СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ К ПЕРЕНОСУ ЭМБРИОНА В КРИОПРОТОКОЛАХ ВРТ Российский патент 2023 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и может быть использовано при подготовке эндометрия к переносу эмбриона в криопротоколах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Известно, что значимой проблемой ВРТ является невысокий процент имплантации эмбрионов, даже морфологически хорошего качества, и недостаточно высокая частота наступления беременности, которая по данным РАРЧ составляет 34,6% (данные РАРЧ 2020). Сегментация цикла стимуляции овуляции с последующей пункцией фолликулов и отсроченным переносом криоконсервированного эмбриона увеличила данный показатель всего на 7,1%. Основной причиной неудач имплантации считается недостаточная функциональная активность или восприимчивость эндометрия. Было показано (Соколова Е.А., Краснопольская К.В., Белокурова М.В., Исакова К.М. Состояние эндометрия у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21 (2):86-90; Saxtorph М.Н., Hallager Т., Persson G., et al. Assessing endometrial receptivity after recurrent implantation failure: a prospective controlled cohort study. Reprod Biomed Online. 2020;41(6):998-1006; Чистякова Г.Н., Гришкина А.А., Ремизова И.И., и др. Иммуногистохимическая и морфометрическая оценка тонкого эндометрия. Проблемы репродукции. 2021;27(5):38-43), что при неудачах имплантации имеет место повреждение рецепторного аппарата эндометрия, низкий уровень экспрессии рецепторных белков, молекул адгезии, структурная перестройка эндометриальных желез и фибропластические изменения стромального компонента.

Исследования последних лет продемонстрировали эффективность различных физиотерапевтических методов в преодолении бесплодия (Rice AD, Patterson K, Wakefield LB, et al. Ten-year Retrospective Study on the Efficacy of a Manual Physical Therapy to Treat Female Infertiity. Altern Ther Health Med 2015; 21(3): 36-44). Наиболее перспективным считается способ внутриматочного лечения эндометриальной дисфункции с использованием лазерных технологий, фотодинамической терапии, введением аутологичной плазмы крови, обогащенной тромбоцитами, ультразвуковой (УЗ)-кавитацией полости матки низкочастотным УЗ, скретчинг и др. Так, например введение фотосенсибилизатора в полость матки с последующей внутриматочной экспозицией низкоинтенсивного лазерного излучения мощностью 0,05 Вт/см² и плотностью энергии 40 Дж/см² у женщин с хроническим эндометритом улучшало гистологическую структуру эндометрия и его толщину по данным УЗ исследования, но при этом рецепторная активность оставалась низкой, а клинические исходы неясные. Более того, описываемая процедура достаточно трудоемкая, длительная, может вызывать отек стромы эндометрия и ряд побочных эффектов у женщин, таких как болевой синдром, субфебрилитет и повышение артериального давления (Серебренникова К.Г., Арутюнян Н.А., Кацалап С.Н., Алехин А.И. Фотодинамическая терапия у пациенток с бесплодием при хроническом эндометрите. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020; 20(3):56-61. https://doi.org/10.17116/rosakush20202003156).

Описан способ лазер-индуцированного лечения атрофии эндометрия (RU 2713797 С1, ООО "ФОТОН-БИО", 07.02.2020), при котором первоначально назначают хлорофилл-содержащий препарат в течение 4-6 недель, контролируют степень его накопления в матке с помощью фото люминесцентной спектроскопии и затем проводят 3-6 сеансов лазерной внутриматочной терапии с использованием одноразовых стерильных колпачков с цилиндрическим рассеивателем, состоящим из кварцевых микросфер, лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм с плотностью энергии 5-500 Дж/см². Способ обеспечивает восстановление структуры и функции слизистой оболочки матки за счет активации процесса регенерации эпителия и стромы эндометрия в результате долгосрочного синтеза синглетного кислорода при фотохимических реакциях непосредственно в тканях эндометрия. Однако методика требует длительного подготовительного этапа терапии, в ней не описана длительность и периодичность сеансов лазерной терапии и не указана клиническая эффективность проводимого лечения.

