СПОСОБ МЕДИАГАСТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА T1-2 Российский патент 2025 года по МПК A61B17/11 A61B17/68 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении рака тела желудка.

Уровень техники

В последние годы, как в России, так и в мире регистрируется увеличение впервые выявленных резектабельных опухолей рака желудка (РЖ) (I-III ст.) с 53% до 63% [Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушаков Т.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции/ Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова и др. Сonsilium medicum. 2011. Т.3, И.4]. При этом отмечается рост пятилетней выживаемости после хирургического лечения. Японская ассоциация по лечению РЖ (JGCA), опубликовала результаты лечения 118 367 пациентов, где 5-летняя выживаемость для I-IIIA стадии после стандартных R0 резекций и адьювантной терапии составила 71,1% [Katai H., Ishikawa T., Akazawa K., et al., Registration Committee of the Japanese Gastric Cancer Association. Five-year survival analysis of surgically resected gastric cancer cases in Japan: a retrospective analysis of more than 100,000 patients from the nationwide registry of the Japanese Gastric Cancer Association (2001-2007). Gastric Cancer. 2018 Jan;21(1):144-154]. Тогда как, при выявлении рака (T_1-2) на ранней стадии выживаемость превышает 90% [Jun J.H., Yoo J.E., Lee J.A., et al. Anemia after gastrectomy in longterm survivors of gastric cancer: A retrospective cohort study. Int J Surg 2016; 28: 162–8]. В соответствии с растущей выживаемостью повышаются требования к качеству жизни (КЖ) больных, перенесших резекцию желудка и гастрэктомию (ГЭ). Давно известны негативные последствия оперированного желудка, однако тенденция к их снижению, по данным современной литературы, не прослеживается, составляя в среднем 30-50% [Козлов В.А., Повторные реконструкции пищеварительного тракта после операций на желудке. дис. канд. мед. наук 12.10.17. Москва. 2019 г. 174 с.]. Тяжелые нарушения пищеварения являются главным фактором ухудшения общего состояния больных, их питательного статуса и КЖ. Классические варианты резекции желудка подразумевают удаление физиологических сфинктеров желудка: при дистальной резекции – привратника, при проксимальной – кардии, что неизбежно приводит к таким патологическим состояниям как рефлюкс-эзофагит (РЭ), демпинг-синдром (ДС), кахексия, астения и т.п. Кроме того, локализация опухоли в теле желудка априори является показанием к ГЭ. Современная онкохирургия располагает достаточным опытом и доказательной базой применения органосохраняющих операций при раннем РЖ T_1-2, где отдаленные результаты выживаемости сопоставимы с традиционными операциями при условии R0 резекции [Aizawa M., Honda M., Hiki N. et al., Oncological outcomes of function-preserving gastrectomy for early gastric cancer: a multicenter propensity score matched cohort analysis comparing pylorus-preserving gastrectomy versus conventional distal gastrectomy. Gastric Cancer. 2017;20(4):709–17].

Из уровня техники известен способ сегментарной резекции желудка при язве, расположенной в теле желудка [Ганичкин А.М., Резник С.Д. Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. Ленинград. Медицина. 1973. 178 с.], включающий циркулярное иссечение стенки желудка на уровне язвы с последующим соединением между собой проксимальной и дистальной частей. Недостатком способа является экономная резекция стенки желудка, что не позволяет применить этот вариант операции при раке.

Наиболее близким к заявленному решению является способ пилоросохранной резекции желудка (ПСРЖ), впервые описанной T.Maki в 1967 [Maki T, Shiratori T, Hatafuku T, et al. Pylorus-preserving gastrectomy as an improved operation for gastric ulcer. Surgery 1967; 61; 838-45]. Данный вариант операции используется при РЖ (T_1-2N0M0), расположенном в средней трети тела [Kodama M, Koyama K. Indications for pylorus preserving gastrectomy for early gastric cancer located in the middle third of the stomach. World J Surg 1991;15: 628-33; discussion 633; Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 2017; 20:1-19]. Дистальная граница резекции расположена на 3-4 см проксимальнее привратника, с сохранением печеночных и пилорических ветвей блуждающего нерва. Кровоснабжение дистальной культи осуществляется за счет правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Проксимальная граница резекции проходит по малой кривизне желудка на 3 см ниже пищеводно-желудочного перехода, а по большой кривизне – на уровне нижнего полюса селезенки. Перевязывают лишь левую желудочную артерию и вену. [Suh Y.S., Han D.S., Kong S.H., et al. Laparoscopy-assisted pyloruspreservinggastrectomy is better than laparoscopy-assisted distal gastrectomy for middle-third early gastric cancer. Ann Surg. 2014; 259: 485 – 493].

