратегии [8]. В том числе были представлены результаты клинического исследования программы ускоренного выздоровления после колоректальных вмешательств на 18 пациентах. Сформулированы выводы: сбалансированная анальгезия, ранняя мобилизация и пероральное послеоперационное питание способны сократить сроки восстановления [9]. Шестью годами позднее совместно с Д. Вилмором профессор Келет опубликовал окончательно сформулированную концепцию стратегии «fast track surgery» [10]. Представленные публикации дали старт разработке аналогичных программ в смежных хирургических специальностях, в том числе и в урологии.
В 1996, 1997 и 1999 годах опубликованы исследования ускоренного выздоровления при выполнении трансуретральной резекции и вапоризации предстательной железы [11-13]. Дальнейшее концептуальное изучение привело к формированию протокола, допускающего досуточное пребывание и раннее удаление мочевого катетера с сопоставимым риском развития осложнений [14].
В последующем понимание Fast track было усложнено, и в 2000 году дан старт новой, более сложной стратегии ускоренного выздоровления после хирургического лечения (ERAS) [15]. С каждым годом отмечается все большее вовлечение медицинских работников в разработку и применение программ.
Термин «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ) был введен решением заседания Российского общества хирургов под руководством И.И. Затевахина в 2015 году, как официальное российское наименование новой мультимодальной стратегии [16]. При этом ошибочно считать, что в основе ПУВ лежит только ранняя выписка из больницы. Ускоренная реабилитация и сокращение сроков пребывания в стационаре - это результат внедрения новых подходов лечения хирургических больных, отражающий их эффективность [16, с. 14].
При разработке и внедрении программ ускоренного выздоровления важно понимать, что разрабатываемые меры носят не только организационный характер, но и напрямую влияют на физиологию и патофизиологию операционной травмы. Хирургическая травма, боль, кровотечение, голодание, ограничение мобильности -наиболее важные факторы, негативно влияющие на организм пациента. Их влияние носит не изолированный, а синергетический характер, и способно значительно преумножаться по непредсказуемому сценарию. Исходом является активация цепочки воспалительных реакций и симпатической нервной системы, что приводит к нарушению обмена инсулина. Как следствие, происходит нарушение распределения не только углеводов, но и липидов, и белков. Происходит централизация потребления глюкозы, снижение потребления ее на периферии и, как следствие, развивается гипергликемия. Начинается разрушение гликогена, запускается протеолиз. Указанный механизм особо важен для пациентов с исходным нарушением обмена углеводов [17]. Причем нельзя объяснять возникновение осложнений и замедление реабилитации пациентов только одной физической составляющей. Важным является психоэмоциональное состояние больного перед операцией, его реакция на предстоящую операцию и готовность сотрудничать с медперсоналом в процессе лечения [16, с. 15].
Поддержание нормального уровня гликемии обеспечивается двумя основными механизмами: поглощение глюкозы тканями и ее выработка печенью. Под воздействием хирургического стресса происходит высвобождение катехоламинов (катехоламины, глюкагон, кортизол, гормон роста) и провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-альфа [TNF-α]; интерлейкины: IL-1, IL-6). Как следствие увеличивается выработка глюкозы и снижается ее потребление в тканях, возрастает уровень гликемии.
Формально считается, что гипергликемический ответ способствует лучшей сопротивляемости тканей стрессу, за счет лучшего обеспечения энергией. В первую очередь это необходимо клеткам крови, клеткам нервной системы и иммунным клеткам. Однако воздействие катехоламинов приводит к ингибированию инсулиннезависимого мембранного транспорта глюкозы в миокарде и скелетной мускулатуре и экспрессии в клетках головного мозга и иммунных клетках. Так как обмен указанных клеток не регулируется инсулином, это приводит к их перегрузке глюкозой, развитию гликозилирования внутриклеточных белков, деактивации иммуноглобулинов, снижению хемотаксиса и фагоцитарной активности нейтрофилов [18]. Итогом становится избыток супероксидных радикалов, митохондриальная дисфункция и апоптоз. Закономерным исходом становится ухудшение результатов хирургического лечения даже при небольшом возрастании гликемии [19]. Пациенты с гипергликемией натощак имеют в восемнадцать раз большие риски послеоперационной летальности, продленной госпитализации и риски развития осложнений в сравнении с пациентами с нормальным уровнем глюкозы крови [20, 21].
Важно отметить, что гипергликемия способствует развитию послеоперационных, в том числе хронических болей. А коррекция гликемии позволяет снизить послеоперационную болезненность и потребность в анальгетиках [18]. Также гипергликемия приводит к неврологическим расстройствам центральной нервной системы, таким как расстройство личности и снижение когнитивной функции [22]. В крупном когортном исследовании на более чем шестидесяти тысячах пациентов установлено (р<0,003), что периоперационная гипергликемия приводит к увеличению риска развития осложнений и послеоперационной летальности [23].
Инсулинорезистентность - это любое состояние, сопровождающееся снижением отзывчивости (изменение максимального ответа на инсулин при неизменной концентрации) или чувствительности (влияние концентрации инсулина на достижение эффекта) к инсулину. Снижение чувствительности связано с изменением взаимодействия с рецепторами, а уменьшение ответа - с пост рецепторным взаимодействием [24]. В рамках хирургического стресса развивается именно изменение чувствительности к инсулину. Это обусловлено высвобождением контринсулярных (и других контррегуляторных) гормонов [25], активирующих катаболизм, подавляющих выработку инсулина и его периферическое действие. Также в развитии инсулинорезистентности принимают участие медиаторы воспаления, например интерлейкин 6 [26, 27]. Послеоперационная инсулинорезистентность достигает максимального
патофизиологического эффекта примерно через сутки после хирургической травмы и сохраняется до двух-трех недель. На длительность и выраженность резистентности влияет объем (инвазивность) и продолжительность травмы, иммобилизация после операции, вид анестезиологического пособия, кровопотеря, послеоперационное голодание, общее физическое состояние организма, меры преабилитации и реабилитации [28, 29]. Практический вывод - минимизация операционной травмы и уменьшение времени операции, снижение кровопотери, оптимизация периоперационного режима питания, ранняя мобилизация, меры реабилитации способствуют уменьшению выраженности послеоперационной инсулинорезистентности.
Белковый гомеостаз достигается балансом катаболизма и анаболизма. Хирургический стресс приводит к активации симпатической и депрессии парасимпатической нервной системы, что реализуется преобладанием катаболизма. Белки скелетной мускулатуры подвергаются протеолизу, образовавшиеся аминокислоты трансформируются печенью в эндогенную глюкозу [30]. На фоне дисбаланса между катаболизмом и анаболизмом происходит потеря структурного и функционального белков организма [31]. Инсулинорезистентность удваивает суточную потерю белка [17, 32]. Инсулинорезистентность на фоне парентерального питания усугубляет белковый дисбаланс, что приводит к быстрой атрофии мышц [33]. Атрофические изменения скелетной мускулатуры сохраняются в течение пяти-восьми лет после перенесенной операции [34].
При литературном поиске в базах данных Scopus, PubMed и других не выявлено более ранних научных работ, посвященных разработке и внедрению протоколов ПУВ при выполнении лапароскопической пиелопластики по поводу ОЛМС во взрослой практике. Найдено всего несколько десятков сравнительных рандомизированных исследований, посвященных проблеме лечения ОЛМС с помощью лапароскопической пиелопластики, опубликованных в рецензируемых журналах за 10 последних лет (поиск в PubMed, от 16.12.2022).
Протоколы ускоренного выздоровления при стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента находятся на начальном этапе разработки, и публикации по данной проблеме носят единичный характер [35-37]. Таким образом, разработка и внедрение способа периоперационной курации (ведения) пациента при оперативном лапароскопическом лечении стриктур ЛМС - актуальная задача.
Известны способы периоперационного ведения пациентов при разработке и внедрении программы ускоренного выздоровления в хирургии [Затевахин, И.И. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track / И.И. Затевахин, К.В. Лядова, Пасечник И. Н. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 208 с.]. Описаны особенности ПУВ на всех этапах курации пациента, а также представлено несколько протоколов в торакоабдоминальной хирургии и онкологии. Суммированы основные компоненты ПУВ. В дооперационном периоде это: консультация на догоспитальном этапе, психологическая подготовка, нутритивная поддержка, отказ от голодания, углеводный напиток, антибиотикопрофилактика, профилактика тромботических осложнений, отказ от рутинного назначения премедикации. В операционном периоде: малоинвазивная хирургия, использование короткодействующих анестетиков, анальгетиков, гипнотиков и управляемых мышечных релаксантов, цель-ориентированная инфузионная терапия, поддержание нормотермии, отказ от рутинной установки зондов и дренажей, кровосберегающие технологии. На послеоперационном этапе: мультимодальное послеоперационное обезболивание, профилактика тошноты и рвоты, раннее энтеральное питание, ранняя мобилизация больных, раннее удаление мочевого катетера, аудит осложнений и исходов. Подчеркивается, что деление на этапы достаточно условное, так применение кровосберегающих технологий затрагивает весь периоперационный период, начиная с коррекции анемии до операции и кончая рациональным использованием антикоагулянтов для профилактики послеоперационных тромботических осложнений. То же самое относится и к нутритивной поддержке, которая неразрывно связана с инфузионной терапией и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты. Научная работа представляется полноценным и концептуальным исследованием проблемы ускоренного выздоровления в хирургии. Недостатком предлагаемых способов является, прежде всего, то, что конкретно урологический профиль в данной работе не представлен.
Известно применение отдельных элементов ПУВ, преимущественно мультимодального обезболивания и спинальной анестезии в детской урологической практике [Сатвалдиева, Э.А. Использование Fast-Track в детской урологии / Э.А. Сатвалдиева, М.У. Шакарова, И.Б. Маматкулов и др. // Урология. - 2022. - №4. - С.52-55. DOI: 10.18565/urology.2022.4.52-55]. В сравнении представлен анализ 42 случаев пациентов с урологическими заболеваниями, прооперированных с применением спинальной анестезии. Авторы подчеркивают, что, поскольку ни один из известных методов общей анестезии не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне и не предотвращает развития ответной реакции на хирургический стресс, сбалансированная регионарная анестезия (РА) в педиатрии рассматривает блокады не как альтернативу общей анестезии, а как дополнение к последней, позволяя значительно уменьшать концентрацию и дозировки ингаляционных, а также системных анестетиков и опиоидов. РА входит в обязательный компонент технологии Fast-Track. РА является наиболее эффективным способом прерывания (торможения) ноцицептивной информации на периферическом нейрональном и спинальном уровнях. Научная работа выполнена на базе Ташкентского педиатрического медицинского института. В результате исследования установлено, что мультимодальное обезболивание достоверно снижает стресс-индуцированные реакции, в том числе гемодинамические и метаболические. Недостатком данного исследования является то, что акцент сделан в основном только на одном компоненте концепции ERAS - применении комбинированной анестезии, обязательном включении региональной анестезии.
Известен способ применения программы раннего восстановления пациентов при различных урологических вмешательствах [Кутлуев, М.М. Наш опыт применения программы раннего восстановления пациентов при различных урологических вмешательствах / М.М. Кутлуев, Р.И. Сафиуллин // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2017. - Т. 12. - №3 (69). - С. 41-44]. На малых группах (по 6 случаев) представлен опыт применения концепции ERAS при уролитиазе и онкоурологических операциях (лапароскопическая резекция почек, лапароскопическая нефрэктомия).
Протокол ERAS, используемый при лапароскопическом вмешательстве, включал:
- Информирование пациента;
- Отказ от подготовки кишечника;
- Отказ от полного голодания (прекращение приема пищи за 6 часов до операции);
- Парентеральное введение жидкости перед операцией (за 2 часа до операции);
- Периоперационная антибиотикопрофилактика (раствором «Цефтриаксон» 1,0 внутривенно);
- Адекватный объем периоперационной инфузии;
- Применение минимально инвазивных технологий;
- Перевод из отделения реанимации и интенсивной терапии в первые 2-3 часа;
- Использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
- Удаление дренажей и уретрального катетера в первые сутки;
- Раннее энтеральное питание (в течение первых 24 часов, в первые сутки жидкая пища);
- Ранняя мобилизация;
- Ранняя выписка из стационара (на 3-й сутки).
Научная работа выполнена на базе ФГОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Отмечена экономическая целесообразность применения ПУВ и важная роль мультидисциплинарного взаимодействия при ее внедрении. Использование предложенной программы ранней реабилитации пациентов позволяет сократить сроки госпитализации. Недостатком является то, что в исследовании были применены только отдельные элементы протокола ERAS, как и отметили сами авторы (с. 43). Также существенными недостатками являются: использование дренажей, несмотря на их ранее удаление; при лапароскопических вмешательствах - отказ от дополнительного использования регионарной (эпидуральной) анестезии, вместо чего использовался только интубационный наркоз с ранним переводом пациента на самостоятельное дыхание.
Известен способ применения fast-track стратегии в ведении пациентов при выполнении перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) при лечении крупных и коралловидных камней почек [Мазуренко, Д.А. Стратегия «fast-track» послеоперационного ведения пациентов после перкутанной нефролитотомии / Д.А. Мазуренко, А.В. Живов, Е.В. Берников и др. // Экспериментальная И Клиническая Урология. - 2016. - №1. - С. 36-40. Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Нерсисян Л.А., Дунец К.А., Енгай В.А., Гаджиев Н.К., Старцев В.Ю. Новая концепция послеоперационного ведения пациентов с конкрементами почек // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №3. - с. 7. DOI: 10.17513/spno.26394.].
Дооперационная стратегия:
- визуализация + планирование доступа;
- исключение/лечение инфекций мочевыводящих путей;
- определение факторов риска;
- отказ от очищения кишечника;
- информирование пациента о стратегии Fast track.
Интраоперационная стратегия:
а) оптимизация анестезиологического пособия:
- антибиотикопрофилактика (в течение 7-10 дней, использовались препараты широкого спектра действия);
- использование анестетиков короткого действия;
- в некоторых случаях использование регионарной анестезии;
- в некоторых случаях использование перинефральной блокады.
б) оптимизация хирургического пособия:
- подогрев ирригационной жидкости (профилактика гипотермии);
- работа на минимальном внутрилоханочном давлении;
- использование кожухов;
- низкое давление подачи жидкости, предотвращение перерастяжения ЛМС при ретроградном и антеградном введении контрастных препаратов;
- методика без ретроградной катетеризации и контрастирования чашечно-лоханочной системы;
- форсированный диурез в конце операции;
- миниатюризация инструментов;
- бездренажные методики (Tubeless, Totally tubeless);
- профилактика кровотечения (использование баллонных нефростом, каутеризация хода, использование клеев, матриц для закрытия хода, профилактика смещения нефростомы).
В исследование ПУВ при выполнении ПНЛ включено более 67 случаев, научная работа выполнена на базе Институт последипломного профессионального образования ФГБУГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. В результате проведенного исследования установлено, что программа ускоренного выздоровления позволяет вдвое сократить срок госпитализации с сопоставимыми рисками развития осложнений. Стратегия fast-track хирургии при выполнении ПНЛ позволяет уменьшить стоимость лечения и минимизировать распространение внутрибольничных инфекций. В качестве недостатков данного способа можно отметить то, что он представляет результаты применения только отдельных элементов стратегии ПУВ и их влияние на исходы лечения, например, предварительная подготовка к операции (преабилитация) включает выявление и лечение инфекций мочевыводящих путей, не распространяясь на выявление и коррекцию иных заболеваний (сердечно-сосудистой системы и т.д.), также в данном исследовании не уделено достаточно внимания разработке протокола ведения пациента в послеоперационном периоде и реабилитации пациента.
Известны клинические рекомендации международного сообщества «ERAS Society» по профилю «урология» и «онкология» от 2013 года, которые представляют протокол ускоренного выздоровления при выполнении радикальной цистэктомии [Cerantola, Y. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations / Y. Cerantola, M. Valerio, B. Persson и др. // Clinical Nutrition. - 2013. - T. 32. - Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer. - №6. - C. 879-887. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.09.014]. Протокол состоит из 22 элементов:
I. Предоперационный этап.
1. На предоперационном этапе пациенту должно быть проведено консультирование об этапах и исходах лечения, особенно стоит сосредоточиться на формировании уростомы, ее особенностях и необходимых мерах ухода.
2. Предоперационная подготовка должна включать отказ от употребления алкоголя, табакокурения и повышение физической активности не менее чем за месяц до планируемой операции. Также следует оценить и корригировать нутритивный статус, возможную анемию.
3. Не рекомендуется проводить предоперационную подготовку кишечника.
4. Пациентам без сахарного диабета показана предоперационная углеводная загрузка.
5. Разрешается прием прозрачных жидкостей за 2 часа до индукции общей анестезии. Прием твердой пищи разрешен за 6 часов до общей анестезии.
6. Избегание се дативных средств длительного действия для преанестезии для улучшения послеоперационного восстановления и мобилизации. Препараты короткого действия можно безопасно вводить, они облегчают позиционирование пациента и установку эпидурального катетера.
7. Профилактика тромбоэмболических осложнений: компрессионные чулки и использование низкомолекулярного или нефрагментированного гепарина, причем следует проводить длительную расширенную профилактику в течение 4 недель. Соблюдать 12-часовой интервал между инъекциями и эпидуральными манипуляциями.
II. Интраоперационный этап.
8. Эпидуральная анальгезия. Рекомендуется использование торакальной эпидуральной анальгезии в течение 72 часов после цистэктомии.
9. Минимально инвазивный подход. При этом авторы исследования не рекомендовали лапароскопическую/роботизированную цистэктомию, поскольку на момент издания рекомендаций (2013 г.) не был накоплен достаточный опыт клинических испытаний и не были получены долгосрочные результаты.
10. Не рекомендуется отказ от страхового дренирования из-за высокой вероятности утечки мочи.
11. Рекомендована однократная антимикробная профилактика - до разреза кожи и менее чем за 1 час до операции (однократный периоперационный курс цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения). Рекомендована обработка операционного поля средством для обработки кожи на основе хлоргексидина и спирта.
12. Рекомендуется сочетание эпидуральной анестезии и общего наркоза с применением миорелаксантов, интраоперационного контроля жизнедеятельности и BIS-мониторинг.
13. Рекомендуется строгий контроль жидкости для достижения эуволемии посредством трансэзофагеальной допплерографии или других методов. Возможно применение вазопрессоров при гипотонии.
14. Требуется особенно строгое поддержание нормотермии, в том числе в послеоперационном периоде при продленной эпидуральной анестезии.
III. Послеоперационный период.
15. Рекомендуется раннее прекращение назогастральной интубации. Ее рутинное продление после операции не рекомендуется.
16. Оптимальная продолжительность наружного стентирования и возможной катетеризации артифициального мочевого пузыря не установлена.
17. Профилактика послеоперационной кишечной непроходимости для восстановления функции кишечника включает жевание резинки и прием магнезии внутрь.
18. Всем пациентам рекомендовано проведение мультимодальной профилактики тошноты и рвоты.
19. Послеоперационный мультимодальный контроль боли должен включать продленную эпидуральную анестезию в течение 48-72 часов после операции.
20. Рекомендуется ранняя мобилизация, 2 часа вне постели в первые сутки и 6 часов вне постели на вторые сутки.
21. Раннее послеоперационное питание должно быть начато через 4 часа после операции.
22. Все пациенты должны быть проверены на соответствие и возможность выполнения протокола. Должен осуществляться аудит результатов применения протокола.