Для лечения «тонкого» эндометрия в полость матки вводилась смесь газов СО₂ и N₂ в комбинации с гинекологическим массажем [Шнейдерман М.Г., и др. Проблема тонкого эндометрия: возможности комбинированного негормонального лечения при подготовке к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Гинекология. 2014; 03: 67-71]. Данная методика вызывала усиление кровообращения в эндометрии, увеличение толщины базального и функционального слоев эндометрия, расширение мелких артерий, повышение скорости экстракции кислорода тканями, усиление их метаболизма и активацию фибробластов. Однако данный способ не нашел широкого применения вследствие необходимости специального оборудования для приготовления газовой смеси CO₂ и N₂ в определенном соотношении, а также возможного риска воздушной эмболии из-за проникновения газа в сосудистое русло.

Другим способом лечения «тонкого» эндометрия является внутриматочное введение аутоплазмы, содержащей тромбоциты (RU 2646508 С1, ОмГМУ, 05.03.2018). Аутоплазма, содержащая тромбоциты, активирует функцию первичных факторов роста, ускоряет естественные механизмы регенерации, повышает активность фибробластов, ангиогенез и образование соединительной ткани. Однако влияние аутоплазмы на организм человека может иметь негативный эффект вследствие возможного содержания токсических веществ, факторов воспаления и других биологически активных веществ.

В некоторых клиниках ВРТ для преодоления бесплодия маточного генеза используется скретчинг эндометрия. Легкое повреждение эндометрия вызывает увеличение количества местных цитокинов, участвующих в заживлении ран, что способствует его децидуализации и подготовке к имплантации. Но, несмотря определенные успехи скретчинга в циклах переноса эмбриона, считается недостаточным количество и качество доказательств для внедрения его в клиническую практику (Nastri СО, et al. Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev 2015; 7: CD 009517).

В последние годы в гинекологии применяются лазерные системы, индуцирующие световые волны с хорошим водопоглощением, такие как CO₂ и эрбиевые (Er:YAG) лазеры, что актуально для высокогидратированной слизистой оболочки влагалища, а с обеспечением сглаженного режима (SMOOTH) эрбиевого лазера появилась возможность вызывать термодиффузию без абляционного повреждения тканей (см. обзор О.А. Пустотина «Современные лазерные технологии в лечении урогенитальных расстройств у женщин», ж. ФАРМАТЕКА, 2020, №6, с. 105-112). Лазерное излучение с длиной волны 2940 нм в тепловом режиме сверхдлинными пакетными импульсами генерируется Er:YAG лазером на лазерной системе Fotona XS Dynamis (фирма FOTONA, Словения) https://tmexpo.ru/wp-content/uploads/2019/04/FOTONA_ОМ_Dynamis_Spectro_TS_RU.pdf.

В безаблационном (сглаженном SMOOTH) режиме происходит этапный прогрев ткани под воздействием быстрой последовательности сверхдлинных пакетных импульсов по 250 мсек, состоящих из нескольких микроимпульсов (300 мксек), с интервалами между пакетными импульсами 400 мсек. За счет контролируемой термодиффузии на всю глубину слизистой оболочки влагалища, состоящей на 90% из воды, лазерная энергия запускает реакции клеточного иммунитета, регенерацию и восстановление эпителиального покрова, активацию фибробластов с образованием новых волокон коллагена и компонентов внеклеточного матрикса, стимулирует восстановления сосудистого кровотока и неоангиогенез, тем самым повышая оксигенацию и поступление питательных веществ в слизистую оболочку (Vizintin Z., Lukac М., Kazic М. et al. Erbium laser in gynecology. Climacteric. 2015; 18 Suppl 1:4-8. doi: 10.3109/13697137.2015.1078668.). Технология дискретной подачи пакетных импульсов позволяет повысить температуру нагрева ткани до 60-63°С, оптимальной для восстановления коллагена и неоангиогенеза, без превышения температурного порога поверхностной аблации или необратимой денатурация коллагена (Lukac М., Zorman A., Lukac N. et al. Characteristics of Non-Ablative Resurfacing of Soft Tissues by Repetitive EnYAG Laser Pulse Irradiation. Lasers Surg Med. 2021 Nov; 53(9): 1266-1278. doi: 10.1002/lsm.23402).

