СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КОЛО-ГАСТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКЕ ПИЩЕВОДА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии при пластиках пищевода.

Хирургия пищевода всегда считалась одним из труднейших разделов медицины. Любое оперативное вмешательство на пищеводе является сложным и ответственным.

Главная функция пищевода - транзит пищи из глотки в желудок. Несмотря на кажущуюся элементарность задачи трудно заменить эзофагеальную функцию другими частями желудочно-кишечного тракта.

Успехи хирургии пищевода хорошо известны. Однако ряд операций продолжают оставаться сложными, и прежде всего это относится к тотальной пластике пищевода толстой кишкой.

Наиболее благоприятна для выполнения пластики пищевода левая половина ободочной кишки. Преимуществом последней являются: достаточная и адекватная длина трансплантата, отсутствие гаустрации, хорошее кровоснабжение, приспособленность к грубой пище.

Согласно литературным данным среди осложнений эзофагопластики из ободочной кишки наиболее опасным следует считать пептические поражения искусственного пищевода, обусловленные забросом агрессивного содержимого желудка в трансплантат (Витебский Я.Д.,1988; Завгородний Л.Г. и соавт., 1989; Ancona Е. Et al.,1987; Vankenmiel V., 1987; Laimois B., Paul J. Et al., 1988; Tumage R., Oldham K., 1989). Совершенствование способов диагностики и постоянно возрастающее количество больных с искусственным пищеводом, а также анализ отдаленных результатов функции вновь созданного пищевода, выявили проблему рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат после таких операций. Завгородний Л.Г.и соавторы (1981), сообщают о 354 наблюдениях за 30 лет. По мнению авторов длительное раздражающее действие кислого содержимого у 17 из 354 оперированных явилось причиной развития пептических язв искусственного пищевода. У 9 больных наблюдался стеноз в области анастомоза трансплантата с желудком. У одного больного пептическая язва в области анастомоза осложнилась профузным кровотечением с летальным исходом.

Применяемые конструкции и способы построения анастомозов не позволяют получить положительные функциональные результаты пластики пищевода. Таким образом, разработка нового способа формирования арефлюксного анастомоза между трансплантатом и желудком - актуальная проблема реконструктивно-пластической хирургии пищевода.

Известен способ коло-гастрального соустья (Авилов О.М., Багиров М.М. 1981) (Хирургия. -1981. -N9. -С.13-18.). Авторы рекомендуют вшивать трансплантат в тело желудка или возможно выше к пищеводу, либо в заднюю стенку, что даст возможность избежать рефлюкса кислого желудочного содержимого. По мнению Андрианова В. А.(1991) этот способ затрудняет операцию, к тому же в нижней части трансплантата за счет его провисания, нередко образуется колено, что затрудняет пассаж пищи по искусственному пищеводу и не препятствует рефлюксу желудочного содержимого в трансплантат.

Известен также (Степанов Э.А. и Разумовский А.Ю. 1987) (Грудная хирургия. -1987. -N4.- С.72-87.) способ антирефлюксного анастомоза. Способ заключается в следующем: на передней стенке в области тела желудка создают внутристеночный канал протяженностью до 5-6 см шириной, но не более 6 см. Дистально канал открывается в просвет желудка. Трансплантат располагают внутристеночно в направлении к привратнику. Сдавление анастомоза пищевыми массами, поступающими в желудок, предупреждает заброс желудочного сока в искусственный пищевод. Операция выполнена у 24 больных, в том числе у 4 детей. Авторы отмечают эффективность такого анастомоза, однако не приводят подробных исследований клапанных свойств анастомоза.

Предложенный способ формирования анастомоза нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка и в положении Тренделенбурга не препятствует забросу кислого желудочного содержимого в трансплантат. Тело желудка - зона активной кислотопродукции, что повышает риск развития пептических язв в зоне соустья.

Прототипом послужил коло-гастральный анастомоз, предложенный Витебским Я.Д.(Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М., 1988. -112 с.). Способ заключается в следующем: коло- гастральный анастомоз накладывают высоко на передней стенке тела желудка через поперечный разрез желудочной стенки, после наложения первого ряда швов между концом кишки трансплантата и желудком участок транспланта длиной 4 см внедряют в просвет желудка и в таком положении фиксируют вторым рядом швов.