Результаты применения протокола ERAS при выполнении радикальной цистэктомии были представлены в виде систематического обзора и мета-анализа данных в 2021 году. Всего в анализ включено 15 исследований, 1853 случая, из которых 953 по протоколу ERAS. Применение протокола ускорило восстановление самостоятельного опорожнения кишечника (ОШ -1,30; 95% ДИ от -1,90 до -0,70; р<0,00001) и сократило длительность госпитализации (ОШ -0,49; 95% ДИ от -0,77 до -0,20; р<0,00001), где ДИ - доверительный интервал, ОШ - отношение шансов. Вероятность повторного обращения и риски развития осложнений оказались сопоставимы [43].
Можно выделить целый ряд недостатков клинических рекомендаций «ERAS Society». В первую очередь, данная клиническая рекомендация является единственной по разделу «урология» и рассчитана на протокол ведения пациентов при конкретной операции - радикальной цистэктомии. Сами авторы отмечают ограниченность проведенного исследования - необходимы дополнительные данные, чтобы доказать эффективность ERAS при применении к основным урологическим процедурам. Следует отметить, что на данный момент рекомендации по пункту 3 несколько устарели, в настоящее время этот раздел подразумевает отказ от принудительного механического очищения, однако применение оральных кишечных антисептиков или антибиотиков перед операцией целесообразно [44]. По пункту 9 на момент издания рекомендаций не было четкого понимания различий в исходах открытой, лапароскопической или роботической хирургии, поэтому данный пункт оставался в рамках дискуссии. По результатам современных систематических обзоров и мета-анализов данных установлено, что нет достоверной разницы в исходах, рисках развития осложнений, местного рецидива, послеоперационного качества жизни после открытой или роботической операции. Роботическая цистэктомия сопровождается достоверно меньшей кровопотерей, но превосходит открытую хирургию по длительности операции [45, 46]. По пункту 10 рекомендация использовать страховой дренаж во избежание утечки мочи относится к слабым предикторам вследствие отсутствия убедительных доказательств и является более мнением авторов, чем результатом научного исследования. Уменьшить вероятность утечки и сократить сроки дренирования возможно с помощью оптимизации хирургической техники или применением естественных или искусственных клеев. Особенно актуальна данная мера при реконструктивных вмешательствах [47, 48]. По пункту 11 подобная схема профилактики противоречит современной концепции ERAS: вследствие высокого риска утечки анастомоза кишечного или мочевого, а также учитывая общую высокую травматичность и продолжительность операции, следует проводить антибиотикопрофилактику в течение 5 дней после операции, а спиртовые антисептики не рекомендуются к применению из-за повышенного риска возгорания при работе с источниками высоких энергий (коагуляторами) [16, 49]. Что касается рекомендаций по пункту 16: результаты современных мета-анализов демонстрируют отсутствие достоверной разницы вероятности развития утечки анастомоза при стентировании или без него; более того, вероятность утечки может быть выше (низкая статистическая достоверность) при наружном стентировании (ОШ: 1.64; 95% ДИ: 0.88-3.05; р=0.12) [50]. В свою очередь раннее удаление наружного стента (на 5й послеоперационный день в сравнении с удалением на 14-й день) улучшает результаты лечения и уменьшает вероятность повторного обращения [51]. Относительно пункта 18 следует напомнить, что установлен современный алгоритм профилактики: дексаметазон 4 мг и один из препаратов группы сетронов [52].
Известен способ ведения пациентов в периоперационный период при лапароскопическом хирургическом лечении ряда заболеваний в урологии: резекции почки, нефрэктомии, иссечении кист почки, нефроуретерэктомии, реконструктивных операциях на верхних мочевых путях, аденомэктомии, уретеролитотомии, пиелолитотомии, операциях при раке предстательной железы и мочевого пузыря [Глыбочко, П.В. Хирургия быстрого восстановления в условиях урологического стационара: трудности и перспективы / П.В. Глыбочко, Е.А. Безруков, Т.М. Алексеева и др. // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2017. - Т. 12. - Хирургия Быстрого Восстановления В Условиях Урологического Стационара. - №3(69). - С. 118-125]. В ретроспективное исследование включено более 1500 случаев, научная работа выполнена на базе ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России. Предоперационный период включает в себя:
- информирование и обучение пациента (что уменьшает беспокойство и страх пациента перед операцией и ускоряет процесс выздоровления и срок выписки);
- мультиспиральная компьютерная томография и 3D-моделирование для предоперационного планирования;
- обязательная оценка исходного нутритивного статуса пациента, выявление трофологической недостаточности с последующей ее коррекцией (коррекция белково-энергетической недостаточности врачом-нутрициологом; коррекция анемии при взаимном сотрудничестве анестезиологов, хирургов и трансфузиологов - назначение препаратов железа, эритропоэтинов, в тяжелых случаях переливание компонентов крови);
- отказ от механической подготовки кишечника (вместо этого - переход на бесшлаковую диету за 2-3 дня до операции);
- отказ от голодания (вплоть до 2 часов до начала наркоза; твердую пищу разрешается принимать за 6 часов до наркоза);
- использование пищевых углеводных смесей (перед сном накануне операции и за 2 часа до операции прием углеводов (сладкий чай, сок, сиппинги до 200 мл);
- отказ от премедикации рутинными седативными препаратами (вместо этого назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в сочетании с антигистаминными препаратами; препарат «Декедор» (дексмедетомидин);
- профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО): использование эластической компрессии нижних конечностей начинается до операции, продолжается во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности; также назначение медикаментозной профилактики (гепарин не позднее, чем за 2 часа, клексан не позднее, чем за 12 часов до операции; продолжение профилактики ТЭО после операции, в стационаре - парентерально, амбулаторно - перорально (ксарелта, продакса, эликвис).
Интраоперационый период включает:
- антибиотикопрофилактику (не ранее, чем за 60 минут до начала операции при использовании антибиотиков цефалоспоринового ряда), в зависимости от антибиотикограммы (больной госпитализируется в стационар только при наличии бактериологического исследования мочи);
- мультимодальная аналгезия, что включает регионарную (эпидуральную) анальгезию, использование анестетиков короткого действия;
- ограничение периоперационной инфузионной терапии;
- отказ от рутинной назогастральной интубации;
- нормотермию (все растворы подогреваются, а также обеспечивается поддержание оптимального температурного режима в операционной);
- отказ от использования дренажей;
- минимальноинвазивные операции (лапароскопические и роботассистированные хирургические вмешательства).
Послеоперационный период включает в себя:
- эффективное обезболивание (эпидуральная анестезия либо мультимодальное обезболивание на основе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - парацетамола и нефопама);
- профилактика тошноты и рвоты (в том числе назначение дексаметазона и ондансетрона);
- ранняя мобилизация (нахождение пациента вне постели в течение 2-х часов в день операции и не менее 6 часов вне постели в последующие сутки);
- раннее энтеральное питание (потребление пациентом более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенных инфузий в 1-й день после операции; прием жидкой пищи через 6 часов после операции, а в течение 1- и 2-го дней вместе с жидким питанием назначают твердую пищу).
В результате проведенного исследования установлено, что пациенты по протоколу ускоренного выздоровления имели сравнительно более низкий показатель послеоперационных осложнений и меньшую продолжительность госпитализации. По совокупности существенных признаков данный способ ведения пациентов в периоперационный период при применении «хирургии быстрого восстановления» в условиях урологического стационара принят за наиболее близкий аналог (прототип). Недостатком прототипа является то, что работа представляет результаты применения только отдельных возможных элементов стратегии ПУВ и их влияние на исходы лечения, в частности, не описано решение вопроса касательно срока катетеризации пациентов, недостаточно проработаны этапы преабилитации и послеоперационного восстановления.
В качестве общего недостатка выявленных аналогов и прототипа предлагаемого способа следует отметить, что разработка способа периоперационной курации пациентов должна осуществляться для конкретного заболевания и для определенного конкретного метода хирургического лечения. Спектр компонентов ПУВ, которые используются у конкретного пациента, определяется зоной операции, характером хирургического вмешательства, возможностями лечебного учреждения. В колоректальной хирургии акцент делается на нутритивную подготовку, а при операциях на суставах повышенное внимание уделяется кровосберегающим технологиям и профилактике тромботических осложнений. ПУВ представляет собой динамически меняющуюся концепцию, и появление методов с доказанной эффективностью лечения позволяет ей непрерывно развиваться. [16, с. 16-17]. Вне зависимости от хирургической дисциплины существует возможность разработки и оптимизации программы под конкретные нозологии. Можно сделать однозначный вывод - нет никаких препятствий для расширений применения ПУВ на другие хирургические процедуры в рамках профиля «урология».
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа периоперационной курации пациентов при плановых лапароскопических операциях по поводу стриктур лоханочно-мочеточникового (пиело-уретерального) сегмента, отвечающего требованиям концепции программы ускоренного выздоровления (ПУВ) (Fast Track surgery (FTS), ERAS (enhanced recovery after surgery).
Технический результат - достоверное сокращение средней продолжительности госпитализации, в койко-днях.
Также можно выделить следующие дополнительные технические результаты:
1) снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы Visual Analog scale (VAS/ВАШ) боли у пациентов, получающих периоперационнную курацию согласно заявленному способу в сравнении со стандартным протоколом курации;
2) уменьшение выраженности дизурических явлений после стентирования почки по «Ureteral Stent Symptom Questionnaire» (USSQ) через неделю после операции (раздел симптомов, связанных с мочеиспусканием U; 11 вопросов; от 11 до 56 баллов) у пациентов, получающих периоперационнную курацию согласно заявленному способу в сравнении со стандартным протоколом курации;
3) получение успешных (т.е. свободных от рецидива) результатов лечения пациентов со следующими параметрами спустя 3 месяца и более после операции:
- уменьшение уровня креатинина в крови,
- уменьшение площади почечной лоханки,
- увеличение дифференцированной функции (ДФП, или DRF) оперированной почки,
- увеличение диаметра просвета мочеточника (анастомоза) в зоне пластики (по данным МСКТ);
- отсутствие признаков рецидива ОЛМС по данным МСКТ.
Способ периоперационной курации пациентов при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового (пиело-уретерального) сегмента в соответствии с концепцией программы ускоренного выздоровления включает в себя следующие признаки (так же по тексту сразу даны пояснения, каким образом признаки способа положительно влияют на физиологические и патофизиологические процессы, что напрямую влияет на достижение технического результата - сокращения средней продолжительности госпитализации в койко-днях, а также на получение успешных (т.е. свободных от рецидива) результатов лечения пациентов спустя 3 месяца и более после операции, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома у пациентов, уменьшение выраженности дизурических проявлений после стентирования почки):
1. На предоперационном этапе:
1.1. Пациента информируют о заболевании, вариантах лечения и возможных исходах с указанием усредненной эффективности, рисках развития осложнений, типичном послеоперационном состоянии, сроках катетеризации, госпитализации, возможных методах преабилитации и дальнейших методах реабилитации.
Предоперационный стресс, как комплекс психогенных и патофизиологических процессов, влияет на уровень гликемии. Каждый четвертый пациент без ранее установленного диагноза сахарного диабета в предоперационном периоде демонстрирует аномальный уровень гликемии натощак. Только у одного из десяти пациентов, страдающих сахарным диабетом, в предоперационном периоде был выявлен нормальный уровень глюкозы крови [54]. Предоперационное обучение и меры психологической поддержки являются одним из базовых элементов программ ускоренного выздоровления [55]. Подобная подготовка демонстрирует достоверное преимущество: снижается общая тревожность и восприятие боли, уменьшаются риски развития осложнений, улучшается восприятие качества лечения пациентом [56, 57].
1.2. Выполняют пациенту мультиспиральную компьютерную урографию (МСКТ-урографию) или магнитно-резонансную урографию (МРТ-урографию) с 3D-моделированием. Это необходимо для точной визуализации строения и состояния соответствующих внутренних органов пациента для планирования предстоящего хирургического вмешательства.
Опционально пациенту также может быть выполнена дополнительно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза, также может быть выполнена дополнительно МСКТ или МРТ мочевой системы;
1.3. Проводят строгую оценку показаний для хирургического лечения: установленный по данным динамической нефросцинтиграфии и МСКТ диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента с подтвержденным нарушением почечной функции;
1.4. Проводят мультидисциплинарный осмотр пациента: уролог, хирург, анестезиолог, терапевт/кардиолог, рентгенолог.
Мультидисциплинарное взаимодействие обоснованно на всех этапах обследования и лечения, что подтверждено множеством более ранних научных работ.Командное взаимодействие амплифицирует потенциал программы для достижения лучших результатов и позволяет, в том числе, снизить вероятность развития общих и ятрогенных осложнений [59]. Команда должна включать профильного специалиста, анестезиолога, терапевта, врача-реабилитолога, рентгенолога и прочих [60].
1.5. Пациенту назначают преабилитацию по показаниям. Преабилитация - это новый и сложный для восприятия в русскоязычном научном обществе термин, означающий предварительную подготовку к операции с целью улучшения результатов лечения [61]. Воздействие на сопутствующие заболевания (нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, заболевания почек, анемия, сахарный диабет, и другие) позволяет улучшить сопротивляемость периоперационному стрессу и снизить риски [62, 63].
Согласно предлагаемому способу для оценки исходного нутритивного статуса пациента:
- вычисляют индекс массы тела (ИМТ) пациента, при ИМТ больше 30-35 устанавливают ожирение, и пациента консультируют диетолог и эндокринолог, при ИМТ меньше 18,5 устанавливают истощение, и пациента консультируют диетолог и эндокринолог;
Ожирение предоставляет высокие риски развития послеоперационных осложнений. Повышаются риски развития интра- и послеоперационных кровотечений. Рекомендованы бедные углеводами, низкокалорийные диеты, употребление большого количества воды [64]. Пациенты с недоеданием сравнительно медленнее восстанавливаются после хирургической травмы, страдают от повышенных рисков развития осложнений и послеоперационной летальности [65].
- проводят исследование уровня гемоглобина в крови пациента, при уровне гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин диагностируют анемию; корригируют анемию назначением пероральных или внутривенных препаратов железа, причем внутривенные инфузии могут использовать как альтернативную пероральному приему терапию, или как стартовую терапию с последующим переходом на пероральный прием.
Пероральный прием представляется самым простым и дешевым способом. Однако сопровождается повышенным риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Режимы дозирования влияют на усваиваемость в кишечнике: зачастую эффективность абсорбции выше при назначении низких доз (60 мг в день), чем стандартных (200 мг в день) [66];
- проводят динамометрию и тест с ходьбой, биоимпедансометрию и антропометрию для выявления диагноза саркопении, и устанавливают диагноз саркопении, если полученные значения контрольных показателей меньше, чем установленные показатели для эталонной группы по возрасту. Преабилитация при саркопении заключается в повышении физической активности пациента и употреблении содержащей белки пищи [67]. Стандартная программа коррекции рассчитана на четыре недели тренировок, сочетающих питание с повышенным содержанием белков, ходьбу и упражнения с сопротивлением [68].
- при выявлении нарушения толерантности к углеводам либо сахарного диабета пациента консультирует эндокринолог.Оценку инсулинорезистентности проводят методом гиперинсулинемического-нормогликемического зажима (метод ДеФронзо): инсулин вводят с постоянной скоростью до достижения уровня, превышающего показатель натощак [69, 70, 71].
Пациенты со сниженным весом, ведущие гиподинамичный образ жизни и возрастные пациенты с саркопенией являются группой риска по нарушению белкового гомеостаза [72]. Таким группам пациентов целесообразно проведение преабилитационных мероприятий, направленных на увеличение массы скелетной мускулатуры.
Также пациентам с саркопенией целесообразно назначить применение парентерального питания коротким курсом в раннем послеоперационном периоде [73].
1.6. Переводят пациента на бесшлаковую диету за 1-3 дня до операции: стол №4 по Певзнеру [М.И. Певзнер. Основы лечебного питания. Издание третье, перераб. -Государственное издательство медицинской литературы, Медгиз, Москва, 1958 г. 594 с.].
1.7. Проводят предоперационную антибактериальную терапию по показаниям: наличие скрытой или явной инфекции мочеполовой системы (по результатам бактериологического исследования и полимеразной цепной реакции в реальном времени (количественная ПЦР, Real-time PCR)), а также инфекции других органов.
1.8. Пациентам с положительным аллергоанамнезом профилактически назначают антигистаминные препараты.
1.9. Отказываются от назначения механического очищения кишечника пациенту. В качестве недостатка этой традиционной меры следует подтвердить, что механическое очищение кишечника приводит к электролитным нарушениям и увеличивает риски кардиогенных и нефрогенных нарушений [75], что зачастую значительно перевешивает недостатки полного отсутствия предоперационной подготовки. Также механическая подготовка приводит к послеоперационным парезам кишечника и ухудшает заживление анастомозов [76].
1.10. Пациент осуществляет последний прием твердой пищи: при операции в утренние часы - в 21-22 часа накануне, при операции в послеобеденное время - не позднее, чем за 6 часов до операции.
1.11. Назначают пациенту подготовку кишечника: дают пациенту слабительный препарат либо выполняют однократно микроклизму, а при регулярном самостоятельном стуле - отменяют подготовку;
1.12. Отказываются от предоперационной седации. Возрастные пациенты являются группой риска, у которых на фоне приема седативных препаратов возможно наступление делириозных расстройств или снижение когнитивной функции [77].
Вместо этого осуществляют премедикацию согласно рекомендациям премедикации к общей анестезии, основанным на принципах научной доказательности (однако ранее данная схема премедикации применялась при эндопротезировании коленного сустава, а не в урологической практике): целекоксиб 100 мг, габапентин 600 мг, дексаметазон 10 мг [78], назначают однократно внутрь за 2-3 часа до операции;
1.13. Выполняют бритье операционного поля с последующей обработкой растворами кожных антисептиков без содержания спирта накануне по необходимости;
1.14. Проводят профилактику тромбоэмболических осложнений с помощью компрессии нижних конечностей и назначения низкомолекулярных гепаринов, что является обязательной мерой, вне зависимости от участия в программе ускоренного выздоровления. В литературе описано, что выполнение радикальной цистэктомии, или проведение неоадъювантной химиотерапии сопровождаются высоким риском тромбоза глубоких вен (каждый двадцатый пациент) в течение первых 30 послеоперационных дней. Применение компрессионного трикотажа или переменной компрессии в сочетании с инъекцией низкомолекулярных гепаринов за 12 часов до и через 6 часов после операции являются обязательной мерой подготовки [79]. Выполнение профилактики венозной тромбоэмболии в России строго регламентировано отраслевыми приказами, и включает компрессию нижних конечностей в сочетании с антикоагулянтными препаратами [80].
Пациент согласно предлагаемому способу носит компрессионный трикотаж со дня госпитализации, начиная ношение до операции, на срок до 21 дня после операции, а также пациенту вводят эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в день либо фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день, первая инъекция выполняется до операции и продолжают инъекции до выписки из стационара.
1.15. Пациент употребляет содержащую углеводы (при отсутствии противопоказаний: сахарный диабет, нарушение эвакуаторной функции желудка) и белки жидкость в объеме 200 мл за 3 часа до операции.
