СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЭНДОПЛАСТИКЕ Российский патент 2001 года по МПК G01N33/66 

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, и найдет использование для прогнозирования осложненного маститом течения послеоперационного периода в случаях косметического вмешательства при протезировании и коррекции молочных желез у женщин.

В настоящее время медицина располагает доступными и широко используемыми методами определения патологических состояний молочных желез:
- маммография,
- дуктография,
- термография,
- ултразвуковое исследование,
- радиозотопная диагностика,
- пункционная биопсия,
- томография.

Возможность использования рентгенологического исследования в целях диагностики заболеваний молочной железы впервые стала известна из небольшой монографии, опубликованной в 1913 г. в Берлине автором Salomon. Авторитет рентгенологического исследования молочных желез резко возрос после создания специальных рентгенологических установок, позволивших значительно улучшить качество маммограмм. Выполняется маммография на специальном рентгеновском аппарате, предназначенном только для исследования молочных желез - маммографе (например, "Сенограф" фирмы "Compagnie General de Radiologia). Снимки молочной железы производят обязательно в двух взаимно перпендикулярных стандартных проекциях: прямой и боковой. Продолжающееся техническое усовершенствование маммографов с дополнительными фильтрами из молибдена, вольфрама, палладия и родия, применение высокочувствительной односторонней рентгеновской пленки и специальных кассет позволило снизить радиационные дозы до 0,1-0,25 раза (опасной считается доза выше 1 раза (С.И. Сергеев, П.В. Власов, И. М. Островская. Комплексная диагностика рака молочной железы.- М., "Медицина". - 1978. - 224 с.). Точность маммографической диагностики принято считать равной приблизительно 80%. В клинической практике это один из основных методов при проведении массовых профилактических обследованиях, направленных на выявление различных патологических состояний молочной железы на доклинической стадии.

Тем не менее данный метод имеет два существенных недостатка:
- несмотря на общепринятую точность, определенную в 80%, в действительности точность метода колеблется в пределах от 50%.

- ограничение диагностических возможностей для исследования молочных желез у молодых женщин, в связи с чем проведение маммографии у женщин моложе 30 лет не рекомендуется.

Руктография (контрастная маммография, галактография) была впервые выполнена Ries в 1930 г. Введя через сосок липиодол, он получил на снимке отчетливый рисунок древовидноветвящихся молочных протоков. Таким образом, это разновидность рентгенологического исследования, производимого после введения контрастного вещества в молочные протоки (Л.Ю. Дымарский. Рак молочной железы. - М. : Медицина. - 1980. - 200 с.). Аппаратура для исследования: "Вертикс-М." ("Сименс"), "Электроника".

К недостаткам данного метода следует отнести:
- травматичность исследования,
- противопоказания: острый воспалительный процесс, а также обнаружение при пальпации пальпируемой опухоли.

Термографию при диспансеризации женщин рекомендуют многие клиницисты (В. Я. Мазурин с соавт., 1986; C.Tetti, A.Tetti, 1986). В основе термографии лежит возможность дистанционной регистрации собственного инфракрасного излучения тела с помощью тепловизоров. Термографию обычно проводят в кондиционируемом помещении с t C 18-20 на 5-й день менструального цикла. Результат исследования демонатируется в виде температурных карт - термограмм. Запись термограммы может быть черно-белой [тепловизор "Рубин"] или цветной [тепловизор "Ага"] (В.Ф. Семиглазов. Профилактика и раннее выявление опухолей молочной железы. - Л.: Значение, 1990. - 40 с.). Оценку получаемых данных лучше проводить с помощью ЭВМ.

Основным недостатком термографии является большое число ложноположительных заключений (до 25%).

