СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДЕЛИРИЯ В ПЛАНОВОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Российский патент 2025 года по МПК A61B5/00 A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано при оценке риска развития послеоперационного делирия при плановых операциях на органах брюшной полости.

Послеоперационный делирий (ПОД) долгие годы остается распространенным осложнением, частота возникновения которого коррелирует с травматичностью хирургического вмешательства. Согласно Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), частота послеоперационного делирия при внесердечных операциях составляла от 15% до 54% в зависимости от используемого скринингового теста, а заболеваемость в отделениях интенсивной терапии может возрастать до 70% - 80% и проявляться в любом периоде пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. (Evered L, Silbert B, Knopman DS, Scott DA, DeKosky ST, Rasmussen LS, Oh ES, Crosby G, Berger M, Eckenhoff RG., Nomenclature Consensus Working Group. Recommendations for the Nomenclature of Cognitive Change Associated with Anaesthesia and Surgery-20181. J Alzheimers Dis. 2018;66(1):1-10.1)

Различные исследования показали, что у пациентов, перенесших делирий после операции, наблюдали нарушения общих когнитивных функций в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, у которых делирий не развился, а также повысился риск послеоперационных осложнений и увеличилась длительность пребывания в стационаре (Goldberg, T.E.; Chen, C.; Wang, Y.; Jung, E.; Swanson, A.; Ing, C.; Garcia, P.S.; Whittington, R.A.; Moitra, V. Association of Delirium With Long-Term Cognitive Decline: A Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2020, 77, 1373; Inouye, S.K.; Westendorp, R.G.; Saczynski, J.S. Delirium in Elderly People. Lancet 2014, 383, 911-922). Кроме того, увеличивался риск развития деменции (Davis, D.H.J.; Muniz Terrera, G.; Keage, H.; Rahkonen, T.; Oinas, M.; Matthews, F.E.; Cunningham, C.; Polvikoski, T.; Sulkava, R.; MacLullich, A.M.J.; et al. Delirium Is a Strong Risk Factor for Dementia in the Oldest-Old: A Population-Based Cohort Study. Brain 2012, 135, 2809-2816), риск послеоперационных осложнений и увеличение длительности пребывания в стационаре.

В связи с этим, выявление пациентов высокого риска чрезвычайно важно, т.к. позволяет целенаправленно применять способы профилактики послеоперационного делирия и снижать риск его развития.

Одним из аналогов является оценка исходного физического DSM-5. Способ заключается в оценке пациента по 5 критериям делирия: нарушение внимания и осознанности, памяти, ориентации, речи и восприятия (Janjua MS, Spurling BC, Arthur ME. Postoperative Delirium. 2023 Feb 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. PMID: 30521252).

Недостатки способа:

1. Субъективность.

2. Способ не учитывает влияния травматичности оперативного вмешательства.

3. Невозможность использования у пациентов, которые не могут предоставить вербальный ответ на задаваемые вопросы.

4. Недостаточная точность прогнозирования.

Другим аналогом предлагаемого способа является метод оценки спутанности сознания The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) (Krewulak KD, Rosgen BK, Ely EW, StelfoxHT, Fiest KM (2020) The CAM-ICU-7 and ICDSC asmeasures of delirium severity in critically ill adultpatients. PLoS ONE 15(11): e0242378). Данный способ заключается в алгоритме оценки сознания и диагностики делирия «по шагам». Шаг 1: острота или волнообразность изменений психического статуса. Если в первом блоке отмечается «да», то осуществляется переход к Шагу 2: Нарушения внимания на основе буквенного теста или теста с картинками. Если при тестировании будет обнаружено 0-2 ошибки, значит CAM-ICU отрицательный, т.е. делирия нет, если более 2 ошибок - переход к Шагу 3: изменённый уровень сознания по шкале седации и возбуждения Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) в данный момент. При RASS 0 осуществляется переход на Шаг 4. Дезорганизация мышления (вопросы и команды). Прогноз делирия осуществляется на каждом этапе.

Основными недостатками являются:

1. Способ не учитывает возраст и сопутствующие заболевания

2. Имеет недостаточную точность прогнозирования.

