СПОСОБ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 A61B18/20 

Изобретение относится к медицине, более конкретно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Известен способ денервации желудка с помощью только медикаментозных средств, в частности спиртоновокаиновой смеси (авт. св. SU №1147361, опубл. 30.03.1985).

Однако воздействие спиртоновокаиновой смесью оказывает временное действие, блокада блуждающих нервов наступает лишь на непродолжительный срок.

Известен способ селективной проксимальной ваготомии тела и дна желудка с использованием традиционной хирургической техники, предусматривающий верхнюю срединную лапаротомию, выделение и взятие на держалки основных стволов блуждающего нерва, мобилизацию желудка и непосредственно денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка по его малой кривизне путем последовательного пересечения и последующей перевязки ветвей блуждающего нерва (В.И.Кукош, А.Ф.Учугин. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Горький, 1981, стр.76-80).

Однако данное хирургическое вмешательство требует от хирурга высокой хирургической техники. Кроме того, данное хирургическое вмешательство не исключает возникновения осложнений из-за пересечения желудочковых сосудов и даже развитие ишемического некроза стенки желудка.

Известен способ селективной проксимальной ваготомии, предусматривающий денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка с помощью сочетанного медикаментозно-термического воздействия, включающего предварительное поэтапное введение спиртоновокаиновой смеси вколами иглы с расстоянием между ними 3-4 см для создания инфильтрата на протяжении от уровня гусиной лапки (разветвления) нерва Латарже до уровня пищеводно-желудочного перехода по всей передней и задней стенке желудка по малой кривизне, последующее введение экранированного электрода в непосредственной близости от веточек блуждающего нерва и осуществление их монополярной электрокоагуляции (патент RU №2141795, МПК А 61 В 17/00, опубл. 27.11.99).

По мнению авторов данного способа, он является малотравматичным, технически простым, не требующим длительного времени для своего выполнения.

Кроме того, по мнению авторов данного способа, в результате его использования достигается надежная денервация кислотопродуцирующей зоны желудка и исключаются интра- и послеоперационные осложнения, связанные с полным скелетированием малой кривизны желудка, за счет сохранения анатомических структур малого сальника при деструкции веточек блуждающего нерва.

Известная методика, по мнению ее создателей, позволяет создать необратимые дегенеративные изменения веточек блуждающих нервов, не повреждая соседние кровеносные сосуды, клетчатку малого сальника, а также магистрали блуждающих нервов, идущие параллельно малой кривизне желудка.

А предварительное формирование инфильтрата снижает “агрессию” и продолжительность последующего электротермического воздействия.

Достаточный коагулирующий эффект электромагнитного поля достигается при 70° при средних параметрах мощности: 75-85 Вт и небольшой продолжительности (5-10 секунд) действия модулированного тока.

Однако, по мнению многих специалистов, вряд ли можно считать безопасным применение диатермокоагуляции при манипуляциях у стенки желудка. Неконтролируемая глубина повреждения тканей при осуществлении диатермокоагуляции может привести либо к некрозу деваскуляризированной малой кривизны желудка и элементов малого сальника, либо к недостаточно надежному гемостазу.

По мнению специалистов, при времени воздействия продолжительностью 10 секунд коагуляционный некроз частично захватывает мышечный слой стенки желудка, а в серозной оболочке наблюдается явление отека и разрыхления.

Известен способ селективной проксималыюй ваготомии, выбранный в качестве ближайшего аналога, предусматривающий пересечение проксимальных ветвей нерва Латарже на протяжении от места его разветвления до уровня желудочно-пищеводного перехода по малой кривизне передней стенки желудка с помощью воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением (В.В.Грубник, В.П.Гогуленко, Ю.В.Грубник и А.И.Ткаченко. Лазерная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Журнал “Клиническая хирургия, 1989, №8, стр.9-10).

Пересечение проксимальных ветвей нерва Латарже в известном способе осуществлялся при выполнении серомиотомии в поперечном направлении над “гусиной лапкой”. Завершали операцию перитонизацией серозно-мышечными швами области лазерной миотомии на пищеводе.

Операцию осуществляли с помощью установки “Скальпель-1” лазерным лучом СО₂-лазера с максимальной мощностью на выходе 20 Вт.

По мнению авторов данной методики, выполнение селективной проксимальной ваготомии с применением лазерного излучения позволяет произвести более полную денервацию кислотопродуцирующей зоны желудка. Отмечено отсутствие регенерации нервных волокон при их пересечении лазерным лучом, что способствует стойкому подавлению желудочной секреции после операции.

Однако данная операция не лишена недостатков.

Поскольку она выполняется с повреждением серозного слоя и последующим наложением серозно-мышечного шва в области лазерного воздействия, это делает ее достаточно травматичной, более длительной по времени выполнения, а также недостаточно эффективной, поскольку при пересечении нервов Латарже данным способом в каждый конкретный момент трудно проконтролировать и отрегулировать высоту расположения световода по отношению к обрабатываемому месту, а также время воздействия лазерного излучения на данное конкретное место, которые являются субъективными факторами и зависят, в частности, от навыков и квалификации специалиста, выполняющего данную операцию, что в итоге может быть причиной выполнения ваготомии недостаточного качества.