Однако известный способ обладает следующими недостатками. После удаления тела желудка уменьшается расстояние между пищеводом и привратником, что приводит в 10-15 % случаев к рефлюкс-эзофагиту (РЭ) [Matsuki A., Nashimoto A., Yabusaki H., et al. Long-term clinical outcome and survival after pylorus-preserving gastrectomy. Hepatogastroenterology. 2012; 59: 2012-5]. Сохраненная проксимальная часть желудка со временем растягивается и образует форму «мешка», что приводит к нарушению эвакуации пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в отдаленном периоде. Частота такого осложнения составляет 56 %. [Nakane Y., Akehira K., Inoue K., et al. Postoperative evaluation of pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer. Hepatogastroenterology. 2000 Mar-Apr;47(32):590-5].

Технической проблемой является создание способа медиагастральной резекции, лишенного перечисленных выше недостатков.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемым техническим результатом является:

- достижение онкологического радикализма операции за счет большей резекции желудка со стороны малой кривизны: проксимальнее на уровне пищеводно-желудочного перехода, а дистальнее - на уровне привратника;

- исключение риска развития тяжелого РЭ за счет формирования дистальной и проксимальной культи желудка в виде трубок, которые выкраивают из большой кривизны желудка, тем самым увеличивая расстояние между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (ДПК), не в ущерб радикализма операции;

- устранение риска развития эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем формирования из оставшейся проксимальной и дистальной части желудка одинаковых по ширине трубчатых структур, устраняющих застойные явления в каждой из них - по сформированному «новому желудку» пища не задерживается, равномерно порционно за счет функционирующего привратника поступает в нижележащие отделы кишечника;

- исключение риска заброса желудочного и кишечного содержимого в пищевод за счет формирования антирефлюксной фундопликационной манжеты на уровне пищеводно-желудочного перехода.

Технический результат достигается за счет нижеследующих приемов:

Выполняют: резекцию желудка по малой кривизне от пищеводно-желудочного перехода до привратника, в блоке с большим и малым сальниками, резекцию по большой кривизне - принимая за границы проксимально - ворота селезенки, дистально - граница 8-10 см проксимальнее привратника,

перед резекцией желудка выполняют легирование левой желудочно-сальниковой артерии, 2-х коротких желудочно-селезеночных артерий, правой желудочной артерии, левой желудочной артерии и вены,

выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру,

при помощи линейного сшивающего аппарата из дистальной и проксимальной частей желудка формируют две культи в виде одинаковых по ширине трубчатых структур, при этом дистальную культю формируют на сосудистых ножках от правых желудочно-сальниковых артерий, проксимальную – на коротких желудочно-селезеночных артериях,

механические швы перитонизируют непрерывным швом,

пересекают желудочно-диафрагмальную связку,

освобождают дно желудка,

формируют циркулярную фундопликационную манжету, одним швом подшивая переднюю и заднюю стенку желудка на уровне кардии к пищеводу со стороны малой кривизны,

далее подшивают переднюю и заднюю стенку желудка к пищеводу серо-серозными швами выше сформированной манжеты,

формируют гастрогастроанастомоз по типу «конец в конец» двухрядным швом, наружный шов формируют в виде отдельных узловых швов, внутренний - непрерывный.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где:

на фиг. 1 – схематично представлены культи желудка с антирефлюксной манжетой до этапа формирования гастрогастроанастомоза;

на фиг. 2 - схема операции медиагастральной резекции желудка (МГРЖ) заявленным способом;

на фиг. 3 – интраоперационное фото МГРЖ по заявленному способу;

на фиг. 4 – эндоскопическое исследование пациента С., 80 лет (Пример 1) через 5 лет после МГРЖ: а) область пищеводно-желудочного перехода; б) зона гастрогастроанастомоза; в) выходной отдел желудка;

на фиг. 5 - рентгенологическое исследование пациента С. 80 лет (Пример 1), через 5 лет после МГРЖ: а) после перорального приема сульфата бария; б) через 5 минут контраст равномерно распределяется в петлях кишечника;

на фиг. 6 - рентгенологическое исследование пациента С. 67 лет (Пример 2), через 2 года после МГРЖ: а) после приема внутрь водорастворимого сульфата бария; б) через 15 минут после приема контраста, порционная эвакуация в нижележащие отделы кишечника; в) через 1,5 часа после приема контраста, равномерное заполнение кишечника.

