НОЖНИЦЫ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛСУНОВСКОГО И СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СОСУДОВ Российский патент 2007 года по МПК A61B17/3201 A61B17/12 A61F2/06 

Изобретение относится к изделиям медицинской техники, а именно к инструментарию, а точнее к ножницам, используемым для хирургических операций, а также к способам протезирования сосудов.

В настоящее время известно большое количество различных ножниц, применяемых в хирургии. Большая часть хирургических ножниц, как правило, представляет собой инструмент, состоящий из соединенных шарнирами бранш с рукоятками, причем бранши снабжены лезвиями различной конфигурации и различной формы (Каталог медицинской фирмы «Эскулап», ФРГ, 1982, стр.58, ВС.; пат. РФ 32071280, 1997, Кл. А61В 17/32; пат. РФ №2157118, 2000, Кл. А61В 17/32).

Как правило, такие ножницы предназначены для разрезания мягких тканей и практически непригодны для формирования отверстий при протезировании кровеносных сосудов, в ходе операции над которыми необходимо получение ровного отверстия в стенке сосуда для вставки в него соответствующего шунта.

Наиболее близкими к заявляемой группе изобретений по технической сущности и достигаемому эффекту являются хирургические ножницы для протезирования сосудов и способ протезирования с их помощью (пат. США №5002554, 1991, Кл. А61В 17/00). Ножницы состоят из жесткосоединенных концами подпружиненных шарнирно соединенных бранш, каждая из которых имеет рукоятку и рабочую часть, содержащую основание и режущий элемент с криволинейной режущей поверхностью.

Недостатком указанных ножниц является сложность выполнения с их помощью отверстий строго определенного заданного диаметра, наличие в вырезанных отверстиях неоднородных краев и микроразрезов как многослойной стенки сосуда в целом, так и отдельных слоев, ее формирующих, возникающих, в частности, из-за того, что отверстие выполняется за счет нескольких движений. В результате создания неоднородного разреза в этих местах в зоне потенциального шва между сосудом и протезом возникают области пониженной прочности, что способствует возникновению опасности разрыва сосуда в ходе или после проведения его протезирования. Опасность указанных участков особенно возрастает в связи с тем, что сосуд представляет собой многослойный материал, внутренние и внешние слои которого обладают различной эластичностью. Поэтому при наличии микроразрезов в части слоев сосуда возникает возможность того, что при эксплуатации сосуда в поврежденных слоях возникнут трещины, способные привести к существенным послеоперационным осложнениям и даже к летальному исходу. Кроме того, размеры и форма таких ножниц требует достаточно большого операционного пространства в связи с необходимостью осуществлять в ходе выполнения разреза поворот инструмента.

Для устранения данного явления предлагается при выполнении способа после вырезания отверстия перед шунтированием проводить предварительное формирование вырезанного отверстия с помощью «напильника» или иного подобного инструмента, после чего в полученное отверстие вставляют протез и закрепляют его в нем с помощью нитей.

Недостатком данного способа является сложность точного выполнения отверстия под толщину протеза, также высокая вероятность сохранения микропорезов стенок сосуда при вырезании отверстия, что может привести к нарушению герметичности шва, а также во многих случаях к сокращению русла кровотока за счет частичного перекрытия его протезом в связи с необходимостью его надежного фиксирования в недостаточно надежных стенках сосуда.

Задачей, решаемой авторами, являлось создание способа шунтирования, позволяющего провести надежное шунтирование с минимальным травмированием оперируемого сосуда, и разработка инструмента, позволяющего выполнять в стенках сосуда отверстия строго определенного диаметра с ровными краями разреза по всей толщине его стенки и позволяющего проводить разрез при минимуме операционного пространства.

Технической задачей в отношении способа являлось проведение операции, в ходе которой протез помещался в отверстие, точно соответствующее ему по диаметру, и закреплялся в стенке сосуда без сужения сосуда в зоне анастомоза. Технической задачей в отношении устройства являлось создание ножниц, режущая часть которых обеспечивала бы возможность получения отверстий заданной формы по всей толщине стенки сосуда при одном движении пальцев руки. Технический результат в отношении способа достигался сжатием сосуда или его части с помощью отжима, помещением сложенного сосуда в горизонтальную щель (зев) ножниц Болсуновского с цилиндрическим ножом заданного диаметра, выполнением отверстия с помощью цилиндрического ножа, острие которого сдвинуто не менее чем на 15° от края сосуда, помещением протеза в отверстие таким образом, чтобы его края не выступали внутрь сосуда, и его фиксация в отверстии с помощью нити из биологически совместимого материала.

