СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВОВ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Российский патент 2001 года по МПК G01N33/74 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к оториноларингологии, и может быть использовано для прогнозирования рецидивов носового кровотечения.

Носовые кровотечения (НК) по частоте возникновения занимают первое место среди спонтанных кровотечений и являются поводом для экстренной госпитализации 20% больных с патологией уха, горла и носа. Нередко носовые кровотечения имеют упорный, рецидивирующий характер и могут реально угрожать жизни больного. Наиболее частой причиной носового кровотечения (от 56 до 75% случаев по данным разных авторов) является гипертоническая болезнь.

Проведенные исследования по научно-медицинской литературе выявили различные способы прогнозирования рецидивов носового кровотечения, в патентной литературе способов прогнозирования рецидивов носового кровотечения не обнаружено.

Известен способ прогнозирования рецидивов носового кровотечения по комплексному исследованию свертывающей системы крови, описанный Л.А.Дорошенко и соавт. в статье "Догоспитальная диагностика носовых кровотечений у детей" (Вестник оториноларингологии, 1991, N 6, с. 38-41). Прогнозирование рецидивов носового кровотечения осуществляется на основе использования унифицированных микротестов: микрокоагуляционного, протромбинового, гемолизатагрегационного. Эти тесты позволяют выявить наличие тромбоцитопатии, которая предрасполагает к рецидивам носового кровотечения. Наличие тромбоцитопатии вызывает рецидивы носовых кровотечений у 76% больных.

Недостатком указанного способа является отсутствие нарушения функции тромбоцитов у подавляющего числа больных с носовыми кровотечениями, а следовательно, невозможность его использования у больных с нормальной функцией тромбоцитов, в частности у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом.

Наиболее близким по своей сущности является способ прогнозирования рецидивов носового кровотечения по определению проницаемости капилляров, описанный И. С. Загайновой в статье "Сосудистая проницаемость у больных с носовым кровотечением на фоне атеросклероза и гипертонической болезни и ее зависимость от гелиогеомагнитных возмущений" (Вестник оториноларингологии, 1984, N 4, с. 48-51). Сущность метода заключается в сравнительном определении содержания жидкости и белка в артериальной и венозной крови верхней конечности. Артериальную кровь получали глубоким проколом иглой Франка мякоти пальца. Извлеченная таким образом кровь по содержанию белка, форменных элементов и показателю гематокрита идентична артериальной крови. Венозную кровь получали пункцией локтевой вены без наложения жгута. Для выявления скрытых нарушений проницаемости капилляров проводили гидростатическую пробу. На плечо накладывали манжету аппарата для измерения кровяного давления, нагнетали воздух до 40 мм рт. ст. и держали манжету в течение 5 мин. Через 5 мин производили пункцию вены и брали кровь в 3-й капилляр. Все 3 капилляра центрифугировали в течение 45 мин при скорости 3000 об/мин. После этого во всех порциях крови определяли показатель гематокрита и содержание белка. Путем расчетов определяли проницаемость стенки капилляров для белка и жидкости в абсолютных цифрах и процентах. Автором установлено, что у больных на высоте кровотечения повышается проницаемость сосудов как для жидкости (6,24 ± 0,54 мл, при норме 4,13 ± 0,47 мл, P < 0,005), так и для белка (9,43 ± 0,85% при норме 6,79 ± 0,71%, P < 0,01). После гидростатической пробы проницаемость капилляров возросла для жидкости у 80,7% обследованных, для белка - у 58%, не изменилась для жидкости - у 19,3%, для белка - у 3,4%. Парадоксальная реакция в виде понижения проницаемости только для белка наблюдалась у 38,6% больных. Перед выпиской из стационара у больных с носовым кровотечением происходит нормализация показателей проницаемости для жидкости и для белка. Изменения сосудистой проницаемости у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью коррелируют, с одной стороны - с частотой возникновения носовых кровотечений, с другой стороны - с гелиогеомагнитными изменениями, которые предрасполагают к рецидивам носовых кровотечений. На основании этого автор делает вывод, что нарушение проницаемости капилляров при неблагоприятной гелиогеомагнитной обстановке может явиться одним из тех пусковых механизмов, которые способствуют развитию кровотечения у данной категорий больных.

Недостатками данного способа прогнозирования являются 1) многоэтапность и сложность исследования (в трех пробах крови определяют по два показателя, всего 6 показателей), 2) большие затраты времени (около 3 часов), 3) невысокая специфичность и точность метода: по данным автора исходная проницаемость сосудов для белка оказалась нормальной у 20,5% больных, а для жидкости - у 35,2% больных, таким образом, точность прогнозирования носового кровотечения составляет не более 64,8%.

Этот способ прогнозирования рецидивов носового кровотечения избран нами в качестве прототипа.

