Способ отбора больных резистентной гипертонией моложе 60 лет с нарушением резерва мозгового кровотока для безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации Российский патент 2019 года по МПК A61B5/02 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при определении показаний для ренальной денервации (РД) при отборе больных резистентной гипертонией (РГ) моложе 60 лет с нарушением резерва мозгового кровотока (МК) в неврологии, кардиологии, терапии.

В практике современного лечения АГ все большее место занимает процедура ренальной денервации [1]. Нарушения резерва мозгового кровотока сопряжены с развитием острой и хронической патологии головного мозга (сосудистой энцефалопатией, инсультами, когнитивными расстройствами и деменцией), а также повышением риска сердечно-сосудистой смертности. До настоящего времени, остается актуальным вопрос определения предикторов эффективности РД, так как положительный ответ в виде нормализации параметров резерва МК получают не у каждого пациента. Более того, именно нормализация параметров резерва МК является гарантом безопасности любого антигипертензивного лечения к которому относится и РД [2, 3]. РД предполагает использование инвазивной эндоваскулярной техники воздействия на внутреннюю стенку артерий путем радиочастотной деструкции симпатических окончаний вегетативной нервной системы, локализованных в стенках почечных артерий [4]. При этом, решая вопрос о целесообразности проведения инвазивного и дорогостоящего вмешательства, врач должен быть уверен, что оно действительно приведет к улучшению состояния конкретного больного, а именно к улучшению или нормализации резерва мозгового кровотока, а не к его ухудшению. Так, как известно, что узкий гомеостатический диапазон МК, весьма уязвим к снижению АД [5] и чреват развитием ишемии мозга, а восстановление нарушенного резерва МК - это гарант сохранности мозга. Параметры резерва МК характеризуют функцию артерий после предъявления любой нагрузки, при этом головной мозг наиболее чувствителен и уязвим к изменению газового состава окружающей среды - состояниям гиперкапнии [6]. Поэтому нормализация параметров резерва МК в условиях гиперкапнии выбрана критерием для оценки безопасности и эффективности РД.

Таким образом, создание способа, позволяющего отобрать больных РГ моложе 60 лет с нарушением резерва МК для эффективного лечения методом РД является необходимым для невролога, кардиолога и терапевта.

Известны способы отбора пациентов, которыми врач может руководствоваться при решении вопроса о проведении пациенту с АГ процедуры РД с целью ее антигипертензивной эффективности [4, 7]. Недостатком имеющихся способов прогнозирования эффективности РД является то, что предлагаемые способы позволяют прогнозировать антигипертензивный эффект, который только в определенных рамках значений связан с нормализацией резерва МК. У некоторых пациентов антигипертензивное лечение может приводить к ухудшению МК [5]. Известные способы прогнозирования эффектов РД не могут прогнозировать улучшение резерва артерий головного мозга, от которого зависит полноценность МК.

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является создание способа отбора больных резистентной гипертонией, у которых проведение РД позволит провести безопасное и эффективное лечение нарушения резерва МК.

Поставленная задача решается путем отбора больных резистентной гипертонией с нарушением резерва мозгового кровотока в возрасте до 60 лет для безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации, характеризующийся тем, что больному оценивают исходные значения резерва мозгового кровотока путем определения скорости изменения кровотока по средней мозговой артерии в условиях гиперкапнии при добавлении 4% углекислого газа к вдыхаемому воздуху, и при одновременном значении коэффициента изменения скорости мозгового кровотока ≥70% и тестовой скорости изменения мозгового кровотока более 28 см/мин прогнозируют восстановление резерва мозгового кровотока и назначают ренальную денервацию, заключающимся в следующем:

На этапе отбора больных с резистентной гипертонией учитывают их паспортный возраст. Параллельно у больного РГ исследуют показатели в средней мозговой артерии (СМА) резерва мозгового кровотока, так как именно средняя мозговая артерия - наиболее крупная артерия мозга и «ответственна» за основную часть кровообращения мозга, общеизвестно, что ее реакции воспроизводимы и типичны для всех артерий мозга. Исследование резерва МК проводят в условиях гиперкапнии (4% смесь углекислого газа с воздухом) [3]. Рассчитывают Коэффициент Изменения скорости Кровотока относительный (КИСотн.=(V₂-V₀)/V₀*100%) и тестовую скорость изменения (ТСИ) скорости кровотока: ТСИ=(V2-V0)/Т, где V0 - исходная линейная скорость кровотока в СМА (см/с), V2 - линейная скорость кровотока через 2 мин ингаляции (см/мин), Т - время изменения скорости кровотока (мин) в СМА.

И при значении показателей резерва МК: КИСотн. ≥70% и ТСИ >28 см/мин у больных РГ моложе 60 лет прогнозируют нормализацию резерва МК после РД, что важно при отборе больных с целью безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации.

