СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАННЕГО СКРЫТОГО СИФИЛИСА И ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА СИФИЛИС Российский патент 2000 года по МПК G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, а именно к венерологии, и может применяться для дифференциальной диагностики ложноположительных серологических реакций крови на сифилис и раннего скрытого сифилиса.

В последние годы в связи с повсеместным ростом заболеваемости сифилисом увеличилось число его скрытых форм. При этом ранний скрытый сифилис (РСС) стал регистрироваться значительно чаще, чем поздний и неуточненный и составляет до 60 - 96% всех больных латентной формой заболевания (К.К.Борисенко и соавт. Вестн. дерматол. и венерол. 1989; 11:25 - 29). По данным Е.В.Соколовского (Е.В.Соколовский. Серологическая резистентность после лечения сифилиса. Автореф. дис...докт.мед.наук, Санкт-Петербург, 1995), удельный вес РСС вырос с 1991 по 1994 год в 1,2 раза. Частота же регистрации позднего скрытого сифилиса снизилась в 6 раз. Установить диагноз РСС с помощью обычных критериев не представляется возможным, и он базируется почти исключительно на данных серологического обследования. Вместе с тем при разноречивых или слабоположительных результатах серологических тестов, отсутствии данных конфронтации и анамнестических указаний на наличие в недавнем прошлом клинических проявлений инфекции постановка этого диагноза вызывает большие затруднения.

Сложной в этих условиях представляется дифференциация РСС с так называемыми ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис (ЛПР), когда специфическая инфекция в организме отсутствует, а серологические реакции дают положительный результат.

ЛПР на сифилис, диагностика которых начинается с постановки стандартных серологических тестов - реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым (РСК_к) и трепонемным (РСК_т) антигенами и микрореакции (МР) - нередко наблюдаются у пациентов с соматическими, инфекционными заболеваниями, диффузными болезнями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, интоксикациями и другими патологическими, а также физиологическими (беременность, менструация, старческий возраст) состояниями. Причины их появления до сих пор остаются дискутабельными.

К настоящему времени известен ряд методов специфической серодиагностики сифилиса, применяемых для уточнения диагноза при манифестных формах сифилиса и в целом дифференциации скрытых форм заболевания и ЛПР (Н.М.Овчинников, В. Н.Беднова, В.В.Делекторский. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М., 1987, 126 - 157). Это - реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), предусматривающая обнаружение антител - иммобилизинов, реакция иммунофлюоресценции (РИФ), определяющая количество флюоресцирующих антител, иммуноферментный анализ (ИФА), выявляющий антитела к бледной трепонеме, сходные с антителами РИФ.

Все перечисленные реакции могут быть отнесены к аналогам данного изобретения, так как предлагают иммунологическое исследование крови путем определения специфических противотрепонемных антител. Вместе с тем в последние годы стало известно, что каждая из них может давать ложноположительные результаты (Неспецифические положительные результаты серологических реакций на сифилис. Количественные модификации современных серологических реакций. Метод. рекоменд. М 1990: 20), что говорит о необходимости поиска новых критериев, способных повысить точность дифференциальной диагностики РСС и ЛПР.

Одним из актуальных направлений современной сифилидологии является изучение подробной молекулярной, в том числе антигенной структуры патогенных бледных трепонем (БТ), и связанное с ним изучение антителообразования у больных сифилисом. Благодаря развитию методов генной инженерии и химического синтеза получен ряд рекомбинантных белков и синтетических пептидов, обладающих антигенной активностью естественных компонентов бледной трепонемы, молекулярная масса которых варьирует от 15 до 97 кД [Р.Каур, Х.Сильм, Г.Виндиревских, О. Шевчук. Усовершенствование методов диагностики сифилиса при помощи определения антител к специфическим белкам возбудителя. ЭППП. 1998, 4: 21 - 22].