Употребление углеводно-белковых смесей непосредственно перед операцией уменьшает риски развития послеоперационной инсулинорезистентности [81]. Голодание перед плановой операцией - это традиционная мера подготовки кишечника, которая, как считалось ранее, позволяет снизить риск регургитации и рвотной аспирации. Однако в последней четверти двадцатого века стало появляться большое количество работ, опровергающих данные риски и свидетельствующих о вредности предоперационного голодания [82] Экспериментальные исследования на животных и добровольцах продемонстрировали худший ответ на хирургический стресс в состоянии голода [81, 83]. Однако изначальная стратегия парентерального введения глюкозы оказалась ошибочной, результаты подобного подхода были хуже в сравнении с предоперационной пероральной углеводной загрузкой. Парентеральное питание усугубляет стрессовую гипергликемию [84]. Углеводная загрузка предполагает употребление богатой низкомолекулярными углеводами жидкости за 2-3 часа до операции. Предоперационное питание позволило снизить послеоперационную потерю азота и уменьшить инсулинорезистентность [85]. Специально для решения проблемы предоперационного питания была предложена мальтодекстрозная смесь, содержащая в 400 мл около 200 ккал. Клинические сцинтиграфические исследования доказали, что подобный объем раствора полностью эвакуируется из кишечника в течение полутора часов после приема пищи [86]. Последующее масштабное применение данного подхода на миллионах пациентов подтвердило эффективность и безопасность предоперационной углеводной загрузки. В Кокрейновском обзоре не получено данных об увеличении рисков аспирации, регургитации или других функциональных расстройств кишечника при углеводной загрузке [87]. Однако требуется учитывать различные состояния, связанные с нарушением опорожнения желудка и нарушением пассажа в кишечнике. Важно отметить, что применение углеводной загрузки допускается у пациентов с контролируемым сахарным диабетом [88]. В целом предоперационное питание позволяет нормализовать инсулин-углеводный баланс в первые часы непосредственно после перенесенной операции [87]. Достоверно установлено, что углеводная загрузка снижает потери азота и уменьшает эндогенный синтез глюкозы из аминокислот, то есть имеется убедительное метаболическое обоснование [89].
1.16. Проводят антибиотикопрофилактику за 60 минут до операции препаратами цефалоспоринов 3-го поколения при стерильном посеве мочи, однократно.
2. Интраоперационный период:
2.1. Первоначально пациента укладывают в положение лежа на спине для введения анестезии.
2.2. Применяют мультимодальную анестезию (сочетанное местное и общее обезболивание). Мультимодальное обезболивание определяется анестезиологом для каждого пациента. Предпочтительно согласно предлагаемому способу - сочетание эндотрахеального наркоза с эпидуральной анестезией, возможно дополнительное использование блокады поперечной плоскости живота.
Последние клинические рекомендации в ускоренном выздоровлении рекомендуют сочетание анестезии общей и регионарной [90]. Применение внутривенных анальгетиков (например, пропофола) не оказывает влияние на гликемию. Наркотические опиатные препараты или нейроаксиальные методы обезболивания снижают гипергликемический ответ.Ингаляционные наркотические препараты и катехоламины усугубляют стрессовую гипергликемию [84].
Применение эпидуральной анестезии за счет уменьшения стрессового ответа в первые двое суток после операции уменьшает инсулинорезистентность, снижает выраженность гипергликемии и катаболизма [91]. Все чаще в качестве альтернативы нейроаксиальным методам применяется блокада поперечной плоскости живота (ТАП-блок). ТАП-блоки могут применяться в составе сочетанной анестезии, и повторяться многократно в послеоперационном периоде для контроля боли [92]. Согласно концепции программ ускоренного выздоровления обезболивание должно начинаться до хирургического вмешательства и продолжаться в послеоперационном периоде до тех пор, пока не будут минимизированы риски возврата спровоцированных болью метаболических и функциональных нарушений [93]. То есть, до тех пор пока сохраняется умеренная или выраженная послеоперационная боль [90].
2.3. Отказываются от назогастральной интубации. Кокрейновский обзор применения назогастральных зондов доказал: зонды замедляют выздоровление, продляют госпитализацию, увеличивают количество легочных осложнений и вероятность развития послеоперационной тошноты и рвоты. Помимо прочего, влияние зондов было оценено в различных хирургических сценариях при абдоминальных вмешательствах, например резекции желудка или толстого кишечника. Во всех случаях применение зондов приводило к худшим результатам. Таким образом, нет ни одного обоснования профилактического применения назогастральных зондов [94].
2.4. Пациенткам женского пола устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея.
Используют силиконовые уретральные катетеры 14-16Ch. Экспериментальные исследования выявили сходную токсичность силикона и латекса, с незначительным преимуществом первого [97].
2.5. Затем пациента укладывают в боковое положение под углом 70 градусов с пупком на изломе стола. Стол частично согнут, и пациент удерживается в нужном положении с помощью подушки и скотча. Все точки давления снабжены подкладкой, а руки закреплены в анатомическом положении вдали от хирургической зоны. Обычно не используют подмышечный валик, потому что можно обеспечить адекватную подмышечную поддержку с помощью подушки.
У мужчин в это время вводят силиконовый уретральный катетер Фолея. Используют силиконовые уретральные катетеры 14-16Ch. Экспериментальные исследования выявили сходную токсичность силикона и латекса, с незначительным преимуществом первого [97].
Возможна также укладка пациента на спине с поворотом стола.
Используют только миниинвазивные хирургические доступы. Экспериментальным путем доказано, что уровень стрессовых реакций напрямую зависит от объема хирургической травмы. Малый объем травмы оказывает незначительное влияние на гликемию [98]. Данный постулат представляется особенно важным в рамках программ ускоренного выздоровления. При плановых лапаротомических и торакотомических операциях уровень глюкозы крови у недиабетических пациентов возрастает до 10 и 15 ммоль/л соответственно. При проведении лапароскопических операций уровень гликемии оказывается достоверно меньшим (р<0,01), что свидетельствует о сниженном стрессовом ответе при меньшем повреждении именно скелетной мускулатуры [99]. Влияние оказывают все виды воздействия: хирургические доступы, проколы, виды энергии, тракция и захваты органов и тканей, применение чужеродных материалов и ирригация жидкостью [100]. Миниинвазивные вмешательства, вне зависимости от вида, примерно в равной мере уменьшают объем и вероятность кровопотери [101]. Уменьшить выраженность инсулинорезистентности и катаболизма возможно минимизацией операционной травмы. Это достигается уменьшением общих суммарных размеров хирургических доступов, отказом от разрезания мышц в пользу их разведения. Уменьшение количества пересеченных дерматомов за счет правильной ориентации разреза позволяет уменьшить боль в интра- и послеоперационном периодах. Также следует уменьшать манипуляции с тканями и органами: снижать количество перехватов, отведений кишечника; уменьшать контакт с паренхиматозными органами; избегать повреждения брыжейки, сосудов и нервов там, где возможно; стремиться уменьшать кровопотерю за счет сокращения мобилизации и травматизации окружающих тканей и органов [102]. Есть предположение, что исходы оперативного вмешательства более зависят от суммарного размера доступа, нежели от их количества [103].
2.6. После подготовки, обработки и отграничения операционного поля делают 12-миллиметровый или 5-миллиметровый разрез на 2 пальца латеральнее пупка. Выбор размера разреза зависит от размера используемой эндовидеокамеры.
2.7. Область дермы и подкожных тканей рассекают с помощью электрокоагуляции, определяют и приподнимают прямую фасцию. При этом отказываются от применения монополярной коагуляции и резекции, вместо этого - применяют только биполярную коагуляцию, в частности, могут быть использованы аппараты LigaSure, Harmonic, что имеет обоснование: при использовании лазерной энергии в мочевых путях остро встает проблема конвекции тепловой энергии [104]. Монополярная коагуляция чаще приводит к утечке тока, повреждению окружающих здоровых тканей, в сравнении с биполярной [105].
2.8. Иглу Вереша используют для достижения пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума) на рабочем давлении в пределах 8-10 mmHg (мм рт.ст.) (сниженное давление, тогда как стандартно используют пневмоперитонеум на 10-15 мм рт.ст., как описано, к примеру, в [6]). Одним из типичных частых осложнений лапароскопических операций является послеоперационная боль в плече. Также пневмоперитонеум приводит к кардиоваскулярным проблемам и нарушениям функции желудочно-кишечного тракта, увеличивает интраоперационную потребность в обезболивании. Эффективной профилактической мерой является пониженное рабочее давление газов (8-10 мм рт.ст.) в брюшной полости, что подтверждено систематическими обзорами и мета-анализами данных [106, 107, 108].
2.9. После инсуффляции вслепую вводят 12-миллиметровый или 5-миллиметровый троакар соответственно размеру произведенного разреза (основной, или периумбиликальный троакар). Затем вводят эндоскопическую видеокамеру (эндовидеокамеру) и осматривают брюшную полость на предмет повреждений, связанных с доступом, или спаек кишечника.
2.10. Для направления ввода вспомогательных троакаров используют 10-мм 30-градусную линзу.
2.11. Соблюдают правило триангуляции для размещения двух дополнительных вспомогательных троакаров, по крайней мере, на расстоянии четырех пальцев от основного троакара: 12-миллиметровый или 5 миллиметровый троакар (основной, периумбиликальный троакар) устанавливают краниально, а два 5-миллиметровых или 3-миллиметровых вспомогательных троакара размещают каудально и латерально на расстоянии не менее четырех пальцев от периумбиликального троакара в соответствии с правилом триангуляции. Таким образом, используют возможные сочетания:
12-миллиметрового периумбиликального троакара и двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров,
либо 12-миллиметрового периумбиликального троакара и двух 3-миллиметровых вспомогательных троакаров,
либо 5-миллиметрового периумбиликального троакара и двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров.
либо 5-миллиметрового периумбиликального троакара и двух 3-миллиметровых вспомогательных троакаров.
Для ввода эндовидеокамеры используют самый краниальный троакар (основной или периумбиликальный), в то время как два других вспомогательных троакара используют для размещения рабочих инструментов. Выбор размера разрезов определяется размерами используемого троакара и инструментария, при этом использование как можно меньшего размера инструментария обосновано как средство уменьшения операционной травмы [109].
2.12. Осуществляют подогрев пациента во время операции с контролем нормотермии; подогрев выполняют с помощью электроподогревающих матрасов и одеял с целью предотвратить охлаждение пациента;
2.13. Осуществляют подогрев инфузионных растворов и ингаляционных газов до температуры 30°С;
Гипотермия - это состояние охлаждения тела пациента ниже 36°С. Гипотермия стимулирует избыточный выброс катехоламинов, что провоцирует возрастание нагрузки на сердце, вероятность ишемии и аритмии, снижает локальный иммунитет в ране и приводит к развитию коагулопатии. Падение общей температуры тела на один градус повышает риски кровотечений и переливаний крови до 20% [110]. Поддержание нормотермии требуется, если продолжительность операции превышает полчаса. Соответственно, требуется подогрев инфузионных растворов, газов, а также подогрев тела пациента с помощью термических матрасов и одеял [111]. Поддержание интраоперационной нормотермии прямым (подогрев пациента) и опосредованным (подогрев газов и растворов) способами позволяет снизить катехоламиновый ответ на стресс, снизить выраженность атрофии скелетной мускулатуры [112].
2.14. Поддерживают состояние интраоперационной эуволемии у пациента.
Гипергидратация приводит к повреждению сосудистого эндотелия и повышению гидростатического давления, выделению диуретических факторов и потери электролитов. Гипогидратация провоцирует снижение перфузии и гиповолемию, ацидоз слизистых и нарушение процессов ранозаживления [113]. В целом, введение избыточного количества жидкости или обезвоживание приводят к сходным неблагоприятным последствиям воспалительного и метаболического характера: ишемизации тканей, усилению катаболизма, инфекции и потери резервов [114, 115]. Основным путем достижения эуволемии является оптимизация периоперационного питания с минимизацией интраоперационных внутривенных инфузий [116]. В целом предоперационное и ранее послеоперационное кормление во многом снизили влияние интраоперационного контроля объема инфузий [117].
2.15. Отказываются от орошения в процессе операции. Применение ирригации (орошения) жидкостью в процессе выполнения эндоурологических процедур может приводить к развитию осложнений. Интраоперационной профилактической мерой служит создание пониженного давления посредством регуляции скорости потока, формирования путей пассивного или активного оттока, либо применение газовой среды [118, 119]. Для минимизации риска повреждения целесообразно создание надежных активных или пассивных путей оттока [104].
2.16. Мобилизацию нисходящего отдела толстого кишечника выполняют только частичную, в проекции нижнего полюса почки.
2.17. Пересечение селезеночной связки не выполняют.
2.18. Мобилизацию 12-перстной кишки не выполняют.
2.19. Выполняют диссекцию с помощью биполярной коагуляции с минимизацией десерозации (нарушения целостности серозной оболочки) мочеточника.
2.20. Выполняют частичную мобилизацию лоханки и мочеточника в пределах операционного «окна» - 5 см.
2.21. Околопочечную жировую клетчатку тщательно отсекают от ЛМС и почечной лоханки с учетом возможного пересечения сосудов нижнего полюса.
Поскольку при выполнении заявляемого способа, основанного на концепции программы ускоренного выздоровления, используют отказ от установки четвертого порта (троакара), применяют методику подшивания лоханки к брюшной стенке или к почке для иммобилизации и создания удобного рабочего поля.
2.22. Выполняют пересечение ЛМС, спатуляцию мочеточника. Как только почечная лоханка мобилизована, ЛМС рассекают над суженным участком или иссекают.
Ножницы Поттса иногда требуются для небольших просветов мочеточника.
Важно сохранять ориентацию и продолжать спатуляцию в боковом направлении, а не закручивать мочеточник по спирали, что приведет к уменьшению калибра и диаметра просвета после анастомоза. Удерживающий шов может быть наложен медиально перед пересечением, чтобы сохранить ориентацию мочеточника и избежать скручивания или закручивания его по спирали.
2.23. Отказываются от редуцирования (резекции) расширенной, избыточной почечной лоханки, потому что это не оказывает влияния на исходы операции [120]. Вместе с тем, как уже было сказано ранее, следует стремиться уменьшить выраженность инсулинорезистентности и катаболизма путем минимизациии операционной травмы.
После иссечения измененного ЛМС до выполнения анастомоза пациентам устанавливают мочеточниковый стент.
Возможен согласно предлагаемому способу также и отказ от стентирования. Мета-анализ данных продемонстрировал безопасность и эффективность выполнения чрескожной пункционной нефролитотомии без использования трубок [95]. Исследование на малой выборке (19 пациентов) продемонстрировало безопасность роботической пиелопластики без стентирования [96]. Отказ от использования стента согласно предлагаемому способу обоснован, но возможен только: при полной уверенности хирургической бригады в достижении состояния свободы от фрагментов конкрементов более 1 мм, полной целостности мочевой системы, герметичности анастомоза. В иных случаях стентирование необходимо [95, 96].
2.24. Выполняют анастомоз. Начинают анастомоз с задней поверхности проксимальной культи мочеточника, который пришивают к нижней части почечной лоханки. Выполняют анастомозирование мочеточника и лоханки двумя полуокружными непрерывными швами монофиламентной нитью 4-6/0.
2.25. Производят пликацию фибринового клея или биодеградируемого сульфакрилата на анастомоз. Фибриновый клей (по методу i-PRF и Superfibrin) получают методом центрифугирования в пробирках из периферической венозной крови пациента. Биодеградируемый клей Сульфакрилат приобретают в готовом виде, он состоит из этил-а-цианакрилата (связующий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент), представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом, удельный вес 1,05-1,07 г/см3, вязкость 8-85 ест [Инструкция по применению медицинского изделия «Клей медицинский «Сульфакрилат» (ТУ 9398-063-03533913-2010; Регистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСР 2010/09805 от 31 декабря 2010 г.) URL: https://www.sulfakrilat.ru/o-produkte/instruktsiya/ производитель: АО «Федеральный научно-производственный центр «Алтай»]. Клей применяют с помощью длинной тонкой иглы.
Интраоперационное применение цианакриловых клеев необходимо для герметизации шва, что позволяет удалять катетеры в ранние сроки, либо с целью фиксации уретральных стентов на срок до двух недель [121]. Возможной альтернативой цианоакрилатов являются ауто-фибриновые клеи, также применяемые с целью гемостаза или герметизации швов. В целом использование и фибриновых, и синтетических клеев подтвердило свою эффективности с целью гемостаза при резекционных операциях на паренхиматозных органах и других лапароскопических процедурах [122-124]. Применение естественных или искусственных клеев позволяет уменьшить вероятность утечки анастомоза или сократить сроки дренирования.
2.26. Отказываются от установки страховых дренажей.
Негативное влияние профилактического применения дренажей доказано: дренаж может закупориться, он служит воротами для инфекции, препятствует ранозаживлению, вызывает компрессию органов и тканей, может спровоцировать перфорацию или развитие пролежней. Кокрейновский обзор применения дренажей при операциях на брюшной полости не продемонстрировал никакого позитивного влияния профилактического дренирования на развитие осложнений и исходы лечения [125]. Применение дренажей с целью оценки патологической утечки или несостоятельности шва также оказалось необоснованным. Эффективнее для оценки утечек и кровотечений использовать методы визуализации в послеоперационном периоде [126], в связи с чем согласно заявляемому способу применяют ультразвуковое исследование или МСКТ оперированной почки в послеоперационном периоде.
2.27. Поверх анастомоза накладывают фасцию Герота и околопочечную жировую клетчатку.
2.28. Затем троакары удаляют под прямым наблюдением, и пневмоперитонеум прекращают.
2.29. Накладывают косметический шов кожи без свободных концов и узлов на коже монокрилом 4-0. Используют клеевую повязку на кожу биодеградируемым цианакриловым клеем.
Внутрикожные швы и использование клеевых повязок значимо не влияют на исходы лечения, но обеспечивают лучшее восприятие послеоперационного периода пациентами вследствие отсутствия необходимости посещения перевязок и облегченный уход. Подобный шов не требует удаления, обеспечивает хороший косметический эффект, а клеевая повязка позволяет осуществлять рутинные гигиенические процедуры и отказаться от применения обычных пластырных повязок. Учитывая высокий риск контактных дерматитов в ответ на пластырный перевязочный материал, данная мера считается эффективной [127].
2.30. Интраоперационно проводят мультимодальную профилактику послеоперационной тошноты и рвоты: вводят внутривенно дексаметазон 4 мг и ондансетрон 4 мг однократно в процессе операции.
3. В послеоперационном периоде:
3.1. Пациента после завершения операции переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации, где пациент находится в течение 2-3 часов.
3.2. Осуществляют мультимодальную анальгезию с целью контроля боли: назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в сочетании с ацетаминофеном и с спазмолитиками.
Повреждение тканей любым способом приводит к активации множества патофизиологических механизмов, приводящих к высвобождению химических медиаторов, стрессовых гормонов, развитию воспаления. Все это сопровождается преобладанием активности симпатической нервной системы, а, следовательно, развитием дисфункции органов (парез кишечника), уменьшением потребления кислорода тканями (например, сердцем) и нарушением процессов восстановления за счет катаболизма. Метаболический ответ на альтерацию провоцирует гиперкоагуляцию и увеличение вязкости крови. Нарушается дыхательная функция, в том числе происходит подавление кашлевого рефлекса, что увеличивает послеоперационные риски легочных осложнений [90]. Поэтому профилактика боли, направленная на уменьшение болевой афферентации, после операции обязательна. Механизм действия парацетамола (ацетаминофена) остается не полностью объяснимым. Известно, что он подавляет центральный и периферический синтез простаноидов [128]. Ацетаминофен подавляет пирогенные реакции и оказывает обезболивающий эффект, но не влияет на механизмы воспаления. Но ключевым свойством является способность потенцировать эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и опиатов, при высочайшем профиле безопасности [129].