При использовании предлагаемого способа достигают оптимизации техники проведения отбора больных с РГ, стандартизации метода, увеличивают эффективность и безопасность лечения методом РД, сокращают материальные затраты на лечение. Способ позволяет отбирать больных РГ, возраст которых менее 60 лет, с целью улучшения резерва МК. Данный способ отбора больных может быть легко применим при амбулаторном обследовании, что делает способ доступным в рутинной практике врача.

Техническим результатом применения предлагаемого способа является повышение точности прогноза для безопасности и эффективности процедуры РД в отношении нормализации резерва мозгового кровотока, что снижает риск осложнений для пациента, снижает не эффективные затраты на проведение дорогостоящей процедуры.

Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении на этапе отбора больных резистентной гипертонией для проведения процедуры РД.

Исходя из выше изложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом:

Согласно паспортным данным, устанавливают возраст больного РГ. Параллельно у больного утром проводят исследование - транскраниальную допплерографию средней мозговой артерии, как наиболее уязвимой и представительной артерии мозга с использованием гиперкапнического нагрузочного теста. При проведении транскраниальной допплерографии определяют изменения средней скорости кровотока до и во время гиперкапнии (2 мин. ингаляции 4% смеси углекислого газа с воздухом). Процедуру РД проводят билатерально путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий с использованием трансфеморального доступа [5, 6]. В тех случаях, когда КИСотн. ≥70%, а ТСИ >28 см/мин, возраст моложе 60 лет считают, что в результате проведения ренальной денервации, будет достигнуто безопасное и эффективное восстановление резерва МК. Тогда как при значениях возраста более 60 лет и показателях резерва МК: КИСотн. ≥70%, а ТСИ >28 см/мин, считают не целесообразным проводить ренальную денервацию с целью нормализации резервных возможностей МК и процедура может быть не безопасной, так как замедленные резервные реакции артерий сопряжены со снижением или обеднением МК и чреваты развитием или усугублением сосудистой энцефалопатии [5, 6].

Для подтверждения информативности предлагаемого способа нами проведены исследование резерва средней мозговой артерии у 43 пациентов моложе 60 лет, которым была выполнена процедура РД. У всех пациентов констатирован паспортный возраст. По отношению к пороговым значениям показателей резерва мозговых артерий пациенты разделились на 2 группы:

1 группа (12 пациентов) - показатели резерва МК КИСотн. ≥70%, и ТСИ >28 см/мин.

2 группа (31 пациент) - показатели резерва МК КИСотн. <70%, а ТСИ ≤28 см/мин. Сравнение в группах позволило констатировать, что нормализация показателей резерва МК произошла в группе 1, тогда как в группе 2 они значимо либо не изменились, либо ухудшились (таблица 1).

Примечание: РД - ренальная денервация; КИС отн. - коэффициент изменения скорости относительный; ТСИ ЛСК - тестовая скорость изменения линейной скорости кровотока.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован у 43 больных резистентной гипертонией моложе 60 лет, что позволяет с высокой точностью отбирать пациентов с нарушением резерва мозгового кровотока для эффективного лечения методом ренальной денервации.

Таким образом, суммарная оценка показателей резерва МК в виде КИСотн и ТСИ у больных моложе 60 лет с резистентной гипертонией позволяет определить целесообразность, а именно безопасность и эффективность, проведения ренальной денервации с целью нормализации резерва МК. А предлагаемый в качестве изобретения способ, позволяет с высокой точностью отбирать пациентов с нарушением резерва мозгового кровотока и повышает эффективность и безопасность применения ренальной денервации при лечении резистентной гипертонии.

Клинические примеры, подтверждающие преимущества предлагаемого способа отбора больных резистентной гипертонией с нарушением резерва мозгового кровотока для эффективного лечения методом ренальной денервации:

Клинический пример 1.

Больной Р. 48 лет с РГ по результатам оценки резерва МК имел исходные показатели: КИСотн.=76% и ТСИ=28,9 см/с.Больному была выполнена РД путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий. Пациент успешно перенес процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 6 месяцев после процедуры было отмечено снижение систолического артериального давления - Д составила - 16,2 мм рт.ст. Показатели резервной способности средней мозговой артерии значимо улучшились: нормализовалась сила ответа - КИСотн.=55%, при норме значений КИСотн: 50% ≤ КИСотн. < 70% и ТСИ снизилась до нормальных значений - 22,5 см/с при норме значений ТСИ=23,2±3,6 см/с в мин. Больной значительно легче перенес тест в условиях гиперкапнии после РД по сравнению с исходной переносимостью - не испытывал существенного недостатка воздуха, не было головокружения, дыхание учащалось до 16 в мин, ЧСС до 94 в мин. на пике тестовой нагрузки, которые хорошо переносились.

Клинический пример 2.

