Изобретение относится к области медицины, а именно к бариатрической хирургии, и может быть использовано для оценки индивидуального риска ариатрических операций.
Целью бариатрической хирургии является не просто снижение избыточной массы тела, но и благоприятное воздействие на течение сопутствующих патологий, ассоциированных с ожирением (сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, атеросклероз, синдром обструктивного апноэ сна, сердечно-сосудистые заболевания) [1, 2].
В настоящее время число пациентов с ожирением значительно увеличивается, вместе с этим растет тяжесть сопутствующей патологии, значительно повышающей риск осложнений хирургического лечения ожирения. Для прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов в различных областях клинической медицины были разработаны индексы и шкалы.
Для оценки отдаленного прогноза пациентов с выраженной сопутствующей патологией, одним из наиболее популярных в клинической практике является Индекс Charlson, предложенный М. Е. Charlson в 1987 году, который представляет собой сумму баллов (от 0 до 40) за наличие определенных сопутствующих заболеваний. При расчете этого индекса суммируются баллы за сопутствующие заболевания и возраст, в результате чего определяется прогноз смертности больных, который при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, а при сумме более 5 баллов - 85% [3, 4, 5].
Индекс коморбидности Charlson не учитывает наличие ожирения, синдрома обструктивного апноэ сна, анемию, функциональную способность пациента - факторы повышающие риск осложнений хиругического лечения.
У кандидатов на бариатрическую операцию особое внимание следует уделять оценке риска сердечно-сосудистых осложнений, не только в связи с высокой распространенностью, но и в связи с тем, что эти осложнения обладают достаточно высокой частотой неблагоприятных исходов. В рекомендациях по оценке и управлению периоперационным риском сердечно-сосудистых осложнений важным аспектом является клиническая оценка риска, а также функционального состояния пациента [1, 2, 6].
Функциональный статус оценивается в метаболических эквивалентах (МЕТ), 1 МЕТ - это базальное потребление кислорода мужчиной в возрасте 40 лет и массой тела 70 кг. Количество метаболических эквивалентов существенно сказывается на результатах хирургического лечения и на прогнозе для жизни пациента в целом. Функциональный статус может быть низким - равный 4МЕТ и менее, средним - от 4 до 10 МЕТ, и хорошим - более 10 МЕТ [6].
Следовательно, у пациента с низким функциональным статусом риск оперативного вмешательства будет значительно выше, чем у пациентов с хорошим функциональным статусом - более 10 МЕТ. Оценка функционального статуса проводится в тесной связи с определением клинического риска сердечно-сосудистых осложнений [6].
Для оценки риска летальности бариатрических пациентов De Maria с соавторами предложили шкалу Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS). Co временем, по данным зарубежной литературы, шкала стала использоваться не только для оценки летальности, но и риска послеоперационных осложнений. Шкала предусматривает всего 5 факторов: индекс массы тела равный 50 кг / м2 и более; мужской пол; артериальная гипертензия; возраст 45 лет и старше; известные факторы риска легочной эмболии, например предыдущая тромбоэмболия, кавафильтр полой вены, гиповентиляция, легочная гипертензия. В зависимости от суммы баллов определяется степень риска: 0-1 балл -низкий, 2-3 балла - средний, 4-5 баллов высокий риск [7, 8].
Недостатком шкалы OS-MRS является отсутствие оценки сопутствующей патологии, функционального статуса пациента, продолжительности оперативного вмешательства.
Шкала HAS-BLED - это инструмент для оценки риска кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий. Шкала оценки риска кровотечения была представлена R. Pisters и др. в 2010 г. [9, 10].
Шкала учитывает такие критерии, как артериальная гипертензия, нарушение функции печени, нарушение функции почек, инсульт в анамнезе, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровоточивости, лабильное международное нормализованное отношение (MHO), пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, повышающих риск кровотечения (антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства) [9, 10].
За каждый фактор присваивается один балл. Пациенты с суммой баллов 3 и выше относятся к группе высокого риск развития кровотечения. Необходимо учитывать тот факт, что шкала до настоящего времени применяется только у пациентов с фибрилляцией предсердий и не применяется для расчета рисков у хирургических пациентов. Таким образом для оценки риска кровотечения в бариатрической хирургии шкалы нет [9, 10]. Клинические шкалы и индексы помогают оценить риск операции у конкретного пациента, и принять решение в сложной клинической ситуации в пользу более эффективного и безопасного метода хирургического лечения.
