Способ лечения гипербилирубинемии новорожденных Советский патент 1993 года по МПК A61N5/06 

Изобретение относится к медицине, в частности к излучению неонатальной гипер- билирубинемии с помощью лазерного излучения.

Цель изобретения - повышение эффективности лечения за счет уменьшения побочных неблагоприятных эффектов и сокращение длительности сеансов терапии.

Способ осуществляют следующим образом.

Ребенок с повышенным содержанием уровня билирубина в крови помещается в кювез. Глаза и половые органы новорожденного с помощью соответствующих повязок защищаются от воздействия излучения лазера. Излучение лазера по световоду подводится к кювезу сверху. С помощью цилиндрической линзы с фокусным расстоянием f -5 см формируется излучение размером 20 х 50 см, т.е. площадь Облучаемой поверхности на уровне матраса, где лежит ребенок S 1000 см2. Мощность излучения лазера (,5...514,5 нм) после линзы составляет 1-5 Вт, т,е.- плотность мощности светового

потока, воздействующего на поверхность тела ребенка 1-5 мВт/см2. Продолжительность сеанса лазерной фототерапии опре-- деляется клиническими параметрами. Для объективного контроля за ходом терапии через определенные интервалы времени производится забор венозной крови для. определения уровня билирубина. Уровень прямого и общего билирубина производится методом Иендрашека. Непрямой билиру- бин определялся вычитанием уровня прямого из общего. Лазерная светотерапия прекращалась, когда уровень билирубина падал ниже критерия для светооблучения.

Мы считаем, что наиболее оптимальная схема лазерной фототерапии такова;

4 ч-сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв;

4 ч - сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв;

4 ч - сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв;

4ч- сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв;

00

о о о о

Всего в сутки ребенок получает 16 ч лазерной фототерапии. Такая схема терапии наиболее приемлема, на наш взгляд, так как после разрушения билирубина образуются водорастворимые изомеры, которые легко выводятся из организма, поэтому после четырех часов облучения целесообразно сделать двухчасовой перерыв, в течение которого с помощью хорошо налаженной ин- фузионной терапии будет осуществляться выведение изомеров билирубина. Перерыв необходим для осмотра ребенка, взятия анализов крови. У детей с более легким течением гипербилирубинемии может быть схема лечения более упрощенная: 2 ч облучение, 2 ч перерыв в течение суток (12 ч фототерапии). У детей с высоким почасовым приростом билирубина мы рекомендуем применять облучение 6 ч непрерывно с последующим 2-х часовым перерывом в течение суток. Если несмотря на активную консервативную терапию и лазерную фототерапию почасовой прирост билирубина остается высоким, то следует применять оперативные методы лечения. Следует отметить, что наиболее эффективным для проведения фототерапии является диапазон интенсивностей лазерного излучения Р 1-5 мВт/см2. Так, снижение интенсивности воздействующего излучения ниже 1,0 мВт/см2 является нецелесообразным, так как эффективность метода не превышает эффективность прототипа. Использование интенсивности воздействующего излучения свыше 5 мВт/см2 не приводит к увеличению скорости снижения билирубина в организме новорожденного по сравнению с диапазоном 3-5 мВт/см2, в то же время увеличивается вероятность побочных неблагоприятных эффектов. Так, у детей, получивших лазерную фототерапию при интенсивности излучения Р 0,7 мВт/см2, снижение концентрации непрямого билирубина в первые сутки составляет 11,8 ±2,8%; среднее количество койко-дней, необходимое для проведения лазеротерапии, - 6,8 1,9; при 5,0 мВт/см2 соответствующие показатели составляют; 16,4 ±3,1%; 5,3 ±1,4 дня; при Р 6,0 мВт/см2 снижение концентрации непрямого билирубина в первые сутки жизни составило 16,7 ±3,3%, количество койко-дней, необходимое для проведения лазеротерапии, - 5,5 ± 1,6 дня.

При использовании в качестве источника излучения флуоресцентной лампы (прототип) соответствующие показатели составляют: 11,3 ±2,5%; 6,6t2,1 дня.

Гипербилирубинемия, развивающаяся вследствие функциональной незрелости

уридиндифосфатглюкуронил-трансферазн- ой системы печени остается наиболее частым синдромом периода ранней адаптации у новорожденных и требует проведения активной терапии, Не всегда консервативная терапия (фототерапия, инфузионная, назначение фотосенсибилизаторов и энтеросор- бентов, назначение стимуляторов микросомальных ферментов печени и т.д.)