Больной О. 56 лет с РГ по результатам оценки резерва МК, имел исходные показатели: КИСотн.=44% и ТСИ=16,4 см/с в мин. Пациенту была выполнена РД путем эндоваскулярной радиочастотной аблации почечных артерий. Пациент успешно перенес процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 6 месяцев после процедуры было отмечено снижение систолического артериального давления - Δ составила -30,4 мм рт.ст. Но показатели резервной способности средней мозговой артерии значимо ухудшились: уменьшилась сила ответа: КИСотн.=36% и ТСИ линейной скорости кровотока существенно не изменилась 15,9 см/с в мин. Пациент отметил худшую переносимость гиперкапнии по сравнению с исходной переносимостью: испытывал с трудом переносимый недостаток воздуха, появлялось выраженное головокружение, учащалось дыхание до 23 в мин., ЧСС до 112 в мин. на пике тестовой нагрузки.

Клинический пример 3.

Пациент О., 65 лет, имеющий резистентную гипертонию и исходные показатели: КИСотн.=84% и ТСИ=29,7 см/с в мин. Пациенту была выполнена стандартная процедура РД. Пациент успешно перенес процедуру и был выписан из стационара. При последующем наблюдении, проведенном через 6 месяцев после процедуры было отмечено выраженное снижение систолического АД - Δ составила - 42,7 мм рт.ст. Но показатели резервной и ауорегуляторной функции артерии головного мозга значимо ухудшились: уменьшилась сила ответа: КИСотн.=17,1%, и ТСИ значительно снизилась до 15,6 см/с в мин.

Предлагаемый в качестве изобретения способ, апробирован у 43 больных резистентной гипертонией моложе 60 лет и позволяет с высокой точностью отбирать пациентов с нарушением резерва мозгового кровотока для эффективного лечения методом ренальной денервации.

Цитируемая литература

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, at al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. // Blood Press. 2014 Feb; 23(1):3-16.

2. Гераскина, Л.А. Хронические цереброваскулярные заболевания при артериальной гипертонии: кровоснабжение мозга, центральная гемодинамика и функциональный сосудистый резерв: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Л.А. Гераскина. - Москва, 2008. - 48 с.

3. Рипп Т.М. Нарушения реактивности артерий: комплексные методы оценки и возможности коррекции, органопротективные эффекты симпатической денервации почек у пациентов с артериальной гипертензией: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т.М. Рипп.- Томск, 2017. - 50 с.

4. Критерии отбора пациентов с резистентной артериальной гипертонией для симпатической денервации почек / Т.М. Рипп, Т.Ю. Реброва, В.Ф. Мордовии и др. // Терапевтический архив. - 2016. - №8. - С. 14-18.

5. Церебральное кровообращение при хронической гипертонической энцефалопатии / Л.А. Гераскина, Т.Н. Шарыпова, В.В. Машин и др. // Клиническая медицина. - 2009. - Т. 87, №11. - С. 34-38.

6. Куликов, В.П. Основы ультразвукового исследования сосудов: руководство / В.П. Куликов. - Москва: Видар, 2015. - 387 с.

7. Bauer A. at all, A scoring system for identification of responders to renal sympathetic denervation, Eberhard-Karls University Tubingen, Internal Medicine III, Department of Cardiology - Tubingen - Germany, European Heart Journal - 2014. - 35-1190.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, кардиологии и терапии, и может быть использовано при проведении отбора больных резистентной гипертонией с нарушением резерва мозгового кровотока в возрасте до 60 лет для проведения метода ренальной денервации. Для этого определяют показатели скорости изменения кровотока в средней мозговой артерии (СМА), для чего до и во время ингаляции 4% смеси углекислого газа с воздухом определяют коэффициент изменения скорости кровотока относительный (КИСотн), который рассчитывают по оригинальной расчетной формуле. При одновременном значении коэффициента изменения скорости мозгового кровотока ≥70% и тестовой скорости изменения мозгового кровотока более 28 см/мин прогнозируют восстановление резерва мозгового кровотока и назначают ренальную денервацию. Способ позволяет проводить адекватный отбор пациентов в данной группе для безопасного и эффективного лечения методом ренальной денервации, что обеспечивает значительное снижение риска осложнений в послеоперационном периоде. 1 табл., 3 пр.

Способ отбора больных резистентной гипертонией с нарушением резерва мозгового кровотока в возрасте до 60 лет для проведения метода ренальной денервации, характеризующийся тем, что определяют показатели скорости изменения кровотока в средней мозговой артерии (СМА), для чего до и во время ингаляции 4% смеси углекислого газа с воздухом определяют:

- коэффициент изменения скорости кровотока относительный, который расчитывают по формуле КИСотн.=(V2-V0)/V0×100%);

- тестовую скорость изменения (ТСИ) мозгового кровотока: ТСИ=(V2-V0)/Т, где

- V0 - исходная линейная скорость кровотока в СМА (см/с),

- V2 - линейная скорость кровотока через 2 мин ингаляции (см/мин),

- Т - время изменения скорости кровотока (мин) в СМА,

и при одновременном значении коэффициента изменения скорости мозгового кровотока ≥70% и тестовой скорости изменения мозгового кровотока более 28 см/мин прогнозируют восстановление резерва мозгового кровотока и назначают ренальную денервацию.