Способ создания путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F2/04 A61K31/573 A61P27/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для создания путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы.

В настоящее время широко распространены способы хирургического лечения глаукомы с применением различных дренажей, имплантируемых с целью создания путей оттока внутриглазной жидкости и профилактики рубцевания. Тем не менее, при изолированном применении дренажей, не насыщенных какими-либо противовоспалительными или антипролиферативными препаратами, зачастую наблюдается снижение функционального эффекта антиглаукоматозных операций в отдаленные сроки после вмешательства, главным образом, из-за процессов послеоперационного рубцевания. Поэтому предложены способы создания путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы, заключающиеся в комбинированном применении антиглаукоматозных дренажей и лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительной и антипролиферативной активностью.

Известен способ хирургического лечения глаукомы с применением гидрогелевого дренажа, содержащего в своем составе гликозаминогликаны, нестероидный противовоспалительный препарат, стероидный противовоспалительный препарат, буферные соли, цитостатик и воду [патент RU 2304946, Тахчиди Х.П., Соколовская Т.В., Новиков С.В., Тахчиди Е.Х. Дренаж для хирургического лечения глаукомы]. Гидрогелевый дренаж в зависимости от физических свойств помещают под поверхностный лоскут склеры при помощи шприца, инжектора или пинцета в предварительно сформированное склеральное ложе во время хирургического вмешательства по поводу глаукомы.

Недостатком способа является высокая вероятность смещения гидрогелевого дренажа из зоны вмешательства. Кроме того, предлагается применять данный дренаж только в непроникающей хирургии глаукомы из-за возможной токсичности гидрогеля и входящих в его состав противовоспалительных и антипролиферативных агентов в отношении эндотелия роговицы.

Наиболее близким, принятым за прототип, является способ профилактики послеоперационного рубцевания при хирургическом лечении глаукомы [Патент РФ на изобретение RU 2724854 от 25.06.2020 «Способ профилактики послеоперационного рубцевания при хирургическом лечении глаукомы», Германова В.Н., Карлова Е.В., Золотарёв А.В., Радайкина М.В., Коригодский А.Р., Захаров И.Д.], включающий применение пористого биорезорбируемого дренажа на основе полигидроксикарбоновых кислот в виде полоски с размером пор 30-50 мкм, насыщенного эверолимусом с помощью ультразвукового воздействия, который имплантируют при выполнении гипотензивного вмешательства проникающего или непроникающего типа длинной осью перпендикулярно лимбу, при этом дистальный конец дренажа позиционируют под поверхностный склеральный лоскут, а проксимальный конец - под конъюнктиву выше поверхностного склерального лоскута, и производят фиксацию дренажа нитью нейлон 10/0 крест-накрест к эписклере выше поверхностного склерального лоскута.

Недостатком данного способа является непродолжительное время выделения антипролиферативного агента из дренажа (до 13 дней), а также возможность прорастания пористого материала дренажа фибробластами и компонентами соединительной ткани. Одним из достоинств данного способа является использование в качестве носителя антипролиферативного агента дренажа на основе полигидроксикарбоновых кислот, являющихся одними из наиболее ареактивных, биосовместимых и полностью биорезорбируемых материалов [Ходжаев, Н.С., А.В. Сидорова, М.Н. Коломейцев / Базовые характеристики антиглаукоматозных дренажей // Офтальмохирургия. - 2017. - № 4. - С. 80-86].

Целью изобретения является разработка способа создания путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы.

Изобретение позволяет повысить эффективность хирургического лечения глаукомы в долгосрочном периоде при низкой вероятности развития послеоперационных осложнений.

Данная цель достигается тем, что во время выполнения гипотензивного вмешательства по поводу глаукомы проникающего или непроникающего типа в качестве дренажа используют имплант сплошной структуры на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с периодом биодеградации до 6 месяцев, имеющий форму цилиндра длиной 2-10 мм и поперечным сечением 0,4-0,5 мм, содержащий в своем составе 0,5-1,0 мг дексаметазона, при этом возможно помещение 1 или 3 имплантов под поверхностный склеральный лоскут с одновременной фиксацией их друг к другу и к подлежащей склере хирургической нитью.

