Способ фиксации заднекамерной интраокулярной линзы с применением фемтосекундного лазера Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/16 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при факоэмульсификации катаракты для фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) с применением фемтосекундного лазера с целью профилактики контракционного капсульного синдрома и вторичной катаракты.

По мере увеличения популяции прооперированных глаз, накапливаются данные о возможных постоперационных осложнениях факоэмульсификации катаракты (Hu WF, Chen SH. Advances in capsulorhexis. Curr Opin Ophthalmol., 2019, 30: 19-24). Одним из самых неблагоприятных осложнений после хирургии хрусталика является контракционный капсулярный синдром (ККС), характеризующийся сморщиванием и фиброзированием капсульного мешка хрусталика (КМХ), что приводит к уменьшению экваториального диаметра капсульной сумки. Уменьшение размеров КМХ, в свою очередь, неизбежно приводит к децентрации, наклону и деформации интраокулярной линзы (ИОЛ) внутри КМХ. Данные структурные изменения комплекса КМХ-ИОЛ не только негативно сказываются на зрении, но и в тяжелых случаях приводят к развитию синдрома Эллингсона (синдром «увеит-глаукома-гифема») и дислокации комплекса КМХ-ИОЛ (Marenco М, Mangiantini Р, Scuderi L, Lambiase А, Sacchetti М. A modified femtosecond laser technique for anterior capsule contraction syndrome. J Ophthalmol., 2020, 2020: 9423267).

Другим распространенным осложнением в послеоперационном периоде хирургии хрусталика является вторичная катаракта. Проблема вторичной катаракты не ограничивается только совершенствованием техники хирургии, в течение многих лет разрабатываются новые материалы ИОЛ (лучшая адгезия) и оптимизируется их конструкция ("острый край"). Однако эти меры не способны полностью устранить все факторы, участвующие в формировании вторичной катаракты и значительно теряют свою эффективность с течением времени. Через 3-5 лет после хирургии хрусталика образование и расширение кольца Зоммеринга имеет тенденцию нивелировать сформированный капсулярный изгиб, тем самым позволяя «спящим» хрусталиковым экваториальным клеткам снова получить доступ к пространству за ИОЛ (Menapace R. Effect of anterior capsule polishing on capsule opacification and YAG laser capsulotomy. In: S. Saika et al., Lens Epiothelium and Posteriuor capsule Opacification, Springer Japan, 2014, p. 253-276). В проведенном Menapace R., сравнительном исследовании идентичных по характеристикам моделей гидрофобных акриловых ИОЛ модель с острыми краями после 3-5 лет с момента проведения операции имела низкую частоту вторичной катаракты. Однако к 6-7 году после операции ИОЛ с острым краем имела ту же частоту вторичной катаракты, что и модель с закругленными краями.

Известен способ хирургического лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при артифакии, заключающийся в следующем. С помощью фемтосекундного лазера проводят переднюю капсулотомию круглой формы диаметром 4,0-4,5 мм, в зависимости от диаметра оптики ИОЛ. Энергия лазерного излучения составляет 8500-9000 нДж, глубина лазерного воздействия 600-1000 мкм, в зависимости от толщины передней капсулы хрусталика. Сформированный лоскут передней капсулы оставляют на месте. Способ обеспечивает предупреждение смещения ИОЛ и прогрессирования проявлений переднекапсулярного контракционного синдрома на фоне снижения травматичности вмешательства (патент RU 2769069 С1, опубл. 28.03.2022).

Недостатком данного способа является высокий риск повторной хирургии в послеоперационном периоде. Кроме того, данный способ может быть эффективен на ранних стадиях ККС с целью послабления натяжения фиброза, но не эффективен в случае прогрессирования фиброза в оптическую зону и не устраняет развитие вторичной катаракты.

Известен способ выполнения переднего капсулорексиса с использованием фемтосекундного лазера при фиброзе передней капсулы, заключающийся в следующем. Выполняют основной разрез и парацентезы с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) при стандартных значениях энергии лазера, после чего энергию ФСЛ увеличивают до 15 мкДж, то есть на 30% от стандартных значений, и выполняют передний капсулорексис. Лазерное разделение ядра с помощью ФСЛ из-за фиброза передней капсулы не выполняют. После чего пациента переводят на другой стол и выполняют раскрытие парацентезов. Далее в переднюю камеру под листок передней капсулы в зоне выполненного капсулорексиса вводят вискоэластик для одновременного отслаивания листка передней капсулы и заполнения передней камеры и мобилизуют переднюю капсулу на прорезанных участках. Фиброзированные участки передней капсулы, частично прорезанные с помощью ФСЛ, рассекают с помощью цанговых ножниц таким образом, чтобы радиус капсулорексиса в зоне фиброзно-измененной передней капсулы был на 0,1 мм меньше, чем радиус капсулорексиса, выполненного с помощью ФСЛ, для уменьшения вероятности получения стрий в части неизмененной передней капсулы, которые могут привести к ее линейному разрыву с переходом на заднюю капсулу. После этого выполняют раскрытие основного разреза, проводят разделение ядра, факоэмульсификацию (ФЭК) фрагментов и имплантацию ИОЛ (патент RU 2774592 С2, опубл. 01.06.2022).