позволяет избежать оперативных методов лечения (заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез, гемосорбция), а также предотвратить развитие инвалидности. Так из 322 новорожденных с коньюгационной

желтухой и гипербилирубинемией свыше 300 мкмоль/л, лечившихся в областном роддоме г. Минска в течение 1988 года, применение консервативных методов лечения было успешным у 295 младенцев, 20 детям

потребовалось проведение гемосорбции и ЗПК, у 5 детей развивалась билирубиновая энцефалопатия, 1 ребенок умер от ядерной желтухи. Сравнительный анализ терапевтической ценности фототерапии лампами синими и лазерной фототерапии проводился по результатам лечения 60 новорожденных с тяжелыми формами конъюгационной гипербилирубинемии 40 детей получали сеансы лазерной фототерапии, 20 детей обычную фототерапию. Все 60 детей наряду с фототерапией получали инфузионную терапию, .фотосенсибилизаторы и этер осор- бенты, мйкросомальные ферменты печени. Средняя концентрация непрямого

билирубина в сыворотке крови составляла 320,85 ±5,7 кмоль/л, У детей, получавших лазерную фототерапию, снижение концентрации непрямого билирубина в первые сутки составило 16,4± 3,1%, а в группе детей,

получавших обычную фототерапию, - 11,3±2,5%. Количество часов фототерапии в сутки в обеих группах составило 12,3 ±2,4 ч. Все дети получали фототерапию в течение 4-7 дней, в зависимости от почасового прироста билирубина, сопутствующей патологии. В первой Труппе 7 детям потребовалось проведение гемосорбции и ЗПК в связи с большим почасовым приростом билирубина (17%), во второй группе 5 детям произведено ЗПК по тем же показаниям-(25%). Других

осложнений фототерапии мы не встречали.

Следует отметить, что у недоношенных

детей количество часов в сутки лазерной

фототерапии может достигать 14-16 ч в отдельных случаях и больше. Мы применили метод лазерной фототерапии детям с конъюгационной гипербилирубинемией (40 дет тям), 11 детям с гомолитической болезнью (ГБН), связанной с групповой несовместимостью, и 15 детям с ГБН (резус-конфликт). Мы считаем, что метод лазерной фототерапии может быть применен и при других видах гипербилирубинемии: септические гипербилирубинемии, гипербилирубинемии, обусловленные поражением паренхимы печени, эритропатиях. Количество койко-дней, необходимое для лазерной фототерапии, - 5,3 ±1,4 дня, для обычной фототерапии - 6,6±2,1 дня. Количество дней для дальнейшего лечения 3,5± 1,3 дня для долечивания детей после лазерной фототерапии, 5,5± 1,7 дня для долечивания детей после обычной фототерапии.

Приме р 1. Ребенок Д., девочка, в возрасте 5 дней, доношенная, вес 3 кг 500 г поступила в нашу клинику из 1-го родильного дома с диагнозом конъюгационная гипер- билирубинемия III степени, Состояние ребенка при поступлении было тяжелым, имели место симптомы билирубиновой интоксикации, гиподинамии, гипорефлексии, вялая реакция на осмотр, гиперестезия, срыгивания. Гипербилирубинемия.составляла 397,83 мкмоль/л. Встал вопрос о проведении ребенку оперативных методов лечения: гемосорбция, заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез. Однако мы решили применить метод лазерной фототерапии вместе с основной комплексной терапией энтеросорбенты, фотосенсибилизаторы, инфузионная терапия. Учитывая высокий уровень непрямого бмлирубина (НБ) 397,83 мкмоль/л, мы решили несколько изменить нашу основную схему фототерапии и провести сеанс по следующей схеме:

6 ч - сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв;

6 ч - сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв;

6 ч - сеанс фототерапии;

2 ч - перерыв.

Всего 18ч фототерапии и шестичасовой перерыв в первые сутки: Уже после 6 ч лазерной фототерапии мы не отмечали почасового прироста билирубина. За первые сутки уровень НБ снизился до 301,20 мкмоль/л (25%). На вторые сутки состояние ребенка улучшилось: девочка стала активнее, улучшился сосательный рефлекс, уменьшилась гиподинамика, желтушность кожных покровов, склер. В течение вторых и третьих суток ребенок вновь получал лазерную фототерапию в сочетании с комплексной терапией. Лазерную фототерапию в течение вторых и третьих суток производили по следующей схеме: 2 ч облучение, ч перерыв. Всего 12 ч облучение, 12 ч пере рыв в сутки. К концу третьих суток урочень

НБ снизился до 197,53 мкмоль/л. На 4 сутки ребенок вновь получил сеанс лазерной фототерапии (12 ч в сутки). Уровень НБ снизился до 175,15 мкмоль/л (12%). На 5-8 5 сутки ребенок получал энтеросорбенты, фотосенсибилизаторы. Сеансов инфузионной и лазерной фототерапии не проводилось, уровень билирубина нормализовался. Ребенок выписан домой в удовлетворительном 10 состоянии на 13 сутки.