3. Применяется только в тех случаях, если RASS больше или равен -3

4. Требует серии наблюдений.

Ближайшим аналогом способа является использование PRe-Operative Prediction of postoperative DElirium by appropriate SCreening PROPDESC (Menzenbach, J.; Guttenthaler, V.; Kirfel, A.; Ricchiuto, A.; Neumann, C.; Adler, L.; Kieback, M.; Velten, L.; Fimmers, R.;Mayr, A.; et al. Estimating Patients’ Risk for Postoperative Delirium from Preoperative Routine Data-Trial Design of the PRe-Operative Prediction of Postoperative DElirium by Appropriate SCreening (PROPDESC) Study-A Monocentre Prospective Observational Trial. Contemp. Clin. Trials Commun. 2020,17, 100501), основанный на регистрации предоперационных факторов риска: возраст, класс физического статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists ASA) класс ХСН по NYHA, высокий и средний операционный риск, MoCA (последовательное вычитание и повторение двух предложений). Каждому фактору присваивают определенный балл, оценка риска рассчитывается путем суммирования 1 балла за каждый год, по 10 баллов за каждый класс ASA и NYHA, 40 баллов за средний или 60 баллов за высокий хирургический риск и, наконец, вычитание 5 баллов за каждый балл, полученный по MoCA.

Недостатками способа являются:

1. Используется для прогноза риска возникновения делирия при длительности операции более 60 минут.

2. Недостаточная точность прогнозирования.

ЗАДАЧА: увеличение точности прогнозирования послеоперационного делирия в плановой абдоминальной хирургии.

Технический результат - предлагаемый способ позволяет выявить пациентов с высоким риском развития послеоперационного делирия после абдоминальных операций, путем определения предоперационных факторов риска, достоверно влияющих на возникновение делирия, что необходимо для оптимизации периоперационного периода у этих пациентов.

Сущностью предлагаемого способа является определение перед операцией пола пациента (F₁), возраста (F₂), наличия ХСН в анамнезе (F₃), длительности произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе (F₄), операционного риска (F₅), частичной зависимости по шкале функциональной независимости FIM (F₆), применения антикоагулянтов/ антиагрегантов (F₇), и затем определение риска развития послеоперационного делирия по формуле: K=-9,11414 + F₁x0,89384 + F₂x0,057136 + F₃x1,20661 + F₄x(-0,039134) + F₅x1,28425 + F₆x1,83485 + F₇x(-0,76655); и при значении K более -4,69, пациента относят к группе высокого риска развития послеоперационного делирия, при значении K равном -4,69 и менее - к группе низкого риска.

Предлагаемый способ обоснован следующим образом. Было проведено обследование 11493 пациентов, оперированных на органах брюшной полости с исходным физическим статусом 1-3 классов по классификации ASA. Регистрировали только предоперационные факторы: пол пациента, возраст, наличие ХСН в анамнезе, длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, операционный риск, частичная зависимость, применение антикоагулянтов/ антиагрегантов. В течение 30 дней после операции регистрировали наличие или отсутствие развития послеоперационного делирия.

Длительность произвольного порогового апноэ определяли следующим образом. За день до операции, перед премедикацией, измеряли длительность произвольного порогового апноэ (модифицированная проба Штанге), которое заключалось в том, что после максимального вдоха пациент производил задержку дыхания. Измеряли длительность произвольного порогового апноэ от начала пробы до появления рефлекторных сокращений диафрагмы, определяемых пальпаторно, для чего располагали ладонь над эпигастральной областью пациента. Пробу осуществляли три раза с интервалом в 10 минут, после чего вычисляли среднюю арифметическую длительность произвольного порогового апноэ.