3.3. Пациент выполняет дыхательную гимнастику - надувает воздушный шарик в первые часы после экстубации.
Послеоперационные физические упражнения способствуют активации анаболизма, улучшают метаболизм глюкозы и уменьшают резистентность к инсулину. Тридцатиминутного послеоперационного сеанса физиотерапии (самостоятельная дыхательная гимнастика сразу после пробуждения) достаточно для двухкратного снижения риска послеоперационной пневмонии и других легочных осложнений [130].
3.4. Пациент начинает употреблять жидкость - через 2-3 часа после операции, и пищу - через 6 часов после операции.
Раннее послеоперационное питание стимулирует выработку эндогенного инсулина, ингибирует протеолиз, облегчает синтез белка [131]. В целом раннее послеоперационное питание уменьшает риски инфекционных осложнений, риск несостоятельности анастомоза и общую длительность госпитализации [132].
3.5. Пациент использует жевательную резинку в первые и вторые сутки после операции, периодически в течение дня. Это один из простейших, дешевых и эффективных способов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, а также пареза кишечника [133].
3.6. С целью защиты от стресс-язв пациент принимает блокатор протоновой помпы: Ранитидин внутрь 150-300 мг на ночь, до стихания болевого синдрома и прекращения приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
3.7. Осуществляют раннюю активизацию пациента: посадить или поставить пациента через 3-6 часов после операции (то есть в первые шесть часов после операции), после оценки состояния пациента анестезиологом.
Ранняя мобилизация уменьшает риски тромбоэмболических и инфекционных осложнений. У пациентов с очень низким риском ТЭО ранняя мобилизация может быть единственной мерой профилактики, без необходимости механической компрессии или применения медикаментозных средств [79]. Общая рекомендация - активизация должна начинаться в первый послеоперационный день даже после радикальной цистэктомии [42]. Мобилизация снижает риски кардиопульмонарных, тромбоэмболических осложнений и сокращает госпитализацию [134].
3.8. Пациент строго соблюдает послеоперационную гигиену половых органов и послеоперационных ран - гигиенический душ ежедневно с первых суток. Также отказываются от ежедневных перевязок благодаря использованию клеевой повязки на кожу биодеградируемым цианакриловым клеем;
3.9. Производят контроль показателей крови и мочи в первые сутки после операции;
3.10. Производят строгий контроль гликемии у пациентов с нарушением толерантности к углеводам и сахарным диабетом. В связи с установлением патофизиологии процесса, в современной научной литературе стал использоваться термин «диабет травмы» [135], и был сформулирован важный вывод: периоперационный контроль гликемии важнее факта предоперационной установки диагноза сахарного диабета;
3.11. Продолжают профилактику тромбоэмболических осложнений компрессией нижних конечностей и применением низкомолекулярных гепаринов: ношение компрессионного трикотажа со дня госпитализации на срок до 21 дня после операции, а также эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в день либо фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день до выписки из стационара;
3.12. Выполняют контрольное ультразвуковое исследование или МСКТ оперированной почки. Если данное проведенное визуальное исследование позволяет исключить утечку анастомоза (то есть подтвердить, что шов герметичен), то во вторые-третьи сутки после операции удаляют уретральный катетер.
Хорошо изучены негативные последствия и преимущества уретрального дренирования при уретропластических операциях, операциях на простате и мочевом пузыре. Осложнения представлены преимущественно инфекционными и травматическими исходами (стриктуры уретры, травмы шейки мочевого пузыря с кровотечениями и прочее). В связи с этим сформулированы общие рекомендации: уретральный катетер подлежит удалению так скоро, как это возможно [136].
3.13. Пациент принимает препараты, улучшающие микроциркуляцию, репаранты: пентоксифиллин по 100 мг внутрь 2 раза в день, 14 дней.
3.14. Пациенту проводят сеансы гипербарической оксигенации со вторых-третьих суток после операции в режиме 1,0-1,5 атм., по 45 минут, 5-10 сеансов 1 раз в день ежедневно (при отсутствии противопоказаний);
3.15. Проводят подробное обсуждение поведения пациента и плана реабилитации перед выпиской, пациенту выдают подробные инструкции в выписных документах;
3.16. В случае, если осуществлялось стентирование (то есть, если не был использован отказ от стентирования по показаниям: полная уверенность хирургической бригады в достижении состояния свободы от фрагментов конкрементов более 1 мм, полной целостности мочевой системы, герметичности анастомоза) применяют комбинированную терапию для снижения симптомов дизурии: мирабегрон или м-холиноблокатор в сочетании с альфа-адреноблокатором: мирабегрон 25 или 50 мг 1 раз в день и альфа-адреноблокатор тамсулозин 0,4 мг 1 раз в день, указанную терапию назначают с момента удаления уретрального катетера и проводят до удаления стента.
3.17. Осуществляют выписку пациента из стационара через 1-3 дня после операции с переводом пациента на амбулаторное наблюдение, при этом критериями выписки установлены: возможность мобилизации пациента, контроль боли и полноценное самостоятельное питание. Отсутствие самостоятельного стула исключено из противопоказаний к выписке [137, 138].
3.18. Пациент возвращается к работе через два дня после выписки (независимо от наличия стента).
3.19. Удаление стента производят через 14 дней после операции после контроля утечки анастомоза по УЗИ или МСКТ с контрастированием. Результаты исследования продемонстрировали безопасность подобного раннего избавления от стента [51].
3.20. Пациент применяет ферментный препарат Лонгидаза, ректальные свечи по истечении 14 суток после проведения операции по схеме: 1 свеча ректально 1 раз в 2 дня (то есть свечи применяют через день), курс составляет 20 штук свечей, указанные курсы препарата повторяют каждые 6 месяцев на протяжении 2-3 лет.
3.21. Пациенту составляют строгий план контрольных осмотров в послеоперационном периоде и поддерживают ежедневный контакт с лечащим врачом.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациентка К., 31 год, поступила с жалобами на периодические боли в левых боковых отделах живота и поясничной области слева. Из анамнеза известно, что гидронефроз выявлен случайно по данным УЗИ, подтвержден по мультиспиральной компьютерной томографии и динамической нефросцинтиграфии. Обследована в амбулаторных условиях, установлен и подтвержден диагноз, противопоказаний к оперативному лечению нет. Установлен диагноз: основной - Стриктура ЛМС слева с гидронефрозом 2 ст. Сопутствующий - мочекаменная болезнь. Микронефролитиаз.
Минимальный диаметр просвета сегмента мочеточника - 0,6 мм. Площадь расширенной почечной лоханки слева - 2011 мм2. Дифференцированная функция левой почки (DFR, или ДФП) - 23%. Уровень креатинина в крови - 109,5 мкмоль/л.
Периоперационная курация выполнена согласно заявленному способу. Проведена лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Проведена реабилитация согласно заявленному способу.
В предоперационном периоде выполнено подробное консультирование о возможных принципах лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента, причинах возникновения и последствиях отказа от лечения. Представлены возможные альтернативные методы лечения, такие как эндоскопическое рассечение, пластика по Фенгеру и другие. Представлен обзор предоперационного периода, интраоперационные нюансы и охарактеризовано ожидаемое состояние в послеоперационном периоде, представлены возможные осложнения, а также меры реабилитации.
Непосредственно после первичного консультирования получено согласие пациентки на хирургическое лечение согласно принципам ускоренного выздоровления. Назначен план обследования в рамках ускоренного пути: все исследования, кроме динамической нефросцинтиграфии (которая была выполнена ранее до госпитализации), проведены на следующий день в течение трех часов. Проведена мультиспиральная компьютерная томография органов малого таза и мочевой системы с урографией и выполнено ЗВ-моделирование для дальнейшего планирования хирургического вмешательства.
На основании результатов обследования повторно оценены показания и противопоказания к операции. Выполнено мультидисциплинарное обсуждение в команде специалистов: врач-уролог, анестезиолог, терапевт, рентгенолог, специалист УЗИ, медицинская сестра и реабилитолог.Оценена возможность соблюдения протокола по религиозным, этическим, социальным и другим признакам.
Оценена необходимость преабилитации. Индекс массы тела (ИМТ) равен 26,8. Уровень гемоглобина в крови равен 131 г/л. Уровень глюкозы крови натощак в пределах нормы - 4,86 ммоль/л. Потребность в преабилитации не установлена.
Рекомендован переход на бесшлаковую диету (стол №4 по Певзнеру) за 2-3 дня до операции.
Выполнено бактериологическое исследование мочи - посев мочи перед операцией стерильный, в связи с чем необходимости в дополнительном исследовании методом количественной ПЦР нет. Потребности в предоперационной санации и назначении антибактериальной терапии нет.
Аллергоанамнез пациентки не отягощенный, в связи с чем профилактический прием антигистаминных препаратов не назначался.
Пациентке назначена дата операции. Госпитализация в день операции, за три часа до планируемого хирургического вмешательства. Последний прием твердой пищи за 6 часов до операции. Механическое очищение кишечника не выполнялось. Потребности в бритье операционного поля нет (подготовка была проведена самостоятельно дома). Подготовка кишечника самостоятельно дома с помощью перорального слабительного препарата однократно. При поступлении, т.е. за 3 часа до планируемой операции, пациентке выполнена премедикация по схеме: целекоксиб 100 мг, габапентин 600 мг, дексаметазон 10 мг однократно внутрь.
При поступлении, т.е. за 3 часа до планируемой операции, выполнена углеводная загрузка 200 мл мальтодекстрозной смеси перорально.
Профилактика венозной тромбоэмболии - назначено ношение компрессионного трикотажа со дня госпитализации, начав ношение до операции, и выполнена инъекция подкожно раствора фраксипарина 0,3 мл в день госпитализации до операции.
Антибактериальная профилактика выполнена однократно за 60 минут до начала операции согласно клиническим рекомендациям (Профилактика инфекций области хирургического вмешательства. Клинические рекомендации. - Н. Новгород: Изд-во «Ремедиум Приволжье», 2018. - 72 с.): применен цефтриаксон 1 г внутривенно однократно.
Пациентка размещена в положении лежа на спине для введения анестезии. Интраоперационно метод мультимодальной анестезии - комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией и блокадой поперечной плоскости живота (ТАП-блокадой). Назогастральная интубация не выполнялась. Время операции 70 минут. Установлен мочевой уретральный катетер 14Ch силиконовый. Интраоперационный подогрев пациентки с помощью электронагревающего матраса. Подогрев инфузионных растворов с помощью проточного подогревателя до 30 градусов Цельсия. Интраоперационная эуволемия отслеживалась анестезиологом на основании количества полученной мочи, объема влитой с помощью инфузий жидкости, и ряда других параметров.
Проведена обработка операционного поля без применения спиртосодержащих антисептиков и отграничение операционного поля. Область дермы и подкожных тканей рассечена с помощью применения биполярной коагуляции (аппарат LigaSure), определена и приподнята прямая фасция. Достигнут карбоксиперитонеум со сниженным рабочим давлением - 8 мм рт.ст. Хирургический доступ: один разрез (порт) 12 мм для постановки эндовидеокамеры и два доступа 5 мм для рабочих инструментов. Для направления ввода вспомогательных 5-миллиметровых троакаров использована 10-мм 30-градусная линза. Монополярная коагуляция и интраоперационное орошение не применялись. Мобилизация нисходящего отдела толстого кишечника частичная, в проекции нижнего полюса почки. Пересечение селезеночной связки не выполнялось. Мобилизация 12-перстной кишки не выполнялась. Диссекция выполнена с помощью аппарата LigaSure с минимизацией десерозации (нарушения целостности серозной оболочки) мочеточника. Выполнена частичная мобилизация лоханки и мочеточника в пределах операционного «окна» около 5 см. Применяли методику подшивания почечной лоханки к брюшной стенке для иммобилизации и создания удобного рабочего поля. Резекция расширенной почечной лоханки не производилась. После иссечения измененного ЛМС, поскольку достоверно не установлено состояние свободы от фрагментов конкрементов более 1 мм, пациентке выполнена установка мочеточникового стента. Затем выполнен анастомоз, начиная с задней поверхности проксимальной культи мочеточника, пришив его к нижней части почечной лоханки. Анастомозирование мочеточника и лоханки выполнено двумя полуокружными непрерывными швами нитью монокрил 5-0. Герметизация шва с помощью пликации клея Сульфакрилат (приобретен в готовом виде, производитель: АО «Федеральный научно-производственный центр «Алтай»). Контроль гемостаза. Дренирование не выполнялось. Поверх анастомоза уложена фасция Герота и околопочечная жировая клетчатка. Троакары удалены и прекращен пневмоперитонеум. Закрытие дефекта брюшины выполнено косметическим швом кожи без свободных концов и узлов на коже монокрилом 4-0. На кожу наложена клеевая повязка клеем Сульфакрилат. Интраоперационно выполнена профилактика послеоперационной тошноты и рвоты - введены дексаметазон 4 мг и ондансетрон 4 мг внутривенно однократно.
После операции на 3 часа пациентка переведена в палату послеоперационного наблюдения. Интраоперационное обезболивание продолжено в послеоперационном периоде согласно принципу «нет боли», то есть выполнение профилактики, а не устранение боли. Назначено - внутрь целекоксиб 100 мг, спазмолитик дротаверин 20 мг и ацетоминофен 250 мг каждые 6-8 часов в первые послеоперационные сутки в сочетании с низкими дозами трамадола 50 мг внутримышечно при усилении боли. Выполнен дополнительный послеоперационный блок поперечной плоскости живота под УЗ-наведением.
Непосредственно после перевода из палаты послеоперационного наблюдения начата самостоятельная дыхательная гимнастика с помощью воздушного шара (надувать кратно).
Употребление мальтодекстрозной смеси предложено через 2 после операции. Разрешено послеоперационное употребление твердой пищи через 6 часов после операции.
Рекомендовано применение жевательной резинки для уменьшения риска послеоперационных функциональных расстройств кишечника: 3 раза в день по 30 минут.
Назначен Ранитидин внутрь 150-300 мг на ночь, до стихания болевого синдрома и прекращения приема целекоксиба.
Пациентка активизирована через 4 часа после операции после осмотра анестезиологом.
Уретральный катетер удален через 20 часов после операции, после выполнения контрольного УЗИ для оценки возможной утечки анастомоза.
С момента удаления уретрального катетера назначено применение комбинированной терапии для снижения симптомов дизурии: мирабегрон 50 мг 1 раз в день и тамсулозин 0,4 мг 1 раз в день, до удаления стента.
Контроль уровня гликемии в первый и второй послеоперационные дни, коррекция не потребовалась. На второй послеоперационный день выполнены контрольные клинические анализы крови и мочи. Послеоперационная антибиотикотерапия не проводилась. Ежедневные перевязки ран не проводились. Вместо этого рекомендована самостоятельная ежедневная гигиена - принимать душ ежедневно с первых суток.
Продолжена профилактика тромбоэмболических осложнений - назначено ношение компрессионного трикотажа до 21 дня после операции, режим обильного питья, подкожные инъекции раствора фраксипарина 0,3 мл 1 раз в день до выписки из стационара.
Назначено применение пентоксифиллина 100 мг внутрь 2 раза в день (т.е. ежедневная доза 200 мг), в течение 14 дней.
Назначено применение гипербарической оксигенации со вторых суток после операции в режиме 1,5 атм. по 45 минут, 7 сеансов ежедневно 1 раз в день.
Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторный режим на третий послеоперационный день. Ежедневный контакт с лечащим врачом через телефонные звонки и мессенджер в течение первых 10 дней, затем 1 раз в 2-3 дня до месяца. Затем ежемесячно в течение года. Осмотры и контрольное УЗИ на третьи, седьмые, десятые, двадцатые, тридцатые сутки, затем через 3, 6 и 12 месяцев.
Стент удален через 14 дней после операции, после контроля утечки анастомоза по результатам МСКТ с контрастированием. После удаления стента прекращена комбинированная терапия мирабегроном в сочетании с тамсулозином.
Через 14 дней после операции рекомендовано применение препарата Лонгидаза по схеме 1 свеча ректально 1 раз в 2 дня (применение свечей через день), курс 20 шт., рекомендовано повторение указанных курсов каждые 6 месяцев в течение 2-3 лет.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений II класса и выше по классификации Clavien-Dindo у пациентки не зафиксировано.
Через год после операции признаков гидронефроза левой почки по данным МСКТ не выявлено. Диаметр анастомоза составляет 3,5 мм. Площадь почечной лоханки слева - 531 мм2. Дифференцированная функция левой почки (DFR, или ДФП) - 44,2%. Уровень креатинина в крови - 72,1 мкмоль/л. Показатели качества жизни соответствовали средним популяционным значениям.
Эффективность предлагаемого способа была оценена в сравнительном исследовании. Проведение клинического исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России и локальным клиническим комитетом клинической базы. Проспективное слепое рандомизированное исследование выполнено на клинической базе университета.
Клиническая часть исследования включает анализ результатов обследования и лечения пациентов, которым были выполнены хирургические вмешательства по поводу ОЛМС за период с января 2017 г. по сентябрь 2022 г.
В окончательный клинический анализ были включены 90 случаев, отвечающих всем критериям исследования. Из них были сформированы 2 группы пациентов. Группа пациентов, получивших стандартный протокол лечения (n=46, I группа; St), и группа вылеченных по предлагаемому способу периоперационной курации в соответствии с концепцией программы ускоренного выздоровления (n=44, II группа; ER).
Сравнительные данные о значениях исходных параметров пациентов в группах исследования представлено в таблице 1.
Таким образом, при анализе основных характеристик пациентов групп сравнения установлена их сопоставимость (р>0,05) по большинству параметров. Важным отличием является давность установленного заболевания до момента госпитализации, что соответствует особенностям протокола ускоренного выздоровления. В группе II она значимо меньше вследствие особенностей активного сокращения времени предоперационного периода по предлагаемому способу.
При обследовании были использованы анамнестические (с целью установления давности заболевания, сопутствующих болезней и прочее), клинические, биохимические, ультразвуковые, томографические, рентгенологические, эндоскопические методы исследования.
Для уточнения характера и степени патологических изменений в почках и мочеточниках выполняли МСКТ с ангиографией и урографией. Для оценки почечной функции выполняли динамическую нефросцинтиграфию (в исследовании представлен параметр ДФП). Послеоперационный статус мочеточника и ЛМС, перфузия, состоятельность анастомоза, наличие урогематом и иные параметры также оценивались по данным МСКТ. Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по данным визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Visual Analog scale, VAS). Данные оценки субъективного состояния интерпретировались следующим образом: 0-1 балл - боли нет; 2-3 балла - легкая боль; 4-5 баллов - умеренная непостоянная боль; 6-7 баллов - умеренная постоянная боль; 8-9 баллов - сильная боль; 10 баллов - невыносимая боль. Послеоперационную дизурию и качество жизни фиксировали на основании жалоб пациентов и опросника ((Ureteral Stent Symptom Questionnaire»(USSQ) через неделю после операции (раздел симптомов, связанных с мочеиспусканием U; 11 вопросов; от 11 до 56 баллов). Удовлетворительное качество жизни считали при U меньше 20 баллов.