Ультразвуковая диагностика (эхография) с развитием техники получает в последние годы широкое распространение. Это связано с тем, что звук высокой частоты обладает большой проникающей способностью и высокочувствителен к малейшим отклонениям неоднородности материальной среды. Ультразвук отражается от границ раздела сред с различными плотностями и потому в ряде случаев дает лучшее представление о структуре сред, чем рентгеновское излучение (С. И. Сергеев, П.В. Власов, И.М. Островская. Комплексная диагностика рака молочной железы. М.: Медицина, 1978. - 224 с.). Для диагностики используются УЗ-аппараты "УЗД-4" "Тошиба", "Сонометер-50". Диагностические возможности эхографии пытаются расширить путем компьютеризации считывания ультразвуковых сигналов, однако исследования такого рода с использованием аппарата ССД-650 ("Алока") с датчиком 7,5 мГЦ выявили, что разница показателей эффективности эхографии и маммографии статически не достоверна (5).

Изотопная диагностика для исследования патологических процессов молочной железы впервые была применена Low-Beer (1946) с использованием P. За последующие десятилетия методика видоизменилась и в настоящее время метод исследования заключается в следующем. Двузамещенный фосфат натрия вводят натощак внутрь из расчета 1 мкКи/кг. Обследование диагностическим сцинтилляционным бета-зондом с набором коллиматоров производят через 24, 48, 72 часа после приема фосфора. Радиометрические измерения выполняют на радиометре "Комета" при помощи сцинтилляционного датчика-бета-зонда. Подсчет количества импульсов проводят троекратно по 1 мин над исследуемым образованием и контрольным участком - симметрично области здоровой молочной железы (Л.Ю. Дымарский. Рак молочной железы. М.: Медицина. - 1980. - 200 с.).

Метод не получил широкого распространения из-за большого разброса получаемых показателей.

Некоторые специалисты рассматривают пункционную биопсию как необходимый диагностический прием (С. Ю. Сергеев, П.В. Власов, И.М. Островская, 1978). Пункционная биопсия сводится к введению тонкой иглы в толщу уплотнения и аспирации через шприц частиц ткани. Материал для цитологического исследования можно получить также с помощью специального аспирационного пистолета. Содержимое иглы или шприца помещают на предметное стекло для окрашивания и излучения под микроскопом (В.Ф. Семиглазов, 1990). В 85% цитологическое исследование пунктата дает возможность правильно поставить диагноз. Пункционная биопсия особое значение имеет для дифференциальной диагностики между кистами и опухолями, маститами и раком.

К недостаткам метода следует отнести травматичность и вероятность осложнений в виде гематомы или инфекции. Кроме того, по мнению некоторых авторов (Л.Ю. Дымарский, 1980) любая биопсия, в том числе пункционная, должна выполняться только непосредственно перед началом лечения, и не как рутинное исследование, что значительно сужает возможность применения данного метода.

В последние годы получило развитие такое перспективное направление медицинской техники, как компьютерная томография. Диагностику молочных желез осуществляют с помощью аксиальной компьютерной томографии грудной клетки на уровне молочных желез в положении пациентки "на спине" со сканированием через каждые 8 мм (7) с использованием томографа модели "Somaton CR" фирмы Simens (ФРГ). Основной недостаток данного метода - ограниченность распространения в связи с высокой стоимостью аппаратуры.

Обзор патентной литературы позволил выявить ряд методов диагностики заболеваний молочной железы, относящихся к выявлению онкологических заболеваний (авт.св. NN 1488996, 1614178, 1806613) и лактационого мастита (авт. св. NN 1124933, 1529124, 1719996, 1772761, 1811607, 1832008, 1837228). Следует отметить, что большинство известных методов позволяет выявить уже имеющуюся патологию молочных желез. И только некоторые (А.с. NN 1772761, 1832008, 1811607) позволяют выявить группы риска по возникновению лактационного мастита (исследовалось грудное молоко).

