Способ лечения пигментной глаукомы Российский патент 2021 года по МПК A61F9/00 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а, именно, к офтальмологии и может быть использовано для лечения пигментной глаукомы.

Пигментная глаукома согласно классификации, представленной в Национальном руководстве по глаукоме (Москва, 2019), относится к одной из форм первичной открытоугольной глаукомы. В патогенезе ее развития ведущую роль занимает синдром пигментной дисперсии, который чаще всего обусловлен провисанием прикорневой зоны радужки кзади с формированием обратного зрачкового блока и возникновением трения между цинновыми связками и пигментным эпителием радужки с альтерацией пигментных клеток и последующим накоплением пигментных гранул в трабекулярной сети, что в итоге приводит к ухудшению оттока водянистой влаги, повышению внутриглазного давления и развитию глаукомной атрофии зрительного нерва.

Известен способ комплексного лечения пигментной глаукомы (Вестник Тамбовского государственного университета, 2017. - т.22, вып. 4. - С. 751-756), включающий подбор медикаментозного лечения, проведение лазерной иридэктомии и выполнение селективной лазерной трабекулопластики. Причем лазерное лечение рекомендуют выполнять при начальной и развитой стадии заболевания.

Недостатком этого известного способа является недостаточная эффективность лечения пигментной глаукомы за счет сниженного гипотензивного эффекта из-за выраженной остаточной пигментации трабекулярной сети и низком значении коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости. Это обусловлено тем, что в известном способе не оценивают остаточную пигментацию после селективной лазерной трабекулопластики, то есть не оценивают эффективность фототермолизиса пигментных гранул. При пигментной глаукоме на фоне синдрома пигментной дисперсии отмечается, как правило, 3 или 4 выраженная степень пигментации, которую полностью лизировать после однократно выполненной процедуры селективной лазерной трабекулопластики невозможно. На основании этого использование данного известного способа для лечения пигментной глаукомы недостаточно эффективно. При неэффективности селективной лазерной трабекулопластики пациентам с пигментной глаукомой рекомендуют проводить хирургическое лечение глаукомы, а, именно, микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию или синустрабекулэктомию. Ввиду, как правило, молодого возраста пациентов и выраженной экзогенной пигментации структур угла передней камеры глаза гипотензивный эффект данной хирургии часто бывает краткосрочным, недостаточно длительным. При этом хирургические операции, основанные на создании дополнительного пути оттока для внутриглазной жидкости, способствуют снижению оттока водянистой влаги по основному трабекулярному пути и последующей постепенной его облитерации (заращении) вследствие более низкого сопротивления движению внутриглазной жидкости по хирургическому каналу.

Кроме того, в известном способе не учитывают значения индивидуального уровня внутриглазного давления на фоне медикаментозного лечения перед проведением лазерного лечения. Это имеет принципиальное значение, так как данный способ лечения проводят поэтапно, а значит длительно, то и уровень офтальмотонуса должен быть у пациента в пределах значений индивидуального уровня внутриглазного давления для того, чтобы в процессе лечения отмечалась стабилизация зрительных функций.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа лечения пигментной глаукомы. Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности и безопасности лечения пигментной глаукомы за счет нормализации показателей гидродинамики глаза с достижением значений индивидуального уровня внутриглазного давления, улучшения оттока внутриглазной жидкости по основному трабекулярному пути, что позволяет снизить количество инсталляций или отменить применение медикаментозных препаратов для снижения внутриглазного давления. Такая возможность достигается за счет проведения повторных этапов селективной лазерной трабекулопластики для получения максимального эффекта фототермолизиса пигментных гранул. Причем перед проведением лазерного лечения достигают значения индивидуального уровня внутриглазного давления на фоне медикаментозного лечения, что позволяет стабилизировать зрительные функции.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения пигментной глаукомы, включающем подбор медикаментозного лечения, проведение лазерной иридэктомии и выполнение селективной лазерной трабекулопластики, лазерное лечение проводят при достижении значений индивидуального уровня внутриглазного давления после медикаментозного лечения, а селективную лазерную трабекулопластику проводят многократно через каждые 4-6 месяцев до получения слабой I степени пигментации по всей окружности трабекулярной сети.

Способ лечения пигментной глаукомы осуществляют следующим образом. После обнаружения у пациента первичной открытоугольной пигментной глаукомы назначают медикаментозное лечение глаукомы с целью снижения повышенного офтальмотонуса. При достижении на фоне медикаментозного лечения значений индивидуального уровня внутриглазного давления пациенту проводят лазерное лечение, сначала лазерную иридэктомию для устранения обнаруженного у пациента по данным гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии глаза обратного зрачкового блока с провисанием прикорневой зоны радужки кзади. Затем через 4 недели после лазерной иридэктомии выполняют селективную лазерную трабекулопластику по нижнему сегменту трабекулы. Спустя месяц после селективной лазерной трабекулопластики оценивают гипотензивный эффект, а также эффективность фототермолизиса по степени остаточной пигментации. При второй и выше степени пигментации селективную лазерную трабекулопластику проводят многократно через каждые 4-6 месяцев, добиваясь получения остаточной слабой 1 степени пигментации или ее отсутствия по всей окружности трабекулярной сети. При этом оценивают гипотензивный эффект лазерного лечения и корректируют медикаментозное лечение при необходимости: при высоком эффекте гипотензивного лечения уменьшают или полностью отменяют инсталляции лекарственных средств под контролем тонометрии.

Клинический пример.