В работах Р. Каур и соавт. (см. выше), А.А.Гражданцевой и соавт. [А.А. Гражданцева, Г. В. Кочнева, Г.Ф.Саволобова и соавт. Исследование сывороток больных сифилисом методом иммуноферментного анализа с использованием рекомбинантных антигенов. Иммунология 1998: 4: 20 - 23] изучено образование антител к данным белкам у больных манифестными формами сифилиса. Установлено, что антитела (АТ) к Тр 15, 17, 41, 47 кД могут образовываться как в первичной, так и во вторичной стадии заболевания. Подробных сведений о содержании АТ к названным белкам у больных скрытым сифилисом в доступной литературе не содержится. Указывается лишь на более низкий уровень антителопродукции при этой форме заболеваний [Р.Каур с соавт.]. В этой связи исследование антителообразования к антигенам бледной трепонемы с применением их рекомбинантных и синтетических копий, а также использование этих методических подходов в дифференциальной диагностике скрытого сифилиса и ложной позитивности стандартных серологических тестов на сифилис является актуальным.

В качестве прототипа была выбрана наиболее близкая к предлагаемому способу методика непрямого ИФА, основанная на применении отечественной тест-системы ИФА-Вектор-Вест, которая предполагает использование в качестве антигена суммы рекомбинантных белков с молекулярной массой 15, 17, 41 и 47 кД (А.А.Гранжданцева и соавт.).

По нашим данным точность дифференциальной диагностики РСС и ЛПР при использовании указанного метода составляет 96,9 и 64,7%.

Задачей настоящего изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики РСС и ЛПР.

Решение поставленной задачи достигается тем, что в сыворотке крови пациента, полученной путем венепункции и последующего ее отделения от кровяного сгустка, определяют содержание АТ к синтетическому пептиду, воспроизводящему N-концевой фрагмент белка 41 кД (23 - 51) бледной трепонемы и при положительном значении диагностируют ранний скрытый сифилис, а при отрицательном - ложноположительный результат серологических реакций на сифилис.

В сравнении с прототипом предлагаемый способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики РСС и ЛПР на 3,1 и 35,3%.

Способ осуществляется следующим образом.

Из локтевой вены пациента натощак берут 3 - 5 мл крови и обрабатывают стандартными лабораторными методами до получения сыворотки.

Содержание антител к синтетическому пептиду 41 кД определяют методом ИФА на неразборных полистироловых планшетах фирмы "Nunc" (Дания). Синтетический пептид, имитирующий N-концевой регион Тр 41 - протеина возбудителя сифилиса, получен методом твердофазного синтеза и очищен высокоэффективной жидкостной хроматографией. В качестве конъюгата используют моноклональные АТ к гамма-цепи IgG человека, меченные пероксидазой хрена, производства фирмы "Сорбент" (Москва).

Синтетический пептид вносят в лунки планшетов по 100 мкл (концентрация 5 мкг/мл в 0,9% раствора NaCl) и иммонобилизуют в течение 24 ч при температуре 22 - 24^oC. Далее раствор антигена вытряхивают, планшеты высушивают при температуре 37^oC и запаивают в полиэтиленовые пакеты. Приготовленный таким образом иммуносорбент хранят при температуре 4^oC в течение 2 месяцев.

Проведение непрямого иммуноферментного анализа (ИФА).

Планшеты, сорбированные синтетическим пептидом, перед использованием промывают фосфатно-солевым раствором с 0,05% твина - 20 (ФСБ-Т). Исследуемые образцы разводят в 10 раз раствором ФСБ-Т. При проведении реакции с рекомбинантными белками в раствор ФСБ-Т добавляют 4% лизата клеток E.coli для устранения неспецифических взаимодействий. Разведенные сыворотки вносят в лунки по 100 мкл и инкубируют 30 мин при 37^oC. После удаления сывороток и промывания планшетов в лунки вносят по 100 мкл рабочего разведения конъюгата и инкубируют 30 мин при 37^oC. Далее планшеты вновь промывают и вносят в лунки по 100 мкл субстрата для пероксидазы. В качестве субстрата используют 0,05% раствор ортофенилендиамина (ОФД) в 0,1 M цитратном буфере pH 5,0±0,1, содержащем 0,01% перекиси водорода. Реакцию останавливают через 10 - 12 минут добавлением 50 мкл 5% раствора серной кислоты.

Учет результатов ИФА проводят спектрофотометрически при длине волны 492 нм с использованием прибора марки "Dynatech-5000". Результат регистрируют только в том случае, если в лунках с контролем конъюгата среднее значение оптической плотности (ОП) не превышает 0,100, в лунках с отрицательным контролем среднее значение РП менее 0,200, а в лунках с положительным контролем среднее значение ОП не ниже 1,0. Исследуемые образцы признаются положительными, если ОП образца выше критического значения ОП, которое рассчитывается по формуле: ОП_крит=ОП_срК-+0,150.