В настоящее время в России оценка индивидуального риска бариатрических (метаболических) операций не получила широкого распространения в клинической практике в связи с отсутствием универсального инструмента стратификации рисков и необходимостью использования нескольких шкал и индексов.
На сегодняшний день в известном уровне техники нет оптимальной шкалы оценки индивидуального риска бариатрического вмешательства (открытого или лапароскопического) и прогнозирования летального исхода. В связи с этим требуется разработка универсального способа прогнозирования операционного риска, представляющего собой оптимальное сочетание нескольких оценочных систем.
Техническим результатом изобретения является разработка способа оценки индивидуального риска бариатрических операций, основанного на оптимальном сочетании различных оценочных систем, уменьшение риска осложнений хирургического лечения ожирения.
Указанный технический результат достигается в способе оценки индивидуального риска бариатрических операций, включающий следующие факторы риска: возраст пациента, наличие язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета без инсулинотерапии, сахарного диабета, требующего инсулинотерапии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе, отличающийся тем, что дополнительно определяют следующие факторы риска: индекс массы тела, наличие абдоминального ожирения, коморбидность в отношении следующих заболеваний: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), легочная гипертензия, нарушение функции внешнего дыхания, синдром обструктивного апноэ сна, требующего терапии неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ), варикозная болезнь вен нижних конечностей, гиперурикемия, кровотечение в анамнезе, прием лекарств, повышающих риск кровотечения: антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средства (НПВС), стабильная стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), нарушение функции печени: хронический вирусный гепатит и/или цирроз печени и/или повышение в 3 раза верхних границ нормы АСТ/АЛТ/ЩФ, анемия: уровень гемоглобина менее 90 г/л, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в анамнезе, хроническая болезнь почек: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 75 мл/мин, хроническая болезнь почек: СКФ равная 30 мл/мин и менее, определяют функциональную активность пациента, наличие и продолжительность оперативных вмешательств в анамнезе, каждому фактору риска присваивают баллы следующим образом:
- возраст - 1 балл за каждые 10 лет жизни после 40: 40 - 49 лет - 1 балл, 50-59 лет -2 балла, 60-69 лет - 3 балла, 70 лет и старше - 4 балла;
- индекс массы тела - 1 балл за каждые 5 кг/м2 при ИМТ≥50 кг/м2: 50-54,9 - 1 балл, 55-59,9 - 2 балла, 60-64,9 - 3 балла, 65-69,9 - 4 балла, 70-74,9 - 5 баллов;
- мужской пол - 1 балл;
- абдоминальное ожирение - 1 балл;
- коморбидность:
- гипертоническая болезнь - 1 балл;
- атеросклероз БЦА - 1 балл;
-ХСН- 1 балл;
-легочная гипертензия - 1 балл;
- нарушение функции внешнего дыхания - 1 балл;
- синдром обструктивного апноэ сна требующий терапии НИВЛ - 1 балл;
- язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки - 1 балл;
- кровотечение в анамнезе - 1 балл;
- прием лекарств, повышающих риск кровотечения: антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) - 1 балл;
- варикозная болезнь вен нижних конечностей - 1 балл;
- гиперурикемия - 1 балл;
- сахарный диабет без инсулинотерапии - 1 балл;
- сахарный диабет, требующий инсулинотерапии - 2 балла;
- ОНМК или ТИА в анамнезе - 2 балла;
- стабильная стенокардия и/или перенесенный ИМ - 2 балла;
- нарушение функции печени: хронический вирусный гепатит и/или цирроз печени и/или повышение в 3 раза верхних границ нормы АСТ/АЛТ/ЩФ - 3 балла;
- анемия: уровень гемоглобина менее 90 г/л - 3 балла;
- ВТЭО в анамнезе - 3 балла;
- хроническая болезнь почек: СКФ от 75 мл/мин до 30 мл/мин - 3 балла;
- хроническая болезнь почек СКФ 30 мл/мин и менее - 4 балла;
- функциональная активость пациента: -1-4 МЕТ - 2 балла;
- операционное вмешательство: длительность операции 180-299 мин - 3 балла, 300 мин и более - 4 балла;
при сумме баллов 0-11 оценивают низкий риск бариотрической операции, 12 баллов и более - высокий риск.
В табл.1 представлены факторы риска с оценкой в баллах по заявляемому способу оценки риска бариатрической операции.