Недостатком этого метода является нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, так как анастомоз сформирован на теле передней стенке желудка. Зона тела желудка наиболее активно перельстальтирует, размалывая и продвигая пищу, в этой зоне повышенное содержание соляной кислоты. В связи с этим опасность рефлюкса и возникновения пептических язв соустья максимальна.

ЦЕЛЬ: Улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения больных с обструктивными поражениями пищевода.

ЗАДАЧИ: 1). Разработать комплекс хирургических технологий по созданию "искусственной кардии" при формирование коло-гастрального анастомоза.

2). Предотвратить возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3). Используя новые хирургические технологии, до минимума снизить рефлюкс желудочного содержимого в трансплантат и возникновение пептических осложнений в нем.

Сущность. После проведения трансплантата загрудинно новый угол Гиса создают за счет расширенной мобилизации дна желудка и фиксации последнего к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины. Анастомоз формируют в области газового пузыря желудка между серозно-подслизистым слоем кишки и подслизистым слоем желудка, затем область анастомоза инвагинируют в дно желудка инвагинационными швами.

Осуществление способа в динамике продемонстрировано на фиг. 1-4. Для лучшего доступа осуществляют аппаратную коррекцию раневой апертуры с помощью РСК-10. Формирование "искусственной кардии" начинают с рассечения левой треугольной связки печени и отводя левую долю печени латерально, что улучшает доступ к дну желудка и пищеводно-желудочному переходу. Вершину анастомоза располагают в области газового пузыря желудка. Предварительно мобилизуют дно желудка путем пересечения 2-х коротких селезеночных сосудов. Затем создают угол Гиса, подшивая стенку дна желудка к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины (фиг. 1). Кишку трансплантата соединяют с дном желудка, выходя из-под грудины без изгибов и провисаний.

В зоне предполагаемого соустья иссекают циркулярно серозно-мышечный слой дна желудка и широко выделяют подслизистый слой. Поперечно, отступя от десерозированого участка с наружной и внутренней стороны накладывают по одному серозно-мышечному шву - необходимые для последующей инвагинаци коло-гастрального анастомоза (фиг. 2).

Непосредственно соустье осуществляют однорядным узловым швом между серозно-подслизистым слоем кишки и подслизистым желудка, при этом используют преимущественно рассасывающуюся нить 5-6/0, предварительно формируя адаптирующие швы для сопоставления слизистых кишки и избытка слизистой желудка, которые затем по мере завязывания превращают в фиксирующие. Избыточная слизистая желудка в анастомозе создает подобие клапана Губарева (фиг. 3).

Зону выполненного коло-гастрального соустья легко, за счет подвижности подслизистого слоя дна, инвагинируют в желудок двумя инвагинационными швами, предварительно наложенными по бокам анастомоза поперечно, сближающими переднюю и заднюю стенки дна желудка (фиг. 4).

Способ апробирован на 47 больных в клинических условиях Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) г. Краснодар.

Больная Л., 34 г., N истории болезни.

Дата поступления: 30.11.90.

Диагноз: Тотальный послеожоговый стеноз пищевода.

Жалобы: на невозможность приема пищи через рот, похудание на 7 кг.

Anamnes morbi: химический ожог пищевода в 1989, случайно выпила кислоту, после чего появилось затруднение прохождения пищи. Больная проходила неоднократные курсы бужирования в ЛОР клиники, однако без эффекта. В этом же году наложена гастростома для питания.

Направлена в РЦФХГ для оперативного лечения.

Anamnes vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, вен.болезни отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны чистые, ритм правильный. Пульс 70 в мин.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий безболезненный. В мезогастрии по средне-ключичной линии слева находится гастростомическая трубка. Физиологические отправления в норме.

Данные инструментальных методов обследования:
ФГДС - пищевод свободно проходим до 12 см от резцов, далее сужение до 0,5 см. непроходимое для эндоскопа.

Рентгенологическое исследование: пищевод конически сужен на границе верхней и средней трети до 0,5 см. Эвакуация сохранена, замедлена.

Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови: эритроциты-5,3 Т/л, Нв-176,1 г/л, ЦП-1,0, лейкоциты-5,9 Г/л, СОЭ-20 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет-с/ж, удельный вес-1021, рН-5,0, белок-0,25 г/л, глюкоза-aвs., эритроциты-abs., лейкоциты- 0-1-2 в п/з.

Биохимия: глюкоза-5,5 ммоль. л, билирубин- 16,7 мкмоль/л, мочевина-5,3 ммоль/л, креатинин-87,7 мкмоль/л, Алт-0,07 ммоль/ч•л, Аст-0,35 ммоль/ч•л, амилаза-12,0 г/л•ч. Группа крови-2(А) Rh-полож.

