Способ катетеризации чревного ствола Советский патент 1987 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

1

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии и онкологии, и предназначено для проведения регионарной химиотерапии рака желудка и поджелудочной железы.

Целью изобретения является упрощение способа и профилактика кровотечения после удаления катетера за счет использования аутотрансплантата пупочной вены.

Способ осуществляют следующим образом .

Производят верхнесрединную лапаро- томию. После ревизии органов брюшной полости и определения неоперабельно- сти опухолевого процесса желудка ( поджелудочной железы) выполняют первый этап выделения, бужирование и катетеризацию пупочной вены. С этой целью пальпаторно выше пупка на 1-2 см и. правее от рассеченного апоневроза и брюшины на 1-2 см находят плотный тяж - облитерированную пупочную вену с окружающей ее связкой и жировой клетчаткой. У ворот печени на вену накладывают зажим, пупочную вену отсекают, а оставшийся участок ее пе- ревязьгаают. Бужирование пупочной вены удобнее выполнять с центрального конца, так как облитерация вены здесь менее вьгражена, легче определить просвет вены. Бужирование производят металлическим зондом с оливо- образным концом. Затем через вену проводят толстую иглу, по которой продвигают леску. Иглу удаляют, а по леске через пупочную вену продвигают тонкий катетер, который фиксируют лигатурой у периферического конца пупочной вены.

Затем приступают к второму этапу - вьщелению и катетеризации левой желудочной артерии. С этой целью пальпаторно у верхней трети малой кривизны желудка в толще малого сальника определяют пульпацию левой желудочной артерии, Вьщеляют периферический конец левой желудочной артерии до разветвления ее на мелкие веточки (1,5-2 см от малой кривизны желудка). Накладывают зазким на периферический конец левой желудочной артерии, ветви, идущие к малой кривизне желудка, перевязьшают, отсекают левую желудочfO

f5

20

25

ную артерию и вьщеляют до отхождения ее от чревного ствола„ В этом месте на левую желудочн по артерию накладывают турникет при помощи толстой ли12529932

гатуры и зажима. Рас срывают периферический ионец левой желудочной артерии при помощи зажимов типа Москит. Конец катетера, выходящего из пупочной вены, продвигают через левую желудочную артерию, затем снимают турникет и катетер продвигает до чревного ствола. Катетер двумя лигатурами фиксируют к левой желудочйой артерии.

Затем приступает к третьему этапу - наложению сосудистого анастомоза между пупочной веной и левой желудочной артерией. С этой целью накладывают анастомоз обвивным сосудистым швом при помощи атравматической иглы между пупочной веной и левой желудочной артерией. Для большей надежности анастомоза производят прикрытие зоны анастомоза элементами круглой связки и участками малого сальника с дополнительной фиксацией двумя лигатурамио

Периферический конец пупочной вены вместе с катетером выводят на переднюю брюшную стенку через верхнесрединную лапаротомную рану, последнюю ушивают послойно наглухо с оставлением в брюшной полости микроирригатора на 2-3 сут. Катетер дополнительно фиксируют к коже лигатурой.

Пример. Больной В., 41 год, поступил с диагнозом рак антрального . отдела желудка, декомпенсированный 35 стеноз выходного отдела желудка. Диагноз бьш подтвержден фиброгастроско- пически. При поступлении масса больного 56 кг, общий анализ крови: гемоглобин 97 г/л, лейкоциты 610 , Э 3, П 1, С 34, Л 33, М 3, РОЭ 54 мм/ч. Беспокоит выраженная слабость, рвота съеденной пищи до 2-3 раз в день, боли в эпигастрии и у пупка, отсутствие аппетита, значительное похудание. После курса предоперационной подготовки больной оперирован. Верхнесрединным лапаротом- ным разрезом вскрыта брюшная полость При ревизии в антральном отделе желудка определяется опухолевый инфильтрат, прорастающий серозную оболочку желудка. Желудок увеличен в объеме, гипертрофирован. Определяется масса плотных лимфоузлов в малом сальнике,

30

40

45

50

печеночно-двенадцатиперст- ной связке, в большом сальнике. При вскрытии сальниковой сумки определили, что опухоль прорастает в головку

Пример. Больной В., 41 год, поступил с диагнозом рак антрального отдела желудка, декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Диагноз бьш подтвержден фиброгастроско пически. При поступлении масса больного 56 кг, общий анализ крови: гемоглобин 97 г/л, лейкоциты 610 , Э 3, П 1, С 34, Л 33, М 3, РОЭ 54 мм/ч. Беспокоит выраженная слабость, рвота съеденной пищи до 2-3 раз в день, боли в эпигастрии и у пупка, отсутствие аппетита, значительное похудание. После курса предоперационной подготовки больной оперирован. Верхнесрединным лапаротом- ным разрезом вскрыта брюшная полост При ревизии в антральном отделе желудка определяется опухолевый инфильтрат, прорастающий серозную оболочку желудка. Желудок увеличен в объеме, гипертрофирован. Определяется масса плотных лимфоузлов в малом сальнике,