С помощью предлагаемого способа протестированы 54 сыворотки больных РСС и 41 сыворотка пациентов с ложноположительными результатами стандартных (КСР) серологических тестов на сифилис.

Диагноз РСС и ложная позитивность серологических тестов на сифилис устанавливались на основании изучения анамнеза пациентов, результатов обследования их половых партнеров, данных клинико-серологического обследования, динамике с постановкой стандартного КСР и специфических реакций - РИТ и РИФ.

Группа больных РСС (17 мужчин, 37 женщин) была представлена преимущественно молодыми людьми (средний возраст 25±1,2), в сопутствующей патологии которых преобладали инфекции, передаваемые половым путем. Беременность зарегистрирована у 10 женщин.

Лица с верифицированными ЛПР (11 мужчин, 30 женщин) были старше больных РСС (средний возраст 47±3,1, p<0,001). Сопутствующая патология подробно изучена у 25 человек из этой группы, находившихся на обследовании в Нижегородском НИКВИ. Среди общего числа нозологических форм у них преобладала хроническая патология желудочно-кишечного тракта: хронические гастрит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка (55%), заболевания сердца и сосудов: ИБС и последствия недавно перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая, варикозная болезнь (32,3%), новообразования (16,1%). Менее часто наблюдались реактивные артралгии, аллергозы и болезни легочной системы (по 6,5%); остальные нозологические формы регистрировались реже. Две женщины в этой группе были беременными, у трех человек сопутствующая патология не отмечалась. У 20% наблюдались острые ЛПР с длительностью менее 6 месяцев, у 80% - хронически (более 6 месяцев).

В качестве контроля обследовано 155 практически здоровых доноров.

Сыворотки пациентов протестированы в реакциях стандартного серологического комплекса (КСР) специфических трепонемных реакциях РИФ_абс, РИФ₂₀₀ и РИТ и с помощью предлагаемого способа.

Серологические реакции стандартного комплекса в группе больных РСС были в основном позитивными: РСК_к - в 96,5%, РСК_т и МР - в 100% случаев.

Среди пациентов с ЛПР неспецифическая позитивность серологических реакций стандартного комплекса обусловливалась в основном МР с кардиолипиновым антигеном (8%) и в меньшей степени - РСК (соответственно 56 и 36% с кардиолипиновым и трепонемным антигенами).

Частота слабоположительных и положительных значений РИФ_абс и РИФ₂₀₀ составила соответственно 12 и 8%, РИТ - 8%, со средним процентом иммобилизации по группе 19±1,5, т.е. в ряде наблюдений при верифицированных ЛПР специфические реакции также оказались ложноположительными.

Результаты определения содержания антител к синтетическому пептиду Тр 41 (23 - 51) представлены в таблице 1.

Как видно из приведенной таблицы, между группами больных РСС и лиц с ЛПР отмечены существенные отличия по результатам качественного и количественного определения содержания антител к синтетическому пептиду Тр 41, что с высокой степенью достоверности позволяет провести дифференциальную диагностику между истинными и ложноположительными стандартными серологическими реакциями на сифилис.

Чувствительность способа (число положительных результатов у больных РСС) при этом составила 93%, специфичность (число отрицательных результатов у здоровых) - 100%.

С помощью предлагаемого способа параллельно с прототипом протестировано 32 сыворотки больных ранним скрытым сифилисом и 17 сывороток лиц с ложноположительными стандартными серологическими реакциями на сифилис, присланных в серологическую лабораторию ННИКВИ из сифилидологического отделения института и областного КВД Н.Новгорода.

Сравнительный анализ предлагаемого и известного способов представлен в таблице 2.

Проведенные исследования показали (табл. 2), что определение АТ к синтетическому пептиду, воспроизводящему N-концевой фрагмент (23 - 51) белка 41 кД бледной трепонемы, давало положительный результат и таким образом подтверждало специфичность стандартных серологических реакций у всех (100%) больных РСС. Тот же показатель при использовании прототипа составил 96,3%. Повышение точности диагностики РСС при этом составило 3,1%.

