Способ выбора тактики проведения неоадъювантной лекарственной терапии при люминальном T2N0M0 раке молочной железы Российский патент 2025 года по МПК G01N33/86 G06M11/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к онкологии, и может быть использовано в отделениях противоопухолевой лекарственной терапии.

На сегодняшний день считается, что опухоль молочной железы, достигшая диаметра 2 см, по последней классификации Т2, является местно-распространенной опухолью, способной к диссеминации, а значит лечение такой опухоли, вне зависимости от ее биологического подтипа, следует начинать с предоперационной (неоадъювантной) лекарственной терапии (НАЛТ), которая чаще всего является неоадъювантной химиотерапией (НАХТ). Однако уже известно, что выраженный цитотоксический ответ на НАХТ, например, среди пациенток люминальным раком молочной железы (РМЖ), составляет всего 20%. В свою очередь именно у пациенток с выраженным цитотоксическим ответом наблюдается увеличение как без рецидивной, так и общей выживаемости. Для повышение эффективности НАЛТ при люминальном T2N0M0 РМЖ необходима разработка способа, позволяющего стратифицировать пациенток на тех, у которых НАЛТ окажется наиболее эффективной с точки зрения непосредственного цитотоксического ответа и выживаемости.

Известен способ выбора тактики НАЛТ у пациенток с инвазивным первично операбельным РМЖ T2N0M0. Согласно действующим клиническим рекомендациям при назначении НАЛТ учитывается только размер опухоли и ее принадлежность к HER2 позитивному или триплнегативному биологическому подтипу (Бахулова A.M. Химиотерапия при лечении рака молочной железы. https://oncomos.ru/diseases/lechenie-raka-moloclinov-zhelezi/).

Недостатком этого способа является использование выше перечисленных критериев выбора тактики НАЛТ, не достаточно корректно прогнозирующих эффективность планируемой терапии у пациентов с люминальными РМЖ. Не рассматривается возможность использования гормонотерапии на предоперационном этапе при гормонопозитивной опухоли, отсутствует возможности применять НАЛТ в условиях выявления только части критериев выбора (например, точных размеров первичной опухоли), используемых при назначении НАЛТ.

Известен способ (Шевлюкова Т.П., Бахова Л.А., Шведский М.С., Некрасова О.В., Шкуратова В.В., Федчук О.А. Эффективность неоадъювантной терапии в лечении больных местнораспространенным раком молочных желез. Доктор. Ру. 2023; 22 (1): 28-32. DOI: 10.31550/1727-2378- 2023-22-1-28-32) выбора тактики проведения НАЛТ у пациентов РМЖ (включающей Т2Н0М0), главным критерием которого является проведение НАЛТ только у пациенток с HER2 положительный или триплнегативный биологическими подтипами опухоли. При таком подходе полный морфологический ответ, а соответственно и достоверное увеличение продолжительности жизни, в ответ на НАЛТ наивысший и наблюдается у 41,94-46,16% пациенток.

Недостатками способа являются его узкое использование - только у пациенток с определенным биологическим подтипом РМЖ, отказ учитывать при назначении НАЛТ экспрессию эстрогена и прогестерона в клетках опухоли и показатели крови, свидетельствующие об угрозе тромбоэлических осложнений, являющихся ведущей причиной ухудшения функционального состояния и смерти в этой категории пациентов.

Наиболее близким является способ персонифицированного назначения НАХТ пациенткам люминальным В раком молочной железы (Патент РФ 2594251, МПК G01N 33/50, публ. 2016), включающий забор биопсийного материала опухоли, в котором проводят микрочиповое исследование ДНК с определением следующих маркеров: делеции локусов генов АВСВ1-7q21.1, ABCB3-6p21.32, ABCC1-16p13.1, ABCG2-4q22, MVP-16p11.2; делеции 18p11.21; делеции 11q22.1-23.3; амплификацию 1q24.1-43. Пациенткам, в опухолевой ткани которых не обнаружено ни одного из указанных маркеров, НАХТ не проводят. Пациенткам, у которых обнаружен хотя бы 1 из указанных маркеров, после дополнительного определения уровня экспрессии ТОР2а и TYMS выбирают схему химиотерапии для проведения НАХТ: если экспрессии ТОР2а>4 - в схему НАХТ включают антрациклины, если имеет место TOP2a>4/TYMS>2 - назначают схему САХ, если ТОР2а>4/TYMS<2 - назначают схему FAC. Если отсутствует экспрессия ТОР2а - назначают НАХТ в виде монорежима таксанами.