Перед удалением уретрального катетера выполнялось ультразвуковое исследование оперированной почки для оценки возможного дефекта герметичности шва и решения вопроса о продленном уретральном дренировании. Удаление дренажа (дренаж был установлен только у пациентов группы I стандартного протокола) производилось при отсутствии увеличения количества дренажного отделяемого через 6-12 часов после удаления уретрального катетера.
По достижении трехмесячного периода после операции все пациенты не реже чем один раз в год проходили стандартную оценку состояния: консультацию уролога, клинические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследования почек и/или МСКТ почек, динамическую нефросцинтиграфию. Фиксировали жалобы пациентов.
Эффективность проведенного лечения оценивали по нескольким критериям: послеоперационный креатинин крови, ДФП оперированной почки, диаметр просвета мочеточника (анастомоза) в зоне пластики (по данным МСКТ), показатели оценочных шкал (ВАШ, USSQ). Успешными (свободными от рецидива) считали результаты лечения пациентов со следующими параметрами спустя 3 месяца и более после операции: уменьшение уровня креатинина, уменьшение площади лоханки, увеличение ДФП, увеличение просвета мочеточника; отсутствие признаков рецидива по данным МСКТ.
При проведении исследования использовали два различных протокола лечения: стандартный (группа I; St), описанный, к примеру, в (В.К. Гостищев. Общая хирургия: учебник. Москва:ГЭОТАР [Электронный ресурс] / В.К. Гостищев http://ww.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438787.html Медиа, M.: ГЭОТАР 2016. -- 736 с. Медиа, 2016), когда пациенту запрещено употребление жидкости и пищи в день операции, осуществлялось очищение кишечника накануне вечером и утром в день операции, выполнялась премедикация се дативным препаратом (диазепам). Интраоперационно применялся рассасывающийся шовный материал для отдельных узловых швов, использовалась в том числе монополярная диатермокоагуляция. Кожный шов узловой, стандартные перевязки. В первые сутки после операции разрешалось только употребление жидкости, прием пищи допускался со второго послеоперационного дня. В послеоперационном периоде в первые сутки после операции выполнялось обезболивание в том числе наркотическими анальгетиками. Мобилизация пациента осуществлялась на вторые сутки после операции (POD1). Инфузионную терапию проводили в течение первых 24-48 часов. Антибактериальная профилактика стандартная. Соблюдался рекомендованный срок госпитализации после хирургического лечения - 5 дней. Уретральный катетер удалялся на 2-7 сутки после операции (по мере активизации и исчезновения дренажного отделяемого).
Окончательный выбор протокола лечения принимался заранее в момент первичного обращения. Пациенты получали периоперационную курацию согласно заявляемому способу при возможности выполнения не менее 90% признаков способа.
После операции всех пациентов переводили в отделение интенсивной терапии и реанимации, где они находились в течение 2-3 часов.
Всем пациентам обеих групп проводили профилактику тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины), защиту от стресс-язв (блокаторы протоновой помпы).
Стандартный срок удаления стента составляет 4-6 недель после выполнения пиелопластики. В исследовании согласно предлагаемому способу допустили досрочное удаление через 14 дней после операции. Результаты исследования продемонстрировали безопасность подобного раннего избавления от стента, что соответствует и результатам работ других авторов. Например, подтверждена безопасность и эффективность удаления стента через одну неделю после операции [139].
Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) боли в первые сутки после хирургического лечения. Симптомы после стентирования почки оценивали по первому разделу USSQ.
Для сравнительной оценки ближайших результатов хирургического лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента после стандартного протокола лечения (ST, I группа) и после осуществления предлагаемого способа периоперационной курации в соответствии с концепцией программы ускоренного выздоровления (ER, II группа) проведен сравнительных анализ послеоперационных параметров состояния пациентов и конечных результатов исследования.
В послеоперационном периоде случаев летальности в обеих группах не зафиксировано. Не зафиксировано осложнений анестезиологического пособия, либо ухудшения состояния по общесоматическому статусу. Потребности в искусственной вентиляции легких или проведении дыхательной поддержки не возникло ни в одном случае в группах сравнения. Сердечная недостаточность, потребовавшая инотропной поддержки, также не была зафиксирована ни в одном наблюдении.
Межгрупповой анализ размеров суммарного хирургического доступа показал, что средние линейные его размеры у пациентов I группы составили 36±5,1 мм, что достоверно больше, чем у пациентов II группы (28,7±3,0 мм, р<0,001).
Выполнен хронометрический анализ операционного периода. Среднее значение продолжительности оперативного вмешательства у пациентов в группах I и II составило 89,6±14,9 и 83,7±11,7 минут, соответственно (р=0,042). На фиг. 1 показана диаграмма размаха времени операции в минутах, где 0 - для группы I, 1 - для группы II.
В таблице 2 представлена сравнительная характеристика показателей послеоперационного состояния пациентов групп сравнения.
При анализе результатов исследования установлено, что в обеих группах сравнения послеоперационные осложнения III классов Clavien-Dindo развивались редко. В целом уровень значимых осложнения (II и III классы) оказался сопоставим (р>0,05).
У шести пациентов из I группы и одного пациента II группы при выполнении ультразвукового контроля выявлен дефект анастомоза, подтвержденный дренажным отделяемым и контрольной МСКТ-урографией, в связи с чем принято решение о продленном дренировании, катетеризации и стентировании (р=0,077).
При сравнительном анализе общей продолжительности госпитального периода отмечается достоверное (р<0,001) превалирование показателя у пациентов I группы (8±3 дней) в сравнении со II группой (3±2 дня). Сроки катетеризации у пациентов I группы были значимо выше, чем у пациентов II группы (5,6±1,8 vs 1,75±0,6; р<0,001). Общее время, затраченное пациентами на лечение (от момента установления показаний к операции на догоспитальном этапе и до восстановления трудоспособности) составили 96 (68;126) дней для пациентов I группы, и 26 (22;31,5) дней - для II группы (р<0,001). Субъективная удовлетворенность проведенным лечением (при просьбе критического анализа по всем возможным жалобам) лучше в группе II (86,3%; р=0,047). По данным опросника USSQ (раздел U) установлено лучшее функциональное и объективное состояние пациентов II группы через 7 дней после операции, в сравнении с группой I (28,3±5,5 vs 21,5±3,0; р<0,001). Риски повторного обращения и реоперации оказались сопоставимы (р>0,05).
Выполнен межгрупповой анализ выраженности послеоперационного болевого синдрома (по шкале ВАШ в первые сутки). Среднее значение показателя послеоперационного болевого синдрома в I группе было равно 7 (7;8) баллов, во II группе - 5 (4;5) баллов (р<0,001). Все пациенты с сильной болью (7 и более баллов) нуждались в адекватном обезболивании. Обезболивание наркотическими анальгетиками в первые сутки после операции потребовалось 41 (89,1%) пациенту I группы и 6 (13,6%) пациентам II группы (р<0,001). Таким образом, выраженность послеоперационного болевого синдрома у пациентов I группы оказалась достоверно выше, чем во II группе.
Ранние послеоперационные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, дискинезия, рвота, диарея, парез, субфебрилитет) превалировали в I группе (Р<0,05).
Послеоперационные показатели объективного и функционального статуса (через шесть месяцев после операции) в группах сравнения представлены в таблице 3.
Проведен сравнительный межгрупповой анализ этих показателей. Отмечена сопоставимость групп по результатам объективного обследования в послеоперационном периоде (р>0,05).
Средний срок клинических наблюдений составил 553±344 дней, максимальный срок - 1422 дней. Для пациентов I группы средний срок наблюдений составил 594±374 дней (максимальный период 1422 дней). Для пациентов II группы средний срок наблюдений составил 510±309 день (максимальный период 1291 день). Период наблюдения оказался сопоставим для обеих групп (р=0,251).
В послеоперационном периоде случаев летальности, осложнений Clavien-Dindo >3b не зафиксировано. Соответственно статистический анализ выживаемости не выполнялся.
У пациентов I группы из 46 первичных операций успешными оказались 42 (91,3%). У пациентов II группы из 44 первичных операций успешными были 42 (95,4%). Таким образом, первичная эффективность оказалась сопоставима (р=0,883). Рецидив зафиксирован через 48, 80, 84 и 110 дней для пациентов группы I; через 53 и 127 дней - для пациента группы II.
Значения оценок Каплана-Мейера свободы от рецидива в I группе оказались равными 91,2±4,1% (95% ДИ 78,35-96,62%)) через год и более периода наблюдения, а пациентов II группы - 95,3±3,2% (95% ДИ 82,63-98,82%), где ДИ - доверительный интервал.
Лог-ранговый критерий не выявил статистически значимых различий (гомогенность групп: р=0,557; χ2=0,344) по частоте рецидива за весь период наблюдения (р=0,430; χ2=0,62) На фиг. 2 показана графически свобода от рецидива в группах исследования по методу Каплана-Мейера, где 1 - график для группы I, 2 - для группы II.
Отбор предикторных переменных осуществлялся по исходным параметрам, а также по параметрам контроля в послеоперационном периоде. Регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса, демонстрирующая влияние переменных на риск рецидива, представлена в таблице 4.
Многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса (выбор из переменных р<0,05) позволил выявить предиктор рецидива: осложнения III класса по Clavien-Dindo (BP 10,0; 95% ДИ 0,21; 1861; р=0,033).
Список использованной литературы
1. Szydelko, Т. Laparoscopic Anderson-Hynes procedure as a treatment of ureteropelvic junction obstruction caused by fibroepithelial polyp / T. Szydelko, T. Tuchendler, A. Litarski и др. // Videosurgery and other Miniinvasive Techniques. - 2013. - T. 8. - №4. - C. 361-363. DOI: 10.5114/wiitm.2011.35636.
2. Fukumoto, Y.A Case of Stenosis at the Junction of the Renal Pelvis and Ureter after Laparoscopic Right Hemicolectomy / Y. Fukumoto, T. Hata, T. Masuzawa и др. // Gan to Kagaku Ryoho. Cancer & Chemotherapy. - 2021. - T. 48. - №13. - C. 1987-1989/
3. Krajewski, W. Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction: An underestimated problem? Current opinions on the pathogenesis, diagnosis and treatment / W. Krajewski, J. Wojciechowska, J. Dembowski и др. // Advances in Clinical and Experimental Medicine: Official Organ Wroclaw Medical University. - 2017. - T. 26. - Hydronephrosis in the course of ureteropelvic junction obstruction. - №5. - C. 857-864. DOI: 10.17219/acem/59509.
4. Mitterberger, M. Comparison of contrast-enhanced color Doppler imaging (CDI), computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) for the detection of crossing vessels in patients with ureteropelvic junction obstruction (UPJO) / M. Mitterberger, G.M. Pinggera, R. Neururer и др. // European Urology. - 2008. - T. 53. - №6. - C. 1254-1260. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.11.031.
5. Kostakis, I.D. Comparison Between Robotic and Laparoscopic or Open Anastomoses: A Systematic Review and Meta-Analysis / I.D. Kostakis, H. Sran, R. Uwechue и др. // Robotic Surgery (Auckland). - 2019. - T. 6. - Comparison Between Robotic and Laparoscopic or Open Anastomoses. - C. 27-40. DOI: 10.2147/RSRR.S 186768.
6. Partin, A.W. Campbell-Walsh Urology 12th Edition Review / A.W. Partin, C.A. Peters, L.R. Kavoussi, и др. - Elsevier, 2020.
7. Nanavati, A.J. A comparative study of «fast-track» versus traditional peri-operative care protocols in gastrointestinal surgeries / A.J. Nanavati, S. Prabhakar // Journal of Gastrointestinal Surgery: Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. - 2014. - T. 18. - №4. - C. 757-767. DOI: 10.1007/s11605-013-2403-2.
8. Kehlet, H. Synergism between analgesics / H. Kehlet // Annals of Medicine. - 1995. -T. 27. - №2. - C. 259-262. DOI: 10.3109/07853899509031968.; Kehlet, H. Late post-operative hypoxaemia and organ dysfunction / H. Kehlet, J. Rosenberg // European Journal of Anaesthesiology. Supplement. - 1995. - T. 10. - C. 31-34.
9. Møiniche, S. Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced mobilisation / S. Møiniche, S. Billow, P. Hesselfeldt и др. // The European Journal of Surgery = Acta Chirurgica. - 1995. - T. 161. - №4. - C. 283-288.
10. Wilmore, D.W. Management of patients in fast track surgery / D.W. Wilmore, H. Kehlet // BMJ (Clinical research ed.). - 2001. - T. 322. - №7284. - C. 473-476. DOI: 10.1136/bmj.322.7284.473.
11. Wareing, M. Piloting day-case surgery for prostate resection / M. Wareing, S. Candler // Professional Nurse (London, England). - 1999. - T. 14. - №11. - C. 754-758.
12. Brinkman, M.J. Fast track transurethral resection of the prostate: application of case map improves length of stay without compromising patient outcome / M.J. Brinkman, J. Duffin, S.K. Wilson, J.R. Delk // Nursing Case Management: Managing the Process of Patient Care. - 1997. - T. 2. - Fast track transurethral resection of the prostate. - №3. - C. 115-121.
13. Mueller, E.J. Reduction of length of stay and cost of transurethral resection of the prostate by early catheter removal / E.J. Mueller, E.J. Zeidman, P.M. Desmond и др. // British Journal of Urology. - 1996. - T. 78. - №6. - C. 893-896. DOI: 10.1046/j.1464-410x.1996.01614.x.
14. Prasopsuk, S. Safety of a first-day catheter removal after transurethral resection of the prostate (TURP): a propensity score-matched historical control study / S. Prasopsuk, S. Tunruttanakul // Insight Urology. - 2021. - Vol. 42. - Safety of a first-day catheter removal after transurethral resection of the prostate (TURP). - №1. - P. 40-45. DOI: 10.52786/isu.a.21.
15. Ljungqvist, O. Enhanced Recovery After Surgery: A Review / O. Ljungqvist, M. Scott, K.C. Fearon // JAMA surgery. - 2017. - T. 152. - Enhanced Recovery After Surgery. -№3. - C. 292-298. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4952.
16. Затевахин, И.И. Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track / И.И. Затевахин, К.В. Лядова, Пасечник И.Н. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 208 с.
17. Schricker, Т. Type 2 diabetes mellitus and the catabolic response to surgery / T. Schricker, R. Gougeon, L. Eberhart и др. // Anesthesiology. - 2005. - Т. 102. - №2. - С. 320-326. DOI: 10.1097/00000542-200502000-00013
18. Ross-Huot, M.-C. Effects of glycemic regulation on chronic postischemia pain / M.-C. Ross-Huot, A. Laferriere, CM. Gi и др. // Anesthesiology. - 2011. - Т. 115. - №3. - С. 614-625. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31822a63c9.
19. Shohat, N. Inadequate Glycemic Control Is Associated With Increased Surgical Site Infection in Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis / N. Shohat, K. Muhsen, R. Gilat и др. // The Journal of Arthroplasty. - 2018. - T. 33. - Inadequate Glycemic Control Is Associated With Increased Surgical Site Infection in Total Joint Arthroplasty. - №7. - C. 2312-2321.e3. DOI: 10.1016/j.arth.2018.02.020.
20. Umpierrez, G.E. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes / G.E. Umpierrez, S.D. Isaacs, N. Bazargan и др. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2002. - T. 87. - Hyperglycemia. - №3. - C. 978-982. DOI: 10.1210/jcem.87.3.8341.
21. Kwon, S. Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program / S. Kwon, R. Thompson, P. Dellinger и др. // Annals of Surgery. - 2013. - T. 257. - Importance of perioperative glycemic control in general surgery. - №1. - C. 8-14. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31827b6bbc.
22. Hermanides, J. Perioperative hyperglycemia and neurocognitive outcome after surgery: a systematic review / J. Hermanides, E. Qeva, B. Preckel, F. Bilotta // Minerva Anestesiologica. - 2018. - T. 84. - Perioperative hyperglycemia and neurocognitive outcome after surgery. - №10. - C. 1178-1188. DOI: 10.23736/S0375-9393.18.12400-X.
23. Abdelmalak, B.B. Preoperative blood glucose concentrations and postoperative outcomes after elective non-cardiac surgery: an observational study / B.B. Abdelmalak, J. Knittel, J.B. Abdelmalak и др. // British Journal of Anaesthesia. - 2014. - Т. 112. - Preoperative blood glucose concentrations and postoperative outcomes after elective non-cardiac surgery. - №1. - C. 79-88. DOI: 10.1093/bja/aet297.
24. Kahn, C.R. Insulin resistance, insulin insensitivity, and insulin unresponsiveness: a necessary distinction / C.R. Kahn // Metabolism: Clinical and Experimental. - 1978. - T. 27. - Insulin resistance, insulin insensitivity, and insulin unresponsiveness. - №12 Suppl 2. - C. 1893-1902. DOI: 10.1016/s0026-0495(78)80007-9.
25. Кобылянский, В.И. Роль контринсулярных гормонов в регуляции гомеостаза глюкозы и патогенезесахарного диабета 2-го типа при ХОБЛ / В.И. Кобылянский // Проблемы Эндокринологии. - 2021. - Т. 67. - №2. - С. 93-101. DOI: 10.14341/probl12566.
26. Тарасова, И.А. Инсулинорезистентность после хирургических вмешательств / И.А. Тарасова, А.Л. Шестаков, В.В. Никода // Сахарный диабет.- 2017. - Т. 20. - №2. - С. 119-125. DOI: 10.14341/7637.
27. Thorell, A. Insulin resistance: a marker of surgical stress / A. Thorell, J. Nygren, O. Ljungqvist // Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. - 1999. - T. 2. - Insulin resistance. - №1. - C. 69-78. DOI: 10.1097/00075197-199901000-00012.
28. Bagry, H.S. Metabolic syndrome and insulin resistance: perioperative considerations / H.S. Bagry, S. Raghavendran, F. Carli // Anesthesiology. - 2008. - T. 108. - Metabolic syndrome and insulin resistance. - №3. - C. 506-523. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181649314.
29. Wang, Z.G. Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery / Z.G. Wang, Q. Wang, W.J. Wang, H.L. Qin // The British Journal of Surgery. - 2010. - T. 97. - №3. - C. 317-327. DOI: 10.1002/bjs.6963.
30. Giannoudis, P.V. Surgical stress response / P.V. Giannoudis, H. Dinopoulos, B. Chalidis, G.M. Hall // Injury. - 2006. - T. 37 Suppl 5. - C. S3-9. DOI: 10.1016/S0020-1383(07)70005-0.
31. Puthucheary, Z.A. Acute skeletal muscle wasting in critical illness / Z.A. Puthucheary, J. Rawal, M. McPhail и др. // JAMA. - 2013. - Т. 310. - №15. - С. 1591-1600. DOI: 10.1001/jama.2013.278481.
32. Kinney, J.M. Protein metabolism and injury / J.M. Kinney, D.H. Elwyn // Annual Review of Nutrition. - 1983. - Т. 3. - C. 433-466. DOI: 10.1146/annurev.nu.03.070183.002245.
33. Donatelli, F. Preoperative Insulin Resistance and the Impact of Feeding on Postoperative Protein Balance: A Stable Isotope Study / F. Donatelli, D. Corbella, M. Di Nicola и др. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2011. - T. 96. - Preoperative Insulin Resistance and the Impact of Feeding on Postoperative Protein Balance. - №11. -С.E1789-E1797. DOI: 10.1210/jc.2011-0549.