Пациент Г., 23 года, обратился 09.11.2017 г. с жалобами: на постепенное ухудшение зрения на обоих глазах в течение года, постоянные «радужные круги», которые были обусловлены экзогенной пигментацией эндотелия роговицы. Острота зрения:

VOD=0,02 sph. - 6,0 Дптр=0,1

VOS=0,01 sph. - 6,0 Дптр=0,05

Внутриглазное давление: TOD=30 мм рт. ст., TOS=28 мм рт. ст.

УЗИ - биометрия правого глаза OD: хрусталик 3,54 мм, глубина передней камеры - 3,57 мм, длина глаза - 26,6 мм.

УЗИ-биометрия левого глаза OS: хрусталик 3,56 мм, глубина передней камеры - 3,5 мм, длина глаза - 26,5 мм.

Тонография: OD - Р₀ - 25,7 мм рт. ст., С=0,05 мм³/мм рт. ст.*мин, F=1,97 мм³, КБ=514; OS - Р₀=23,2 мм рт. ст., С=0,07 мм³/мм рт. ст.*мин, F=0,7 мм³, КБ=331.

На обоих глазах была выявлена IV степень пигментации структур угла передней камеры глаза, провисание прикорневой зоны радужки кзади, выраженная пигментация радужки и эндотелия роговицы. По данным периметрии на обоих глазах отмечали выраженное сужение границ полей зрения, соответствующее далеко зашедшей стадии первичной пигментной глаукомы. По данным офтальмоскопии на обоих глазах диски зрительного нерва бледно-серого цвета, границы четкие. Э/Д=0,8, краевая глаукомная экскавация по нижнему и височному сегментам диска зрительного нерва на обоих глазах. Для снижения повышенного офтальмотонуса пациенту было назначено медикаментозное лечение: инстилляции в оба глаза Sol. Latanoprosti 0,005% по 1 капле вечером и Sol. Cosopti (Sol. Dorzolamidi 2% + Sol. Timololi 0,5%) по 1 капле 2 раза в день. На фоне медикаментозного лечения внутриглазное давление было нормализовано на обоих глазах: колебания уровня тонометрического внутриглазного давления составляло 17-20 мм рт. ст. Учитывая достаточный гипотензивный эффект медикаментозного лечения и высокий риск хирургического лечения в отношении сохранения остаточных зрительных функций, пациенту первым этапом была проведена лазерная иридэктомия, а затем через месяц селективная лазерная трабекулопластика. Спустя месяц после селективной лазерной трабекулопластики оценили гипотензивный эффект, а также эффективность фототермолизиса по степени остаточной пигментации. После селективной лазерной трабекулопластики достигнута умеренная II степень пигментации по нижнему сегменту трабекулы по дуге 180°. Через 4 месяца провели повторную селективную лазерную трабекулопластику, достигнув умеренной II степени пигментации по верхнему сегменту трабекулы. И еще на каждом глазу дважды была выполнена селективная лазерная трабекулопластика, в результате чего была достигнута слабая I степени пигментация по всей окружности трабекулярной сети.

В результате эффективного лечения инстилляции Sol. Cosopti были отменены в оба глаза. При обследовании 23.01.20 г. на фоне проведенного комплексного лечения у пациента отмечалось повышение остроты зрения на обоих глазах:

VOD=0,02 sph. - 6,0 Дптр=0,6;

VOS - 0,01 sph. - 5,5 Дптр=0,5.

Тонометрическое внутриглазное давление на фоне инстилляций Sol. Latanoprosti 0,005% по 1 капле вечером в правый глаз было TOD=17 мм рт.ст., на левом глазу без медикаментозного лечения тонометрическое внутриглазное давление составило 16 мм рт. ст. На обоих глазах в течение 3 лет наблюдения отмечалась по данным визометрии и статической периметрии стабилизация зрительных функций.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. При достижении на фоне медикаментозного лечения значений индивидуального уровня внутриглазного давления пациенту проводят лазерное лечение. Сначала проводят лазерную иридэктомию, устраняя обратный зрачковый блок с провисанием прикорневой зоны радужки кзади. Затем через 4 недели после лазерной иридэктомии выполняют селективную лазерную трабекулопластику по нижнему сегменту трабекулы. Через месяц после селективной лазерной трабекулопластики оценивают гипотензивный эффект и эффективность фототермолизиса по степени остаточной пигментации. При второй и выше степени пигментации проводят селективную лазерную трабекулопластику через каждые 4-6 месяцев, до получения пигментации I степени или ее отсутствия по всей окружности трабекулярной сети. Способ позволяет эффективно и безопасно лечить пигментную глаукому за счет нормализации показателей гидродинамики глаза, улучшить отток внутриглазной жидкости по основному трабекулярному пути, снизить количество инсталляций или отменить применение медикаментозных препаратов для снижения внутриглазного давления. 1 пр.

Способ лечения пигментной глаукомы, включающий подбор медикаментозного лечения, проведение лазерной иридэктомии и выполнение селективной лазерной трабекулопластики, отличающийся тем, что при достижении на фоне медикаментозного лечения значений индивидуального уровня внутриглазного давления пациенту проводят лазерное лечение, сначала проводят лазерную иридэктомию, устраняя обратный зрачковый блок с провисанием прикорневой зоны радужки кзади, затем через 4 недели после лазерной иридэктомии выполняют селективную лазерную трабекулопластику по нижнему сегменту трабекулы, через месяц после селективной лазерной трабекулопластики оценивают гипотензивный эффект и эффективность фототермолизиса по степени остаточной пигментации, и при второй и выше степени пигментации проводят селективную лазерную трабекулопластику через каждые 4-6 месяцев, до получения пигментации I степени или ее отсутствия по всей окружности трабекулярной сети.