Целью изобретения является сокращение времени исследования и повышение точности прогнозирования рецидивов носового кровотечения.

Эта цель достигается путем определения содержания норадреналина в крови больных с носовыми кровотечениями флюорометрическим методом.

Норадреналин является медиатором адренергических структур, которым принадлежит основная роль в иннервации сосудов (как артериальных, так и венозных) слизистой оболочки полости носа. Именно адренергические структуры обеспечивают сосудистый компонент гемостаза, поддерживая вазоконстрикторный эффект. Для наиболее адекватной оценки механизмов сосудистой регуляции определение содержания норадреналина проводят до и после дозированной физической нагрузки.

Способ осуществляют следующим образом. Утром натощак производят забор 3 мл крови из локтевой вены больного в сухую пробирку, содержащую 1 каплю гепарина в разведении 1:10. Затем больной выполняет стандартную физическую нагрузку - 20 приседаний за 50 секунд, после чего вновь производят забор крови из локтевой вены в количестве 3 мл в пробирку, содержащую 1 каплю гепарина в разведении 1:10. В обеих пробах определяют содержание норадреналина флюорометрическим методом. К 1 мл крови добавляют 5 мл очищенного, дважды перегнанного бутанола, встряхивают в течение 5 минут, центрифугируют в течение 10 минут при скорости 3000 оборотов в минуту, отбирают надосадок, приливают 2 мл 0,1% солянокислого цистеина, приготовленного на 0,1 н. соляной кислоте и 8 мл очищенного и дважды перегнанного гептана. Перемешивают смесь в течение 3 минут, центрифугируют в течение 5 минут при скорости 1000 оборотов в минуту. Для окисления берут по 0,4 мл солянокислого экстракта в контрольную и опытную пробирки. В опытную пробирку приливают 50 мкл 0,1 н. иода, приготовленного на абсолютном спирте. Через 2 минуты в контрольную и опытную пробы приливают 200 мкл гипосульфита натрия, приготовленного на 5 н. растворе NaOH. Сразу же к контрольной пробе приливают 50 мкл иода. Через 2 минуты в обе пробирки приливают по 400 мкл 0,25 н. раствора уксусной кислоты. Пробы ставят на водяную кипящую баню на 6 минут, затем охлаждают в ледяной бане в течение 3 минут. Флюоресценцию измеряют при длине возбуждения 395 нм и длине испускания 485 нм. Расчет содержания норадреналина проводят по формуле с учетом концентрации флюоресценции стандарта норадреналина-0,02 мкг/л, обработанного так же, как пробы.

Формула для расчета содержания норадреналина:

Затраты времени, необходимого для исследования крови одного больного составляют около 45 минут.

Нами было исследовано 62 больных с носовыми кровотечениями (НК), которые были разделены на 4 группы:
1 группа - 22 больных с однократным НК на фоне гипертонической болезни (ГБ),
2 группа - 14 больных с рецидивирующими НК на фоне ГБ,
3 группа - 12 больных с посттравматическими рецидивирующими НК,
4 группа - 14 больных с посттравматическими однократными НК.

В качестве контроля для больных 1-2 групп исследовали 12 больных с гипертонической болезнью 2 ст. в возрасте от 45 до 65 лет, никогда не страдающих носовыми кровотечениями. Контрольной группой для больных посттравматическими НК были 46 практически здоровых студентов.

Результаты исследования содержания норадреналина в крови больных 1 и 2 групп приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, что исходный уровень норадреналина в крови больных гипертонической болезнью с однократными носовыми кровотечениями, рецидивирующими носовыми кровотечениями и никогда не страдающими носовыми кровотечениями не имеет отличий от нормы (нормальное содержание норадреналина в крови составляет от 0 до 1,2 мкг/л). В ответ на дозированную физическую нагрузку содержание норадреналина в крови больных с однократным носовым кровотечением увеличилось на 48-75% от исходного уровня, что является адекватной реакцией симпатической нервной системы на физическую нагрузку. Такое же увеличение содержания норадреналина в крови отмечено у больных гипертонической болезнью, не страдающих носовыми кровотечениями. У больных гипертонической болезнью с рецидивирующими НК динамика норадреналина в ответ на физическую нагрузку имела противоположную направленность: вопреки ожидаемому увеличению, содержание норадреналина достоверно снизилось с 0,573 ± 0,121 мкг/л до 0,371 ± 0,095 мкг/л (p < 0,01). Снижение уровня норадреналина составило от 20 до 62% от исходного уровня. Таким образом, получена парадоксальная реакция симпатической системы в ответ на действие стимула.

Для подтверждения участия адренергической системы в патогенезе рецидивов НК мы обследовали еще одну категорию пациентов - больных с посттравматическими НК.

