Способ хирургического лечения эпиретинального фиброза с полным сохранением внутренней пограничной мембраны Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61B3/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении эпиретинального фиброза (ЭРФ).

Эпиретинальный фиброз - заболевание, при котором на внутренней поверхности сетчатой оболочки в центральной ее области образуется мембрана, приводящая к снижению остроты зрения.

Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения ЭРФ, плотно спаянного с поверхностью внутренней пограничной мембраны (ВПМ) ЭРФ 2 типа, при котором эпиретинальную мембрану (ЭРМ) удаляют вместе с ВПМ единым блоком, так как, по мнению авторов, сохранение ВПМ увеличивает риск рецидива ЭРФ (Epiretinal membrane removal with foveal-sparing internal limiting membrane peeling. Retina 2019, pp. 2116-2124).

Недостатком способа является то, что удаление ЭРМ вместе с ВПМ неизбежно приводит к развитию значимых отрицательных проявлений, не зависящих от квалификации хирурга. Таких как: неизбежное (в 100% случаев) развитие диссоциации слоя нервных волокон (СНВ) сетчатки в области удаленной ВПМ, которая приводит к снижению зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде вследствие снижения светочувствительности сетчатки. (P. Steven, Н. Laqua, D. Wong, and Н. Hoerauf, Secondary paracentral retinal holes following internal limiting membrane removal. // British Journal of Ophthalmology, vol. 90, no. 3, pp. 293-295, 2006).

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения ЭРФ, минимизирующего риск развития неизбежных отрицательных проявлений в послеоперационном периоде, вследствие удаления ЭРФ и сохранения ВПМ.

Техническим результатом является полное сохранение ВПМ в процессе удаления ЭРМ, что повышает зрительные функции за счет увеличения остроты зрения и исключения развития диссоциации СНВ в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно к стандартному обследованию, visus, ВГД, ОКТ проводят дополнительное обследование пациента для обнаружения зон неплотного прилегания ЭРМ к поверхности ВПМ в макулярной области сетчатки на основании данных ОКТ En-face. Затем производят обработку операционного поля и анестезию. В случае необходимости первым этапом производится факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Пациентам с артифакией или прозрачным хрусталиком операцию начинают стандартно. В 3-4 мм от лимба устанавливают три порта 25G или 27G, один из которых используется для подачи ирригационной жидкости, другие два - для введения эндоосветителя и для введения инструмента. Производят субтотальную витрэктомию и отделение кортикального стекловидного тела от поверхности сетчатки, после чего на макулярную область наносят краситель membrane blue 0,15% так, чтобы он закрывал поверхность центральной области сетчатки до первого разветвления сосудистых аркад. Выдерживают экспозицию красителя 3 минуты и производят его вымывание витреотомом. Основываясь на предварительно полученных данных ОКТ En-Face и выявленной вследствие окрашивания интраоперационной картине, проводят поиск зон (областей) неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ, затем при помощи эндовитреального пинцета в месте обнаруженного неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ, изолированно (отдельно) от ВПМ захватывают край ЭРМ, отделяя его от поверхности ВПМ, осуществляют инверсию края ЭРМ и последующие перехваты ЭРМ пинцетом со стороны ЭРМ, ранее контактирующей с ВПМ, тем самым дополнительно минимизируя риск захвата ВПМ в процессе отделения ЭРМ. Таким образом, ЭРМ удаляется единым лоскутом, а ВПМ остается неповрежденной. Операцию завершают тампонадой витреальной полости газом.

В отличие от ближайшего аналога предложенный способ позволяет исключить риск ятрогенного повреждения сетчатки, развития диссоциации СНВ и атрофии зрительного нерва, за счет сохранения ВПМ, и таким образом приводит к повышению зрительных функций путем исключения риска снижения светочувствительности сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ поясняется фиг. 1-3.

На фиг. 1 - дооперационная ОКТ макулярной зоны сетчатки, выполненная в режиме EnFace, для обнаружения зон неплотного прилегания ЭРМ к поверхности ВПМ, на поверхности сетчатки ЭРМ;

На фиг. 2 - дооперационная ОКТ макулярной зоны сетчатки, выполненная в режиме EnFace, для обнаружения зон неплотного прилегания ЭРМ к поверхности ВПМ;

Позицией 1 вертикальной штриховкой обозначена зона неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ, позицией 2 - локальные зоны дефектов ЭРМ, неплотно контактирующих с ВПМ и обнажающих поверхность ВПМ; позицией 3 горизонтальной штриховкой - зона плотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ;

На фиг. 3 - послеоперационная ОКТ макулярной зоны сетчатки, выполненная в режиме EnFace, на поверхности сетчатки ЭРМ отсутствует;

Способ поясняется примерами:

Пример 1. Пациентка В., 68 лет. Давность заболевания около 6 месяцев. Жалобы на снижение остроты зрения и постоянные искажения. Направительный диагноз: OS эпиретинальный фиброз, осложненная катаракта. Данные обследования левого глаза при поступлении: максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,3. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие; в макулярной области целлофановый блеск, складки на поверхности макулы. По данным ОКТ: эпиретинальный фиброз, сформирован обратный профиль макулы, центральная толщина сетчатки 384 мкм. Подтвержден диагноз: OS - эпиретинальный фиброз, осложненная катаракта.