Технический результат в отношении устройства достигался созданием инструмента, состоящего из двух шарнирно соединенных рукояток и режущей части, выполненной в виде цилиндрического ножа, размещенного подвижно в полом корпусе, который имеет спереди горизонтальную, а сзади вертикальную прорези, причем одна из рукояток соединена с корпусом, а вторая посредством подпружиненного направляющего рычажного элемента, проходящего через вертикальную прорезь, - с цилиндрическим ножом.

Цилиндрический нож имеет в сечении форму гладкой замкнутой кривой (обычно круг или овал) и, как правило, имеет угол заточки 10-12°. Горизонтальная прорезь в корпусе имеет заданную величину заглубления - как правило, от толщины стенки сосуда до половины его диаметра и величину зева от 2 до 4 толщин стенки прорезаемого сосуда.

Рукояти могут быть выполнены в виде кремальеры (подпружиненной или без возвратной пружины) или в иной форме, удобной для проведения конкретной операции.

Основными отличиями заявляемой группы изобретений от традиционной техники протезирования является выполнение отверстий в сжатом фрагменте сосуда с помощью ножниц, имеющих цилиндрический нож, работающий по принципу гильотины, что позволяет получить отверстие в сосуде с сохраненной адвентицией строго заданного диаметра и формы с неповрежденными краями, что в свою очередь позволяет фиксировать в нем только конец протеза и осуществлять крепление протеза обвивным швом на расстоянии примерно 1 мм от отверстия. Использование разных форм и сечений цилиндрического ножа позволяет выполнять отверстие заданной формы. Наличие ограничителя глубины исключает возможность отрезания избыточных участков боковой стенки.

Использование устройства с изогнутыми браншами позволяет вырезать отверстие в сосудах, расположенных сбоку от операционной раны. При этом исключается стадия прокалывания стенки сосуда с помощью скальпеля, необходимое, как предварительный этап при использовании традиционных ножниц, уменьшается вероятность образование микропорезов и микротрещин стенок, необходимость использования для формирования шва значительной части поверхности, что особенно опасно при работе с сосудами малого диаметра.

Сущность устройства ножниц иллюстрируется фиг.1-6.

На фиг.1 изображена схема ножниц - вид сбоку,

на фиг.2 - режущий элемент - вид сбоку,

на фиг.3 - режущий элемент - вид спереди,

на фиг.4 - режущий элемент - вид сверху и общий вид,

на фиг.5 - общая схема работы режущей части.

Ножницы состоят из корпуса режущей части (КР) 1, размещенных в нем в возможностью движения по вертикали цилиндрического ножа (ЦН) 2, а также оси 3, на которой закреплен с возможностью кругового вращения рычажный элемент (РЭ) 4. В корпусе установлены передние концы бранш 5 и 6, образующие гнездо, в котором вращается РЭ 4. При этом передний конец верхней бранши 5 в КР 1 установлен неподвижно, а конец нижней бранши 6 установлен с возможностью вертикального перемещения. На браншах установлен пружинный элемент (ПЭ)7 и ограничитель 8. В передней части КР 1 выполнена горизонтальная прорезь 9. Горизонтальная прорезь в корпусе имеет величину заглубления от толщины стенки сосуда до половины его диаметра и величину зева - от 2 до 4 толщин стенки прорезаемого сосуда.

ЦН 2 снабжен гнездом 10, в котором размещен конец РЭ 4. ЦН 2 имеет в сечении форму гладкой замкнутой кривой (обычно круг или овал). На передней части ЦН 2 имеется лезвие 11 и площадка 12. Лезвие 11, как правило, имеет угол заточки 10-35°.

Гнездо 10 расположено по отношению к лезвию 11 таким образом, чтобы лезвие было повернуто относительно горизонтальной оси корпуса на угол не менее 15°.

Возможны модификации ножниц. В частности, возможно использование вместо бранш и ПЭ кромальеры или их выполнение в иной форме, удобной для проведения конкретной операции. Возможно выполнение ПЭ 7 в виде пружины, размещенной на оси 3 или в КР 1 под днищем ЦН 2. Бранши (рукоятки) могут быть оборудованы ребристым покрытием для предотвращения скольжения.

Протезирование осуществляют следующим образом. Подбираются ножницы с необходимыми параметрами цилиндрического ножа и зева исходя из диаметра протеза и особенностей сосуда, на котором проводится операция. При этом на рукоятях 5 и 6 устанавливается корпус 1 с прорезью 9, размеры которой отвечают поставленной задаче. Нож устанавливают таким образом, чтобы площадка 12 была на уровне нижней стороны прорези 9 КР 1, а острие лезвия 11 не попадало на край сосуда, что может привести к образованию трещины в его стенке в ходе формирования отверстия. Передний конец РЭ 4 помещают в прорезь 10 ЦН 2.