Наиболее близким к патентуемому является способ лечения хронического эндометрита (RU 2692999 С1, ООО "Клиника профессора Пасман", 28.06.2019 - прототип). Осуществляют фотодинамическую терапию путем облучения внутренних стенок полости матки лазерным излучением с длиной волны 662 нм в непрерывном режиме до получения плотности световой энергии 30-40 Дж/см² при мощности излучения 0,3-0,4 Вт. Общим недостатком методов фотодинамической терапии является необходимость длительной экспозиции фотосенсибилизатора в полости матки, отсутствие четких данных по глубине лазерного воздействия на ткани и болевой синдром во время и после процедуры.

Настоящее изобретение направлено на решение проблемы улучшения пролиферативной активности эндометрия, уменьшению очагов склероза и восстановлению экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогенов, что является техническим результатом изобретения. Указанное, как показано в дальнейшем описании изобретения, позволяет повысить восприимчивость эндометрия к переносу эмбриона.

Патентуемый способ подготовки эндометрия к переносу эмбриона в криопротоколах вспомогательных репродуктивных технологий включает облучение полости матки лазерным излучением.

Отличие состоит в следующем.

На 6-10 день цикла выполняют однократную процедуру внутриматочного облучения Er:YAG лазером в безабляционном режиме на длине волны 2940 нм, с плотностью потока энергии 1,5 Дж/см² и частотой повторения пакета импульсов 1,4 Гц, при этом в полость матки без расширения цервикального канала вводят канюлю, обеспечивающую размер пятна 4 мм, и через каждые 2,5 мм осуществляют облучение эндометрия пакетом из четырех импульсов, выполняя по три прохода канюли сначала вдоль продольной оси тела матки, а затем - по линиям, расположенным под углами 30° слева и справа к указанной продольной оси тела матки.

Способ может характеризоваться тем, что используют Er:YAG лазер в безабляционном режиме системы Fotona SP Dynamis, Словения, а также тем, что используют канюлю диаметром 4 мм, которую закрепляют с использованием манипулы R09-2Gu.

На фигуре показана схема перемещений канюли при облучении стенок матки. Позициями обозначены: 1 - тело матки в сечении; 2 - манипула, 3 - канюля; 3.1, 3.2 - положение излучающего конца канюли 3; 4 - продольная ось тела матки 1; 5 - направления перемещения манипулы 2 при облучении тела матки вдоль продольной оси 4, под углами 30° влево (поз. 3.1) и вправо (поз. 3.2) относительно оси 4; 6 - начальное положение излучающего конца канюли 3.

Способ осуществляют следующим образом. Без расширения цервикального канала в полость матки 1 посредством манипулы 2 марки R09-2Gu вводят канюлю 3 длиной 26 мм и диаметром 4 мм, обеспечивающую размер пятна 4 мм. Затем канюлю 3 проводят вдоль продольной оси 4 до контакта с дном матки 1. Начальное положение излучающего конца канюли обозначено поз. 6. Затем, выдвигая канюлю 3 из полости матки в точках, отстоящих друг от друга на расстоянии 2,5 мм, выполняют облучение Er:YAG лазером в безабляционном режиме на длине волны 2940 нм, пакетами по 4 лазерных импульса с плотностью потока энергии 1,5 Дж/см² и частотой повторения пакета импульсов 1,4 Гц.

Указанное расстояние (2,5 мм) выбрано из условия перекрытия пятном лазера диаметром 4 мм всей поверхности полости матки в процессе перемещения канюли 3. Осуществляют три прохода по направлению продольной оси 4 тела матки, затем по три прохода по линиям под углом 30° вправо и влево относительно указанной оси 4. Соответственно всего выполняют 9 проходов в полости матки.

Пациенты и методы: 25 женщин возраста 26-45 лет, имеющие от 1 до 5 неудачных имплантаций в анамнезе и планирующие беременность в протоколе переноса размороженного эмбриона.

Всем пациенткам на 6-10 день цикла проводилась гистологическая и иммуногистохимическая оценка эндометрия, полученного при офисной гистероскопии. Через 1-2 месяца после гистероскопии на 6-10 день цикла проводилась однократная процедура внутриматочного воздействия безабляционным Er:YAG лазером на лазерной системе Fotona SP Dynamis. У 12 из пролеченных женщин через 1-2 месяца после процедуры на 6-10 день цикла проводилась повторная гистологическая и иммуногистохимическая оценка эндометрия, полученного путем пайпель-биопсии.