Первым этапом проведено хирургическое лечение осложненной катаракты - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ.

Вторым этапом проведено хирургическое лечение по предложенному способу, выполнена микроинвазивная 27G субтотальная витрэктомия левого глаза, произведено окрашивание макулярной области с экспозицией 3 минуты, ЭРМ удалена эндовитреальным пинцетом, ВПМ полностью сохранена. Произведена тампонада витреальной полости газом.

Через 1 месяц после операции. Пациентка отметила повышение остроты зрения и улучшение зрительных функций. Данные обследования глаза через 2 месяца: МКОЗ 1,0. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области без видимой патологии. По данным ОКТ: отсутствие признаков диссоциации СНВ, центральная толщина сетчатки 287 мкм.

Пример 2. Пациент Д., 65 лет. Давность заболевания около 12 месяцев. Жалобы на снижение остроты зрения и постоянные искажения. Направительный диагноз: OD эпиретинальный фиброз, артифакия. Данные обследования левого глаза при поступлении: МКОЗ 0,2. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие; в макулярной области целлофановый блеск, складки на поверхности макулы. По данным ОКТ: эпиретинальный фиброз, сформирован обратный профиль макулы, центральная толщина сетчатки 464 мкм. Подтвержден диагноз: OD эпиретинальный фиброз, артифакия.

Проведено хирургическое лечение по предложенному способу, выполнена микроинвазивная 27G субтотальная витрэктомия левого глаза, произведено окрашивание макулярной области с экспозицией 3 минуты, ЭРМ удалена эндовитреальным пинцетом, ВПМ полностью сохранена. Произведена тампонада витреальной полости газом.

Через 1 месяц после операции. Пациентка отметила повышение остроты зрения и отсутствие искажения. Данные обследования глаза через 2 месяца: МКОЗ 0,8. При офтальмоскопии: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макулярной области без видимой патологии. По данным ОКТ: отсутствие без признаков диссоциации СНВ, центральная толщина сетчатки 311 мкм.

С использованием данного способа с января 2021 года по февраль 2023 года были прооперированы 54 пациента с диагнозом ЭРФ, 21 мужчина и 33 женщины, средний возраст 69,5 лет.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении эпиретинального фиброза ЭРФ. Для этого выполняют ОКТ En-face для обнаружения зон неплотного прилегания ЭРМ к поверхности внутренней пограничной мембраны ВПМ в макулярной области сетчатки. Производят субтотальную витрэктомию. Затем на макулярную область наносят краситель membrane blue 0,15% так, чтобы он закрывал поверхность центральной области сетчатки до первого разветвления сосудистых аркад. Выдерживают экспозицию красителя 3 минуты и производят его вымывание витреотомом. Основываясь на предварительно полученных данных ОКТ En-Face и выявленной вследствие окрашивания интраоперационной картине, проводят поиск зон неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ. Затем при помощи эндовитреального пинцета в месте обнаруженного неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ захватывают край ЭРМ, отделяя его от поверхности ВПМ. Осуществляют инверсию края ЭРМ и последующие перехваты ЭРМ пинцетом со стороны ЭРМ, ранее контактирующей с ВПМ. ЭРМ удаляют единым лоскутом. Операцию завершают тампонадой витреальной полости газом. В случае катаракты первым этапом производят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Изобретение обеспечивает повышение зрительных функций, остроты зрения при исключении развития диссоциации слоя нервных волокон в отдаленном послеоперационном периоде за счет полного сохранения ВПМ. 1 з.п. ф-лы, 3 ил., 2 пр.

1. Способ лечения эпиретинального фиброза (ЭРФ), включающий субтотальную витрэктомию, нанесение красителя membrane blue 0,15%, окрашивание макулярной области сетчатки и удаление эпиретинальной мембраны (ЭРМ), отличающийся тем, что предварительно проводят ОКТ En-face для обнаружения зон неплотного прилегания ЭРМ к поверхности внутренней пограничной мембраны (ВПМ), после проведения субтотальной витрэктомии на макулярную область наносят краситель таким образом, чтобы он покрывал поверхность макулярной области сетчатки до первого разветвления сосудистых аркад, выдерживают экспозицию красителя 3 минуты и производят его вымывание витреотомом; далее на основании полученных данных ОКТ En-Face и интраоперационной картины проводят поиск зон неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ, затем при помощи эндовитреального пинцета в зоне неплотного контакта ЭРМ с поверхностью ВПМ захватывают край ЭРМ, отделяя его от поверхности ВПМ, осуществляют инверсию края ЭРМ и последующие перехваты ЭРМ пинцетом со стороны ЭРМ, ранее контактирующей с ВПМ, и удаляют ЭРМ единым лоскутом, операцию завершают тампонадой витреальной полости газом.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае наличия катаракты первым этапом производят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.