Заявляемый способ прошел клиническое исследование при лечении 149 пациентов с морбидным ожирением и показал высокую эффективность (табл.2).
Согласно табл.3 по заявленному способу встречаемость осложнений при сумме баллов равной 12 и более соответствует 21,74%, встречаемость осложнений при сумме баллов менее 12 частота осложнений составляет 2,91% (Табл.3.).
Способ оценки индивидуального риска открытых и лапароскопических бариатрических (метаболических) операций обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления различных послеоперационных осложнений (Табл.4.).
Истинно-положительная частота: правильно выявлено 10 осложнений из 13 (чувствительность 76,92%). Истинно-отрицательная частота: правильно выявлено 100 из 136 случаев отсутствия осложнений (специфичность 73,52%). Положительная прогностическая значимость - это то же, что встречаемость осложнений при сумме баллов 12 и более: 10 из 46 пациентов (21,74%)
Отрицательная прогностическая значимость: верно выявлен отрицательный результат в 100 из 103 случаев (97,09%).
Применение заявленного способа в клинической практике позволило снизить частоту осложнений лапароскопических бариатрических операций с 4% до 1%, а летальность с 0,7% до 0% и как следствие значительно расширить возможности хирургического лечения ожирения у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а также пациентов пожилого возраста.
Способ осуществляют следующим образом.
Для оценки индивидуального риска предполагаемой открытой или лапароскопической бариатрической операции определяют факторы риска пациента с оценкой в баллах в соответствии с табл.1. Оценивают риск: при сумме баллов 0-11 - низкий риск бариотрической операции, ≥12 баллов - высокий риск.
При оценке высокого риска открытой или лапароскопической бариатрической операции для находящегося на лечении пациента осуществляют возможные мероприятия по снижению риска и последующий контроль факторов риска.
Способ подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка М., 59 лет (2 балла) с экзогенно-конституциональным ожирением III степени с индексом массы тела 56,0 кг/м2 (2 балла) по абдоминальному типу (1 балл). Более 20 лет предпринимались неоднократные попытки снижения массы тела: диета, изменение образа жизни, таблетированная терапия, однако длительно удерживать результат по снижению веса не удавалось. На фоне ожирения у пациентки развилась гипертоническая болезнь II стадии (1 балл), ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность (1 балл), гонартроз коленных суставов (состояние после эндопротезирования левого коленного сустава). Также обращала на себя внимание низкая функциональная активность пациентки - с трудностью передвигалась по квартире, на улицу не выходила, в связи с выраженным болевым синдромом (2 балла), обусловленным поражением коленных суставов ежедневно принимала нестероидные противовоспалительные препараты (1 балл).
Кроме этого, был диагностирован атеросклероз брахиоцефальных артерий (1 балл), легочная гипертензия 1 степени (1 балл), варикозная болезнь вен нижних конечностей (1 балл), бронхоспазм (1 балл). Была проведена оценка индивидуального риска открытой и лапароскопической бариатрической операции по предложенному способу, количество баллов составило - 14, что соответствует высокому риску развития осложнений и летального исхода. В связи с этим было принято решение о проведении предоперационной подготовки, направленной на снижение веса и компенсацию сопутствующей патологии. Первым этапом пациентке эндоскопически под местной анестезией был установлен внутрижелудочный баллон, проводилась консервативная терапия для коррекции сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и бронхоспазма.
Через 3 месяца интенсивной предоперационной подготовки пациентка снизила вес на 25 кг, индекс массы тела составлял 46 кг/м2 (0 баллов) бронхоспазм был купирован (0 баллов), достигнуты целевые значения артериального давления, значительно улучшился функциональный статус, уменьшилась интенсивность и частота болевого синдрома в коленных суставах, что позволило отказаться от ежедневного приема НПВС(0 баллов).
С учетом результатов проводимой консервативной терапии, была произведена повторная оценка риска открытой и лапароскопической бариатрической операции, в результате сумма баллов составила 10, что соответствует низкому риску.
Пациентке М. была выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка. Послеоперационный период прошел без осложнений.
Пример 2. Пациент К., мужчина (1 балл) 58 лет (2 балла) с экзогенно-конституциональным ожирением III степени с индексом массы тела 42,0 кг/м2, по абдоминальному типу (1 балл). В течение 10 лет консервативная терапия по снижению веса неэффективна. На фоне ожирения у пациента развился сахарный диабет 2 типа, в связи с чем получал инсулинотерапию (2 балла) гипертоническая болезнь III стадии (1 балл). Функциональный статус пациента соответствовал среднему.