Недостатками данного способа являются сохранение большого объема передней капсулы и иссечение фиброза передней капсулы в пределах стандартных для ФЭК значений. Таким образом данный способ устраняет фиброз в момент операции, но не препятствует образованию ККС и вторичной катаракты в послеоперационном периоде.

Известен способ лазерной капсулотомии при синдроме сокращения передней капсулы хрусталика в артифакичном глазу, заключающийся в следующем. Выполняют переднюю радиальную ИАГ-лазерную капсулотомию (4-6 насечек). Для получения одной насечки требовалось 3-5 импульсов мощностью 2,5-3,5 мДж. (Карпов В.Е., Шишкин М.М. «Эффективность лазерной капсулотомии при синдроме сокращения передней капсулы хрусталика в артифакичном глазу». Тезисы докладов IX Съезда офтальмологов России. Москва, 16-18 июня, 2010, с. 208).

Недостатками способа является существенная энергетическая нагрузка на структуры переднего отрезка, что провоцирует асептическое воспаление и необходимость в дальнейшем лечении. При выполнении радиальной ИАГ-лазерной капсулотомии в раннем послеоперационном периоде существует большой риск распространения насечки на экватор с дислокацией ИОЛ. Кроме того, наличие асептического воспаления в совокупности с сохранной задней капсулой стимулирует к пролиферации клеток хрусталикового эпителия с образованием вторичной катаракты.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения переднекапсулярного контракционного синдрома при полном заращении переднекапсулярного отверстия, заключающийся в следующем. С помощью фемтосекундного лазера выполняют под контролем ОСТ переднюю капсул отомию круглой формы диаметром 3,5-4,5 мм, в зависимости от диаметра оптики имплантированной ИОЛ. Энергия излучения фемтосекундного лазера при этом составляет 9300-9500 наноджоулей, глубина лазерного воздействия 900-1500 мкм, в зависимости от толщины фиброзноизмененной передней капсулы хрусталика при полном заращении переднекапсулярного отверстия. Затем с помощью YAG-лазера в центре заращения передней капсулы формируют отверстие диаметром 0,5-1,0 мм и от его края делают 4 радиальных разреза на всю толщину передней капсулы, не доходя до круговой передней капсулотомии на 0,5-1,0 мм. (патент RU 2788930 С1, опубл. 25.01.2023).

Недостатком прототипа является выполнение повторной сложноорганизованной хирургии в послеоперационном периоде, состоящей из 2-х этапов с задействованием 2-х типов лазера. Суммарная энергетическкая нагрузка работы лазеров на плотном фиброзе может является источником асептического увеита. Кроме того, неравномерность фиброза может потребовать разной величины энергии нагрузки на разных участках капсулы, что не представляется возможным на существующих моделях фемтолазеров, следовательно, прорезание будет не полным. ККС на развитых стадиях приводит к дислокации ИОЛ и выполнение данного способа может привести к частичному устранению фиброза, однако, никак не изменяет позицию дислоцированной ИОЛ и не снижает риски дислокации комплекса KMX-ИОЛ и развития вторичной катаракты.

Задачей изобретения является разработка более эффективного способа профилактики контракционного капсульного синдрома при факоэмульсификации катаракты с применением фемтосекундного лазера.

Технический результат: снижение травматичности вмешательства, устранение риска развития вторичной катаракты и контракционного капсульного синдрома, снижение риска развития иных интра- и послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

После подготовки операционного поля и местной анестезии выполняют переднюю фемтокапсулотомию диаметром 6,0-7,0 мм. Энергия импульса фемтосекундного лазера при этом составляет 25-35 нДж в зависимости от толщины передней капсулы хрусталика. Диаметр фемтокапсулорексиса определяется в зависимости от размеров оптики запланированной ИОЛ и должен быть больше на 1 мм. Ножом-кератомом выполняют основной тоннельный разрез и два корнеоцентеза справа и слева от него. Переднюю камеру наполняют вискоэластиком. Капсульным пинцетом производят удаление выделенного лоскута передней капсулы.