Недостатками этого способа являются возможность его использования только у пациенток с люминальным В РМЖ; использование методик, требующих создание лабораторий с высоким уровнем импортного технического оснащения и наличием узкоспециализированного персонала; недостаточно высокий уровень прогностической корректности факторов, которые используют авторы.

Задача предлагаемого изобретения - устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет более адекватного выбора терапии, обеспечивающей увеличение безрецидивной и общей выживаемости данной категории пациентов, выбор которой определяется по более информативным биомаркерам. Исключение проведения необоснованной НАЛТ, которая не только не позволяет существенно уменьшить размер первичной опухоли и снизить риск прогрессирования заболевания, но и приводит к риску развития тяжелых осложнений, следствием которых может стать вынужденная задержка проведения хирургического лечения, что само по себе является фактором провоцирования прогрессирования.

Для решения поставленной задачи, при выборе тактики проведения НАЛТ при люминальном T2N0M0 раке молочной железы, включающем определение целесообразности проведения НАХТ, предложено осуществлять забор цельной крови, исследовать гиперкоагуляцию крови и определять в крови относительное количества нейтрофильных внеклеточных ловушек. Если гиперкоагуляции не выявлена, а относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек меньше или равно 1,5%, то неоадъювантную лекарственную терапию не проводят; если гиперкоагуляция выявлена и относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек более 1,5%, то проводят неоадъювантную химиотерапию; если выявлена или гиперкоагуляции, или относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек более 1,5%, то проводят неоадъювантную гормонотерапию.

То, что в качестве биомаркеров взяты показатели, характеризующие склонность крови к тромбообразованию, а именно маркеры ГК и относительное количество нейтрофильных внеклеточных ДНК ловушек крови, позволяет осуществлять более корректный отбор пациенток с люминальным подтипом РМЖ для НАЛТ в наиболее часто выявляемой стадии T2N0M0 (до 50%) среди общего количества пациентов с РМЖ, поскольку только эти показатели характеризуют присутствие в опухолевой ткани клеток, генотип и дифференцировка которых обеспечивает выраженный ответ на планируемое лечение.

Предлагаемый способ предполагает наличие отечественного относительно недорогого (по сравнению с импортными образцами) медицинского оборудования и может осуществляться сотрудниками стандартной медицинской лаборатории. Объем крови, необходимый для осуществления способа, минимальный. Высокая точность способа, на основании которого производится выбор тактики НАЛТ, основан на данных практических наблюдений, с одной стороны свидетельствующих об его эффективности у пациенток при опухолях с низкой дифференцировкой, являющихся источниками маркеров, избыточное содержание которых в крови приводит к склонности к тромбообразованию. Выявление вышеописанных маркеров в условиях, когда на дооперационном этапе производится лишь избирательное, незначительное по объему исследование дифференцировки опухолевых клеток и отсутствует возможность всестороннего изучения клеточного фенотипа РМЖ, представляет возможность корректного отбора пациенток с локорегионарным люминальным РМЖ, у которых в ответ на НАЛТ будет получен гарантированный позитивный цитотоксический ответ, обеспечивающий не только органосохранный характер хирургического вмешательства, но и увеличение безрецидивной продолжительности жизни. Способ осуществляется следующим образом.

Для исследования наличие ГК методом пространственной тромбодинамики осуществляют забор крови из локтевой вены в объеме 2-3 мл, в пробирку с цитратом натрия с последующим центрифугированием в течение 15 мин при оборотах 16×1000 g. Далее 1 мл верхнего слоя плазмы повторно центрифугируют в течение 5 мин при оборотах 10×1000 g.

С целью изучения динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования, кювета с плазмой помещается в лабораторную диагностическую систему «Thrombodynamics analyzer system Т-2» на 30 минут. Программное обеспечение анализатора позволяет получать следующие параметры: Vi (мкм/мин) - начальная скорость индуцированного роста сгустка в течение 2-6 мин после начала исследования; V (мкм/мин) - средняя скорость индуцированного роста сгустка в течение 15-25 мин после начала исследования и Tsp - факт появления спонтанных сгустков. Если хотя бы один из 3 выше названных параметров не соответствует референтным значениям -диагностируют ГК.