Так же был выявлен атеросклероз брахиоцефальных артерий (1 балл), дислипидемия, синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени (1балл).
Была проведена оценка индивидуального риска открытой и лапароскопической бариатрической операции по предложенному способу, количество баллов составило - 10, что соответствует низкому риску развития послеоперационных осложнений. Пациенту была выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
Распределение факторов риска в группе пациентов из 149 человек представлено в табл.2. В каждом конкретном случае оценивался риск предполагаемой лапароскопической бариатрической операции. Операцию назначали только при низком риске. Во всех случаях высокого риска назначалась соответствующая терапия для коррекции обратимых факторов риска.
Применение заявляемого способа в клинической практике позволило снизить частоту осложнений лапароскопических бариатрических операций с 4% до 1%, а летальность с 0,7% до 0% и как следствие значительно расширить возможности хирургического лечения ожирения у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, а также пациентов пожилого возраста.
Таким образом, заявляемый способ позволяет оценить индивидуальный риск открытой и лапароскопической бариатрической операции с помощью оптимального сочетания факторов риска, провести дополнительные лечебные мероприятия по их снижению и значительно уменьшить риск осложнений хирургического лечения ожирения.
Источники информации:
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., и др. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых) // ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15.- С.53-70.
2. Яшков Ю.И., Бондаренко И.З., Бутрова С.А. и др. Клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии // Москва. - 2014.
3. Оганов Р.Г., Денисов Е.Н., Симаненков В.И. Клинические рекомендации. Коморбидная патология в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2017. - Т. 16. - №6. - С.5 - 56.
4. Charlson М.Е., Pompei P., Ales K.L., Mc Kenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J Chron Dis. - 1987. - Vol.40(5). - P.373-383.
5. Samson S.L., Garber A.J. Metabolic syndrome //Endocrinol Metab Clin North Am. - 2014. - Vol.43. - P. 1-23.
6. Безденежных A.B., Сумин A.H. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных оперативных вмешательствах: коморбидность и применение шкал клинической оценки //Сибирское медицинское обозрение. - 2017. -№5 - С.90-105.
7. De Maria E.J., Murr М., Byrne Т.K., et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity // Ann Surg. - 2007. - 246. - P.578-82.
8. De Maria E.J, Portenier D., Wolfe L. Obesity surgery mortality risk score: proposal for a clinically useful score to predict mortality risk in patients undergoing gastric bypass // Surg Obes Relat Dis. - 2007. Vol.3. - P. 134-40.
9. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY.A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey.Chest. 2010 Nov; 138(5):1093-100.
10. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA.Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am CollCardiol. 2011 Jan 11;57(2): 173-80.
Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии, и может быть использовано для оценки индивидуального риска бариатрических операций. Для этого выявляют следующие факторы риска: возраст пациента, наличие язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета без инсулинотерапии, сахарного диабета, требующего инсулинотерапии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе. Учитывают: индекс массы тела, наличие абдоминального ожирения, коморбидность в отношении следующих заболеваний: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), легочная гипертензия, нарушение функции внешнего дыхания, синдром обструктивного апноэ сна, требующего терапии неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ), варикозная болезнь вен нижних конечностей, гиперурикемия, кровотечение в анамнезе, прием лекарств, повышающих риск кровотечения: антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стабильная стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), нарушение функции печени: хронический вирусный гепатит, и/или цирроз печени, и/или повышение в 3 раза верхних границ нормы АСТ/АЛТ/ЩФ, анемия: уровень гемоглобина <90 г/л, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в анамнезе, хроническая болезнь почек: СКФ<75 мл/мин, хроническая болезнь почек: СКФ≤30 мл/мин. Определяют функциональную активность пациента, наличие и продолжительность оперативных вмешательств в анамнезе. Каждому фактору риска присваивают баллы. При сумме баллов 0-11 оценивают низкий риск бариатрической операции. При сумме баллов, равной 12 и более, оценивают риск как высокий. Изобретение позволяет оценить индивидуальный риск открытой и лапароскопической бариатрической операций, провести дополнительные лечебные мероприятия по их снижению и значительно уменьшить риск осложнений хирургического лечения ожирения. 4 табл., 2 пр.