Убирают содержимое хрусталиковой сумки, полируют переднюю и заднюю капсулу, имплантируют внутрикапсульное кольцо (ВКК) и ИОЛ. Выполняют задний капсулорексис, концентрично переднему капсулорексису, диаметром 4,0-4,5 мм. В случае торической ИОЛ, линзу позиционируют в соответствии с торической разметкой. Затем оптическую часть ИОЛ выводят через задний капсулорексис с помощью микрокрючка для радужки за заднюю капсулу, а гаптические элементы ИОЛ оставляют в капсульном мешке. Операцию завершают вымыванием вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры, субконъюнктивальной инъекцией антибиотика, наложением стерильной повязки.

В результате операции капсульный мешок и ИОЛ (гаптические элементы - расположенные в капсульном мешке и оптическая часть ИОЛ-ущемленная в задней капсуле хрусталика) создают прочную конструкцию, устойчивую к фиброзированию и предотвращают контакт комплекса «мешок -ИОЛ» с радужкой.

Определяющими отличиями предлагаемого способа, по сравнению с прототипом, являются:

1) гаптические элементы ИОЛ располагают в капсульном мешке, а оптическую часть ущемляют в заднем капсулорексисе, что обеспечивает стабильную фиксацию оптической части ИОЛ и отсутствие смещения вокруг вертикальной оси (тилта);

2) для профилактики вторичной катаракты выполняют задний круговой захват оптики ИОЛ;

3) для профилактики контракционного капсульного синдрома удаляют значительный объем передней капсулы с содержащимся на ней пулом эпителия капсулы хрусталика (ЭКХ). Устраняется контакт ЭХК и оптики ИОЛ.

4) Использование фемтолазера обеспечивает выполнение центрированного переднего капсулорексиса с четко заданными формой и размерами, что обеспечивает качественное удаление участка передней капсулы с функционально активными клетками хрусталикового эпителия и, таким образом, снижает риски развития ККС.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Пациентка И., 73 года. Диагноз: Зрелая возрастная катаракта обоих глаз.

Объективно: острота зрения планируемого на хирургию правого глаза - 0.02 sph. -2.0=0,05. Показатели пневмотонометрии 19 мм рт.ст. Передний отрезок без изменений, за исключением дифузного помутнения хрусталика. Глубжележащие среды не визуализируются. УЗИ глазных яблок без грубой патологии.

Выполнено хирургическое вмешательство на правом глазу заявляемым способом.

После подготовки операционного поля и местной анестезии, выполнили переднюю фемтокапсулотомию округлой формы диаметром 6,0 мм (фиг. 1). Энергия импульса фемтосекундного лазера при этом составляла 35 нДж. Ножом-кератомом выполнили основной тоннельный разрез и два парацентеза справа и слева от него. Переднюю камеру наполнили вискоэластиком. Капсульным пинцетом произвели удаление выделенного лоскута передней капсулы. Удалили содержимое хрусталика факоэмульсификатором. Переднюю и заднюю капсулы тщательно отполировали. Произвели имплантацию внутрикапсульного кольца (ВКК) (фиг. 2). S-образную ИОЛ (РПР-2, (Репер-НН) +17.5) имплантировали в капсульный мешок. Выполнили задний капсулорексис, концентрично переднему капсулорексису, диаметром 4,0 мм. Далее вывели оптическую часть ИОЛ через задний капсулорексис с помощью микрокрючка для радужки за заднюю капсулу, при этом гаптические элементы оставили в капсульном мешке (фиг. 3). Операцию завершили вымыванием вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры, субконъюнктивальной инъекцией антибиотика, наложением стерильной повязки.

На следующий день после операции острота зрения 0.7 sph. -0.5=0.8 без коррекции. ИОЛ сохраняла центральное положение, оптическая зона прозрачна. Послеоперационный период протекал спокойно. В послеоперационном периоде использовали стандартную терапию.

Срок наблюдения составил 6 мес.Острота зрения 0.8. ИОЛ сохраняла центральное положение, оптическая зона прозрачна, признаки контракционного капсульного синдрома и вторичной катаракты отсутствовали.

Пример 2.

Пациентка Ч., 65 лет. Диагноз: Осложненная катаракта правого глаза. Псевдоэксфолиативный синдром обоих глаз. Артифакия левого глаза. Миопия слабой степени левого глаза.