печеночно-двенадцатиперст- ной связке, в большом сальнике. При вскрытии сальниковой сумки определили, что опухоль прорастает в головку

поджелудочной железы. Метастазов в печень, обсеменения по брюшине нет. Процесс признан неоперабельным. С малого сальника взят один лимфоузел для гистологического исследования ,- Без технических трудностей наложен позадиободочный гастроэнтероанасто- моз на переднюю стенку тела желудка. Наложен межкишечный анастомоз по Брауну между приводящей и отводящей петлей гастроэнтероанастомоза. Паль- паторно по правому краю верхнесрединного лапаротомного разреза вьше пупка на 3 см и правее от края на 1 см на внутренней поверхности брюшной стенки найден плотный тяж, тянущийся по брюшине и спускающийся к воротам печени. У ворот печени пупочная вена взята на зажим, отсечена. 0с- та вшийся участок вены перевязан ли- гатурой. При помощи металлического зонда с оливообразным концом произведено бужирование пупочной вены, начиная с центрального конца ее. Затем

через пупочную вену проведена толе- тая игла, по которой продвинута леска. Игла убрана, по леске продвинут тонкий силиконизированный катетер, который фиксирован лигатурой у периферического конца пупочной вены. Пальпаторно по пульсации в толще малого сальника найдена левая желудочная артерия. Перед разветвлением на мелкие веточки, идущие к малой кривизне желудка, на левую желудочную артерию наложен зажим. Ветви левой желудочной артерии перевязаны, отсечены. Выделена левая желудочная артерия до чревного ствола (4,5-5 см). На устье левой желудочной артерии наложен турникет при помощи толстой нитки и зажима. При помощи зажимов типа Москит раскрыт периферический конец левой желудочной артерии, чере него продвинут катетер, выходящий из пупрчной вены. Снят турникет, с левой желудочной артерии, катетер продвину до чревного ствола и фиксирован двумя лигатурами к Левой желудочной артерии. При помощи атравматической иглы наложен анастомоз сосудистым обвивным щвом между левой желудочной артерией и пупочной веной. Для большей надежности анастомоза произведен укрытие его элементами круглой связк с дополнительной фиксацией двумя лигатурами. Катетер вместе с участком пупочной вены выведен на переднюю

О 5 0

Г

- 0 5 0

5

0

5

брющную.стенку через верхнесрединный лапаротомный разрез, фиксирован к коже.

С целью контроля через катетер введен 1 мл метиленового синего. Стенка желудка, опухолевый инфильтрат, малый и большой сальники, печень и селезенка моментально окрасились в сине-серый цвет. В брюшной полоски оставлен микроирригатор для контроля. Верхнесрединная лапаротомная рана послойно ушита наглухо. Промывание катетера физиологическим раствором с гепарином - через 2 дня. Швы сняты на 14 сутки. Заживление первичным натяжением. С 15-го дня после операции больному начали проводить курс регионарной монохимиотерапии 5-фторурацилом. Ежедневно через кате- сгер капельно (при помощи высокой мачты -3м) вводили 5-фторурацила в разовой дозе 500 мг и 250 мг, чередуя через день, на 500 мл физиологического раствора. Общая доза 4 г 5-фторурацила. Признаки легкой интоксикации появились после 8-го введения - легкая тошнота, отсутствие аппетита, слабость. Диареи не было. Спустя 5 дней после прекращения курса химиотерапии больному выполнена контрольная фиброгастроскопия. При осмотре слизистой желудка отмечено значительное рассасывание туморозной ткани в антральном отделе желудка. Проходимость выходного отдела желудка значительно увеличилась и стала хорошо видна через гастроскоп. Слизистая желудка несколько отечна, отмечаются точечные очаги кровоизлияния и единичные участки эрозии здоровой и пораженной слизистой желудка. Гастроэнтероанастомоз функционирует нормально. При выписке состояние больного значительно улучшилось. Прекратилась рвота, появился аппетит, исчезли боли в эпигастрии. Вес при выписке 58 кг (поправился на 2 кг). Анализ крови при выписке: гемоглобин 118 г/л, лейкоциты 7, Э 4, С 58, Л 33, М 4,РОЭ 50 мм/ч. Решено катетер не извлекать, оставить для следующего курса химиотерапии. Катетер промт.шали физиологическим раствором с гепарином 2 раза в неделю.