Таким образом, мы располагаем обширным арсеналом диагностических средств, каждое из которых имеет свои возможности и пределы. Однако, несмотря на такой избыток диагностических тестов, возникает необходимость разработки дополнительных методов, не связанных с опухолевой или послеродовой патологией молочных желез. Это связано с тем, что в ряде случаев мастит может возникнуть у женщины и вследствие других причин (снижение иммунитета, длительное переохлаждение, наличие предшествующих заболеваний). Во всех случаях причина заболевания связана с проникновением болезнетворных микробов (стаффилококков или стрептококков) через расширенные протоки или трещины соска в ткань железы с последующим развитием воспалительных явлений (с отеком и набуханием тканей железы, покраснением кожи, повышением t, болезненности). По МКБ ВОЗ данная нозология выделена под номером N 61. Воспалительные болезни молочной железы: мастит острый (подострый) не послеродовой (БДУ,- инфекционный. - Т 1, часть 2. - Женева. - 1995. - С. 28).

Бурное развитие пластической хирургии, в том числе маммопластики (коррекция формы молочных желез) сделало актуальным проблему возникновения послеоперационных осложнений в виде мастита.

В последние годы в связи с экономическим преобразованием многих стран женщинам представлены большие возможности участия в общественной жизни, чем прежде. Нередко они занимают руководящие посты фирм и предприятий, что требует от них повышенного внимания к своей внешности. Они составляют основной контингент пациенток в центрах пластической хирургии. Следует отметить, что из всех пациенток, обращающихся в центры пластической хирургии, в 54,4% случаев показаниями к проведению манипуляций явилось желание пациенток коррегировать объем и форму молочных желез в связи с постлактационной инволюцией молочных желез, врожденной гипомастией, асимметрией молочных желез врожденного и приобретенного характера, односторонней амастией (синдром Коланда). Кроме того, чрезвычайно актуальной остается проблема рака молочной железы, частота которой достигает 24% в Швеции, 28% - во Франции, 29% - в США. Физическая реабилитация женщин, перенесших мастопатию также одна из задач, решаемых центрами пластической хирургии.

Пластической хирургии как самостоятельной области медицины менее ста лет, но за это время она сделала поразительные успехи в своем развитии, в том числе, и благодаря выпускаемому Киевским заводом медицинских препаратов гидрофильному полиакриламидному гелю ПААГ "Интерфалл".

По данным ряда авторов (В.Л. Куцевич, 1996) в сравнении с наиболее ширкоприменяемыми для эндопротезирования материалами такими, как силикон, тефлоновая паста, бычий коллаген или гелей на основе нерастворимых поперечно несшитых полимеров или сополимеров, гидрогель ПААГ "Интерфалл" не рассасывается, не фрагментируется, не подвергается деструкции с заносом продуктов распада в лимфатическую или кровеносную системы.

В повседневной практике врача пластической хирургии возникает настоятельная необходимость в избежании и профилактике возможных послеоперационных осложнений, которые, несмотря на достаточную эффективность методик все же достигают до 10% (Макарчук А.И. Применение энзимопрепарата "Вобензим" и вибромассажа для профилактики возможных осложнений. - 1 Международный симпозиум "Разработка и внедрение новых полимерных имплантантов для пластической хирургии". - Киев. - 1996. - С. 33).

В связи с этим большое значение приобретают тщательный предоперационный отбор пациентов и прогнозирование возможных осложнений.

В настоящее время отбор пациентов на эндопротезирование осуществляется двумя путями: 1) консультация специалиста и выявление анамнеза (тяжелые общесоматические заболевания, перенесенный гнойный мастит, мастоптоз II и III степени, сахарный диабет и пр. являются противопоказаниями для маммопластики). Все пациенты проходят осмотр онколога и сдают анализ крови на сахар и реакцию Вассермана, ВИЧ, а также общеклиническое исследование крови и мочи. 2) По показаниям проводится маммография, термография и УЗИ исследования (Вербицкий Г.Г., Филатов А.А. Отбор пациентов на эндопротезирование биогелем ПААГ "Интерфал" 1 Международный симпозиум "Разработка и внедрение новых полимерных имплантантов для пластической хирургии". - Киев. - 1996. - С. 9-12), направленные на оценку состояния паренхимы молочной железы и подлежащих тканей, а также жировой клетчатки, кроме того, УЗИ позволяет выявить диффузно-фиброзную мастопатию, наличие очагового поражения - кист или других объемных образований, что является противопоказанием для проведения маммопластики.