Сравнение предоперационных факторов риска развития послеоперационного делирия представлено в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от развития послеоперационного делирия

Показатели Пациенты с делирием Пациенты без делирия Значение p Мужской пол 68,6% 37,4% 0,0093 Возраст 70 (65,0-76,8) 57 (43-64,9) 0,0007 ХСН а анамнезе 68,6% 20% 0,0013 Длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, сек 30 (25,5-34,8) 40 (33,2-47,8) 0,0170 Операционный риск 54,9% 11,7% 0,0001 Частичная зависимость 29,4% 3,75% <0,001 Применение антикоагулянтов/антиагрегантов до операции 33,3% 20,7% 0,0488

Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что пол, возраст, ХСН в анамнезе, длительность произвольного порогового апноэ (проба Штанге), операционный риск, частично зависим, применение антикоагулянтов/антиагрегантов достоверно влияют на риск развития делирия (таблицы 2 и 3).

Таблица 2

Многомерный анализ факторов, независимо связанных с послеоперационным делирием

Факторы Коэффициент Ст. ошибка Тест Вальда P Мужской пол (F₁) 0,89384 0,34345 6,7730 0,0093 Возраст (F₂) 0,057136 0,016820 11,5397 0,0007 ХСН а анамнезе (F₃) 1,20661 0,37605 10,2952 0,0013 Длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, сек (F₄) -0,039134 0,016402 5,6925 0,0170 Операционный риск (F₅) 1,28425 0,33595 14,6131 0,0001 Частичная зависимость (F₆) 1,83485 0,36766 24,9068 <0,001 Применение антикоагулянтов/антиагрегантов до операции (F₇) -0,76655 0,38902 3,8828 0,0488

Таблица 3

Многомерный анализ факторов, независимо связанных с послеоперационным делирием

Факторы ОШ 95% ДИ P Мужской пол (F₁) 2,4445 1,2469 - 4,7923 0,0093 Возраст (F₂) 1,0588 1,0245 - 1,0943 0,0007 ХСН а анамнезе (F₃) 3,3421 1,5993 - 6,9844 0,0013 Длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, сек (F₄) 0,9616 0,9312 - 0,9930 0,0170 Операционный риск (F₅) 3,6119 1,8697 - 6,9777 0,0001 Частичная зависимость (F₆) 6,2642 3,0473 - 12,8772 <0,001 Применение антикоагулянтов/антиагрегантов до операции (F₇) 0,4646 0,2167 - 0,9959 0,0488

Прогнозирование послеоперационного делирия определяют по формуле:

K= - 9,11414 + F₁x0,89384 + F₂x0,057136 + F₃x1,20661 + F₄x(-0,039134) + F₅x1,28425 + F₆x1,83485 + F₇x(-0,76655).

Цифровые коэффициенты выявлены и обоснованы путем проведения логистического регрессионного анализа и ROC-анализа. F₁ - пол (принимают за 1 мужской пол и за 0 женский пол), F₂ - возраст в годах, F₃ - ХСН в анамнезе (принимают за 1 при факте наличия и за 0 при отсутствии), F₄ - длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, сек, F₅ - операционный риск (принимают за 1 при высоком операционном риске и за 0 при низком и среднем операционном риске), F₆ - частично зависим (принимают за 1 при факте наличия и за 0 при отсутствии), F₇ - применение антикоагулянтов/антиагрегантов до операции (принимают за 1 при факте наличия и за 0 при отсутствии).

При значении K более -4,69 пациента относят к группе высокого риска развития послеоперационного делирия, при значении K равном -4,69 и менее - к группе низкого риска.

Проведенный ROC-анализ подтвердил отличную прогностическую ценность разработанного способа (площадь под ROC-кривой составила 0,902). Чувствительность и специфичность для полученной точки отсечения составили 86,4% и 89,5%, соответственно.

Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении, не требует специальных условий для проведения, экономичен во времени, прост в исполнении.

1. Пациентка К., 66 лет.

При обследовании в предоперационном периоде выявлен женский пол (F₁ = 0), возраст 66 лет (F₂), отсутствие ХСН в анамнезе (F₃ = 0), длительность произвольного порогового апноэ 50 секунд (F₄), высокий операционный риск (F₅ =1), функционально независим (F₆=0), отсутствие применения антикоагулянтов/антиагрегантов (F₇=0).

