СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НОРМАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ МУЖЧИН ПОСЛЕ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ Российский патент 2014 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и репродуктологии, и может быть использовано для прогнозирования эффективности дотирующих операций для восстановления репродуктивной функции при варикоцеле.

Известно, что около 15% супружеских пар бесплодны, и в половине случаев это обусловлено нарушением качества спермы [1]. Примерно у четверти из этих мужчин диагностируют варикоцеле - расширение вен семенного канатика [2].

Общепринятым способом лечения мужчин из бесплодных пар с варикоцеле являются лигирующие операции на венах семенного канатика [1, 2]. Однако мета-анализ выполненных исследований показывает, что данные о положительном эффекте таких операций являются сомнительными [3]. В Руководстве по урологии EAU [2] перечислены факторы, которые могут считаться предикторами улучшения качества спермы после варикоцелэктомии: длительность бесплодия более 2-х лет и клинически выраженные формы варикоцеле. Однако улучшение качества спермы после операции остается неопределенным.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности дотирующих операций при варикоцеле у мужчин из бесплодных пар.

Эта задача решается путем выполнения до операции специальных исследований спермы, которые служат предикторами улучшения качества эякулята и восстановления фертильности мужчин. При отсутствии этих признаков операцию следует считать менее эффективной и рекомендовать дополнительные способы лечения: специфическую лекарственную терапию (гормональная стимуляция, антиоксиданты и др.) и/или вспомогательные репродуктивные технологии (в т.ч. ЭКО).

Преимущества предлагаемого способа подтверждены лечением 172 мужчин с варикоцеле из бесплодных пар с различными нарушениями качества спермы. Диагноз «варикоцеле» ставили на основании физикального осмотра и УЗИ-обследования с использованием доплерометрии. Качество эякулята оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [4]. Выполняли варикоцелэктомию: микрохирургически из субингвинального минидоступа (n=84), лапароскопически (n=68), высокое лигирование из забрюшинного доступа (n=20); известно, что при отсутствии рецидива техника выполнения операции не влияет на ее результаты [1, 2, 3]. Результаты операции ретроспективно оценены с учетом:

1) факторов, рассматриваемых как прототип - длительность бесплодия более 2-х лет и клинически выраженные формы варикоцеле [2];

2) согласно предлагаемому способу - критериями включения считали концентрацию сперматозоидов в эякуляте 0,01-45,0 млн/мл, подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ) - менее 50%, продукция активных форм кислорода (АФК) в эякуляте больше нормативных значений (0,65 мВ/с при использовании метода хемилюминесценции).

Из исследования исключены пациенты с азооспермией и инфекциями репродуктивного тракта.

Полученные данные представлены в таблицах 1 и 2, иллюстрированы клиническим примером.

Таблица 1 Исходные показатели качества эякулята в группах пациентов, выделенных из общей совокупности на основании критериев предложенного способа и способа прототипа, n и M+/-S № Показатели Предлагаемый способ Способ прототип [2] Р 1 Число пациентов, n 94 132 - 2 Возраст, лет 30,8±4,9 31,4±5,1 >0,05 3 Варикоцеле субклиническое 9 0 <0,01 4 Варикоцеле +1 40 66 >0,05 5 Варикоцеле +2 42 59 >0,05 6 Варикоцеле +3 3 7 >0,05 7 Объем, мл 3,76±1,60 3,68±1,6 >0,05 8 Концентрация, млн/мл 13,8±11,4 34,6±40,1 <0,001 9 Прогрессивная подвижность, % 27,3±16,1 29,2±17,1 >0,05 10 Патологических форм, % 75,3±19,0 74,4±20,9 >0,05 11 Покрытых антиспермальными антителами (MAR-тест), % 6,0±10,1 29,9±37,8 <0,001 12 Индекс качества спермы - расчетное количество прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, млн 4,7±7,2 10,8±18,75 <0,001

Примечание: р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы различий показателей групп, сформированных в соответствии с предлагаемым способом и способом-прототипом.

Таблица 2 Преимущества предложенного способа обследования, повышающего нормализацию репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии № Параметры Предлагаемый способ Способ прототип F21 Р 1 Пациенты, у которых наблюдалось улучшение качества эякулята по индексу качества спермы, n (%) 80/94 (85,1%)*** 96/132 (72,7%)*** <0,05 2 Пациенты с нормозооспермией по ВОЗ-2010     >0,05   - до операции 16/94 (17,0%)^А 29/132 (22,0%)^B     - после операции 42/94 (44,7%)*** 48/132 (36,4%)*   3 Изменения индекса качества спермы - количество спермато- +12,1 млн (+253,8%)*** +11,2 млн (+103,6%)*** <0,05

  зоидов с прогрессивной подвижностью и нормальной морфологией в эякуляте, млн(%)       4 Пациенты с аутоиммунными 11/14 18/60 <0,01   реакциями против сперматозоидов, у которых наблюдалось снижение процента клеток, покрытых антиспермальными антителами, n (%) (-78,5%) (-30,0%)   5 Изменения процента -2,5% - 0,73% >0,05   подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, абсолютные изменения (%) (-16,51%) (-2,45%)   6 Число наступивших 35/94 29/132 <0,02   беременностей в течение 12 мес (%) (37,2%) (22,0%)  