У лиц с установленными ЛПР применение прототипа подтверждало неспецифичность положительных результатов этих реакций регистрацией отрицательных ИФА в 64,7% случаев, в то время как предлагаемый способ давал отрицательный ответ у всех (100%) пациентов, что позволило говорить о повышении точности диагностики ЛПР при использовании данного способа на 35,3%.

Примеры конкретного исполнения
Пример 1. Пациентка Ч., 41 год. Консультирована амбулаторно в связи с колебаниями стандартных серологических реакций крови, полгода назад выявленными в женской консультации при постановке внутриматочной спирали. Вдова; в течение последнего года живет половой жизнью с женатым мужчиной (обследован, здоров), других половых связей не имеет. Объективно: кожа и слизистые обычного цвета, от специфических высыпаний свободны. Сопутствующая патология: хроническая железофедицитная анемия средней степени тяжести. Результаты серологического исследования крови: РСК с кардиолипиновым антигеном 2+, с трепонемным - отрицательная, микрореакция 4+; специфические реакции: РИБТ - 12% (отрицательная), РИФ_абс и РИФ₂₀₀ - отрицательные. В ИФА антитела к синтетическому пептиду 41 кД не определяются. У женщины установлены ложноположительные серологические реакции крови, проводилось динамическое наблюдение.

У данной пациентки с типичным анамнезом и серологическими реакциями крови, свидетельствующими о ложном характере их серопозитивности (возраст старше 40 лет, выраженная сопутствующая патология, "спокойный" половой анамнез, отрицательные РИБТ и РИФ) наблюдался отрицательный результат определения АТ к синтетическому пептиду 41 кД, что соответствовало клиническому диагнозу.

Пример 2. Больная Ж. , 21 год. Выявлена в стоматологическом отделении больницы, куда поступила по поводу флегмоны языка, КСР оказались резкоположительными. Пациентка не замужем, в течение последнего года имела двух половых партнеров, один из которых явился источником заражения (лечился по поводу сифилиска полгода назад). Сопутствующее заболевание: кандидозный вульвовагинит. Объективно: кажные покровы и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний, лимфатические узлы не увеличиены.

Результаты серологического исследования крови: РСК с кардиолипиновым антигеном - 4+, титр 1/40, с трепонемным - 4+, титр 1/160, микрореакция - 4+, титр 1/16; специфические реакции: РИВТ - 24% (сомнительная), РИФ_абс и РИФ₂₀₀ по 4+. Результат определения АТ к синтетическому пептиду 41 кД положительный.

Больной установлен диагноз сифилиса раннего скрытого серопозитивного, проведено специфическое лечение пенициллином в общей дозе 89,6 млн ЕД, к концу лечения отмечено снижение титров РСК с кардиолипиновым антигеном до 1/20, с трепонемным - до 1/40, микрореакции - до 1/8.

У данной пациентки с классической серологической картиной раннего скрытого сифилиса регистрировался типичный для данного заболевания результат определения АТ к синтетическому пептиду 41 кД, что подтвердило клинический диагноз.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики позволяет достигнуть положительного эффекта, который выражается в повышении точности дифференциальной диагностики РСС и ЛПР на 3,1 - 35,3% и может быть внедрен в практику здравоохранения.

Способ может быть использован в медицине, а именно в венерологии, и может применяться для проведения дифференциальной диагностики специфической серопозитивности при раннем скрытом сифилисе и неспецифической серопозитивности при ложноположительных результатах стандартных серологических тестов на сифилис. В сыворотке крови больного определяют содержание антител к синтетическому пептиду, воспроизводящему N-концевой фрагмент 23-51 белка 41 кД возбудителя сифилиса, и при положительном значении диагностируют ранний скрытый сифилис, а при отрицательном ложноположительный результат серологических реакций на сифилис. Положительный эффект способа заключается в повышении точности диагностики на 3,1 - 35,3%. 2 табл.

Способ дифференциальной диагностики раннего скрытого сифилиса и ложноположительных серологических реакций на сифилис, включающий определение антител к белкам бледной трепонемы в сыворотке крови, давшей положительные результаты в комплексе серологических реакций (КСР), отличающийся тем, что определяют содержание антител к синтетическому пептиду, воспроизводящему N-концевой фрагмент (23-51)белка 41 кд возбудителя сифилиса и при положительном значении диагностируют ранний скрытый сифилис, а при отрицательном - ложноположительный результат серологических реакций на сифилис.