Анализ результатов многоплановых научных исследований, связанных с поиском причин возможных осложнений при маммопластике позволил выявить гнойное воспаление молочной железы - мастит, как основной фактор возможных осложнений при данной манипуляции.

Что касается прогнозирования возможных осложнений, то в доступной научно-медицинской и патентной литературе нам не встретилось описаний подобных методик.

Прототипом изобретения выбран способ диагностики мастита, описанный в автореферате диссертации д.б.н. Кокрякова В.Н. "Физико-химические и функциональные свойства антимикробных белков нейтрофилов", 1995 г.

Сущность способа состоит в том, что в форменных элементах крови определяют антимикробные белки (миелопериксидаза, лактоферрин, дефенсины) нейтрофилов.

К недостаткам данного метода следует отнести следующее:
1. Данным методом можно диагностировать только наличие мастита.

2. Невозможность определения антимикробных белков (миелопероксидазы, лактоферрина и дефенсинов), учитывая наличие циклической нейтропении, когда нейтрофилы полностью отсутствуют в периферической крови в течение 4-5 дней.

3. Метод технически сложен для выполнения.

Задача изобретения - разработка точного неинвазивного способа прогнозирования мастита после маммопластики.

Поставленная задача решается тем, что в суточной моче женщины, собранной до оперативного вмешательства на молочных железах, определяют содержание глюкозаминогликанов (ГАГ) и при величине, превышающей 13,35 мг/сут, прогнозируют развитие осложнений после маммопластики в виде мастита.

В результате проведенных нами исследований установлено, что гель, введенный внутримышечно, ретромаммарно и субкапсулярно в молочную железу не подвергается рассасыванию и микроскопически определяется, что на всем протяжении он прорастает тонкими прослойками хорошо васкуляризированной соединительной ткани. Последняя представлена, главным образом, упорядочно расположенными коллагеновыми и эластическими волокнами, а также основным веществом, представленным гиалуроновой кислотой, одним из составных единиц которой, является N-ацетил-D-глюкозамин. При определении последнего в моче нормальные величины составляют 8,9+1. Омг/сут.

Из вышеизложенного следует, что в случае развития воспалительного процесса (мастита) будет происходить разрушение соединительной ткани, что приведет к выходу в биологические жидкости ее составных частей, какими являются мукополисахариды и прежде всего гиалуроновая кислота. Последняя встречается повсеместно: она входит в состав внеклеточного основного вещества соединительной ткани, а также клеточных оболочек. Повторяющейся единицей гиалуроновой кислоты служит дисахарид, состоящий из остатков D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина, соединенных бета-связью. Другие мукополисахариды: хондриотин (N-ацетил-галактозамин) - основной структурный компонент хрящевой и костной ткани роговицы; гепарин - внеклеточное вещество таких тканей, как легкие, печень.

Следует подчеркнуть, что наличие субклинического воспалительного процесса в организме перед маммопластикой будет приводить к разрушению соединительной ткани и выходу с мочой одной из ее составной части основного вещества - N-ацетил-D-глюкозамина, что обусловит повышение его уровня в моче.