Осуществление изобретения

Перед резекцией желудка выполняют легирование левой желудочно-сальниковой артерии, 2-х коротких желудочно-селезеночных артерий, правой желудочной артерии, левой желудочной артерии и вены.

При этом резекцию желудка осуществляют по малой кривизне от пищеводно-желудочного перехода до привратника, в блоке с большим и малым сальниками, резекцию по большой кривизне - принимая за границы проксимально - ворота селезенки, дистально - границу 8-10 см проксимальнее привратника.

Мобилизуют большую кривизну желудка с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Далее пересекают левую желудочно-сальниковую артерию и две короткие желудочно-селезеночные артерии у нижнего полюса селезенки, что позволяет придать проксимальной культе желудка большую мобильность и препятствует натяжению анастомоза. По малой кривизне желудка перевязывают у основания правую желудочную артерию, продолжая лимфодиссекцию снизу вверх до пищеводно-желудочного перехода, перевязывая левую желудочную артерию и вену.

На всех этапах мобилизации операция сопровождается лимфодиссекцией в объеме D2 c сохранением лишь №4d, №5 групп лимфоузлов.

Обязательным условием выполнения МГРЖ является отступ от опухоли не меньше 6 см, как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Если это невыполнимо, то выбор делается в сторону ГЭ, либо одного из стандартных вариантов резекции желудка.

После этого по линии резекции со стороны большой кривизны желудка накладывают зажимы Кохер на ширину будущего гастрогастроанастомоза (примерно 4 - 4,5 см). Ниже проксимального зажима Кохера и выше дистального накладывают зажимы Микулича, пересекают желудок со стороны большой кривизны между зажимами на протяжении примерно 4,5-5 см.

Далее линейным сшивающим аппаратом формируют культи желудка в виде двух одинаковых по ширине «трубок» длиной примерно 8-10 см. Дистальную культю начинают формировать от привратника до оставленного зажима Кохера, под прямым углом. Проксимальную часть желудка пересекают по направлению к пищеводно-желудочному переходу под углом 90 градусов. Препарат удаляют. Механический шов дистальной и проксимальной культи укрывают непрерывным серо-серозным швом. Перед перитонизацией проксимальной культи пересекают желудочно-диафрагмальную связку, освобождают дно желудка, и формируют циркулярную фундопликационную манжету, одним швом подшивая переднюю и заднюю стенку желудка на уровне кардии к пищеводу со стороны малой кривизны. Далее выше 2-я швами подшивают переднюю и заднюю стенку желудка к пищеводу серо-серозными швами выше циркулярной манжеты (фиг. 1).

Следующим этапом формируют гастрогастроанастомоз по типу «конец в конец» двухрядным швом, наружный отдельными узловыми швами, внутренний непрерывный (фиг. 2, 3).

По заявляемому способу оперировано 11 пациентов. Средний возраст составил 65 лет. Все пациенты в раннем послеоперационном и отдаленном периоде проходили комплекс обследований.

Пример № 1. Пациент С. 80 лет поступил в НМИЦХ с жалобами на ноющие боли в животе после приема пищи. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) от 30.11.2018 выявлено образование верхней трети тела желудка размерами до 1 см, по результатам гистологического исследования - низкодифференцированная аденокарцинома. При обследовании: МСКТ органов грудной и брюшной полости от 26.11.18: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Данных за диссеминацию и метастазы нет. Эндосонография желудка от 27.11.18: картина неоплазии желудка с распространением на мышечный слой.

Больному выполнена 06.12.2018 г. МГРЖ по вышеописанному способу. Интраоперационно опухоль расположена на границе верхней трети тела по малой кривизне, размерами до 2 см, без выхода на серозную оболочку. Регионарные лимфоузлы макроскопически не изменены. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е и 7-е сутки после операции проведен рентген – контроль с водорастворимым контрастом и раствором бария соответственно. Гастрогастроанастомоз состоятелен, проходим. Пассаж поступает в нижележащие отделы ЖКТ без задержки, признаков гастростаза не было. Пациент выписан на 9-е сутки после операции. Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома - рТ1b рN0 (0/25) сМ0; М8140/3; Grade 2; Рn0, L0, V0, R0.

Через 5 лет после операции жалоб не предъявляет, чувствует себя хорошо, диету и режим питания не соблюдает. Аппетит хороший, прибавил в весе на 6 кг с момента операции, химиотерапия не проводилась. При ФГДС признаков рефлюкса-эзофагита нет, анастомоз проходим (фиг.4). По данным полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастированием per os нарушения пассажа не выявлено, эвакуация из «неожелудка» порционная, без задержки, признаков регургитации контраста в пищевод нет (фиг.5). По данным МСКТ признаков рецидива, прогрессирования заболевания нет.