34. Iwashyna, T.J. Long-term cognitive impairment and functional disability among survivors of severe sepsis / T.J. Iwashyna, E.W. Ely, D.M. Smith, K.M. Langa // JAMA. - 2010. - T. 304. - №16. - C. 1787-1794. DOI: 10.1001/jama.2010.1553.
35. Rickard, M. Evolving trends in peri-operative management of pediatric ureteropelvic junction obstruction: working towards quicker recovery and day surgery pyeloplasty / M. Rickard, M. Chua, J. Dos Santos и др. // World Journal of Urology. - 2022. - Evolving trends in peri-operative management of pediatric ureteropelvic junction obstruction. DOI: 10.1007/s00345-021-03925-w.
36. Rickard, M. Evolving trends in peri-operative management of pediatric ureteropelvic junction obstruction: working towards quicker recovery and day surgery pyeloplasty / M. Rickard, M. Chua, J.K. Kim и др. // World Journal of Urology. - 2021. - T. 39. - Evolving trends in peri-operative management of pediatric ureteropelvic junction obstruction. - №9. -C. 3677-3684. DOI: 10.1007/s00345-021-03621-9.
37. Ekin, R.G. An up-to-date overview of minimally invasive treatment methods in ureteropelvic junction obstruction / R.G. Ekin, O. Celik, Y.O. Ilbey // Central European Journal of Urology. - 2015. - T. 68. -№2. - C. 245-251. DOI: 10.5173/ceju.2015.543.
38. Сатвалдиева, Э.А. Использование Fast-Track в детской урологии / Э.А. Сатвалдиева, М.У. Шакарова, И.Б. Маматкулов и др. // Урология. - 2022. - №4. - С. 52-55. DOI: 10.18565/urology.2022.4.52-55
39. Кутлуев, М.М. Наш опыт применения программы раннего восстановления пациентов при различных урологических вмешательствах / М.М. Кутлуев, Р.И. Сафиуллин // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2017. - Т. 12. - №3 (69). - С. 41-44ю
40. Мазуренко, Д.А. Стратегия «fast-track» послеоперационного ведения пациентов после перкутанной нефролитотомии / Д.А. Мазуренко, А.В. Живов, Е.В. Берников и др. // Экспериментальная И Клиническая Урология. - 2016. - №1. - С. 36-40.
41. Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Нерсисян Л.А., Дунец К.А., Енгай В.А., Гаджиев Н.К., Старцев В.Ю. Новая концепция послеоперационного ведения пациентов с конкрементами почек // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №3. - с. 7.. DOI: 10.17513/spno.26394.
42. Cerantola, Y. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) society recommendations / Y. Cerantola, M. Valerio, B. Persson и др. // Clinical Nutrition. - 2013. - T. 32. - Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer. - №6. - C. 879-887. DOI: 10.1016/j.clnu.2013.09.014.
43. Peerbocus, M. Enhanced Recovery After Surgery and Radical Cystectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis / M. Peerbocus, Z.-J. Wang // Research and Reports in Urology. - 2021. - T. 13. - Enhanced Recovery After Surgery and Radical Cystectomy. - C. 535-547. DOI: 10.2147/RRU.S307385.
44. Toh, J.W.T. The role of mechanical bowel preparation and oral antibiotics for left-sided laparoscopic and open elective restorative colorectal surgery with and without faecal diversion / J.W.T. Toh, K. Phan, G. Ctercteko и др. // International Journal of Colorectal Disease. - 2018. - T. 33. - №12. - C. 1781-1791. DOI: 10.1007/s00384-018-3166-8.
45. Sathianathen, N.J. Robotic Assisted Radical Cystectomy vs Open Radical Cystectomy: Systematic Review and Meta-Analysis / N.J. Sathianathen, A. Kalapara, M. Frydenberg и др. // The Journal of Urology. - 2019. - T. 201. - Robotic Assisted Radical Cystectomy vs Open Radical Cystectomy. - №4. - C. 715-720. DOI: 10.1016/j.juro.2018.10.006.
46. Zhou, N. Perioperative outcomes of intracorporeal robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy: A systematic review and meta-analysis of comparative studies / N. Zhou, F. Tian, Y. Feng и др. // International Journal of Surgery (London, England). - 2021. - T. 94. - Perioperative outcomes of intracorporeal robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy. - C. 106137. DOI: 10.1016/j.ijsu.2021.106137
47. Barbagli, G. One-stage Penile Urethroplasty Using Oral Mucosal Graft and Glue / G. Barbagli, G. Pellegrini, F. Corradini и др. // European Urology. - 2016. - T. 70. - №6. - C. 1069-1075. DOI: 10.1016/j.eururo.2016.04.025.
48. Farouk, A. Fibrin glue as a sealant in stentless laparoscopic pyeloplasty: A randomised controlled trial / A. Farouk, A. Tawfick, M. Reda и др. // Arab Journal of Urology. -2019. - T. 17. - Fibrin glue as a sealant in stentless laparoscopic pyeloplasty. - №3. - C. 228-233. DOI: 10.1080/2090598X.2019.1611990.
49. Ljungqvist, O. Enhanced Recovery After Surgery: A Complete Guide to Optimizing Outcomes. Enhanced Recovery After Surgery / O. Ljungqvist, N.K. Francis, R.D. Urman Google-Books-ID: xwXaDwAAQBAJ. - Springer Nature, 2020. - 630 p.
50. Peng, Y.-L. Ureteral stents cannot decrease the incidence of ureteroileal anastomotic stricture and leakage: A systematic review and meta-analysis / Y.-L. Peng, K. Ning, Z.-S. Wu и др. // International Journal of Surgery (London, England). - 2021. - T. 93. - Ureteral stents cannot decrease the incidence of ureteroileal anastomotic stricture and leakage. - C. 106058. DOI: 10.1016/j.ijsu.2021.106058.
51. Beano, H. Safety of decreasing ureteral stent duration following radical cystectomy / H. Beano, J. He, C. Hensel и др. // World Journal of Urology. - 2021. - T. 39. - №2. - C. 473-479. DOI: 10.1007/s00345-020-03191-2.
52. Weibel, S. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis / S. Weibel, G. Riicker, L.H. Eberhart и др. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2020. - T. 10. - Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia. - C. CD012859. DOI: 10.1002/14651858.CD012859.pub2.
53. Глыбочко, П.В. Хирургия быстрого восстановления в условиях урологического стационара: трудности и перспективы / П.В. Глыбочко, Е.А. Безруков, Т.М. Алексеева и др. // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2017. - Т. 12. - Хирургия Быстрого Восстановления В Условиях Урологического Стационара. - №3 (69). - С. 118-125
54. Hatzakorzian, R. Fasting blood glucose levels in patients presenting for elective surgery / R. Hatzakorzian, H. Bui, G. Carvalho и др. // Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.). - 2011. - T. 27. - №3. - C. 298-301. DOI: 10.1016/j.nut.2010.02.003.
55. Iqbal, U. Preoperative patient preparation in enhanced recovery pathways / U. Iqbal, J.B. Green, S. Patel и др. // Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. - 2019. - T. 35. -№Suppl 1. - C. S14-S23. DOI: 10.4103/joacp.JOACP_54_18.
56. Forsmo, H.M. Randomized Controlled Trial of Extended Perioperative Counseling in Enhanced Recovery After Colorectal Surgery / H.M. Forsmo, C. Erichsen, A. Rasdal и др. // Diseases of the Colon and Rectum. - 2018. - T. 61. - №6. - C. 724-732. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001007.
57. Guo, P. Preoperative education interventions to reduce anxiety and improve recovery among cardiac surgery patients: a review of randomised controlled trials / P. Guo // Journal of Clinical Nursing. - 2015. - T. 24. - Preoperative education interventions to reduce anxiety and improve recovery among cardiac surgery patients. - №1-2. - C. 34-46. DOI: 10.1111/jocn.12618.
58. Prionas, A. Feasibility, Safety and Efficacy of Enhanced Recovery After Living Donor Nephrectomy: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials / A. Prionas, C. Craddock, V. Papalois // Journal of Clinical Medicine. - 2020. - T. 10. - Feasibility, Safety and Efficacy of Enhanced Recovery After Living Donor Nephrectomy. - №1. - C. E21. DOI: 10.3390/jcml0010021.
59. Beloborodov, V.A multidisciplinary approach to urinary system iatrogenic injuries / V. Beloborodov, V. Vorobev, I. Golub и др. // Central European Journal of Urology. - 2020. - T. 73. - №4. - C. 534-543. DOI: 10.5173/ceju.2020.0153.
60. Терновой, C.К. Междисциплинарность в урологии. Современная лучевая диагностика в урологии / С.К. Терновой, Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов // Урология. - 2019. - Т. 4. - С. 25-27. DOI: 10.18565/urology.2019.4 (Suppl.). 25-27.
61. Бубнова, М.Г. Преабилитация как важный этап перед кардиохирургическими вмешательствами / М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, А.А. Сприкут и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2021. - Т. 20. - №6. - С. 2998. DOI: 10.15829/1728-8800-2021-2998.
62. Aronson, S. A Perioperative Medicine Model for Population Health: An Integrated Approach for an Evolving Clinical Science / S. Aronson, J. Westover, N. Guinn и др. // Anesthesia and Analgesia. - 2018. - T. 126. - A Perioperative Medicine Model for Population Health. - №2. - C. 682-690. DOI: 10.1213/ANE.0000000000002606.
63. Minnella, E.M. Patients with poor baseline walking capacity are most likely to improve their functional status with multimodal prehabilitation / E.M. Minnella, R. Awasthi, C. Gillis и др. // Surgery. - 2016. - Т. 160. - №4. - С. 1070-1079. DOI: 10.1016/j.surg.2016.05.036.
64. Barth, R.J. Short-term Preoperative Diet Decreases Bleeding After Partial Hepatectomy: Results From a Multi-institutional Randomized Controlled Trial / R.J. Barth, J.B. Mills, A.A. Suriawinata и др. // Annals of Surgery. - 2019. - T. 269. - Short-term Preoperative Diet Decreases Bleeding After Partial Hepatectomy. - №1. - C. 48-52. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002709.
65. Jagoe, R.T. The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer / R.T. Jagoe, Т.Н. Goodship, G.J. Gibson // The Annals of Thoracic Surgery. - 2001. - T. 71. - №3. - C. 936-943. DOI: 10.1016/s0003-4975(00)02006-3.
66. Munoz, M. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency / M. Munoz, A.G. Acheson, M. Auerbach и др. // Anaesthesia. -2017. - Т. 72. - №2. - С. 233-247. DOI: 10.111 l/anae.13773.
67. Irving, B.A. Combined training enhances skeletal muscle mitochondrial oxidative capacity independent of age / B.A. Irving, I.R. Lanza, G.C. Henderson и др. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2015. - T. 100. - №4. - C. 1654-1663. DOI: 10.1210/jc.2014-3081.
68. Barberan-Garcia, A. Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial / A. Barberan-Garcia, M. Ubre, J. Roca и др. // Annals of Surgery. - 2018. - T. 267. - Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery. - №1. - C. 50-56. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002293.
69. DeFronzo, R.A. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance / R.A. DeFronzo, J.D. Tobin, R. Andres // The American Journal of Physiology. -1979. - T. 237. - Glucose clamp technique. - №3. - С. E214-223. DOI: 10.1152/ajpendo.1979.237.3.E214.
70. Nakadate, Y. Body mass index predicts insulin sensitivity during cardiac surgery: a prospective observational study / Y. Nakadate, H. Sato, T. Sato и др. // Canadian Journal of Anaesthesia = Journal Canadien D'anesthesie. - 2018. - T. 65. - Body mass index predicts insulin sensitivity during cardiac surgery. - №5. - C. 551-559. DOI: 10.1007/s12630-018-1081-7.
71. Sato, H. The association of preoperative glycemic control, intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery / H. Sato, G. Carvalho, T. Sato и др. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2010. - T. 95. - №9. - C. 4338-4344. DOI: 10.1210/jc.2010-0135.
72. Morais, J.A. Protein turnover and requirements in the healthy and frail elderly / J.A. Morais, S. Chevalier, R. Gougeon // The Journal of Nutrition, Health & Aging. - 2006. - T. 10. - №4. - C. 272-283.
73. Bozzetti, F. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial / F. Bozzetti, C. Gavazzi, R. Miceli и др. // JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition. - 2000. - T. 24. - Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients. - №1. - C. 7-14. DOI: 10.1177/014860710002400107.
74. М.И. Певзнер. Основы лечебного питания. Издание третье, перераб. -Государственное издательство медицинской литературы, Медгиз, Москва, 1958 г. 594 с.
75. Shapira, Z. Bowel preparation: comparing metabolic and electrolyte changes when using sodium phosphate/polyethylene glycol / Z. Shapira, L. Feldman, R. Lavy и др. // International Journal of Surgery (London, England). - 2010. - T. 8. - Bowel preparation. - №5. - C. 356-358. DOI: 10.1016/j.ijsu.2010.04.009.
76. Rollins, K.E. Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery: A meta-analysis / K.E. Rollins, H. Javanmard-Emamghissi, D.N. Lobo // World Journal of Gastroenterology. - 2018. - T. 24. - Impact of mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery. -№4. - C. 519-536. DOI: 10.3748/wjg.v24.i4.519.
77. Nygren, J. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations / J. Nygren, J. Thacker, F. Carli и др. // Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland). - 2012. - T. 31. - Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery. - №6. - C. 801-816. DOI: 10.1016/j.clnu.2012.08.012.
78. Kardash, K. Single-dose premedication enhances multimodal analgesia after knee arthroplasty / K. Kardash, E. Harvey, S. Payne, S.S. Yang // Journal of Perioperative Practice. -2022.-C. 17504589211049292. DOI: 10.1177/17504589211049292.
79. Gould, M.K. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / M.K. Gould, D.A. Garcia, S.M. Wren и др. // Chest. - 2012. - Т. 141. - Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients. - №2 Suppl. - C. e227S-e277S. DOI: 10.1378/chest.11-2297.
80. Бокерия, Л.А. Российские Клинические Рекомендации По Диагностике, Лечению И Профилактике Венозных Тромбоэмболических Осложнений (ВТЭО) / Л.А. Бокерия, И.И. Затевахин, А.И. Кириенко и др. // Флебология. - 2015. - Т. 9. - №4-2. - С. 1-52.
81. Ljungqvist, О. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading / O. Ljungqvist // Best Practice & Research. Clinical Anaesthesiology. - 2009. - T. 23. - №4. - C. 401-409. DOI: 10.1016/j.bpa.2009.08.004.
82. Brady, M. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications / M. Brady, S. Kinn, P. Stuart // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2003. - №4. - C. CD004423. DOI: 10.1002/14651858.CD004423.
83. Ljungqvist, O. Glucose infusion instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance / O. Ljungqvist, A. Thorell, M. Gutniak и др. // Journal of the American College of Surgeons. - 1994. - T. 178. - №4. - C. 329-336
84. Eberhart, L.H.J. Randomised controlled trial of the effect of oral premedication with dexamethasone on hyperglycaemic response to abdominal hysterectomy / L.H.J. Eberhart, J. Graf, A.M. Morin и др. // European Journal of Anaesthesiology. - 2011. - T. 28. - №3. - C. 195-201. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32834296b9.
85. Crowe, P.J. The effect of pre-operative glucose loading on postoperative nitrogen metabolism / P.J. Crowe, A. Dennison, G.T. Royle // The British Journal of Surgery. - 1984. - T. 71. - №8. - C. 635-637. DOI: 10.1002/bjs.l800710828.
86. Nygren, J. Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update / J. Nygren, A. Thorell, O. Ljungqvist // Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. - 2001. - T. 4. - Preoperative oral carbohydrate nutrition. - №4. - C. 255-259. DOI: 10.1097/00075197-200107000-00002.
87. Smith, M.D. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery / M.D. Smith, J. McCall, L. Plank и др. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014. - №8. - C. CD009161. DOI: 10.1002/14651858.CD009161.pub2.
88. Gustafsson, U.O. Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients / U.O. Gustafsson, J. Nygren, A. Thorell и др. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2008. - T. 52. - №7. - C. 946-951. DOI: 10.111 l/j.1399-6576.2008.01599.x.
89. Soop, M. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery / M. Soop, J. Nygren, A. Thorell и др. // Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland). - 2004. - T. 23. - №4. - C. 733-741. DOI: 10.1016/j.clnu.2003.12.007.
90. Gustafsson, U.O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018 / U.O. Gustafsson, M.J. Scott, M. Hubner и др. // World Journal of Surgery. - 2019. - T. 43. - Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery. - №3. - C. 659-695. DOI: 10.1007/s00268-018-4844-y.
91. Lugli, A.K. Epidural analgesia enhances the postoperative anabolic effect of amino acids in diabetes mellitus type 2 patients undergoing colon surgery / A.K. Lugli, F. Donatelli, T. Schricker и др. // Anesthesiology. - 2008. - Т. 108. - №6. - С. 1093-1099. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181730239.
92. Brogi, E. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials / E. Brogi, R. Kazan, S. Cyr и др. // Canadian Journal of Anaesthesia = Journal Canadien D'anesthesie. - 2016. - T. 63. - Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia. - №10. - C. 1184-1196. DOI: 10.1007/s12630-016-0679-x.
93. Brown, E.N. Multimodal General Anesthesia: Theory and Practice / E.N. Brown, K.J. Pavone, M. Naranjo // Anesthesia and Analgesia. - 2018. - T. 127. - Multimodal General Anesthesia. -№5. - C. 1246-1258. DOI: 10.1213/ANE.0000000000003668.
94. Nelson, R. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery / R. Nelson, S. Edwards, B. Tse // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - №3. - C. CD004929. DOI: 10.1002/14651858.CD004929.pub3.
95. Zhong, Q. Total tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy: a metaanalysis / Q. Zhong, C. Zheng, J. Mo и др. // Journal of Endourology. - 2013. - T. 27. - Total tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy. - №4. - C. 420-426. DOI: 10.1089/end.2012.0421.
96. Fichtenbaum, E.J. Tubeless outpatient robotic upper urinary tract reconstruction in the pediatric population: short-term assessment of safety / E.J. Fichtenbaum, A.C. Strine, C.W. Concodora и др. // Journal of Robotic Surgery. - 2018. - T. 12. - Tubeless outpatient robotic upper urinary tract reconstruction in the pediatric population. - №2. - C. 257-260. DOI: 10.1007/s11701-017-0722-0.
97. Beattie, M. Silver alloy vs. uncoated urinary catheters: a systematic review of the literature / M. Beattie, J. Taylor // Journal of Clinical Nursing. - 2011. - T. 20. - Silver alloy vs. uncoated urinary catheters. - №15-16. - C. 2098-2108. DOI: 10.1111/j.l365-2702.2010.03561.x
98. Polderman, J.A. Hyperglycemia and ambulatory surgery / J.A. Polderman, L. Van Velzen, L.G. Wasmoeth и др. // Minerva Anestesiologica. - 2015. - T. 81. - №9. - C. 951-959.
99. Carli, F. Effect of laparoscopic colon resection on postoperative glucose utilization and protein sparing: an integrated analysis of glucose and protein metabolism during the fasted and fed States using stable isotopes / F. Carli, M. Galeone, B. Gzodzic и др. // Archives of Surgery (Chicago, 111.: 1960). - 2005. - T. 140. - Effect of laparoscopic colon resection on postoperative glucose utilization and protein sparing. - №6. - C. 593-597. DOI: 10.1001/archsurg.l40.6.593.