Подробное описание способа и примеры его конкретного осуществления
Способ осуществляется следующим образом. При подготовке женщины к маммопластике в объем обследования вводят дополнительно определение в сточном количестве мочи экстракции глюкозаминогликанов. Мочу с удельным весом свыше 1020 доводят до pH-5 соляной кислотой (2М). После чего 6 мл мочи помещают в целлофановый мешочек и подвергают диализу в дистиллированной воде в течение 3 часов, меняя воду каждый час. К диализату, помещенному в пробирку, добавляют 0,2 мл цетавлона и оставляют на 18 часов при -2^oC, затем центрифугируют при комнатной температуре при 2000 об/мин 15 минут. Надосадочную жидкость удаляют, осадок дважды промывают 6 мл этанола, насыщенного хлористым натрием. Осадок диспергируют 1 мл бидистиллированной воды. Параллельно ставят контроль с 1 мл бидистилированной воды. В обе пробирки на льду осторожно добавляют по 5 мл сильно охлажденного 0,095М раствора бората натрия, постоянно помешивая, так, чтобы температура не повышалась выше комнатной. После чего смесь нагревают в течение 10 минут в кипящей водяной бане. Охлаждают до комнатной температуры и добавляют 0,2 мл 0,125% раствора карбазола в абсолютном спирте, тщательно смешивают и вновь нагревают в кипящей бане 15 минут, по охлаждении определяют оптическую плотность на ФЭКе при длине волны 450 нм. В качестве стандарта используют глюкуроновую кислоту (I.Bitter, H.Murrer "A modified uronic acid carbosole reaction" J.Analyt.Biochem. - 1962. - N 4. P. 330-340).

Приведем конкретные примеры, иллюстрирующие значимость определения ГАГ в суточной моче у женщин для прогнозирования
Пример 1. Пациентка С-ва, 26 лет, амб. карточка N 789 11.04.94 г. Диагноз: асимметричная гипоплазия молочной железы. Перед проведением маммопластики по поводу гипоплазии левой молочной железы проведено общепринятое лабораторное обследование. Дополнительно проведено определение ГАГ в суточной моче. Результаты обследования: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледно-розовые, зев чист, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца ритмичные, ясные, живот мягкий, безболезненный, маммография в норме, психоневрологический статус без отклонений от нормы. Поставлен диагноз: практически здорова. Анализ суточной мочи на ГАГ - 8,9 мг/сут, что соответствует норме. Дан прогноз - отсутствие воспалительного процесса в молочной железе после маммопластики.

16.04.94 г. проведена маммопластика гелем ПААГ "Интерфалл". Данные наблюдения за пациенткой в течение 2-х лет свидетельствуют об отсутствии каких-либо осложнений, связанных с операцией. Таким образом, у данной женщины благоприятный исход операции подтвердился.

Пример 2. Пациентка К-ва, 21 г. 19.05.97, амб. карточка N 546. Диагноз: симметричная гипоплазия молочной железы. Назначена предоперационное обследование, в том числе и определение ГАГ в суточной моче. Объективно: правильного телосложения, левосторонняя микромастия, видимые слизистые и кожные покровы чистые, зев бледно-розовый, в легких везикулярное дыхание, УЗИ без патологии. Психоневрологический статус без отклонений. Поставлен диагноз: здорова. Определено содержание ГАГ в суточной моче 15,8 мг/сут.

26.05.97. произведена маммопластика. В течение недели осуществлялся осмотр пациентки. Жалоб не предъявляла. Требуемый косметический эффект был достигнут. 16.06.97 г. пациентка обратилась с жалобами на боли в области левой груди. Объективно: имеется покраснение левой части левой груди, при пальпации отмечается болезненность. Температура тела 37,6. Поставлен диагноз: мастит. Назначены противовоспалительное лечение и сбор суточной мочи. 17.06.97 г. содержание ГАГ в суточной моче 26,3 мг/сут., что свидетельствует о распаде соединительной ткани. Прогноз развития воспаления после маммопластики подтвердился. 09.07.97 г. осмотр больной: жалобы пациентки сохраняются. Значительного эффекта от проводимого лечения не получено, произведена пункция. В пунктате на фоне элементов крови: 20-25-х элементов воспаления (лейкоцитов - 10-15, местами до 30-х). Измененный эпителий 0-0-1 без признаков пролиферации.