Примечание: через 3 мес после операции; пациенты с рецидивом исключены из статистического анализа; р - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы различия между предлагаемым способом и способом-прототипом; * - различия показателя до и после операции статистически значимы с р<0,05, *** - р<0,001;^А - пациенты с нарушением акросомной реакции, гиперпродукцией активных форм кислорода или идиопатическим бесплодием на фоне нормозооспермии; - пациенты с иммунным бесплодием, нарушением акросомной реакции или идиопатическим бесплодием на фоне нормозооспермии.

Пример (ИБ №3 515/03):

Пациент А.С. 32 лет обратился с жалобой на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: системные и венерические заболевания, вредные факторы, травмы органов мошонки отрицает. Осмотрен: яички обычных размеров и консистенции, варикоцеле двустороннее - III степени слева и I степени справа. Эякулят (17.02.2003): объем 3,6 мл; pH 7,0; разжижение 20 мин, концентрация сперматозоидов 24 млн/мл; подвижных категорий А - 2%, В - 47%, С - 9%, Д - 42%; жизнеспособность 58%; патологических форм 56%, в т.ч. головки - 30%, шейки - 7%, хвоста - 4%, смешанная - 15%; акросомная реакция спонтанная - 47%, индуцированная - 19%, индуцируемость - -28%; АСАТ отсутствуют (MAR IgG=0%), АФК - 16,02 мВ/с. Гормоны: ЛГ - 6,8 мМЕ/л; ФСГ - 11,2 мМЕ/л; ПРЛ - 185 мМЕ/л; тестостерон - 28,5 нМ/л; кортизол - 371 нМ/л.

Диагноз: бесплодие первичное, варикоцеле двустороннее, нормозооспермия, оксидативнй стресс, нарушения акросомной реакции сперматозоидов.

Выполнена лапароскопическая варикоцелэктомия с двух сторон (24.06.2003).

Через 6 мес после операции (декабрь 2003) наступила беременность. По данным исследования спермы (20.01.04 - 6 недель беременности): объем 4,0 мл; pH 7,0; разжижение 20 мин, концентрация сперматозоидов 32 млн/мл; подвижных категории А -2%, В - 72%, С - 6%, Д - 20%; жизнеспособность 80%; патологических форм 69%, в т.ч. головки - 17%, шейки - 8%, хвоста - 4%, смешанная - 40%; акросомная реакция спонтанная - 2%, индуцированная - 40%, индуцируемость -+38%; АСАТ отсутствуют (MAR IgG=0%), АФК 4,25 мВ/с - т.е. после двусторонней варикоцелэктомии снизился оксидативный стресс сперматозоидов, увеличились концентрация и подвижность сперматозоидов, нормализовалась акросомная реакция, наступила спонтанная беременность.

Представленные данные свидетельствуют, что дифференциальные лабораторные критерии включения, согласно предлагаемому способу, позволяют при той же степени варикоцеле и возрасте пациента получать после варикоцелэктомии более существенное увеличение количественных показателей спермограммы (85% случаев; 95% ДИ 0,78-0,92), в большем проценте случаев добиваться нормозооспермии (45% случаев; 95% ДИ 0,35-0,55) и беременности (37% случаев; 95% ДИ 0,27-0,47).

Источники информации

1. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ. Практическое руководство для урологов и гинекологов. Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. М.: «Эксмо», 2009 - С.168-177: ил. - Медицинская практика.

2. GUIDELINES ON MALE INFERTILITY/ A. Jungwirth, T. Diemer, G.R. Dohle, A. Giwercman, Z. Кора, С.Krausz, H. Tournaye.- © European Association of Urology 2012, - C.30-32.

3. Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in sub fertile men. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jan 21;(1):CD000479.

4. WHO laboratory manual for the examibation and processing of human semen. 5th ed. Geneva: WHO; 2010. 271 p.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, андрологии и репродуктологии, и может быть использовано для прогнозирования нормализации репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии. Для этого проводят дооперационную оценку следующих показателей эякулята: концентрация сперматозоидов, процент подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, продукция в сперме активных форм кислорода. При этом прогностически благоприятными считают: концентрацию сперматозоидов 0,01-45 млн/мл, процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, менее 50%, продукцию в сперме активных форм кислорода больше нормативных значений. Способ позволяет с большей вероятностью прогнозировать восстановление репродуктивной функции мужчины. 1 пр., 2 табл.

Способ прогнозирования нормализации репродуктивной функции мужчин после варикоцелэктомии, включающий дооперационную оценку следующих показателей эякулята: концентрация сперматозоидов, процент подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, продукция в сперме активных форм кислорода; прогностически благоприятными считают: концентрацию сперматозоидов 0,01-45 млн/мл, процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами менее 50%, продукцию в сперме активных форм кислорода больше нормативных значений.