На второй курс химиотерапии больной поступил через 2 мес. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб

не предъявляет. Вес больного 58 кг. Аппетит хороший. Боли в эпигастрии нет, рвоты нет. Катетер функционирует. Обитай анализ крови: гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 7,7-10, Э 3, П 2, С 54, Л 33, М 4, РОЭ 23 мм/ч. Прошел второй курс регис нарной химиотерапии. Получил 4620 мг 5-фторурацила в чревный ствол. Введение капельно медленно на 500 мл физиологического раствора по 500 мг и 250 мг 5-фторурацила однократно, чередуя. Явлений интоксикации не было. Общий анализ крови при вьтиске: гемог лобин 124 г/л, лейкоциты 5,0 к X 10, Э 4, П 3, С 5, Л 32, М 4, РОЭ 25 мм/ч. В асептических условиях катетер фракционно удален. Кровотечения не было.

Больной вьшисан в удовлетворитель- 20 химиотерапии. Интервал между курсами

ном состоянии.

При контрольной фиброгастроскопии через 2 недели после окончания второго курса химиотерапии определили полное исчезновение экзофитного ком- 25 по 2-3 см в течение 15-20 мин. Внут- понента опухоли, эпителизацию изъязв- рибрюшного : кровотечения при удале1,5 мес. Катетер периодически через 2-3 дня промывали физиологическим раствором с добавлением гепарина. Катетер удаляли медленно, фракционно

ленных участков слизистой Ригидность стенок и яркая гиперемия слизистой в антральном отделе желудка сохраняются Увеличилась проходимость антрального отдела. В области анастомоза патологических изменений не определяется, анастомоз функционирует нормально.

Под наблюдением находилось 5 больных, прооперированных данным спосо

бом. У всех больных при лапаротомии выявлен неоперабельный рак желудка. У троих больных опухолевый процесс располагался в выходном отделе желудка с явлениями субкомпенсированНого , стеноза выходного отдела желудка. Опухоль распространялась за серозную оболочку желудка с врастанием в головку и тело поджелудочной железы.

Отмечалась масса плотных увеличенных 45 Все больные после проведенного лече- лимфоузлов по большому и малому саль- ния отметили улучшение общего состояния.

кикам. Метастазов в печень не бьшо. Увеличивая субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка всем трем больным был наложен обходной позади- ободочный гастроэнтероанастомоз с анастомозом Брауна. У одного больного опухолевый процесс располагался в субкардиальном отделе желудка с

, уменьшение или полное исчезновение болей, исчезновение рвоты, появление аппетита.

50 Предложенный способ регионарной химиотерапии неоперабельных форм рака желудка (поджелудочной железы) позволяет исключить внутрибрюшное кровотечение при удалении катетера

переходом на заднюю и переднюю стенки 55 после проведенного лечения, желудка. Проходимость кардии была Способ надежен, позволяет прово- сохранена. Опухоль до 8-10 см в диа- дить длительное лечение (три и более метре с прорастднием в забрюшинную курсов регионарной химиотерапии) на клетчатку, с метастазами в паракарди- протяжении нескольких месяцев.

альные лимфоузлы, мелкие единичные метастазы в печень. У пятого больного при лапаротомии выявлен тотальный инфильтративный рак желудка с метастазами в регионарные лимфоузлы, единичные мелкие метаст-азы в печень. Асцита ни у одного из прооперированных больных не было. Всем больным была выполнена операция - катетеризация чревного ствола по предложенному способу. Послеоперационный период протекал б€;з осложнений, раны зажили первичным натяжением. Всем больным, начиная с 15-х - 20-х суток со дня

операции начат курс регионарной химиотерапии. У одного больного катетер убран после первого курса химиотерапии. У двух больных катетер убран после второго курса регионарной

по 2-3 см в течение 15-20 мин. Внут- рибрюшного : кровотечения при удале1,5 мес. Катетер периодически через 2-3 дня промывали физиологическим раствором с добавлением гепарина. Катетер удаляли медленно, фракционно

НИИ катетера ни у одного больного не получено.

У четвертого больного катетер оставлен на второй курс химиотерапии. Пятый больной выписан после третьего курса регионарной химиотерапии (интервал между курсами 1,5 мес.). Катетер функционирует, явлений воспаления вокруг катетера нет. После выписки рекомендован четвертый курс регионарной химиотерапии через 1,5 - 2 мес.

,При рентгено-эндоскопическом обследовании больных в динамике отмечается явный положительный эффект ечения - рассасывание экзофитного компонента опухоли желудка, эпители- зация изъязвленных участков слизистой.

Все больные после проведенного лече- ния отметили улучшение общего состояния.

, уменьшение или полное исчезновение болей, исчезновение рвоты, появление аппетита.

Предложенный способ регионарной химиотерапии неоперабельных форм рака желудка (поджелудочной железы) позволяет исключить внутрибрюшное кровотечение при удалении катетера

712529938

Способ прост в исполнении, не тре- катетера с целью перевязки левой же- бует дополнительных оперативных вме- лудочной артерии, позволяет избежать шательств с целью получения сосудис- осложнений,.связанных с данной опе- того аутотрансплантата, не требует рацией, расширить показания к хирур- повторной лапаротомии при удалении гическому вмешательству.