Полученные величины подставлены в разработанное уравнение:

K = - 9,11414 + 0*0,89384 + 66*0,057136 + 0*1,20661 + 50*(-0,039134) + 1*1,28425 + 0*1,83485 + 0*(-0,76655). Поскольку K=-6,015614, пациентка отнесена к группе низкого риска.

В послеоперационный период делирий отсутствовал.

2. Пациент В., 90 лет.

При обследовании в предоперационном периоде выявлен мужской пол (F₁ = 1), возраст 90 лет (F₂), отсутствие ХСН в анамнезе (F₃ = 0), длительность произвольного порогового апноэ 13 секунд (F₄), высокий операционный риск (F₅ =1), наличие частичной зависимости (F₆=1), отсутствие применения антикоагулянтов/антиагрегантов (F₇=0). Полученные величины подставлены в разработанное уравнение:

K = - 9,11414 + 1*0,89384 + 90*0,057136 + 0*1,20661 + 13*(-0,039134) + 1*1,28425 + 1*1,83485 + 0*(-0,76655). Поскольку K=-0,467702, пациент отнесен к группе высокого риска.

В послеоперационный период наблюдался делирий на 3 сутки.

3. Пациентка И., 61 год.

При обследовании в предоперационном периоде выявлен женский пол (F₁ = 0), возраст 61 год (F₂), отсутствие ХСН в анамнезе (F₃ = 0), длительность произвольного порогового апноэ 38 секунд (F₄), высокий операционный риск (F₅ =1), отсутствие частичной зависимости (F₆=0), отсутствие применения антикоагулянтов/антиагрегантов (F₇=0).

Полученные величины подставлены в разработанное уравнение:

K = - 9,11414 + 0*0,89384 + 61*0,057136 + 0*1,20661 + 38*(-0,039134) + 1*1,28425 + 0*1,83485 + 0*(-0,76655). Поскольку K = - 5,831686, пациентка отнесена к группе низкого риска.

В послеоперационный период делирий отсутствовал.

Таким образом, применение предложенного способа позволяет повысить точность прогнозирования развитие послеоперационного делирия.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Перед операцией определяют пол пациента, возраст, наличие ХСН в анамнезе, длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, операционный риск, частичную зависимость по шкале функциональной независимости FIM, применение антикоагулянтов/антиагрегантов и в дальнейшем определяют риск (K) по оригинальной формуле. При значении K более -4,69 пациента относят к группе высокого риска развития послеоперационного делирия, при значении K, равном -4,69 и менее, - к группе низкого риска. Способ позволяет прогнозировать перед операцией развитие послеоперационного делирия путем определения предоперационных факторов риска, достоверно влияющих на возникновение делирия, что, в свою очередь, дает возможность оптимизировать периоперационный период у этих пациентов. 3 табл., 3 пр.

Способ предоперационного прогнозирования послеоперационного делирия в плановой абдоминальной хирургии, включающий определение перед операцией пола пациента, возраст, наличия ХСН в анамнезе, длительности произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе, операционного риска, частичной зависимости по шкале функциональной независимости FIM, применения антикоагулянтов/антиагрегантов и в дальнейшем определяют риск по формуле: K= -9,11414 + F1x0,89384 + F2x0,057136 + F3x1,20661 + F4x(-0,039134) + F5x1,28425 + F6x1,83485 + F7x(-0,76655), причем F1 – принимают за 1 мужской пол, 0 – женский пол, F2 – возраст в годах, F3 – принимают за 1 при наличии ХСН в анамнезе, 0 – при отсутствии, F4 – длительность произвольного порогового апноэ в секундах посредством проведения пробы с задержкой дыхания на вдохе в секундах, F5 – принимают за 1 при высоком операционном риске, 0 – при низком и среднем операционном риске, F6 – принимают за 1 при факте наличия частичной зависимости по шкале функциональной независимости FIM, 0 – при отсутствии, F7 – принимают за 1 при применении антикоагулянтов/антиагрегантов до операции, 0 – при отсутствии; при значении K более -4,69 пациента относят к группе высокого риска развития послеоперационного делирия, при значении K, равном -4,69 и менее, – к группе низкого риска.