Фрагмент сосуда, на котором проводится операция, сжимают с помощью отжима до получения плоской поверхности и помещают в прорезь 9 корпуса 1 до конца зева прорези, что обеспечивает гарантию повторяемости отверстия при необходимости. Затем сжимают рукоятки 5 и 6. При этом передний конец бранши 6 надавливает на нижнюю часть РЭ 4, приводя его во вращение. При этом под воздействием рычажного элемента 4 нож 2, устремляясь вниз, прорезает двойную стенку сосуда, обеспечивая отверстие заданной формы. После разжимания рукояток 5 и 6 они под действием пружинящего элемента 7 раздвигаются, и нож 2 возвращается в исходное положение.

В полученное в результате этого отверстие сосуда вставляют протез таким образом, чтобы его края не выходили во внутреннюю часть сосуда. В связи с эластичностью сосуда и точным соответствием диаметров сосуда и протеза последний достаточно прочно фиксируется в отверстии, что позволяет выполнить фиксирующий шов на расстоянии 1 мм от отверстия вместо 3-5 мм сосуда, используемых при традиционном протезировании.

Использование ножниц Болсуновского и заявляемого способа позволяет существенно сократить время протезирования, повысить качество операций по протезированию вен и шунтированию коронарных артерий, а также, в частности при операциях на сердце, обеспечить стандартизуемость проводимой работы.

Промышленное использование изобретения иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больная Надя О., 4 лет, вес 14 кг, поступила в 35-е кардиохирургическое отделение Детской городской больницы №1 (ДГБ №1) с диагнозом: ВПС. Декстрокардия. Л - транспозиция магистральных сосудов. Комбинированный стеноз легочной артерии. Большой дефект межжелудочной перегородки. Хроническая гипоксемия. Недостаточность кровообращения.

Состояние по основному заболеванию - тяжелое. Насыщение артериальной крови кислородом (сатурация) 75%. Больной назначена паллиативная операция.

Выполнена операция: создание левостороннего подключично-легочного модифицированного шунта по Блелоку с использованием заявляемых ножниц.

В ходе операции была выполнена левосторонняя боковая торакотомия по третьему межреберью. В куполе плевры выделена левая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты. В корне легкого выделена левая легочная артерия диаметром 10 мм. С помощью отрезка шелковой хирургической нити и металлической линейки измерили расстояние между участками сосудов (левой подключичной артерии и левой легочной артерии), где предполагалось создание анастомозов. Оно составило 35 мм.

Один из концов сосудистого протеза срезали под углом 30° таким образом, чтобы основание протеза со стороны среза представляло собой замкнутый эллипс с радиусами 6 и 8 мм.

Больной был введен гепарин внутривенно в дозе 980 ЕД (70 ЕД на 1 кг веса).

Левую подключичную артерию отжали сосудистым зажимом. С помощью отрезка шелковой хирургической нити и металлической линейки измерили толщину дубликатуры отжатого сосуда, которая составила 2 мм.

Из набора ножниц Болсуновского был выбран инструмент с эллипсовидным цилиндрическим ножом, имеющим хорду режущей части - 8 мм и ее высотой, равной 2,2 мм.

Ножницы установили таким образом, чтобы их продольная часть располагалась вертикально по отношению к продольной оси отжатого сосуда, а участок сосуда в зоне планируемого выреза отверстия размещался в зеве режущей части инструмента. Затем усилием пальцев хирурга сжали бранши до упора, в результате чего режущая часть ножа погрузилась в стенки сосуда с образованием в них отверстия. После чего инструмент извлекли из операционного разреза, освободили бранши и извлекли вырезанный фрагмент сосудистой ткани из зева ножниц.

Далее создали анастомоз со стороны кососрезанного конца сосудистого протеза с левой подключичной артерии непрерывным обвивным швом хирургической нити Пролен 6/0.

Левую легочную артерию отжали сосудистым зажимом. С помощью отрезка шелковой хирургической нити и металлической линейки измерили толщину дубликатуры отжатого сосуда, которая составила 1.5 мм.

Из набора ножниц Болсуновского был выбран инструмент с эллипсовидным цилиндрическим ножом, имеющим хорду режущей части - 5 мм и ее высотой, равной 1.7 мм.