Результаты. При гистологическом исследовании эндометрия в середине 1 фазы цикла до лазерной процедуры активная пролиферация отмечалась только у 5/12 (41,7%), тогда как после лазерной процедуры - у 10/12 (83,3%) (р=0,029), склероз спиральных артерий и/или стромы - у 7/12 (58,3%) и 2/12 (16,7%) (р=0,029), соответственно. Признаки хронического эндометрита (CD 138 +, склероз сосудов и стромы) были выявлены у 2 женщин, у одной из которых через месяц после лазерной процедуры они отсутствовали, а у другой очаги склероза значительно уменьшились. Диссеминированная или фокальная лимфоидная инфильтрация встречалась у половины женщин как до, так и после лечения.

Позитивная экспрессия антител (AT) к сосудистому эндотелиальному фактору роста (VEGF) до лечения лазером обнаружена в сосудах эндометрия у 9 женщин, у 5 из них - слабая и/или фокальная, и у 3 - в сочетании со слабой экспрессией в строме. У 2 женщин отмечалась слабая экспрессия VEGF только в строме эндометрия, и у одной - экспрессии AT совсем не было. После лазерной процедуры позитивная экспрессия AT к VEGF отмечалась у всех женщин как в сосудах, так и строме эндометрия, и только у трех из них она была фокальной неравномерной.

Первоначально выраженная экспрессия ядерных рецепторов прогестерона (H-score >200 Н-баллов) в >90% железистых клеток отмечалась у 75% женщин и у 66,7% - в строме. У остальных рецепторы прогестерона обнаруживались в 72-90% клеток и имели сниженную экспрессию (H-score 172-199 Н-баллов), у одной женщины в строме экспрессия отсутствовала.

Через 1-2 месяца после лазерной процедуры у 11 из 12 (91,7%) женщин >90% железистых клеток эндометрия активно экспрессировали рецепторы прогестерона. Количество стромальных клеток с выраженной экспрессией не изменилось, но общее количество экспрессирующих клеток превысило 90% у 83,3% женщин.

Ядерные рецепторы эстрогена с выраженной экспрессией (H-score >200 Н-баллов) в >90% клеток имели 66,7% женщин в железах эндометрия и 33,3% - в строме, при этом у двух женщин экспрессия в стромальных клетках отсутствовала. Через 1-2 месяца после лазерной процедуры все клетки эндометрия экспрессировали рецепторы эстрогена, при этом высокую ядерную активность (H-score >200 Н-баллов) имели 91,7% железистых клеток и 58,3% стромальных.

Средняя толщина М-эхо на 18-21 день цикла составила 5,6±0,96 мм до лечения и 8,3±2,48 мм после (р<0,001). Проведено 17 переносов размороженных эмбрионов, из них получено 14 (82,4%) успешных имплантаций и 12 (70,6%) клинических беременностей.

Таким образом показано, что внутриматочная процедура с использованием безаблационного эрбиевого лазера способствовала улучшению пролиферативной активности эндометрия, уменьшению очагов склероза и восстановлению экспрессии рецепторов прогестерона и эстрогенов, что значительно превысило (на 28,9%, р=0,013) существующий показатель эффективности криопротоколов ВРТ (данные РАРЧ 2020). Негативного влияния безаблационного эрбиевого лазера на эндометрий не выявлено.

Клинический пример 1. Пациентка, Л. 38 лет. Обратилась к репродуктологу в феврале 2022 г. для подготовки к переносу криоконсервированного эмбриона. В 2021 г. проведены 2 попытки ЭКО и 2 переноса эмбриона (1 перенос - неразвивающаяся беременность 6-7 недель, 2 перенос - беременность не наступила). Соматически здорова. Менструации регулярные, умеренные, резко болезненные. В анамнезе в 25 лет хирургический аборт. В апреле 2022 г. на 10 день менструального цикла проведена офисная гистероскопия, удаление интрацервикальных и внутриматочных синехий. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия показало слабую пролиферацию желез эндометрия, распространенный склероз межклеточного матрикса и слабую фокальную экспрессию VEGF в строме. Выраженная экспрессия рецепторов прогестерона отмечалась в 93% ядер клеток желез эндометрия и в 88% - в строме. Рецепторы к эстрогену с умеренной экспрессией были обнаружены в 72% клеток желез эндометрия и в 86% - в строме.