П р и м е р 2. Ребенок У., девочка, доношенная, вес 3 кг 400 г поступил на 7 сутки жизни с диагнозом конъюгационная гипер- билирубинемия III ст. Уровень НБ составлял 5 352,42 мкмоль/л. Сразу была назначена лазерная фототерапия в сочетании с комиссионной терапией. Фототерапию проводили по схеме:

4 ч - сеанс фототерапии;. 0 2 ч - перерыв;

4 ч - сеанс фототерапии; 2 ч-перерыв; 4 ч - сеанс фототерапии; 2 ч - перерыв;

5 4 ч - сеанс фототерапии; 2 ч - перерыв.

В первые сутки уровень НБ снизился до . 290,20 мкмоль/л (18%). Сеансы лазерной фототерапии проводились в течение 4 суток 0 по указанной схеме. На вторые-четвертые сутки уровень НБ значительно снизился и к концу четвертых суток составил 200,11 мкмоль/л (43%). В последующие 4 суток уровень билирубина снизился до нормы, и в 5 возрасте 15 дней девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдением участкового педиатра,

П р и м е р 3. Ребенок К., в возрасте 6, дней, доношенная девочка, вес 3 кг 250 г, 0 поступила с диагнозом конъюгационная би- лирубинемия III ст. Уровень НБ - 340,25 мкмоль/л. Ребенку была назначена фототерапия синей лампой в сочетании с комплексной терапией. Сеансы фототерапии проводили по той же схеме, что и ребенку У. 5 (лазерная фототерапия). Комплексная терапия у детей К. и У. была аналогичной. Уровень НБ снизился на первые сутки до 298,26 мкмоль/л (13%), т.е. снижение было меньшим, чем при использовании лазерной фо- 0 тотерапии. В последующие 3 суток уровень НБ снизился до 224,60 мкмоль/л (36%). В связи с этим мы еще в течение 2-х суток проводили сеансы фототерапии синей лампой, после чего уровень НБ снизился до 5 191,31 мкмоль/л (44%) и в последующие 5 суток при применении комплексной тера- лии произошла нормализация уровня НБ,

Как видно из примеров, эффективность метода лазерной фототерапии значительно

выше, чем обычной фототерапии и в ряде случаев позволяет отказаться от оперативных методов лечения (1-ый пример). Плотность мощности лазерного излучения при фототерапии составляла 5 мВт/см2.

Размеры печени уменьшались или полностью нормализовались к моменту выписки детей домой. Перед лечением размеры печени составляли на 2-3 см ниже края реберной дуги. При конъюгационных желтухах во время нахождения детей в стационаре общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) не изменялся,

Установлено, что замена флуоресцентных ламп излучением аргонового лазера (Я 476,5...514.5. нм) с указанными выше параметрами для проведения фототерапии позволяет значительно сократить побочные неблагоприятные эффекты, присущие методу фототерапии при использовании флуоресцентных специальных синих ламп.

С этой целью проводились сравнительные исследования .снижения уровня содержания гормонов в плазме крови при воздействии излучения аргонового лазера А 476,5...514,5 нм и специальной синей лампы. Причем дозы подбирались таким образом, чтобы снижение уровня билирубина было одинаковым в обоих случаях. Данные по тироксину, трийодтиронину и эстрадиолу представлены в таблице. Как следует из представленных результатов, если при снижении уровня билирубина в крови на 40%

0

5

0

5

0

при воздействии излучения ламп уровень гормонов падает на 20-30%, то такое же снижение уровня билирубина при воздействии излучения лазера сопровождается снижением гормонов лишь на 4-11 %.

Показано также значительно меньшее побочное действие лазерного излучения по сравнению со светом лампы на активность кислой фосфотазы в крови. Так, при снижении уровня билирубина в крови на 40% при воздействии лазера активность фермента снижается на 6%, в то время как при воздействии флуоресцентной лампы - на 23%.

Таким образом, использование предлагаемого способа фототерапии позволяет значительно сократить в 1,5 раза по сравнению с прототипом длительность проведения сеансов фототерапии/отказаться в ряде случаев от заменного переливания крови, а также резко снизить (разрушение гормонов, инактивацию ферментов) или предотвратить (мутагенное и канцерогенное действие) побочные неблагоприятные эффекты, присущие прототипу.

Формула изобретения

Способ лечения гипербилирубинемии новорожденных, включающий фототерапию до снижения билирубина крови до 188 мкмоль/л, отличающийся тем. что, с целью ускорения сроков лечения, фототерапию проводят расфокусированным излучением аргонового лазера с диапазоном излучения 476,5-514,5 нм при плотности мощности светового потока 1-5 мВт/см2.

Использование: в неонаталогии. Сущность изобретения: фототерапию осуществляют расфокусированным излучением аргонового лазера, генерирующего в спектральном диапазоне 476,5-514,5 мм при плотности мощности светового потока 1-5 мВт/см2. Положительный эффект: позволяет сократить сроки лечения, 1 табл.

Изменение уровня содержания гормонов в плазме крови при воздействии излучения специвальной синей лампы и аргонового лазера