Создание путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы с использованием данного импланта обосновано следующими положениями:

1. Имплант имеет сплошную структуру, которая не позволяет иммунокомпетентным клеткам, фибробластам и компонентам соединительной ткани проникать внутрь материала, в отличие от большинства предлагаемых в настоящее время антиглаукоматозных дренажей, имеющих пористую или губчатую структуру, благоприятную для миграции и прикрепления вышеперечисленных клеток, особенно, в отсутствие антипролиферативных агентов. Пути оттока внутриглазной жидкости предлагается создавать путем помещения импланта под поверхностный склеральный лоскут, который за счет своей формы, сплошной структуры и пролонгированного высвобождения дексаметазона создает и поддерживает их в течение длительного времени. При этом сразу после вмешательства основной ток внутриглазной жидкости приходится на пространство вокруг импланта, а по мере биодеградации импланта в зоне его позиционирования формируется стабильная полость, поддерживающая достаточный уровень оттока внутриглазной жидкости, что способствует длительному сохранению эффекта операции.

2. Форма импланта в виде цилиндра удобна для имплантации под поверхностный склеральный лоскут и позволяет осуществлять индивидуальный подход в отношении профилактики послеоперационного рубцевания. Так, возможно индивидуальное дозирование размера фильтрующей полости и антипролиферативного эффекта путем параллельного помещения под поверхностный склеральный лоскут имплантов разного размера, а также одного или трех имплантов. У пациентов с низким риском рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости возможна имплантация 1 импланта наименьшего размера (длиной 2 мм с поперечным сечением 0,4 мм), в то время как пациентам с высоким риском рубцевания может быть имплантировано 3 импланта с одновременной фиксацией их друг к другу и к подлежащей склере для профилактики дислокации.

3. Имплант подвергается поверхностной биодеструкции, наиболее благоприятной для профилактики рубцевания вновь созданных при хирургии глаукомы путей оттока внутриглазной жидкости в отличие от материалов, подвергающихся гомогенной резорбции. Кроме того, поверхностный механизм биодеструкции способствует постепенному равномерному высвобождению лекарственного вещества, включенного в состав импланта при его формовании. Период биодеградации импланта (до 6 месяцев) достаточен для оказания антипролиферативного эффекта и в то же время не избыточен, что в сочетании с высокой биосовместимостью и ареактивностью материала не способствует инкапсуляции и кальцификации дренажа.

4. Дексаметазон – лекарственный препарат группы глюкокортикостероидов, обладающий как противовоспалительным, так и антипролиферативным действием. Дексаметазон воздействует на все фазы воспаления, ингибируя миграцию, пролиферацию и активацию макрофагов, Т-лимфоцитов и фибробластов. В результате данный препарат снижает синтез и выделение в зону операционной травмы таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-17, TNF-α. Кроме того, дексаметазон способствует снижению синтеза таких медиаторов воспаления, как простагландины, тромбоксан и лейкотриены посредством ингибирования фосфолипазы А2, необходимой для высвобождения арахидоновой кислоты (предшественника простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов) из фосфолипидов мембран клеток [Barnes P.J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin Sci (Lond). 1998; 94 (6): 557-572. doi:10.1042/cs0940557]. В результате снижения синтеза провоспалительных цитокинов в операционной ране в присутствии дексаметазона происходит ингибирование миграции, пролиферации и синтетической активности фибробластов, являющихся одними из главных «участников» процесса рубцевания [Петров С.Ю. Современная концепция борьбы с избыточным рубцеванием после фистулизирующей хирургии глаукомы. Противовоспалительные препараты и новые тенденции // Офтальмология. - 2017. - № 14(2). - С. 99-105].

Кроме того, дексаметазон, высвобождаемый из импланта, является одним из основных препаратов, применяемых после хирургии глаукомы для профилактики и лечения цилиохориоидальной отслойки, являющейся частым осложнением гипотензивных операций проникающего типа.

5. Постепенное высвобождение дексаметазона из материала импланта по мере его резорбции обеспечивает постоянную доставку препарата непосредственно к зоне вмешательства в течение периода времени до 6 месяцев. Другие известные способы применения дексаметазона в хирургии глаукомы не обеспечивают стабильные эффективные концентрации препарата в тканях глаза, подверженных рубцеванию (конъюнктиве, теноновой капсуле и склере). Так, ранее было выявлено, что уже через 2 часа после однократной инстилляции концентрация дексаметазона в конъюнктиве приближается к нулевой [Araki-Sasaki, K., Katsuta, O., Mano, H., Nagano, T., & Nakamura, M. (2016). The effects of oral and topical corticosteroid in rabbit corneas. BMC Ophthalmology, 16(1). doi:10.1186/s12886-016-0339-5], следовательно для поддержания постоянных эффективных концентраций дексаметазона в конъюнктиве и теноновой капсуле необходимо выполнять инстилляции каждые 1-2 часа в течение как минимум 1 месяца, что невозможно в клинической практике и неизбежно привело бы к выраженным побочным эффектам препарата. Субконъюнктивальные инъекции обеспечивают более длительную персистенцию препарата в тканях глаза (до 24 часов) [Awan, M.A., Agarwal, P.K., Watson, D.G., McGhee, C.N.J., & Dutton, G N. (2009). Penetration of topical and subconjunctival corticosteroids into human aqueous humour and its therapeutic significance. British Journal of Ophthalmology, 93(6), 708-713. doi:10.1136/bjo.2008.154906], однако ежедневные субконъюнктивальные инъекции дексаметазона в течение 1 и более месяцев также неприемлемы в клинической практике.