05.12.90 года операция: лапаротомия, загрудинная пластика пищевода левой половинной ободочной кишки с созданием "искусственной кардии"-1 этап.

Доступ - верхне-срединно-нижняя лапаротомия с коррекцией доступа РСК-10. Подготовлен и проведен загрудинно трансплантат из левой половины ободочной кишки, питание за счет a.colica media. В загрудинном футляре трансплантат располагался антиперистальтически. Проксимальный конец кишки заглушен и выведен на шею. После мобилизации левой доли печени и отведении последней латерально, мобилизовали дно желудка путем пересечения 2-х коротких селезеночных сосудов. Подвижное дно желудка швами держалками подшили к диафрагме до места выхода ободочной кишки из-под грудины. В области газового пузыря желудка на вершине дна иссекли серозно- мышечный слой до 2-х см в диаметре и максимально выделив подслизистый, последний вскрыт. Поперечно выше и ниже от выделенного участка желудка наложили предварительные инвагинационные швы. Между серозно-подслизистым слоем кишки и подслизистым желудка сформировали однорядный узловой анастомоз рассасывающейся нитью 5/0 на атравматической игле. Кишку трансплантата без изгибов соединили с желудком За счет подслизистого слоя желудка соустье легко инвагинировали в желудок и зафиксировали предварительно наложенными инвагинационными швами за счет сближения передней и задней стенок дна желудка, окутывающих трансплантат по типу манжетки. Закончено создание "искусственной кардии". Непрерывность ободочной кишки восстановили конец-в конец узловыми серозно-подслизистыми швами. Послойные швы на рану. Ас.повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. Швы сняты на 10-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Через 6 месяцев поступила для выполнения второго этапа. Проведено контрольное обследование.

При ФГДС через гастростому-кологастральный анастомоз в виде сомкнутой розетки, признаков воспаления нет, слизистая бледно- розового цвета.

Через шесть месяцев после выполнения второго этапа произведена контрольная ФГДС - Сразу за входом в пищевод виден просвет, характерный для выпрямленной толстой кишки. Толстокишечно-желудочный анастомоз в виде плотно сомкнутой розетки. Слизистая трансплантата бледно-розового цвета, без признаков воспаления. Рефлюкса желудочного содержимого в трансплантат нет. Желудок обычной формы, содержит умеренное количество слизистой жидкости.

Рентгенография - трансплантат свободно проходим. Барий непрерывной тонкой струйкой поступает в желудок, на медиальной стенке газового пузыря которого виден арефлюксный клапан. Регургитации из желудка в трансплантат не выявлено, в том числе в положении Тренделенбурга.

Трансплантат опорожняется до следов бария в течение трех минут.

Эвакуация из желудка свободная. (см. фиг. 5, рентгенограмму 1).

Больная выписана в удовлетворительном состоянии, самочуствие хорошее.

Медико-социальный эффект - данный способ коло-гастрального анастомоза может быть применен при толстокишечной пластике пищевода у больных с тотальными послеожоговыми стриктурами. Создание "искусственной" арефлюксной кардии улучшает послеоперационное течение, предупреждает возникновение пептических поражений трансплантата и зоны коло-гастрального соустья, препятствуя рефлюксу кислого желудочного содержимого в трансплантат. Это приводит к более быстрой реабилитации больных, сокращению срока пребывания в стационаре и значительно улучшает качество жизни оперированных больных.

Изобретение относится к области хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при формировании коло-гастрального анастомоза при толстокишечной пластике пищевода. Используют трансплантат из левой половины ободочной кишки. Создают "искусственную кардию" путем формирования коло-гастрального анастомоза в области дна желудка. Формируют угол Гиса за счет мобилизации дна желудка и его фиксации к диафрагме до места выхода трансплантата из-под грудины. Способ позволяет улучшить функциональные результаты оперативного лечения больных с обструктивными поражениями пищевода. 5 ил.

Способ формирования анастомоза при толстокишечной пластике пищевода, включающий использование трансплантата из левой половины ободочной кишки, отличающийся тем, что создают "искусственную кардию", путем формирования коло-гастрального анастомоза в области дна желудка, причем формируют угол Гиса за счет мобилизации дна желудка и его фиксации к диафрагме до места выхода трансплантата из под грудины.