Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Советский патент 1989 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости.

Целью изобретения является профилактика ишемических осложнений при полноценной денервации кислотопродуцирующей зоны желудка.

Цель достигается тем, что денервацию по малой кривизне производят путем продольного рассечения серозно-мышечной оболочки желудка по передней и задней стенкам с последующей препаровкой его до уровня прикрепления малого сальника с сохранением питающих сосудов и формированием дупликатуры при ушивании разрезов.

На фиг. 1 изображены мобилизация абдоминального отдела пищевода, кардии, дна желудка, большой кривизны и рассечение серозно-мышечного слоя по передней стенке желудка вдоль малой кривизны; на фиг. 2 - ушивание рассеченного серозно- мышечного слоя передней стенки желудка, перитонизация малой кривизны в области кардии; на фиг. 3 - формирование вокруг абдоминального отдела пищевода желудочной складки и подшивание дна желудка к левой стенке пищевода.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят верхнесрединную лапарото- мию с обходом пупка слева. После верификации диагноза мобилизуют большую кривизну желудка с пересечением правых же- лудочно-сальниковых сосудов 1 на расстоянии 4 см проксимальнее привратника и левых желудочно-сальниковых сосудов 2 на расстоянии 6 см от нижнего полюса селезенки. Брюшину абдоминального отдела пищевода рассекают в поперечном направлении. Выделяют передний блуждающий нерв 3 и берут его на держалку. Рассекают диафраг мально-фундальную связку 4 до верхнего полюса селезенки. Далее пересекают все веточки, идущие от переднего блуждающего Нерва к пищеводу, кардии и дну желудка. Выделяют задний блуждающий нерв 5, берут на держалку, пересекают его пищеводно- кардио-фундальные ветви. Скелетируют малую кривизну в области кардии на расстояние до 2 см ниже пищеводно-желудочного соединения. В области угла желудка по передней поверхности делают разрез серозно- мышечного слоя длиной 0,4 см, через который вводят пуговчатую иглу и устанавливают се между подслизистым и мышечным слоем. С помощью шприца нагнетают раствор новокаина, иглу проводят вдоль малой кривизны до кардии. При этом серозно-мышеч- ный слой легко отслаивается от подслизис- гого слоя желудка. Рассекают серозно-мы- шечный слой передней стенки желудка параллельно линии прикрепления малого сальника и отступая от нее на 1 см. Разрез 6 выполняют от кардии до границы антраль5

5

ного отдела с телом желудка. Медиальный край 7 разреза отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления, переднего листка- малого сальника к стенке желудка. Образовавшийся дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивают следующим образом. Б- шов захватывают латеральный серозно- мышечный листок 8 разреза с выколом иглы на расстоянии 1 см от его свободного края, прошивают свободный край медиального

0 листка разреза. Завязывают нить н при этом латеральный край разреза смещается под медиальный. Выделение, разрез и ушивание серозно-мышечного слоя по задней стенке желудка производят аналогично. Далее перитонизируют участок малой кривизны в области кардии, накладывая серозно-мышеч- ные швы. Продвигаясь выше, захватывают в шов переднюю и заднюю стенки дна желудка и инвагинируют абдоминальный отдел пищевода желудочной стенкой, что усили0 вает мышечный компонент механизма замыкания кардии. Подшивают дно желудка тремя швами к левой стенке пищевода и левой ножке диафрагмы, создавая острый угол Гиса и тем самым усиливая клапанный компонент замыкания кардии. Восстанавливают рассеченную желудочно-ободочную связку. Способ прошел успешные клинические испытания у 33-х больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Осложнений не было. У всех больнь х получен хороший клинический результат, подтвержденный функциональными методами обследования. При рН-метрии пищевода желудочно-пищеводно- го рефлюкса не зарегистрировано во всех наблюдениях. При рентгенологическом и эндоскопическом , методах обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась. Оценка эффективности предлагаемого способа производилась по степени денервации кислотопродуцирующей зоны желудка во время операции (интраоперационная рН-метрия), по степени подавления кислото0 образующей функции желудка в раннем послеоперационном периоде, а также с учетом отдаленных результатов операции. Кроме того, проводилось исследование интрамураль- ной гемодинамики желудка во время операций с помощью ангиотензометрии. Измеряли максимальное и минимальное артериальное и венозное давление в подслизистом слое малой кривизны тела желудка до и после завершения селективной проксимальной ваготомии, (СПВ) по предлагаемому

0 способу, а затем после моделирования деваскуляризации малой кривизны тела желудка (т. е. после моделирования классической расширенной СПВ). Для этого накладывали прямой мягкий желудочный жом на малый сальник в зоне соответствующей

5 скелетизации малой кривизны при типичной СПВ.

Гемодинамические параметры в зоне малой кривизны желудка после предлагае0

5

5

мого способа СПВ сравнивались также с данными, известными в литературе и касающимися классической расширенной СПВ. Мобилизация пищевода, кардиги серозомио- томия достоверно (,001) приводила к повышению значения пристеночного рН в зоне тела и дна желудка до 6,11 ±0,26 и 6,54± ±0,14 соответственно. Величина рН в зоне малой кривизны также достоверно увеличилась (,001) и составляла 4,54±0,17, следовательно, не достигая значений, cвидeтeльJ ствующих о полноте денервации слизистой оболочки. Лишь после препаровки серозно- мышечного слоя в зоне малой кривизны средние показатели рН этой зоны достигали 6,75±0,15 - (,001).