6. Выполнение хирургического вмешательства по поводу глаукомы по предлагаемому способу не увеличивает количество интра- и послеоперационных осложнений. Помещение имплантов под поверхностный склеральный лоскут не препятствует заживлению операционной раны конъюнктивы и не вызывает прорезывания имплантов в послеоперационном периоде. Фиксация имплантов к подлежащей склере препятствует их дислокации.

На практике способ осуществляют следующим образом.

Выполняют гипотензивную операцию проникающего или непроникающего типа по стандартной методике. Под поверхностный склеральный лоскут длинной осью перпендикулярно лимбу помещают и фиксируют хирургической нитью имплант на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с периодом биодеструкции до 6 месяцев, сплошной структуры, имеющий форму цилиндра длиной 2-10 мм и поперечным сечением 0,4-0,5 мм, содержащий в своем составе 0,5-1,0 мг дексаметазона, при этом возможно помещение 1 или 3 имплантов под поверхностный склеральный лоскут с одновременной фиксацией их друг к другу и к подлежащей склере хирургической нитью. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют узловыми швами. Разрез конъюнктивы герметично ушивают.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1

Пациент П., 65 лет.

Диагноз: OD. Первичная открытоугольная II «с» глаукома. Неполная осложненная катаракта.

Исходное ВГД: 44 мм рт. ст.

Исходная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ): 0,3

Медикаментозная гипотензивная терапия до операции: фиксированная комбинация ингибитор карбоангидразы + тимолол.

RNFL ср. до операции: 78.

Данные КП до операции: MD: -7,56, VFI 75%.

Риск рубцевание оценен как низкий.

Выполнено оперативное лечение: непроникающая синустрабекулэктомия с применением импланта в форме цилиндра на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с дексаметазоном по вышеописанному способу. Длина импланта: 2 мм, поперечное сечение: 0,45 мм, содержание дексаметазона: 0,5 мг.

На следующий день после операции: фильтрационная подушка разлитая, без выраженного воспаления. ВГД 13 мм рт. ст. Пациент выписан из стационара на 3-й день после операции, без осложнений.

Через 1 месяц выполнена лазерная десцеметогониопунктура в зоне операции.

Через 5 месяцев после операции:

Медикаментозная гипотензивная терапия не применялась.

Данные биомикроскопии: Дренаж полностью резорбирован. Фильтрационная подушка: разлитая, функционирует, с небольшим количеством сосудов.

ВГД: 15 мм рт. ст., что в сочетании с характеристиками фильтрационной подушки свидетельствует об удовлетворительном уровне оттока внутриглазной жидкости.

Зрительные функции без ухудшения:

МКОЗ: 0,3.

Данные КП: MD: -7,16, VFI 77%.

RNFL ср.: 80.

По данным ОСТ переднего отрезка и фильтрационной подушки, в зоне вмешательства визуализируется щелевидная полость, свидетельствующая об удовлетворительном функционировании созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Пример 2

Пациент М., 58 лет.

Диагноз: OS. Открытоугольная II «с» глаукома. Артифакия.

Исходное ВГД: 37 мм рт. ст.

Исходная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ): 0,1.

Медикаментозная гипотензивная терапия до операции: аналог простагландинов, фиксированная комбинация ингибитор карбоангидразы + тимолол, α2-адреномиметик в течение 3 лет.

RNFL ср. до операции: 74.

Данные КП до операции: MD: -6,72, VFI 80%.

Риск рубцевание оценен как средний.

Выполнено оперативное лечение: трабекулэктомия с применением импланта в форме цилиндра на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с дексаметазоном по вышеописанному способу. Длина импланта: 10 мм, поперечное сечение: 0,46 мм, содержание дексаметазона: 1,0 мг.

На следующий день после операции: фильтрационная подушка разлитая, без выраженного воспаления. ВГД 10 мм рт. ст. Пациент выписан из стационара на 3-й день после операции, без осложнений.

Через 6 месяцев после операции:

Медикаментозная гипотензивная терапия не применялась.

Данные биомикроскопии: Дренаж полностью резорбирован.