Признаком, на основании которого устанавливают наличие НВЛ, считают визуализацию нейтрофильных внеклеточных нитей ДНК. Для исследования НВЛ в периферической крови осуществляют забор 2-3 мл цельной крови в вакуумную пробирку с ЭДТА и готовят мазки по типу «монослой». Далее мазки окрашивают по Романовскому-Гимзе и подсчитывают 200 клеточных структур, включая нативные гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы. и базофилы) и НВЛ. Подсчет НВЛ в мазке осуществляют с помощью системы автоматической микроскопии МЕКОС-Ц2 (ООО «Медицинские компьютерные системы», Россия). Количество НВЛ рассчитывают по следующей формуле:

где - количество НВЛ; - количество нативных (неразрушенных) гранулоцитов

Проведенные исследования показали, что при определенных соотношениях выявленных биомаркеров, наиболее эффективной неоадъювантной лекарственной терапией является либо гармоно-, либо химиотерапия. А в ряде случаев, НАЛТ не дает положительного результата.

Так, было установлено, что при отсутствии ГК и значении НВЛ меньше или равном 1,5% проводить неоадъювантную лекарственную терапию нецелесообразно, т.к. она не обеспечивает существенного увеличения продолжительности жизни в связи с незначительным числом опухолевых клеток с низкой дифференцировкой в таком люминальном РМЖ, что само по себе снижает метастатический потенциал такой опухоли.

Выявление одного из двух или одновременно двух выше указанных биомаркеров свидетельствует о значительном или высоком уровне присутствия опухолевых клеток в люминальном РМЖ с высоким метастатическим потенциалом, которые обладают чувствительностью к проведению НАЛТ. Только в этой группе пациенток корректный выбор НАЛТ обеспечивает снижение метастатический потенциал, в том числе, за счет выраженного цитотоксического ответа первичной опухоли на дооперационном этапе.

Пример 1

У пациентки Ш, 56 лет, диагностирован люноминальный А рак молочной железы T2N0M0. Диаметр первичной опухоли по данным маммографии составил 20 мм.

Проведено исследование по предлагаемому способу. При исследовании крови методом тромбодинамики на наличие ГК - последняя не обнаружена.

Относительное количество НВЛ в крови составило 0,6%. Принято решение отказаться от проведения НАЛТ.

Пациентке выполнена органосохранное хирургическое лечение с последующим назначением терапии в соответствии с клиническими рекомендациями (адъювантная дистанционная лучевая терапия, гормонотерапия ингибитором ароматазы летрозолом ежедневно 2,5 мг в течение 3 лет).

Пациентка наблюдается 34 месяца - признаков прогрессирования не установлено.

Пример 2

У пациентки X., 49 лет, диагностирован люминальный В рак молочной железы T2N0M0. Диаметр первичной опухоли по данным маммографии составил 26 мм. При исследовании крови методом тромбодинамики на наличие гиперкоагуляции последняя не обнаружена. Относительное количество НВЛ в крови составило 1,5%.

Принято решение отказаться от проведения НАЛТ. Пациентке выполнена органосохранное хирургическое лечение с последующим назначением адьювантной терапии тамоксифена и лучевой терапии.

Пациентка наблюдается 25,5 месяца - признаков прогрессирования не установлено. Таким образом, исключение дополнительной лекарственной нагрузки до операции обеспечило ее выполнение в наиболее оптимальные сроки и не снизило результативности проведенного лечения.

Пример 3

У пациентки М., 66 лет, диагностирован люминальный А рак молочной железы T2N0M0. Диаметр первичной опухоли по данным маммографии составил 22 мм.

При исследовании крови методом тромбодинамики обнаружены маркеры гиперкоагуляции.

Относительное количество НВЛ в крови составило 0,7%.

Принято решение о проведении неоадъювантной. Летрозолом по схеме 2,5 мг внутрь ежедневно в течение 12 недель.

Через 3 месяца с момента начала проведения гормонотерапии отмечено уменьшение размеров опухоли до 5 мм. Пациентке выполнена органосохранное хирургическое лечение.

В дальнейшем пациентка получала стандартное лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.

Пациентка наблюдается 30 месяцев - признаков прогрессирования не установлено.

Пример 4

У пациентки М., 61 лет, диагностирован люминальный В рак молочной железы T2N0M0. Диаметр первичной опухоли по данным маммографии составил 30 мм.