Пример №2. Больной С. 67 лет поступил в НМИЦХ с жалобами на слабость. Из анамнеза при обследовании в поликлинике по месту жительства выявлен рак желудка – аденокарцинома. По результатам эндосонографии опухоль распространяется на мышечный слой. По данным МСКТ метастазы не выявлены.

Выполнена МГРЖ по вышеописанному способу 10.08.2022 г. В средней трети тела опухоль желудка до 2 см без распространения на серозную оболочку. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е и 7-е сутки после операции выполнен рентген-контроль с водорастворимым контрастом и сульфатом бария соответственно. Гастрогастроанастомоз состоятелен, проходим. Пассаж контраста без особенностей, гастростаза не было. Пациент выписан на 7-е сутки после операции. Гистологическое заключение: высокодифференцированная тубулярная аденокарцинома - рТ1b рN0 (0/22) сМ0; М8140/3; Grade 1; Рn0, L1, V1, R0.

Через 1 год после операции больной жалоб не предъявляет. В весе прибавил на 4 кг, диету не соблюдает, чувствует себя хорошо. Данных за рецидив онкопроцесса нет. Больной получил 6 курсов химиотерапии. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлена порционная эвакуация из «неожелудка», без задержки, эвакуация порционная, регургитации контраста в пищевод нет (фиг.6).

Таким образом, у всех пациентов в отдаленном периоде, выявлен порционный тип опорожнения «неожелудка». Время пассажа бария по тонкой кишке находилось в пределах от 1,5 до 2 ч, что соответствует физиологической норме не оперированного больного. Рефлюкс-эзофагита при ФГДС в отдаленном периоде ни у одного больного не выявлено.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, онкологии и может быть использовано в лечении рака тела желудка. Выполняют резекцию желудка по большой и малой кривизне от пищеводно-желудочного перехода до привратника в блоке с большим и малым сальниками, за границы резекции принимают проксимально - ворота селезенки, дистально - границу проксимальнее привратника. Перед резекцией осуществляют лигирование левой желудочно-сальниковой артерии, 2-х коротких желудочно-селезеночных артерий, правой желудочной артерии, левой желудочной артерии и вены. Из дистальной и проксимальной частей желудка формируют две культи в виде одинаковых по ширине трубчатых структур, при этом дистальную культю формируют на сосудистых ножках от правых желудочно-сальниковых артерий, проксимальную – на коротких желудочно-селезеночных артериях. Пересекают желудочно-диафрагмальную связку, освобождают дно желудка. Формируют циркулярную фундопликационную манжету, одним швом подшивая переднюю и заднюю стенку желудка на уровне кардии к пищеводу со стороны малой кривизны, далее подшивают переднюю и заднюю стенки желудка к пищеводу серо-серозными швами выше сформированной манжеты. Формируют гастрогастроанастомоз «конец в конец». Способ позволяет достичь онкологического радикализма операции за счет большей резекции желудка, исключить развитие рефлюкс-эзофагита, эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет формирования культей желудка в виде трубок и фундопликационной манжеты. 6 ил., 2 пр.

Способ медиагастральной резекции при раке тела желудка T_1-2, включающий выполнение резекции желудка по малой кривизне от пищеводно-желудочного перехода до привратника, в блоке с большим и малым сальниками, выполнение резекции по большой кривизне, при этом за границы резекции принимают проксимально - ворота селезенки, дистально - границу проксимальнее привратника, перед резекцией осуществляют лигирование левой желудочно-сальниковой артерии, 2-х коротких желудочно-селезеночных артерий, правой желудочной артерии, левой желудочной артерии и вены, выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, при помощи линейного сшивающего аппарата из дистальной и проксимальной частей желудка формируют две культи в виде одинаковых по ширине трубчатых структур, при этом дистальную культю формируют на сосудистых ножках от правых желудочно-сальниковых артерий, проксимальную – на коротких желудочно-селезеночных артериях, механические швы перитонизируют непрерывным швом, затем пересекают желудочно-диафрагмальную связку, освобождают дно желудка, формируют циркулярную фундопликационную манжету, одним швом подшивая переднюю и заднюю стенку желудка на уровне кардии к пищеводу со стороны малой кривизны, далее подшивают переднюю и заднюю стенки желудка к пищеводу серо-серозными швами выше сформированной манжеты, после чего формируют гастрогастроанастомоз по типу «конец в конец» двухрядным швом, наружный шов формируют в виде отдельных узловых швов, внутренний - непрерывный.