Эти данные свидетельствуют о том, что серозомиотомия позволяет в достаточной степени выполнить парасимпатическую де- нервацию тела и дна желудка, однако полной денервации малой кривизны не достигается. Последняя достигается препаровкой серозно-мышечного слоя в зоне малой кривизны желудка.

Описанная операц-ия приводила к значительному подавлению кнслотопродуцирую- щей функции желудка: базальная продукция кислоты снижалась на 92,2% (с 7,8±0,9 до 0,6±0,3 ммоль/ч, ,001), максимальная продукция кислоты (на гистамин) - на 77,8% (с 22,3±3,1 до 4, ммоль/ч, ,001).

Показатели гемодинамики в зоне малой кривизны желудка свидетельствовали о менее выраженных сдвигах гемоциркуляции по сравнению с типичной расширенной СПВ.

При первой операции редукция показателей максимального и минимального (артериального) и венозного давлений составила соответственно 16,1%, 14,5%7 19,8%, 6,5%, после дополнительной деваскуляризации малой кривизны желудка (т. е. после моделирования расширенной селективной проксимальной ваготомии (РСПВ) гемодинамичес- кие показатели составили 42,7%, 30,2%, 78,5% и 35% соответственно. Импульсный кровоток в зоне малой кривизны после за вершения СПВ в описанной модификации был зарегистрирован у всех больных, евас- куляризация малой кривизны привела к преобразованию импульсного кровотока в непрерывный у 2 больных из 6.

Таким образом, расширенная селективная проксимальная °ваготомия по предлагаемому способу в отличие от прототипа в значительно меньшей степени нарушает артериальный (в 2-4 раза) и венозный (в 5 раз) кровоток в зоне малой кривизны тела желудка, что позволяет предупредить тяжелые цир- куляторные расстройства и некроз стенки желудка.

Меньшие циркуляторные нарушения в зоне малой кривизны желудка при предлагаемом способе СПВ обусловлены сохранением ветвей второго порядка левой желу- дЬчной артерии и концевых артерий к малой кривизне а также сохранением венозного оттока из этой области. Специальные анато- мические исследования, предпринятые с целью изучить источники кровоснабжения малой кривизны после серозомиотомии, показали, что при этом удается .сохранить до 4-5 1 онцевых артерий в межсвязочном пространстве и несколько ветвей второго порядка от левой желудочной артерии с сопровождающими их венами.

Пример. Больной Р., 58 лет, история болезни № 6546/1417, госпитализирован в хи- с рургическое отделение 20.10.87 с диагнозом: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, сочетанная с аксиальной грьбкей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит. 03.11.87 произведена операция СПВ по предлагаемому способу. С

0 помощью ангиотензометрии до выполнения ваготомии на малой кривизне желудка зарегистрирован импульсный кровоток: максимальное артериальное давление - 120 мм рт. ст., минимальное артериальное давление - 85 мм рт. ст., пульсовое давление - 35 мм рт. ст., венозное давление - 26 мм рт. ст. Гемо- динамические параметры после завершения операции составили соответственно 100, 75, 25, 29 мм рт. ст. Произведено моделирование типичной РСПВ путем пережатия

0 сосудов малого сальника в зоне, соответствующей скелетизации малой кривизны. При ангиотензометрии обнаружено преобразование импульсного кровотока в непрерывный. Интрамуральное артериальное давление составило 55 мм рт. ст., венозное давление

5 возросло до 38 мм рт. ст. Таким образом, полная деваскуляризация малой кривизны желудка привела к резкому нарушению гемоциркуляции в этой зоне. Послеоперационный период без осложнений. При исследовании кислотопродуцируюшей функции же0 лудка базальная продукция кислоты снизилась с 9,48 до 1,2 ммоль/ч (на 87,3%), максимальная продукция кислоты - с 24 до 9,2 ммоль/ч (на 61,7%).

Предложенный способ СПВ не сложен в осуществлении, позволяет уменьшить дли- тельность операции и может быть рекомендован для широкого использования в .хирургической практике для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишкн.

5QФормула изобретения

Способ лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем расширенной селективной проксимальной ваготомии, включающий мобилизацию пищевода, кардиаль- 55 ного отдела и большой кривизны желудка, эзофагофундопликацию, отличающийся тем, что, с целью профилактики ишемнческнх осложнений при полноценной деиервааии

кислотопродуцирующей зоны желудка, производят рассечение серозно-мышечного слоя по передней и задней стенкам желудка вдоль малой кривизны, далее его отпрепаровывают

до уровня прикрепления малого сальника, а дефект на каждой стенке ушивают в виде дупликатуры, смещая латеральный край разреза под медиальный.

Изобретение предназначено для профилактики ишемических осложнений при проведении денервации кислотопродуцирующих зон желудка, а также рецидива язвенной болезни вследствие реиннервации. Ренерва- цию по большой кривизне производят мобилизацией желудка с пересечением правых 1 и левых 2 желудочно-сальниковых сосудов. Пересекают все веточки, идущие от переднего 3 и заднего 5 блуждающих нервов к пищеводу, кардии и дну желудка. Малую кривизну скелетизируют в области кардии и производят серомиотомию от кардии до границы антрального отдела. Серозно-мыщеч- ный лоскут отделяют от подслизистого слоя до уровня прикрепления малого сальника. Разрез 6 ушивают в виде дупликатуры, смещая латеральный край разреза под медиальный. Перитонизируют участок малой кривизны в области кардии, восстанавливают угол Гиса. 3 ил. S (Л Од ел о со

фиг-3