Ножницы установили таким образом, чтобы их продольная часть располагалась вертикально по отношению к продольной оси отжатого сосуда, а участок сосуда в зоне планируемого выреза отверстия размещался в зеве режущей части инструмента. Затем усилием пальцев хирурга сжали бранши до упора, в результате чего режущая часть ножа погрузилась в стенки сосуда с образованием в них отверстия. После чего инструмент извлекли из операционного разреза, освободили бранши и извлекли вырезанный фрагмент сосудистой ткани из зева ножниц.

Далее создали анастомоз между свободным концом сосудистого протеза, анастомозированного с левой подключичной артерии, и левой легочной артерией непрерывным обвивным швом хирургической нити Пролен 6/0.

Сняли сосудистые зажимы с левой легочной артерии, а затем с левой подключичной артерии. После снятия зажимов определялся отчетливый кровоток по шунту. Сатурация возросла с 75 до 90%. Признаков кровотечения в зоне шунта не выявлено. Перегибов шунта не наблюдалось. В плевральную полость была поставлена дренажная трубка. Операционная рана послойно ушита наглухо.

В аппарат активной аспирации поступило 50 мл сукровичной жидкости. Дренаж удален через 18 часов после операции.

Послеоперационный период без осложнений. Девочка выписана на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Контрольное ультразвуковое исследование перед выпиской, а также через 1 и 3 месяца после выписки свидетельствовало об удовлетворительной работе шунта. Всего с использованием заявляемым способом ножницами Болсуновского проведено 76 операций по шунтированию различных сосудов. Осложнений после проведенной операции не наблюдалось.

Группа изобретений относится к хирургическому инструментарию и к способам протезирования сосудов. Ножницы хирургические содержат шарнирно связанные рукоятки и режущую часть. Режущая часть выполнена в виде подвижного цилиндрического ножа. Подвижный цилиндрический нож размещен в полом корпусе и имеет спереди горизонтальную прорезь. Величину заглубления прорези характеризует диапазон размеров от толщины стенки сосуда до половины его диаметра. Величина зева прорези составляет от 2 до 4 толщин стенки сосуда. Сзади цилиндрический нож имеет вертикальную прорезь для подпружиненного рычага. Одна из рукояток жестко соединена с корпусом. Вторая рукоятка связана с цилиндрическим ножом посредством подпружиненного рычага. Подпружиненный рычаг размещен в вертикальной прорези. Способ протезирования сосудов заключается в том, что сосуд предварительно сжимают с помощью отжима. Затем сжатый участок помещают в зев ножниц Болсуновского. Далее выполняют отверстие с помощью цилиндрического ножа, острие которого не менее чем на 15° сдвинуто от края сосуда. В полученное отверстие помещают протез таким образом, чтобы его края не выступали внутрь сосуда. Заявленная группа изобретений позволяет существенно сократить время протезирования, повысить качество операций по протезированию вен и артерий, в частности, при операциях на сердце, обеспечить стандартизуемость проводимой работы. 2 н. и 3 з.п. ф-лы, 5 ил.

1. Ножницы хирургические, содержащие шарнирно связанные рукоятки и режущую часть, отличающиеся тем, что режущая часть выполнена в виде подвижного цилиндрического ножа, размещенного в полом корпусе, при этом цилиндрический нож имеет спереди горизонтальную прорезь с величиной заглубления от толщины стенки сосуда до половины его диаметра и с величиной зева от 2 до 4 толщин стенки прорезаемого сосуда, а сзади цилиндрический нож имеет вертикальную прорезь для подпружиненного рычага, причем одна из рукояток жестко соединена с корпусом, а вторая связана с цилиндрическим ножом посредством подпружиненного рычага, размещенного в вертикальной прорези.2. Ножницы хирургические по п.1, отличающиеся тем, что цилиндрический нож имеет в сечении форму гладкой замкнутой кривой.3. Ножницы хирургические по п.1, отличающиеся тем, что цилиндрический нож имеет угол заточки 15-35°.4. Ножницы хирургические по п.1, отличающиеся тем, что рукояти выполнены в виде кромальеры.5. Способ протезирования сосудов, включающий выполнение отверстия в сосуде в соответствии с диаметром протеза, размещение протеза в отверстии и его фиксацию с помощью нити из биологически совместимого материала, отличающийся тем, что фрагмент сосуда, на котором выполняется отверстие, предварительно сжимают с помощью отжима, затем сжатый участок помещают в зев ножниц по п.1, снабженных цилиндрическим ножом заданного диаметра, выполнение отверстия осуществляют с помощью цилиндрического ножа, острие которого сдвинуто не менее чем на 15° от края сосуда, после чего в полученное отверстие помещают протез таким образом, чтобы его края не выступали внутрь сосуда.