При исследовании крови методом тромбодинамики не обнаружены маркеры гиперкоагуляции. Относительное количество НВЛ в крови составило 3%.

Принято решение о проведении неоадъювантной гормонотерапии, аримидекс 1 мг ежедневно внутрь.

Через 2,5 месяца с момента начала лечения пациентке при маммографии отмечено уменьшение размеров опухоли на 50%.

Выполнена органосохранное хирургическое лечение. В дальнейшем пациентка получала стандартное лечение.

Пациентка наблюдается 31,5 месяцев - признаков прогрессирования не установлено.

Пример 5

У пациентки М., 58 лет, диагностирован люминальный В рак молочной железы T2N0M0. Диаметр первичной опухоли по данным маммографии составил 30 мм.

При исследовании крови методом тромбодинамики обнаружены маркеры гиперкоагуляции. Относительное количество НВЛ в крови составило 4%.

Принято решение о проведении неоадъювантной химиотерапии по стандартной схеме: доксорубицин в/в 60 мг/м² + циклофосфомид в/в 600 мг/м² в 1 день 3 недельного цикла - 4 цикла; доцетаксел 75 мг в/в в 1 день цикла - 4 цикла.

После завершения НАЛТ выполнена органосохранное хирургическое лечение.

Морфологический анализ операционного материала показал, что достигнут полная морфологическая регрессия первичного РМЖ. В дальнейшем пациентка получала стандартное лечение.

Пациентка наблюдается 30,5 месяцев - признаков прогрессирования не установлено.

Способ выбора тактики проведения НАЛТ осуществлен у 31 пациентки с люминальным T2N0M0 РМЖ. У 15 пациенток анализ вышеобозначенных биомаркеров позволил отказаться от НАЛТ, у 9 пациенток - провести неоадъювантную гормонотерапию. Только у 7 пациенток наличие маркеров ГК и высокий уровень НВЛ крови стало основание для проведения НАХТ.

У всех 16 пациенток, которым проведена НАЛТ, отмечено уменьшение размеров первично выявленной опухоли МЖ как минимум на 50%. Медиана наблюдения за пациентками после начала лечения составила 28 месяцев. Признаков прогрессирование РМЖ не отмечено ни у тех, кто получил НАЛТ, ни у тех, кому проведение лекарственной терапии не рекомендовали.

Использование предлагаемого способа выбора тактики лечения люминального РМЖ представляет возможность значительно повысить эффективность лечения данной опухолевой патологии за счет обеспечения гарантированного положительного ответа на выбранное лечение, критичное снижение рисков, связанных с развитием осложнений у этой категории пациентов и обеспечение увеличения безрецидивной выживаемости пациенток с люминальным T2N0M0 РМЖ.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для выбора тактики проведения неоадъювантной лекарственной терапии при люминальном T2N0M0 раке молочной железы. Осуществляют забор цельной крови, исследование гиперкоагуляции крови и определение в крови относительного количества нейтрофильных внеклеточных ловушек. Если гиперкоагуляция не выявлена, а относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек меньше или равно 1,5%, то неоадъювантную лекарственную терапию не проводят. Если гиперкоагуляция выявлена и относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек более 1,5%, то проводят неоадъювантную химиотерапию. Если выявлена или гиперкоагуляция, или относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек более 1,5%, то проводят неоадъювантную гормонотерапию. Способ обеспечивает увеличение безрецидивной и общей выживаемости пациенток с люминальным подтипом рака молочной железы за счет исследования гиперкоагуляции крови и определения относительного количества нейтрофильных внеклеточных ловушек в крови. 5 пр.

Способ выбора тактики проведения неоадъювантной лекарственной терапии при люминальном T2N0M0 раке молочной железы, включающий определение целесообразности проведения неоадъювантной химиотерапии, отличающийся тем, что осуществляют забор цельной крови, исследование гиперкоагуляции крови и определение в крови относительного количества нейтрофильных внеклеточных ловушек, и если гиперкоагуляция не выявлена, а относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек меньше или равно 1,5%, то неоадъювантную лекарственную терапию не проводят; если гиперкоагуляция выявлена и относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек более 1,5%, то проводят неоадъювантную химиотерапию; если выявлена или гиперкоагуляция, или относительное количество нейтрофильных внеклеточных ловушек более 1,5%, то проводят неоадъювантную гормонотерапию.