100. Scott, M.J. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations / M.J. Scott, G. Baldini, K.C.H. Fearon и др. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. - 2015. - T. 59. - Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1. - №10. - С. 1212-1231. DOI: 10.1111/aas.12601.
101. Khan, J.S. Robotic rectal surgery has advantages over laparoscopic surgery in selected patients and centres / J.S. Khan, A.K. Banerjee, S.-H. Kim и др. // Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. - 2018. - T. 20.-Xo 10.-C. 845-853. DOI: 10.1111/codi.14367.
102. Kim, Т.K. Comparison of the neuroendocrine and inflammatory responses after laparoscopic and abdominal hysterectomy / Т.К. Kim, J.R. Yoon // Korean Journal of Anesthesiology. - 2010. - T. 59. - №4. - C. 265-269. DOI: 10.4097/kjae.2010.59.4.265.
103. Pietrabissa, A. Short-term outcomes of single-site robotic cholecystectomy versus four-port laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blind trial / A. Pietrabissa, L. Pugliese, A. Vinci и др. // Surgical Endoscopy. - 2016. - T. 30. - Short-term outcomes of single-site robotic cholecystectomy versus four-port laparoscopic cholecystectomy. - №7. - C. 3089-3097. DOI: 10.1007/s00464-015-4601-3.
104. Dean, N.S. Endourologic Procedures of the Upper Urinary Tract and the Effects on Intrarenal Pressure and Temperature / N.S. Dean, A.E. Krambeck // Journal of Endourology. - 2022. DOI: 10.1089/end.2022.0630.
105. Muraki, R. Comparison of operative outcomes between monopolar and bipolar coagulation in hepatectomy: a propensity score-matched analysis in a single center / R. Muraki, Y. Morita, S. Ida и др. // BMC Gastroenterology. - 2022. - Т. 22. - Comparison of operative outcomes between monopolar and bipolar coagulation in hepatectomy. - №1. - C. 154. DOI: 10.1186/s12876-022-02231-y.
106. Donatsky, A.M. Surgical techniques to minimize shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy. A systematic review / A.M. Donatsky, F. Bjerrum, I. Gogenur // Surgical Endoscopy. - 2013. - T. 27. - №7. - C. 2275-2282. DOI: 10.1007/s00464-012-2759-5.
107. Ortenzi, M. Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / M. Ortenzi, G. Montori, A. Sartori и др. // Surgical Endoscopy. - 2022. - T. 36. - Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. - №10. - C. 7092-7113. DOI: 10.1007/s00464-022-09201-1.
108. Albers, K.I. The effect of low- versus normal-pressure pneumoperitoneum during laparoscopic colorectal surgery on the early quality of recovery with perioperative care according to the enhanced recovery principles (RECOVER): study protocol for a randomized controlled study / K.I. Albers, F. Polat, I.F. Panhuizen и др. // Trials. - 2020. - Т. 21. - The effect of low- versus normal-pressure pneumoperitoneum during laparoscopic colorectal surgery on the early quality of recovery with perioperative care according to the enhanced recovery principles (RECOVER). - №1. - C. 541. DOI: 10.1186/s13063-020-04496-8.
109. Gu, Z. Comparison of Retrograde Intrarenal Surgery and Micro-Percutaneous Nephrolithotomy for Kidney Stones: A Meta-Analysis / Z. Gu, Y. Yang, R. Ding и др. // Urologia Internationalis. - 2021. - T. 105. - Comparison of Retrograde Intrarenal Surgery and Micro-Percutaneous Nephrolithotomy for Kidney Stones. - №1-2. - C. 64-70. DOI: 10.1159/000506716.
110. Sessler, D.I. Perioperative thermoregulation and heat balance / D.I. Sessler // Lancet (London, England). - 2016. - T. 387. - №10038. - C. 2655-2664. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00981-2.
111. Hypothermia: prevention and management in adults having surgery: National Institute for Health and Care Excellence: Guidelines. Hypothermia. - London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2016. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554181/ (дата обращения: 30.09.2022). - [Электронный ресурс].
112. Carli, F. Thermogenesis after surgery: effect of perioperative heat conservation and epidural anesthesia / F. Carli, J. Webster, P. Nandi и др. // The American Journal of Physiology. - 1992. - T. 263. - Thermogenesis after surgery. - №3 Pt 1. - С. E441-447. DOI: 10.1152/ajpendo. 1992.263.3.E441.
113. Becker, B.F. Endothelial glycocalyx and coronary vascular permeability: the fringe benefit / B.F. Becker, D. Chappell, M. Jacob // Basic Research in Cardiology. - 2010. - T. 105. - Endothelial glycocalyx and coronary vascular permeability. - №6. - C. 687-701. DOI: 10.1007/s00395-010-0118-z.
114. Gustafsson, U.O. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery / U.O. Gustafsson, J. Hausel, A. Thorell и др. // Archives of Surgery (Chicago, 111.: 1960). - 2011. - T. 146. - №5. - C. 571-577. DOI: 10.1001/archsurg.2010.309.
115. Levy, B.F. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery / B.F. Levy, M.J. Scott, W. Fawcett и др. // The British Journal of Surgery. - 2011. - T. 98. - №8. - C. 1068-1078. DOI: 10.1002/bjs.7545.
116. Srinivasa, S. Randomized clinical trial of goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery protocol for elective colectomy / S. Srinivasa, M.H.G. Taylor, P.P. Singh и др. // The British Journal of Surgery. - 2013. - T. 100. - №1. - C. 66-74. DOI: 10.1002/bjs.8940
117. Rollins, K.E. Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy in Elective Major Abdominal Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials / K.E. Rollins, D.N. Lobo // Annals of Surgery. - 2016. - T. 263. - Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy in Elective Major Abdominal Surgery. - №3. - C. 465-476. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001366.
118. Bapir, R. Infectious complications of endourological treatment of kidney stones: A meta-analysis of randomized clinical trials / R. Bapir, K.H. Bhatti, A. Eliwa и др. // Archivio Italiano Di Urologia, Andrologia: Organo Ufficiale [di] Societa Italiana Di Ecografia Urologica E Nefrologica. - 2022. - T. 94. - Infectious complications of endourological treatment of kidney stones. - №1. - C. 97-106. DOI: 10.4081/aiua.2022.1.97.
119. Глыбочко, П.В. Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия в газовой (CO2) среде / П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт и др. // Урология. - 2015. - №2. - С. 56-59.
120. Morsi, Н.А. Renal pelvis reduction during dismembered pyeloplasty: is it necessary? / H.A. Morsi, K. Mursi, A.Y. Abdelaziz и др. // Journal of Pediatric Urology. - 2013. - T. 9. -Renal pelvis reduction during dismembered pyeloplasty. - №3. - C. 303-306. DOI: 10.1016/j.jpurol.2012.03.002
121. Tan, H.-L. The use of octyl cyanoacrylate (superglue) in hypospadias repair including its use as a fixator for urethral stents / H.-L. Tan, S.A. Nah, I.I. Budianto и др. // Journal of Pediatric Surgery. - 2012. - T. 47. - №12. - C. 2294-2297. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2012.09.022.
122. Simillis, C. A Cochrane systematic review and network meta-analysis comparing treatment strategies aiming to decrease blood loss during liver resection / C. Simillis, T. Li, J. Vaughan и др. // International Journal of Surgery (London, England). - 2015. - T. 23. - № Pt A. - C. 128-136. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.09.064.
123. Tavares, K. Fibrin versus cyanoacrylate glue for fixation in laparoscopic inguinal hernia repair: a network meta-analysis and indirect comparison / K. Tavares, J. Mayo, K. Bogenberger и др. // Hernia: The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery. - 2020. - T. 24. - Fibrin versus cyanoacrylate glue for fixation in laparoscopic inguinal hernia repair. - №5. - C. 927-935. DOI: 10.1007/s10029-019-02072-x.
124. Wells, C.I. Haemostatic Efficacy of Topical Agents During Liver Resection: A Network Meta-Analysis of Randomised Trials / C.I. Wells, C.B.B. Ratnayake, K. Mentor и др. // World Journal of Surgery. - 2020. - T. 44. - Haemostatic Efficacy of Topical Agents During Liver Resection. - №10. - C. 3461-3469. DOI: 10.1007/s00268-020-05621-z.
125. Zhang, W. Prophylactic abdominal drainage for pancreatic surgery / W. Zhang, S. He, Y. Cheng и др. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2018. - T. 6. -C. CD010583. DOI: 10.1002/14651858.CD010583.pub4.
126. Gurusamy, K.S. Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy /K.S. Gurusamy, R. Koti, B.R. Davidson // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2013. - №9. - C. CD006004. DOI: 10.1002/14651858.CD006004.pub4.
127. Azmat, C.E. Wound Closure Techniques / CE. Azmat, M. Council. - [Электронный ресурс] // StatPearls. - Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2022. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470598/ (дата обращения: 13.12.2022).
128. Benzon, Н. Essentials of Pain Medicine / H. Benzon, S.N.R. MD, S.M.F. MD, и др.; R.W.H.M. PhD ред.. - 4th edition. - Philadelphia, PA: Elsevier, 2017. - 872 c.
129. Gropper, M.A. Miller's Anesthesia, 2-Volume Set E-Book / M.A. Gropper, R.D. Miller, L.I. Eriksson, et al. Google-Books-ID: cHKODwAAQBAJ. - Elsevier Health Sciences, 2019.-3490 p.
130. Boden, I. Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial /1. Boden, E.H. Skinner, L. Browning и др. // BMJ (Clinical research ed.). - 2018. - T. 360. - Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery. - C. J5916. DOI: 10.1136/bmj.j5916.
131. Hill, G.L. Metabolic basis for the management of patients undergoing major surgery / G.L. Hill, R.G. Douglas, D. Schroeder // World Journal of Surgery. - 1993. - T. 17. - №2. - C. 146-153. DOI: 10.1007/BF01658920.
132. Tian, Y. Early enteral feeding after intestinal anastomosis in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / Y. Tian, H. Zhu, B.C. Gulack и др. // Pediatric Surgery International. - 2021. - T. 37. - Early enteral feeding after intestinal anastomosis in children. - №3. - C. 403-410. DOI: 10.1007/s00383-020-04830-w.
133. Short, V. Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function / V. Short, G. Herbert, R. Perry и др. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - №2. - C. CD006506. DOI: 10.1002/14651858.CD006506.pub3.
134. Ne, E. A review article on the benefits of early mobilization following spinal surgery and other medical/surgical procedures / E. Ne. - [Electronic resource] // Surgical neurology international. - 2014. - Vol. 5. - № Suppl 3. - Mode of access: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24843814/ (date of access: 10.11.2022).
135. Vanhorebeek, I. Diabetes of injury: novel insights / I. Vanhorebeek, G. Van den Berghe // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. - 2006. - T. 35. - Diabetes of injury. - №4. - C. 859-872, x. DOI: 10.1016/j.ecl.2006.09.002.
136. Meddings, J. Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection: an integrative review / J. Meddings, M.A.M. Rogers, S.L. Krein и др. // BMJ quality & safety. - 2014. - T. 23. - Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection. - №4. - C. 277-289. DOI: 10.1136/bmjqs-2012-001774.
137. McLemore, E. Same day discharge following elective, minimally invasive, colorectal surgery: A review of enhanced recovery protocols and early outcomes by the SAGES Colorectal Surgical Committee with recommendations regarding patient selection, remote monitoring, and successful implementation / E. McLemore, L. Lee, H. Tl et al. - [Electronic resource] // Surgical endoscopy. - 2022. - Vol. 36. - Same day discharge following elective, minimally invasive, colorectal surgery. - №11. - Mode of access: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36131162/ (date of access: 14.11.2022).
138. Jf, F. Hospital discharge criteria following colorectal surgery: a systematic review / F. Jf, B. L, B. A et al. - [Electronic resource] // Colorectal disease: the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. - 2012. - Vol. 14. - Hospital discharge criteria following colorectal surgery. - №3. - Mode of access: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20977587/ (date of access: 14.11.2022).
139. Prelack, K. Urinary urea nitrogen is imprecise as a predictor of protein balance in burned children / K. Prelack, J. Dwyer, Y.M. Yu и др. // Journal of the American Dietetic Association. - 1997. - T. 97. - №5. - C. 489-495. DOI: 10.1016/S0002-8223(97)00127-2.
Berg, A. Whole body protein kinetics during hypocaloric and normocaloric feeding in critically ill patients / A. Berg, O. Rooyackers, B.-M. Bellander, J. Wernerman // Critical Care (London, England). - 2013. - T. 17. - №4. - C. R158. DOI: 10.1186/cc12837.
| название | год | авторы | номер документа |
|---|---|---|---|
| СПОСОБ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУР ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ БУЛЬБАРНОГО И МЕМБРАНОЗНОГО ОТДЕЛОВ УРЕТРЫ МЕТОДОМ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ В СООТВЕТСТВИИ С КОНЦЕПЦИЕЙ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ | 2023 |
|
RU2824484C1 |
| Способ интраоперационной оценки возможности атравматичного трансректального удаления операционного препарата при лапароскопических резекциях левых отделов ободочной кишки по поводу рака | 2024 |
|
RU2831114C1 |
| Способ эндоскопического лечения больных нефролитиазом с применением альфа-адреноблокаторов | 2021 |
|
RU2779496C1 |
| Способ органопротекции при кардиохирургических вмешательствах, сопровождающихся циркуляторным арестом | 2019 |
|
RU2729506C1 |
| СПОСОБ ОДНОЭТАПНОЙ ЛОКАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА | 2017 |
|
RU2672046C1 |
| Способ оперативного лечения уротелиальной карциномы средней трети левого мочеточника | 2018 |
|
RU2678178C1 |
| Способ профилактики и лечения гнойных осложнений при выполнении лапароскопической аппендэктомии с использованием поливалентных пиобактериофагов | 2022 |
|
RU2817787C1 |
| Способ профилактики нозокомиальной пневмонии у кардиохирургических пациентов | 2023 |
|
RU2817677C1 |
| СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РИНОСИНУСОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ | 2021 |
|
RU2782141C1 |
| СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АРИТМИИ В ПЛАНОВОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ | 2023 |
|
RU2830282C1 |
Группа изобретений относится к медицине, а именно к хирургии и урологии. Осуществляют периоперационную курацию пациентов при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента в соответствии с концепцией авторской программы ускоренного выздоровления. Изобретения позволяют достоверно сократить среднюю продолжительность госпитализации, в койко-днях, снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы Visual Analog scale (VAS/ВАШ) боли у пациентов, уменьшить выраженность дизурических явлений после стентирования почки по «Ureteral Stent Symptom Questionnaire» (USSQ) через неделю после операции, получить успешные, т.е. свободные от рецидива, результаты лечения пациентов со следующими параметрами спустя 3 месяца и более после операции: уменьшение уровня креатинина в крови, площади почечной лоханки, увеличение дифференцированной функции оперированной почки и диаметра просвета мочеточника или анастомоза в зоне пластики. 2 н. и 28 з.п. ф-лы, 4 табл., 2 ил.