В мае 2022 г. проведена однократная процедура внутриматочного воздействия безабляционным эрбиевым лазером по заявленной методике. Через месяц после процедуры на 9 день цикла проведена пайпель-биопсия эндометрия, исследование которого выявило активную пролиферацию желез эндометрия, отсутствие склероза, диффузную экспрессию VEGF в сосудах и межклеточном матриксе, и более 90% железистых клеток и стромы с выраженной экспрессией рецепторов прогестерона и эстрогена.

В августе 2022 г. был перенос криоконсервированного эмбриона в полость матки. В настоящее время (12.2022) беременность прогрессирует.

Клинический пример 2. Пациентка А., 26 лет. Обратилась к репродуктологу в сентябре 2021 года после неудачной попытки переноса криоконсервированного эмбриона. В анамнезе операция кесарева сечения в 2015 г. и 5 выскабливаний полости матки с 2016 по 2021 гг. (3 - неразвивающиеся беременности, 2 - аномальные маточные кровотечения). М-эхо по данным УЗ исследования на 20 день цикла 3 мм. В марте 2022 г. проведена офисная гистеросокпия и синехиолизис (синдром Ашермана 2 ст.). При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании выявлен выраженный склероз стенок сосудов и стромы эндометрия, слабая пролиферация желез, единичные клетки в стенках сосудов с позитивной экспрессией VEGF, умеренная экспрессия рецепторов прогестерона и эстрогенов в ядрах клеток желез, умеренная экспрессия рецепторов прогестерона и ее полное отсутствие в строме.

Через месяц после лазерной процедуры, которая была проведена в апреле 2022 г., исследование эндометрия показало значительное уменьшение очагов склероза, появление диффузной экспрессии VEGF в стенках сосудов и фокально в межклеточном матриксе, выраженной экспрессии рецепторов прогестерона и появлении умеренной экспрессии рецепторов эстрогенов в строме. В сентябре 2022 г. проведен перенос криоконсервированного эмбриона, толщина эндометрия перед переносом составила 6,1 мм. В настоящее время (12.2022) беременность прогрессирует.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии и репрудоктологии. На 6-10 день цикла выполняют однократную процедуру внутриматочного облучения Er:YAG лазером в безабляционном режиме на длине волны 2940 нм, с плотностью потока энергии 1,5 Дж/см² и частотой повторения пакета импульсов 1,4 Гц. В полость матки без расширения цервикального канала вводят канюлю, обеспечивающую размер пятна 4 мм, и через каждые 2,5 мм осуществляют облучение эндометрия пакетом из четырех импульсов, выполняя по три прохода канюли сначала вдоль продольной оси тела матки, а затем - по линиям, расположенным под углами 30° слева и справа к указанной продольной оси тела матки. Способ позволяет улучшить пролиферативную активность эндометрия, уменьшить очаги склероза и восстановить экспрессию рецепторов прогестерона и эстрогенов, что позволяет повысить восприимчивость эндометрия к переносу эмбриона. 2 з.п. ф-лы, 1 ил., 2 пр.

1. Способ подготовки эндометрия к переносу эмбриона в криопротоколах вспомогательных репродуктивных технологий, включающий облучение полости матки лазерным излучением,

отличающийся тем, что

на 6-10 день цикла выполняют однократную процедуру внутриматочного облучения Er:YAG лазером в безабляционном режиме на длине волны 2940 нм, с плотностью потока энергии 1,5 Дж/см² и частотой повторения пакета импульсов 1,4 Гц, при этом

в полость матки без расширения цервикального канала вводят канюлю, обеспечивающую размер пятна 4 мм, и через каждые 2,5 мм осуществляют облучение эндометрия пакетом из четырех импульсов, выполняя по три прохода канюли сначала вдоль продольной оси тела матки, а затем - по линиям, расположенным под углами 30° слева и справа к указанной продольной оси тела матки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют Er:YAG лазер в безаблационном режиме системы Fotona SP Dynamis, Словения.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют канюлю диаметром 4 мм, которую закрепляют с использованием манипулы R09-2Gu.