Кроме того, при использовании лазерного излучения данной мощности высок риск повреждения окружающих тканей, а также перфорирования стенки желудка.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является упрощение способа, снижение его травматичности и повышение эффективности.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе селективной проксимальной ваготомии, предусматривающем пересечение проксимальных ветвей нерва Латарже на протяжении от места его разветвления до уровня желудочно-пищеводного перехода по малой кривизне передней стенки желудка с помощью воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением, согласно изобретению, способ предусматривает предварительное подведение световода к месту начала воздействия лазерного излучения, выполняемое под серозной оболочкой, а воздействие осуществляют с помощью лазерного излучения диодным лазером с длиной волны 805 нм и мощностью 1-1,5 Вт, осуществляемое при обратном выполняемом также под серозной оболочкой перемещении световода со скоростью 0,45-0,55 мм/с.

Предварительное подведение световода к месту начала воздействия лазерного излучения, выполняемое под серозной оболочкой, и осуществление воздействия лазерным излучением при обратном выполняемом также под серозной оболочкой перемещении световода обеспечивает снижение травматичности способа и повышение его эффективности.

Это обеспечивается за счет исключения при выполнении ваготомии по данной методике повреждения серозного слоя и мышечного слоя, идущего вместе с нервом.

Кроме того, выполнение воздействия лазерным излучение при обратном перемещении световода делает процедуру более простой и удобной для осуществления. Обратное перемещение световода является более равномерным, не зависящим от субъективных факторов, чем достигается более равномерное и достаточно необходимое воздействие излучения на пересекаемые ветви нерва Латарже, что обеспечивает высокое качество ваготомии и максимально исключает риск повреждения окружающих тканей.

Заявителем экспериментально установлено, что наилучший эффект достигается именно при использовании лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 805 нм и мощности излучения 1-1,5 Вт и скорости перемещении световода 0,45-0,55 мм/с.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют срединную лапаротомию. Мобилизуют желудок. По малой кривизне желудка идентифицируют нервы Латарже.

Осуществляют поднятие обоих блуждающих нервов на держалки. Подтягивают желудок вниз и влево. Вводят световод диодного лазера через небольшой разрез серозной оболочки на расстоянии 1-2 мм от разветвления нерва Латарже (“гусиные лапки”). Световод проводится под серозной оболочкой вдоль нерва Латарже на расстоянии 1-2 мм от него по малой кривизне желудка от “гусиных лапок” до желудочно-пищеводного перехода по передней стенке желудка.

В момент начала обратного перемещении световода включают диодный лазер с длиной волны 805 нм. Световод перемещают со скоростью 0,45-0,55 мм/с. Мощность излучения составляет 1-1,5 Вт.

Пересечение проксимальных ветвей нерва Латарже на протяжении от уровня желудочно-пищеводного перехода по малой кривизне задней стенки желудка осуществляют любым известным способом.

Способ подтвержден примерами.

Пример 1. Биологический объект весом 23 кг. Диагноз: экспериментальная язва двенадцатиперстной кишки. Осуществляли срединную лапаротомию. Мобилизовали желудок. Оба блуждающих нерва подняли на держалки. Подтянули желудок вниз и влево. Ввели световод диодного лазера через небольшой разрез в серозной оболочке на расстоянии 1-2 мм от разветвления нерва Латарже (гусиные лапки). Световод (без нагрузки) провели под серозной оболочкой вдоль нерва Латарже на расстоянии 1-2 мм от него по малой кривизне желудка от “гусиных лапок” до желудочно-пищеводного перехода по передней стенке желудка.

Включили диодный лазер с длиной волны 805 нм и начали перемещать световод в обратном направлении. Режимы, используемые при операции: мощность лазерного излучения 1 Вт, скорость перемещения световода 0,45 мм/с.

Продолжительность данной операции (от начала до конца) составила 15 секунд. Для оценки эффективности ваготомии исследовали динамику изменения рН желудка до и после эксперимента.

Динамика изменения рН желудка:

До ваготомии: тело: 1,55±0,2;

антрум: 3,9±0,4

После ваготомии: тело: 4,6±0,3;

антрум: 6,2±0,2.

Пример 2. Больная 42 г. Диагноз: резистентная к медикаментозной терапии язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Наблюдалась в течение 10 лет. Показатели желудочной секреции до выполнения селективной проксимальной ваготомии: БПК (базальная продукция кислоты) 4,2±0,9; МПК (максимальная продукция кислоты) 32,4±3,4.

Больной проведена операция описанным в примере 1 способом.

Режимы, используемые при операции: мощность лазерного излучения 1,5 Вт, скорость перемещения световода - 0,55 мм/с.

Показатели желудочной секреции после операции: БПК 0,9±0,3; МПК 8,9±0,4.

Язва зарубцевалась через 3 недели после операции (установлено эндоскопически). Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Больная выписана из стационара через 4 недели. Контрольное обследование спустя 5 месяцев: рецидива язвы не выявили.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для селективной проксимальной ваготомии. Подводят световод к месту начала воздействия под серозной оболочкой. Пересекают проксимальные ветви нерва Латарже на протяжении от места его разветвления до уровня желудочно-пищеводного перехода по малой кривизне передней стенки желудка излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм мощностью 1-1,5 Вт при обратном выполняемом также под серозной оболочкой перемещении световода со скоростью 0,45-0,55 мм/с. Способ позволяет уменьшить повреждение окружающих тканей, повысить качество выполнения ваготомии.

Способ селективной проксимальной ваготомии, предусматривающий пересечение проксимальных ветвей нерва Латарже на протяжении от места его разветвления до уровня желудочно-пищеводного перехода по малой кривизне передней стенки желудка с помощью воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением, отличающийся тем, что предусматривает предварительное подведение световода к месту начала воздействия, выполняемое под серозной оболочкой, а воздействие осуществляют лазерным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм, мощностью 1-1,5 Вт при обратном, выполняемом также под серозной оболочкой, перемещении световода со скоростью 0,45-0,55 мм/с.