Результаты исследования динамики содержания норадреналина в крови больных с посттравматическими НК приведены в таблице 2.

У больных с рецидивирующими посттравматическими НК исходный уровень норадреналина в крови был в пределах нормы (норма от 0 до 1,2 мкг/л). При рецидивирующих посттравматических носовых кровотечениях выявлена такая же динамика содержания НА при физической нагрузке, как и у больных с рецидивирующими НК на фоне ГБ: отмечено достоверное снижение содержания НА в ответ на ФН с 0,699+0,188 мкг/л до 0,316+0,133 мкг/л (p < 0,05), то есть на 15 - 68% от исходного уровня. У больных с однократным посттравматическим НК физическая нагрузка вызывала увеличение уровня НА на 45- 75%.

Общее количество больных с рецидивирующими НК составило 26 человек (14 больных с гипертонической болезнью и 12 больных с посттравматическими рецидивирующими НК). При анализе вариационных рядов, характеризующих динамику норадреналина в крови больных с рецидивирующими НК, отмечено, что только у 1 больного из 26 физическая нагрузка вызвала незначительное повышение содержания норадреналина в крови, что составило 3,84% от общего числа больных, а у всех остальных больных содержание норадреналина в крови после физической нагрузки снизилось на 15- 68%. Таким образом, точность прогнозирования рецидивов носового кровотечения по определению изменения уровня норадреналина в крови составляет 96,12%.

Примеры использования способа прогнозирования рецидивов НК.

Пример 1.

Больной Ф., 62 лет, история болезни N 34736/3152, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение ЛОР клиники РГМУ по поводу носового кровотечения на фоне подъема артериального давления до 200/95 мм рт. ст. При поступлении произведена передняя тампонада полости носа, введены гипотензивные препараты, артериальное давление снизилось до 150/80 мм рт. ст. Больной был госпитализирован в ЛОР клинику. На следующее утро больному было произведено определение содержание норадреналина в крови до и после дозированной физической нагрузки - 20 приседаний за 50 секунд. Результаты анализов: до физической нагрузки содержание норадреналина в крови составило 0,975 мкг/л, после нагрузки - 0,412 мкг/л. Снижение уровня норадреналина после физической нагрузки свидетельствует об истощении вазоконстрикторных адренергических механизмов регуляции сосудистого тонуса. На основании выявленного снижения содержания норадреналина высказано предположение о рецидивирующем характере кровотечения у данного больного, это предположение подтвердилось в ходе дальнейшего наблюдения больного: после удаления тампонов из носа, несмотря на стабилизацию артериального давления на привычных для больного цифрах - 150/100, 150/90 мм рт. ст. , кровотечение возобновлялось трижды в течение последующих 4 суток пребывания больного в стационаре.

Пример 2.

Больная С. , 58 лет, история болезни N 34962/3176, поступила в ЛОР клинику в порядке неотложной помощи по поводу носового кровотечения, возникшего на фоне повышения артериального давления до 190/120 мм рт. ст. При поступлении носовое кровотечение было остановлено передней тампонадой полости носа, назначена гипотензивная терапия. На следующее утро определено содержание норадреналина в крови до и после физической нагрузки - 20 приседаний за 50 секунд. Содержание норадреналина в крови до нагрузки составило 0,303 мкг/л, после физической нагрузки - 492 мкг/л, что свидетельствует о сохранности вазоконстрикторных адренергических механизмов регуляции сосудистого тонуса. На основании увеличения содержания норадреналина в крови после физической нагрузки сделано предположение о благоприятном течении заболевания. После удаления тампонов кровотечение не возобновлялось в течение 3 суток, больная была выписана в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ прогнозирования рецидивов носового кровотечения апробирован в ЛОР клинике и показал высокую точность и простоту использования. По сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами.

1. Простота использования, обусловленная определением одного показателя в двух пробах крови.

2. Сокращение времени, необходимого для выполнения исследования.

3. Высокая точность прогнозирования - 96%.

Способ может быть использован в медицине, а именно в оториноларингологии. Определяют содержание норадреналина в крови больных с носовыми кровотечениями флюорометрическим методом до и после физической нагрузки - 20 приседаний за 50 с. При уменьшении содержания норадреналина на 15% и более после физической нагрузки прогнозируют рецидивы носового кровотечения. Способ позволяет сократить время исследования и повысить точность прогнозирования. 2 табл.

Способ прогнозирования рецидивов носового кровотечения, предусматривающий исследование крови, отличающийся тем, что в крови больного определяют содержание норадреналина до и после дозированной физической нагрузки - 20 приседаний за 50 с и при снижении содержания норадреналина в крови после физической нагрузки на 15% и более прогнозируют возникновение рецидивов носового кровотечения.