Пример 3. Пациентка Е-ва, 1968 г., амб. карточка N 145, нерожавшая. Диагноз: симметричная аплазия молочных желез. При проведении обследования перед операцией у пациентки было дополнительно определено содержание ГАГ в суточной моче 29.05.97 г. , которое соответствовало 13,35 мг/сут, что по нашим данным соответствовало благоприятному прогнозу. Операция 3.06.97 г. Получен положительный косметический эффект. Послеоперационный период по поводу маммопластики протекал без осложнений. Эстетический эффект соответствовал желанию пациентки. Наблюдение за пациенткой в течение 6 мес. не выявило каких-либо осложнений, связанных с операцией.

Из приведенных примеров следует, что воспалительное заболевание молочной железы в виде мастита у пациенток послемаммопластики выявлено у тех, у кого содержание мукополисахаридов (глюкозаминогликанов) в суточной моче превышал норму больше чем на 50%. Следовательно, если при обследовании пациенток для проведения маммопластики обнаружена повышенная концентрация ГАГ в суточной моче больше чем 13,35 мг/сут, выполнение операции должно быть отложено для выяснения причин данного состояния, прежде всего выявления возможного коллагеноза или иммунодифицита и т.д.

Заявляемым способом проведены исследования у 59 женщин, оперированных по поводу коррекции формы и размеров молочных желез.

Из них у 51 содержание ГАГ в моче было 8,9-13,35 мг/сут. Гнойных воспалений молочной железы в послеоперационном периоде по поводу маммопластики у этих пациенток выявлено не было.

У 8 женщин уровень глюкозаминогликанов в суточной моче был выше 13,35 мг/сут. В течение 1-2-х месяцев после маммопластики у них возникло осложнение в виде мастита, несмотря на то, что биогель ПААГ "Интерфал", которым осуществляют пластику груди, предварительно смешивали со 100 мг гентомицина для профилактики гнойных осложнений.

Результаты исследования, приведенные в таблице, показывают, что имеются статистически достоверные различия между содержанием ГАГ в суточной моче женщин, у которых отмечены воспалительные осложнения после маммопластики (1 группа), и уровнем ГАГ в моче пациенток, у которых послеоперационный период прошел без осложнений (2 группа). Причем эти показатели в сопоставляемых группах находятся в неперекрещивающихся диагностических интервалах. Точность предлагаемого метода прогнозирования мастита - 100%.

Предложенный способ позволяет прогнозировать воспалительные заболевания молочных желез в послеоперационном периоде по поводу маммопластики. И, по-нашему мнению, должен быть включен в обязательное предоперационное обследование пациенток, причем повышение уровня ГАГ свыше 13,35 мг/сут должно явиться противопоказанием к проведению операции.

Предложенный способ обладает рядом преимуществ перед прототипом.

1. Способ обладает достаточной простой и высокой точностью, не травматичен.

2. Способ может найти широкое применение, т.к. не имеет противопоказаний.

Способ апробирован на значительном клиническом материале.

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической медицине, и найдет использование для прогнозирования мастита в послеоперационном периоде в случаях косметического вмешательства при протезировании или коррекции молочных желез у женщин. Для этого до оперативного вмешательства в суточной моче женщины определяют содержание глюкоаминогликанов и при величине, превышающей 13,35 мг/сут., прогнозируют развитие осложнений после маммопластики в виде мастита. Предлагаемый способ обладает достаточной простотой, высокой точностью, не травматичен. 1 табл.

Способ прогнозирования воспалительных заболеваний молочной железы при эндопластике путем общеклинического обследования, отличающийся тем, что в суточной моче женщин, собранной до оперативного вмешательства, определяют содержание глюкозаминогликанов и, если их величина превышает 13,35 мг/сут, прогнозируют развитие воспалительного заболевания после эндопротезирования.