Способ оценки индивидуального риска бариатрических операций, включающий следующие факторы риска: возраст пациента, наличие язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета без инсулинотерапии, сахарного диабета, требующего инсулинотерапии, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе, отличающийся тем, что дополнительно определяют следующие факторы риска: индекс массы тела, наличие абдоминального ожирения, коморбидность в отношении следующих заболеваний: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), легочная гипертензия, нарушение функции внешнего дыхания, синдром обструктивного апноэ сна, требующего терапии неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ), варикозная болезнь вен нижних конечностей, гиперурикемия, кровотечение в анамнезе, прием лекарств, повышающих риск кровотечения: антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), стабильная стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), нарушение функции печени: хронический вирусный гепатит, и/или цирроз печени, и/или повышение в 3 раза верхних границ нормы АСТ/АЛТ/ЩФ, анемия: уровень гемоглобина менее 90 г/л, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) в анамнезе, хроническая болезнь почек: СКФ более 75 мл/мин, хроническая болезнь почек: СКФ, равная 30 мл/мин и более, определяют функциональную активность пациента, наличие и продолжительность оперативных вмешательств в анамнезе, каждому фактору риска присваивают баллы следующим образом:
- возраст - 1 балл за каждые 10 лет жизни после 40: 40-49 лет - 1 балл, 50-59 лет - 2 балла, 60-69 лет - 3 балла, 70 лет и старше - 4 балла;
- индекс массы тела - 1 балл за каждые 5 кг/м2 при ИМТ, равном и более 50 кг/м2: 50-54,9 - 1 балл, 55-59,9 - 2 балла, 60-64,9 - 3 балла, 65-69,9 - 4 балла, 70-74,9 - 5 баллов;
- мужской пол - 1 балл;
- абдоминальное ожирение - 1 балл;
- коморбидность:
- гипертоническая болезнь - 1 балл;
- атеросклероз БЦА - 1 балл;
- ХСН - 1 балл;
- легочная гипертензия - 1 балл;
- нарушение функции внешнего дыхания - 1 балл;
- синдром обструктивного апноэ сна, требующий терапии НИВЛ - 1 балл;
- язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки - 1 балл;
- кровотечение в анамнезе - 1 балл;
- прием лекарств, повышающих риск кровотечения: антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) - 1 балл;
- варикозная болезнь вен нижних конечностей - 1 балл;
- гиперурикемия - 1 балл;
- сахарный диабет без инсулинотерапии - 1 балл;
- сахарный диабет, требующий инсулинотерапии - 2 балла;
- ОНМК или ТИА в анамнезе - 2 балла;
- стабильная стенокардия и/или перенесенный ИМ - 2 балла;
- нарушение функции печени: хронический вирусный гепатит, и/или цирроз печени, и/или повышение в 3 раза верхних границ нормы АСТ/АЛТ/ЩФ - 3 балла;
- анемия: уровень гемоглобина менее 90 г/л - 3 балла;
- ВТЭО в анамнезе - 3 балла;
- хроническая болезнь почек: СКФ 31-75 мл/мин - 3 балла;
- хроническая болезнь почек: СКФ, равная 30 мл/мин и менее - 4 балла;
- функциональная активность пациента: - 1-4 МЕТ - 2 балла;
- операционное вмешательство: длительность операции 180-299 мин - 3 балла, 300 мин и более - 4 балла;
при сумме баллов 0-11 оценивают низкий риск бариатрической операции, 12 баллов и более - высокий риск.
| Устройство для автоматической разгрузки вагонов | 1927 |
|
SU22570A1 |
| US 0011437143 B2, 06.09.2022 | |||
| US 20220015834 A1, 20.01.2022 | |||
| БАЛАНДОВ С.Г | |||
| и др | |||
| Принципы выбора бариатрических вмешательств (обзор литературы) | |||
| Ученые записки СПбГМУ им | |||
| акад | |||
| И | |||
| П | |||
| Павлова | |||
| Способ восстановления спиралей из вольфрамовой проволоки для электрических ламп накаливания, наполненных газом | 1924 |
|
SU2020A1 |
| АНИСИМОВА К.А | |||
| и др | |||
| Морбидное ожирение в клинической практике: современные концепции лечения | |||
| Педиатр | |||
| Способ восстановления спиралей из вольфрамовой проволоки для электрических ламп накаливания, наполненных газом | 1924 |
|
SU2020A1 |