Объективно: при осмотре острота зрения правого глаза 0.05 без коррекции. Показатель тонометрии - 20 мм рт.ст. Передний отрезок без изменений, за исключением диффузного помутнения хрусталика. Глубжележащие среды не визуализируются. УЗИ глазных яблок без грубой патологии.

Выполнено хирургическое вмешательство на правом глазу заявляемым способом.

После подготовки операционного поля и местной анестезии, выполнили дозированную переднюю фемтокапсулотомию округлой формы диаметром 7,0 мм с использованием энергии импульса фемтосекундного лазера 25 нДж. Ножом-кератомом выполнили основной тоннельный разрез и два парацентеза справа и слева от него. Переднюю камеру наполнили вискоэластиком. Капсульным пинцетом производят удаление выделенного лоскута передней капсулы. Удалили содержимое хрусталика факоэмульсификатором. Переднюю и заднюю капсулы тщательно отполировали. Произвели имплантацию внутрикапсульного кольца (ВКК). S-образную ИОЛ (РПР-2, (Репер-НН) +22.0) имплантировали в капсульный мешок. Выполнили задний капсулорексис, концентрично переднему капсулорексису, диаметром 4,5 мм. Далее вывели оптическую часть ИОЛ через задний капсулорексис с помощью микрокрючка для радужки за заднюю капсулу, при этом гаптические элементы оставили в капсульном мешке. Операцию завершили вымыванием вискоэластика из капсульного мешка и передней камеры, субконъюнктивальной инъекцией антибиотика, наложением стерильной повязки.

На следующий день после операции острота зрения 0.2 sph - 2.5=1.0. Миопия в данном случае - это запланированная рефракция цели. ИОЛ сохраняла центральное положение. Послеоперационный период протекал спокойно. В послеоперационном периоде использовали стандартную терапию.

Срок наблюдения составил 10 мес. Острота зрения не изменилась. ИОЛ имела центральное положение, оптическая зона сохранялась прозрачной. Признаки контракционного капсульного синдрома и вторичной катаракты отсутствовали.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

уменьшение риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде (дислокации комплекса KMX - ИОЛ, синдрома Эллингсона «увеит-глаукома-гифема», синдрома транслюминации радужки (pseudophakic iris chafing syndrome));

- обеспечение профилактики вращения (ротации) ИОЛ, в том числе децентрации ИОЛ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;

- обеспечение профилактики вторичной катаракты на любом сроке наблюдения;

- обеспечение профилактики контракционного капсульного синдрома за счет выполнения четко дозированного переднего фемтокапсулорексиса округлой формы с диаметром 6-7 мм;

- сохранение высоких зрительных функций в течение длительного времени;

- исключение необходимости проведения повторных хирургических вмешательств.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии. Осуществляют фиксацию заднекамерной интраокулярной линзы с применением фемтосекундного лазера, выполняют формирование тоннельного разреза, двух парацентезов и переднюю фемтокапсулотомию. Переднюю фемтокапсулотомию выполняют диаметром 6,0-7,0 мм, далее переднюю камеру наполняют вискоэластиком, капсульным пинцетом производят удаление выделенного лоскута передней капсулы. Затем выполняют факоэмульсификацию хрусталика, имплантируют внутрикапсульное кольцо и интраокулярную линзу (ИОЛ) в капсульный мешок. Выполняют задний капсулорексис диаметром 4,0-4,5 мм концентрично переднему капсулорексису, затем оптическую часть ИОЛ выводят через задний капсулорексис с помощью микрокрючка для радужки за заднюю капсулу, а гаптические элементы ИОЛ оставляют в капсульном мешке. Способ позволяет снизить травматичность операции, устранить риск развития вторичной катаракты и контракционного капсульного синдрома, снизить риск развития иных интра- и послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. 3 ил., 2 пр.

Способ фиксации заднекамерной интраокулярной линзы с применением фемтосекундного лазера, включающий формирование тоннельного разреза, двух парацентезов и переднюю фемтокапсулотомию, отличающийся тем, что переднюю фемтокапсулотомию выполняют диаметром 6,0-7,0 мм, далее переднюю камеру наполняют вискоэластиком, капсульным пинцетом производят удаление выделенного лоскута передней капсулы, затем выполняют факоэмульсификацию хрусталика, имплантируют внутрикапсульное кольцо и интраокулярную линзу (ИОЛ) в капсульный мешок, выполняют задний капсулорексис диаметром 4,0-4,5 мм концентрично переднему капсулорексису, затем оптическую часть ИОЛ выводят через задний капсулорексис с помощью микрокрючка для радужки за заднюю капсулу, а гаптические элементы ИОЛ оставляют в капсульном мешке.