Фильтрационная подушка: разлитая, функционирует, с небольшим количеством сосудов.

ВГД: 12 мм рт. ст., что в сочетании с характеристиками фильтрационной подушки свидетельствует об удовлетворительном уровне оттока внутриглазной жидкости.

Зрительные функции без отрицательной динамики:

МКОЗ: 0,1.

Данные КП: MD: -6,16, VFI 82%.

RNFL ср.: 77.

По данным ОСТ переднего отрезка и фильтрационной подушки, в зоне вмешательства визуализируется выраженная щелевидная полость, свидетельствующая об удовлетворительном функционировании созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Пример 3

Пациент Н., 51 год.

Диагноз: OD. Открытоугольная III «с» оперированная лазером глаукома. Артифакия.

Исходное ВГД: 52 мм рт. ст.

Исходная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ): 0,08.

Медикаментозная гипотензивная терапия до операции: аналог простагландинов, фиксированная комбинация ингибитор карбоангидразы + тимолол, α2-адреномиметик. Все препараты с консервантами. Длительность медикаментозного лечения - 5 лет.

В анамнезе селективная лазерная трабекулопластика OD 2 года назад.

RNFL ср. до операции: 55.

Данные КП до операции: MD: -14,35, VFI 54%.

Риск рубцевание оценен как очень высокий.

Выполнено оперативное лечение: непроникающая синустрабекулэктомия с применением 3 имплантов в форме цилиндра на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с дексаметазоном по вышеописанному способу. Длина импланта: 7 мм, поперечное сечение: 0,46 мм, содержание дексаметазона: 0,5 мг. Импланты фиксированы друг к другу и к подлежащей склере двумя П-образными швами 10/0.

На следующий день после операции: фильтрационная подушка разлитая, без выраженного воспаления. ВГД 11 мм рт. ст. Пациент выписан из стационара на 3-й день после операции, без осложнений.

Через 1 месяц выполнена лазерная десцеметогониопунктура в зоне операции.

Через 6 месяцев после операции:

Медикаментозная гипотензивная терапия не применялась.

Данные биомикроскопии: Дренаж полностью резорбирован. Фильтрационная подушка: разлитая, функционирует, с умеренным количеством сосудов.

ВГД: 13 мм рт. ст., что в сочетании с характеристиками фильтрационной подушки свидетельствует об удовлетворительном уровне оттока внутриглазной жидкости.

Зрительные функции без отрицательной динамики:

МКОЗ: 0,1.

Данные КП: MD: -12,76, VFI 60%.

RNFL ср.: 58.

По данным ОСТ переднего отрезка и фильтрационной подушки, в зоне вмешательства визуализируется выраженная щелевидная полость, свидетельствующая об удовлетворительном функционировании созданных путей оттока внутриглазной жидкости.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для создания и поддержания путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы. Во время выполнения гипотензивного вмешательства по поводу глаукомы проникающего или непроникающего типа под поверхностный склеральный лоскут длинной осью перпендикулярно лимбу помещают и фиксируют хирургической нитью имплант на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с периодом биодеструкции до 6 месяцев, сплошной структуры, имеющий форму цилиндра длиной 2-10 мм и поперечным сечением 0,4-0,5 мм, содержащий в своем составе 0,5-1,0 мг дексаметазона, при этом возможно помещение нескольких имплантов под поверхностный склеральный лоскут с одновременной фиксацией их друг к другу и к подлежащей склере хирургической нитью. Поверхностный склеральный лоскут фиксируют узловыми швами. Разрез конъюнктивы герметично ушивают. Способ позволяет повысить эффективность дренажной хирургии глаукомы за счет создания и длительного поддержания путей оттока внутриглазной жидкости. 1 з.п. ф-лы.

1. Способ создания путей оттока внутриглазной жидкости в хирургии глаукомы, включающий использование биорезорбируемого дренажа, содержащего в своем составе противовоспалительный препарат, который имплантируют при выполнении хирургического вмешательства по поводу глаукомы проникающего или непроникающего типа под поверхностный склеральный лоскут длинной осью перпендикулярно лимбу и фиксируют хирургической нитью, отличающийся тем, что в качестве дренажа используют имплант сплошной структуры на основе сополимера молочной и гликолевой кислот с периодом биодеструкции до 6 месяцев, имеющий форму цилиндра длиной 2-10 мм и поперечным сечением 0,4-0,5 мм, содержащий в своем составе 0,5-1,0 мг дексаметазона.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что под поверхностный склеральный лоскут помещают 1 или 3 импланта, которые одновременно фиксируют друг к другу и к подлежащей склере хирургической нитью.