1. Способ периоперационной курации пациентов при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента в соответствии с концепцией программы ускоренного выздоровления, включающий в себя следующие действия: на предоперационном этапе выполняют пациенту мультиспиральную компьютерную урографию или магнитно-резонансную урографию с 3D-моделированием; проводят оценку исходного нутритивного статуса пациента, выявляют трофологическую недостаточность с последующей ее коррекцией; за 2-3 дня до операции переводят пациента на питание в соответствии с диетой: стол №4 по Певзнеру; осуществляют компрессию нижних конечностей, которую начинают до операции, продолжают во время и после нее, а также применяют низкомолекулярные гепарины; используют пищевые углеводные смеси до операции в объеме 200 мл; проводят антибиотикопрофилактику за 60 минут до операции, используя антибиотики цефалоспоринового ряда; на интраоперационном этапе используют мультимодальную анестезию, которая включает региональную эпидуральную анестезию, используют минимально инвазивные операции - лапароскопические; во время операции поддерживают нормотермию, в том числе осуществляют подогрев растворов; поддерживают состояние интраоперационной эуволемии у пациента; проводят профилактику тошноты и рвоты с использованием дексаметазона и ондансетрона; на послеоперационнном этапе используют мультимодальное обезболивание на основе нестероидных противовоспалительных средств, отличающийся тем, что на предоперационном этапе проводят оценку показаний для хирургического лечения: установленный по данным динамической нефросцинтиграфии и мультиспиральной компьютерной томографии диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента с подтвержденным нарушением почечной функции; проводят мультидисциплинарный осмотр пациента: уролог, хирург, анестезиолог, терапевт/кардиолог, рентгенолог; вычисляют индекс массы тела пациента, при индексе массы тела больше 30-35 устанавливают ожирение и этих пациентов консультируют диетолог и эндокринолог, а при индексе массы тела меньше 18,5 устанавливают истощение и этих пациентов консультируют диетолог и эндокринолог; проводят исследование уровня гемоглобина в крови пациента, при уровне гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин диагностируют анемию, которую корригируют; проводят динамометрию и тест с ходьбой, биоимпедансометрию и антропометрию для выявления саркопении, при установлении саркопении пациенту повышают физическую активность сроком за четыре недели до операции, также пациент употребляет содержащую белки пищу сроком за четыре недели до операции; проводят оценку инсулинорезистентности методом гиперинсулинемического-нормогликемического зажима: инсулин вводят с постоянной скоростью до достижения уровня, превышающего показатель натощак; при выявлении нарушения толерантности к углеводам либо сахарного диабета пациента консультирует эндокринолог; пациент осуществляет последний прием твердой пищи при операции в утренние часы - в 21-22 часа накануне, при операции в послеобеденное время - не позднее чем за 6 часов до операции; осуществляют подготовку кишечника пациента с помощью слабительных препаратов либо однократно микроклизмы; осуществляют премедикацию: целекоксиб 100 мг, габапентин 600 мг, дексаметазон 10 мг однократно внутрь за 2-3 часа до операции; пациент носит компрессионный трикотаж со дня госпитализации, начиная ношение до операции, на срок до 21 дня после операции, а также в качестве низкомолекулярных гепаринов используют эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в день либо фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день, первую инъекцию выполняют до операции и продолжают инъекции до выписки из стационара; пациент употребляет содержащую углеводы и белки жидкость в объеме 200 мл за 3 часа до операции при отсутствии противопоказаний: сахарный диабет, нарушение эвакуаторной функции желудка; антибиотикопрофилактику за 60 минут до операции проводят препаратами цефалоспоринов 3-го поколения при стерильном посеве мочи, однократно; на интраоперационном этапе первоначально пациента укладывают в положение лежа на спине, применяют мультимодальное обезболивание - сочетание эндотрахеального наркоза с эпидуральной анестезией, пациенткам женского пола устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея, используют силиконовые уретральные катетеры 14-16Ch, затем пациента укладывают в боковое положение под углом 70 градусов с пупком на изломе стола, у мужчин в это время вводят силиконовый уретральный катетер Фолея, используют силиконовые уретральные катетеры 14-16Ch, после подготовки, обработки и отграничения операционного поля делают 12-миллиметровый разрез или 5-миллиметровый разрез на 2 пальца латеральнее пупка; выбор размера разреза зависит от размера используемой эндоскопической видеокамеры; область дермы и подкожных тканей рассекают с помощью электрокоагуляции, определяют и приподнимают прямую фасцию; применяют биполярную коагуляцию; иглу Вереша используют для достижения пневмоперитонеума на рабочем давлении в пределах 8-10 мм рт.ст., после инсуффляции вслепую вводят 12-миллиметровый или 5-миллиметровый троакар соответственно размеру произведенного разреза - основной периумбиликальный троакар, затем вводят эндоскопическую видеокамеру и осматривают брюшную полость на предмет повреждений, связанных с доступом, или спаек кишечника, для направления ввода вспомогательных троакаров используют 10-миллиметровую 30-градусную линзу, соблюдают правило триангуляции для размещения двух дополнительных вспомогательных троакаров по крайней мере на расстоянии четырех пальцев от основного троакара: 12-миллиметровый или 5-миллиметровый основной периумбиликальный троакар устанавливают краниально, а два 5-миллиметровых или 3-миллиметровых вспомогательных троакара размещают каудально и латерально на расстоянии не менее четырех пальцев от периумбиликального троакара в соответствии с правилом триангуляции; для ввода эндовидеокамеры используют основной периумбиликальный троакар, в то время как два других вспомогательных троакара используют для размещения рабочих инструментов, выбор размера разрезов определяется размерами используемого троакара и инструментария; поддержание нормотермии включает подогрев пациента во время операции с помощью электроподогревающих матрасов и одеял с контролем нормотермии и подогрев инфузионных растворов и ингаляционных газов до температуры 30°С; мобилизацию нисходящего отдела толстого кишечника выполняют только частичную - в проекции нижнего полюса почки; выполняют диссекцию с помощью биполярной коагуляции с минимизацией нарушения целостности серозной оболочки мочеточника, выполняют частичную мобилизацию лоханки и мочеточника в пределах операционного «окна» - 5 см, околопочечную жировую клетчатку отсекают от лоханочно-мочеточникового сегмента и почечной лоханки с учетом возможного пересечения сосудов нижнего полюса; осуществляют подшивание лоханки к брюшной стенке или к почке; выполняют пересечение лоханочно-мочеточникового сегмента, спатуляцию мочеточника, как только почечная лоханка мобилизована, лоханочно-мочеточниковый сегмент рассекают над суженным участком или иссекают; после иссечения измененного лоханочно-мочеточникового сегмента до выполнения анастомоза пациентам устанавливают мочеточниковый стент, если нет показаний для отказа от стентирования, а именно: отсутствие фрагментов конкрементов более 1 мм, целостность мочевой системы, герметичность анастомоза; выполняют анастомоз, начиная с задней поверхности проксимальной культи мочеточника, который пришивают к нижней части почечной лоханки, и выполняют анастомозирование мочеточника и лоханки монофиламентной нитью 4-6/0; производят пликацию фибринового клея или биодеградируемого сульфакрилата на анастомоз; поверх анастомоза накладывают фасцию Герота и околопочечную жировую клетчатку, затем троакары удаляют под прямым наблюдением и пневмоперитонеум прекращают, накладывают косметический шов кожи монокрилом 4-0, используют клеевую повязку на кожу биодеградируемым цианакриловым клеем; интраоперационно вводят внутривенно дексаметазон 4 мг и ондансетрон 4 мг однократно в процессе операции; на послеоперационном этапе пациента после завершения операции переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации, где пациент находится в течение 2-3 часов, осуществляют мультимодальную анальгезию с использованием нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с ацетаминофеном и с спазмолитиками, пациент выполняет дыхательную гимнастику - надувает воздушный шарик в первые часы после экстубации; пациента сажают или ставят вертикально через 3-6 часов после операции после оценки состояния пациента анестезиологом; пациент начинает употреблять жидкость через 2-3 часа после операции и пищу - через 6 часов после операции; пациент использует жевательную резинку в первые и вторые сутки после операции, периодически в течение дня; пациент использует блокаторы протоновой помпы: Ранитидин внутрь 150-300 мг на ночь, до стихания болевого синдрома и прекращения приема нестероидньгх противовоспалительных средств; пациент соблюдает послеоперационную гигиену половых органов и послеоперационных ран - гигиенический душ ежедневно с первых суток; производят контроль показателей крови и мочи в первые сутки после операции; пациент принимает препараты, улучшающие микроциркуляцию, репаранты: пентоксифиллин по 100 мг внутрь 2 раза в день, 14 дней; пациенту проводят сеансы гипербарической оксигенации со вторых-третьих суток после операции в режиме 1,0-1,5 атм, по 45 минут, 5-10 сеансов 1 раз в день ежедневно при отсутствии противопоказаний; пациент принимает: мирабегрон или м-холиноблокатор в сочетании с альфа-адреноблокатором: мирабегрон 25 или 50 мг 1 раз в день и альфа-адреноблокатор тамсулозин 0,4 мг 1 раз в день, указанную терапию проводят с момента удаления уретрального катетера и до удаления стента; осуществляют выписку пациента из стационара через 1-3 дня после операции с переводом пациента на амбулаторное наблюдение, при этом критериями выписки установлены: возможность мобилизации пациента, контроль боли и полноценное самостоятельное питание; пациент возвращается к работе через два дня после выписки независимо от наличия стента; удаление стента производят через 14 дней после операции после контроля утечки анастомоза по УЗИ или МСКТ с контрастированием; пациент применяет ректальные свечи Лонгидаза по истечении 14 суток после проведения операции по схеме: 1 свеча ректально 1 раз в 2 дня, то есть свечи применяют через день, курс составляет 20 штук свечей, указанные курсы препарата повторяют каждые 6 месяцев на протяжении 2-3 лет; пациент следует составленному для него плану контрольных осмотров в послеоперационном периоде и поддерживает ежедневный контакт с лечащим врачом.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на предоперационном этапе пациенту выполняют дополнительно мультиспиральную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию малого таза, дополнительно мультиспиральную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию мочевой системы.
3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выявлении анемии ее корригируют приемом пероральных или внутривенных препаратов железа.
4. Способ по п. 3, отличающийся тем, что внутривенные инфузии препаратов железа используют как альтернативную пероральному приему железа терапию анемии.
5. Способ по п. 3, отличающийся тем, что внутривенные инфузии препаратов железа используют как стартовую терапию анемии с последующим переходом на пероральный прием препаратов железа.
6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят предоперационную антибактериальную терапию по показаниям: наличие скрытой или явной инфекции мочеполовой системы по результатам бактериологического исследования и полимеразной цепной реакции в реальном времени, а также инфекции других органов.
7. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пациентам с положительным аллергоанамнезом профилактически применяют антигистаминные препараты.
8. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на предоперационном этапе выполняют бритье операционного поля с последующей обработкой растворами кожных антисептиков без содержания спирта накануне по необходимости.
9. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на предоперационном этапе при введении анестезии дополнительно используют блокаду поперечной плоскости живота.
10. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для выполнения биполярной коагуляции используют аппараты LigaSure, Harmonic.
11. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 12-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров.
12. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 12-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 3-миллиметровых вспомогательных троакаров.
13. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 5-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров.
14. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 5-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 3-миллиметровых вспомогательных троакаров.
15. Способ по п. 1, отличающийся тем, что на послеоперационном этапе производят контроль гликемии у пациентов с нарушением толерантности к углеводам и сахарным диабетом.
16. Способ периоперационной курации пациентов при лапароскопической пластике лоханочно-мочеточникового сегмента в соответствии с концепцией программы ускоренного выздоровления, включающий в себя следующие действия: на предоперационном этапе выполняют пациенту мультиспиральную компьютерную урографию или магнитно-резонансную урографию с 3D-моделированием; проводят оценку исходного нутритивного статуса пациента, выявляют трофологическую недостаточность с последующей ее коррекцией; за 2-3 дня до операции переводят пациента на питание в соответствии с диетой: стол №4 по Певзнеру; осуществляют компрессию нижних конечностей, которую начинают до операции, продолжают во время и после нее, а также применяют низкомолекулярные гепарины; используют пищевые углеводные смеси до операции в объеме 200 мл; проводят антибиотикопрофилактику за 60 минут до операции, используя антибиотики цефалоспоринового ряда; на интраоперационном этапе используют мультимодальную анестезию, которая включает региональную эпидуральную анестезию, используют минимально инвазивные операции - лапароскопические; во время операции поддерживают нормотермию, в том числе осуществляют подогрев растворов; поддерживают состояние интраоперационной эуволемии у пациента; проводят профилактику тошноты и рвоты с использованием дексаметазона и ондансетрона; на послеоперационнном этапе используют мультимодальное обезболивание на основе нестероидных противовоспалительных средств, отличающийся тем, что на предоперационном этапе проводят оценку показаний для хирургического лечения: установленный по данным динамической нефросцинтиграфии и мультиспиральной компьютерной томографии диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента с подтвержденным нарушением почечной функции; проводят мультидисциплинарный осмотр пациента: уролог, хирург, анестезиолог, терапевт/кардиолог, рентгенолог; вычисляют индекс массы тела пациента, при индексе массы тела больше 30-35 устанавливают ожирение и этих пациентов консультируют диетолог и эндокринолог, а при индексе массы тела меньше 18,5 устанавливают истощение и этих пациентов консультируют диетолог и эндокринолог; проводят исследование уровня гемоглобина в крови пациента, при уровне гемоглобина ниже 130 г/л для мужчин и 120 г/л для женщин диагностируют анемию, которую корригируют; проводят динамометрию и тест с ходьбой, биоимпедансометрию и антропометрию для выявления саркопении, при установлении саркопении пациенту повышают физическую активность сроком за четыре недели до операции, также пациент употребляет содержащую белки пищу сроком за четыре недели до операции; проводят оценку инсулинорезистентности методом гиперинсулинемического-нормогликемического зажима: инсулин вводят с постоянной скоростью до достижения уровня, превышающего показатель натощак; при выявлении нарушения толерантности к углеводам либо сахарного диабета пациента консультирует эндокринолог; пациент осуществляет последний прием твердой пищи при операции в утренние часы - в 21-22 часа накануне, при операции в послеобеденное время - не позднее чем за 6 часов до операции; осуществляют подготовку кишечника пациента с помощью слабительных препаратов либо однократно микроклизмы; осуществляют премедикацию: целекоксиб 100 мг, габапентин 600 мг, дексаметазон 10 мг однократно внутрь за 2-3 часа до операции; пациент носит компрессионный трикотаж со дня госпитализации, начиная ношение до операции, на срок до 21 дня после операции, а также в качестве низкомолекулярных гепаринов используют эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 1 раз в день либо фраксипарин 0,3 мл подкожно 1 раз в день, первую инъекцию выполняют до операции и продолжают инъекции до выписки из стационара; пациент употребляет содержащую углеводы и белки жидкость в объеме 200 мл за 3 часа до операции при отсутствии противопоказаний: сахарный диабет, нарушение эвакуаторной функции желудка; антибиотикопрофилактику за 60 минут до операции проводят препаратами цефалоспоринов 3-го поколения при стерильном посеве мочи, однократно; на интраоперационном этапе первоначально пациента укладывают в положение лежа на спине, применяют мультимодальное обезболивание - сочетание эндотрахеального наркоза с эпидуральной анестезией, пациенткам женского пола устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея, используют силиконовые уретральные катетеры 14-16Ch, затем пациента укладывают в боковое положение под углом 70 градусов с пупком на изломе стола, у мужчин в это время вводят силиконовый уретральный катетер Фолея, используют силиконовые уретральные катетеры 14-16Ch, после подготовки, обработки и отграничения операционного поля делают 12-миллиметровый разрез или 5-миллиметровый разрез на 2 пальца латеральнее пупка; выбор размера разреза зависит от размера используемой эндоскопической видеокамеры; область дермы и подкожных тканей рассекают с помощью электрокоагуляции, определяют и приподнимают прямую фасцию; применяют биполярную коагуляцию; иглу Вереша используют для достижения пневмоперитонеума на рабочем давлении в пределах 8-10 мм рт.ст., после инсуффляции вслепую вводят 12-миллиметровый или 5-миллиметровый троакар соответственно размеру произведенного разреза - основной периумбиликальный троакар, затем вводят эндоскопическую видеокамеру и осматривают брюшную полость на предмет повреждений, связанных с доступом, или спаек кишечника, для направления ввода вспомогательных троакаров используют 10-миллиметровую 30-градусную линзу, соблюдают правило триангуляции для размещения двух дополнительных вспомогательных троакаров по крайней мере на расстоянии четырех пальцев от основного троакара: 12-миллиметровый или 5-миллиметровый основной периумбиликальный троакар устанавливают краниально, а два 5-миллиметровых или 3-миллиметровых вспомогательных троакара размещают каудально и латерально на расстоянии не менее четырех пальцев от периумбиликального троакара в соответствии с правилом триангуляции; для ввода эндовидеокамеры используют основной периумбиликальный троакар, в то время как два других вспомогательных троакара используют для размещения рабочих инструментов, выбор размера разрезов определяется размерами используемого троакара и инструментария; поддержание нормотермии включает подогрев пациента во время операции с помощью электроподогревающих матрасов и одеял с контролем нормотермии и подогрев инфузионных растворов и ингаляционных газов до температуры 30°С; мобилизацию нисходящего отдела толстого кишечника выполняют только частичную - в проекции нижнего полюса почки; выполняют диссекцию с помощью биполярной коагуляции с минимизацией нарушения целостности серозной оболочки мочеточника, выполняют частичную мобилизацию лоханки и мочеточника в пределах операционного «окна» - 5 см, околопочечную жировую клетчатку отсекают от лоханочно-мочеточникового сегмента и почечной лоханки с учетом возможного пересечения сосудов нижнего полюса; осуществляют подшивание лоханки к брюшной стенке или к почке; выполняют пересечение лоханочно-мочеточникового сегмента, спатуляцию мочеточника, как только почечная лоханка мобилизована, лоханочно-мочеточниковый сегмент рассекают над суженным участком или иссекают; выполняют анастомоз, начиная с задней поверхности проксимальной культи мочеточника, который пришивают к нижней части почечной лоханки, и выполняют анастомозирование мочеточника и лоханки монофиламентной нитью 4-6/0; производят пликацию фибринового клея или биодеградируемого сульфакрилата на анастомоз; поверх анастомоза накладывают фасцию Герота и околопочечную жировую клетчатку, затем троакары удаляют под прямым наблюдением и пневмоперитонеум прекращают, накладывают косметический шов кожи монокрилом 4-0, используют клеевую повязку на кожу биодеградируемым цианакриловым клеем; интраоперационно вводят внутривенно дексаметазон 4 мг и ондансетрон 4 мг однократно в процессе операции; на послеоперационном этапе пациента после завершения операции переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации, где пациент находится в течение 2-3 часов, осуществляют мультимодальную анальгезию с использованием нестероидных противовоспалительных средств в сочетании с ацетаминофеном и с спазмолитиками, пациент выполняет дыхательную гимнастику - надувает воздушный шарик в первые часы после экстубации; пациента сажают или ставят вертикально через 3-6 часов после операции после оценки состояния пациента анестезиологом; пациент начинает употреблять жидкость через 2-3 часа после операции и пищу - через 6 часов после операции; пациент использует жевательную резинку в первые и вторые сутки после операции, периодически в течение дня; пациент использует блокаторы протоновой помпы: Ранитидин внутрь 150-300 мг на ночь, до стихания болевого синдрома и прекращения приема нестероидных противовоспалительных средств; пациент соблюдает послеоперационную гигиену половых органов и послеоперационных ран - гигиенический душ ежедневно с первых суток; производят контроль показателей крови и мочи в первые сутки после операции; пациент принимает препараты, улучшающие микроциркуляцию, репаранты: пентоксифиллин по 100 мг внутрь 2 раза в день, 14 дней; пациенту проводят сеансы гипербарической оксигенации со вторых-третьих суток после операции в режиме 1,0-1,5 атм, по 45 минут, 5-10 сеансов 1 раз в день ежедневно при отсутствии противопоказаний; осуществляют выписку пациента из стационара через 1-3 дня после операции с переводом пациента на амбулаторное наблюдение, при этом критериями выписки установлены: возможность мобилизации пациента, контроль боли и полноценное самостоятельное питание; пациент возвращается к работе через два дня после выписки; пациент применяет ректальные свечи Лонгидаза по истечении 14 суток после проведения операции по схеме: 1 свеча ректально 1 раз в 2 дня, то есть свечи применяют через день, курс составляет 20 штук свечей, указанные курсы препарата повторяют каждые 6 месяцев на протяжении 2-3 лет; пациент следует составленному для него плану контрольных осмотров в послеоперационном периоде и поддерживает ежедневный контакт с лечащим врачом.
17. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на предоперационном этапе пациенту выполняют дополнительно мультиспиральную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию малого таза, дополнительно мультиспиральную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию мочевой системы.
18. Способ по п. 16, отличающийся тем, что при выявлении анемии ее корригируют приемом пероральных или внутривенных препаратов железа.
19. Способ по п. 18, отличающийся тем, что внутривенные инфузии препаратов железа используют как альтернативную пероральному приему железа терапию анемии.
20. Способ по п. 18, отличающийся тем, что внутривенные инфузии препаратов железа используют как стартовую терапию анемии с последующим переходом на пероральный прием препаратов железа.
21. Способ по п. 16, отличающийся тем, что проводят предоперационную антибактериальную терапию по показаниям: наличие скрытой или явной инфекции мочеполовой системы по результатам бактериологического исследования и полимеразной цепной реакции в реальном времени, а также инфекции других органов.
22. Способ по п. 16, отличающийся тем, что пациентам с положительным аллергоанамнезом профилактически применяют антигистаминные препараты.
23. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на предоперационном этапе выполняют бритье операционного поля с последующей обработкой растворами кожных антисептиков без содержания спирта накануне по необходимости.
24. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на предоперационном этапе при введении анестезии дополнительно используют блокаду поперечной плоскости живота.
25. Способ по п. 16, отличающийся тем, что для выполнения биполярной коагуляции используют аппараты LigaSure, Harmonic.
26. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 12-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров.
27. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 12-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 3-миллиметровых вспомогательных троакаров.
28. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 5-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 5-миллиметровых вспомогательных троакаров.
29. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на интраоперационном этапе используют сочетание 5-миллиметрового основного периумбиликального троакара и двух 3-миллиметровых вспомогательных троакаров.
30. Способ по п. 16, отличающийся тем, что на послеоперационном этапе производят контроль гликемии у пациентов с нарушением толерантности к углеводам и сахарным диабетом.
| В | |||
| А | |||
| ВОРОБЬЕВ и др | |||
| Ускоренное выздоровление | |||
| Актуальность, история, патофизиология | |||
| Способ получения продуктов конденсации фенолов с формальдегидом | 1924 |
|
SU2022A1 |
| Способ лапароскопического лечения протяженных облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента | 2021 |
|
RU2760612C1 |
| СПОСОБ ПЕРКУТАННОГО АНТЕГРАДНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ КОРОТКИХ СТРИКТУР ДО 10 мм ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ С ГИДРОНЕФРОЗОМ | 2021 |
|
RU2757530C2 |
| АЛЬ-ШУКРИ А | |||
| С | |||
| и др | |||
| Наш опыт лапароскопической пластики пиелоуретерального сегмента | |||
| Вестник хирургии имени И | |||
| И | |||
| Грекова | |||
| Способ регенерирования сульфо-кислот, употребленных при гидролизе жиров | 1924 |
|
SU2021A1 |
