СПОСОБ ОРГАНОСОХРАННОГО КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИБРЮШНОЙ АЭРОЗОЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПОД ДАВЛЕНИЕМ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61M13/00 A61K31/282 A61K31/704 A61K33/14 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть применено при лечении местнораспространенного проксимального рака желудка.

Несмотря на снижение числа новых случаев заболевания раком желудка в течение нескольких десятилетий (1,5% ежегодно), наблюдается рост заболеваемости рака проксимального отдела желудка и желудочно-пищеводного перехода 27% случаев рака желудка. (E. Nomura, S.W. Lee, M. Kawai, M. Yamazaki, K. Nabeshima, K. Nakamura, K. Uchiyama. World J. Surg. Oncol., 12 (2014), p. 20. F. Bray, J. Ferlay, I. Soerjomataram, R.L. Siegel, L.A. Torre, A. Jemal. CA A Cancer J. Clin., 68 (6) (2018), pp. 394-424. H. Ahn, H. Jung do, S.Y. Son, C.M. Lee, J. Park do, H.H. Kim. Gastric Cancer, 17 (3) (2014), pp. 562-570).

Стандартом лечения местнораспространенного рака желудка является периоперационная химиотерапия. Радикальная гастрэктомия широко используется в качестве стандартного лечения проксимального рака желудка.

Однако, она связана с длительным дефицитом витамина B12 и железа, неудовлетворительным нутритивным статусом после операции, потерей массы тела, диареей, демпинг-синдромом, рефлюкс-эзофагитом, что приводит к ухудшению качества жизни пациентов (Kosuga T, Ichikawa D, Komatsu S, Okamoto K, Konishi H, Shiozaki A, Fujiwara H, Otsuji E. Feasibility and Nutritional Benefits of Laparoscopic Proximal Gastrectomy for Early Gastric Cancer in the Upper Stomach. Annals of surgical oncology. 2015;22).

Органосохранной операцией при данной локализации опухоли является проксимальная резекция желудка с лимфодиссекцией D2, благодаря сохранению дистальной части желудка, снижается частота послеоперационных осложнений, как при гастрэктомии. Оптимальный метод реконструкции пищеварительного тракта – двухходовая реконструкция (double-tract). Это обозначает формирование двух путей для прохождения пищи: один для поступления пищи из пищевода в желудок и двенадцатиперстную кишку, второй - в тонкую кишку. Double-tract реконструкция включает в себя три анастомоза: эзофаго-еюноанастомоз, гастро-еюноанастомоз и еюно-еюноанастомоз (J. Hong, S.-Y. Wang, H.-K. Hao. urg. laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques, 29 (2) (2019), pp. 82-89). Двухходовая реконструкция позволяет избежать такого осложнения, как рефлюкс-эзофагит, сохранить физиологический и нутритивный статус пациентов. По данным разных авторов, проксимальная резекция желудка не оказывает негативного влияния на общую выживаемость по сравнению с гастрэктомией. (C.H. Yoo, B.H. Sohn, W.K. Han, W.K. Pae Long-term results of proximal and total gastrectomy for adenocarcinoma of the upper third of the stomach Cancer Res Treat, 2004, 36; I. Nozaki, S. Hato, T. Kobatake, K. Ohta, Y. Kubo, A. Kurita Long-term outcome after proximal gastrectomy with jejunal interposition for gastric cancer compared with total gastrectomy World J Surg, 2013, 37).

Перитонеальная диссеминация является наиболее частой и ранней формой прогрессирования рака желудка до 70% случаев прогрессирования (Gockel I, Jansen-Winkeln B, Haase L, Rhode P, Mehdorn M, Niebisch S, et al. J Gastric Canc 2018;18:379–91). Новый метод лечения перитонеального карциноматоза – введение химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость (Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением (ВАХД)), предлагается как способ профилактики развития диссеминации по брюшине у больных с местнораспространённым раком желудка.

В качестве прототипа предполагаемого изобретения принят способ проксимальной субтотальной резекции желудка с реконструкцией double track (Ahn, SH., Jung, D.H., Son, SY. et al. Laparoscopic double-tract proximal gastrectomy for proximal early gastric cancer. Gastric Cancer 17, 562–570 (2014)).

Однако данный способ применяется при раннем раке желудка, отсутствием предоперационного этапа лечения, что не увеличивает выживаемость больных с местнораспространенным раком желудка

Техническим результатом предлагаемого изобретения является сохранение дистального отдела желудка (вследствие сохранения правых желудочных сосудов), повышения радикализма лечения (вследствие проведения периоперационной полихимиотерапии FLOT) и снижения риска развития перитонеальнго карциноматоза (вследствие проведения внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением).

Указанный технический результат достигается за счет того, что так же, как в известном способе проводят 4 цикла химиотерапии по схеме FLOT и через 6 недель, при отсутствии признаков прогрессирования, выполняют проксимальную субтотальную резекцию желудка с реконструкцией double-track и лимфодиссекцией D2: рассекают желудочно-ободочную связку, удаляют лимфатический узлы 4d и 6 групп, с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов, далее удаляют лимфоузлы 12a группы с сохранением правых желудочных сосудов, желудок пересекают сшивающим аппаратом, проводят мобилизацию малого сальника до правой ножки диафрагмы, мобилизуют желудок и абдоминальный отдел пищевода, удаляют лимфатические узлы, перевязывают левую желудочную артерию и вену, заднюю желудочную артерию, пищевод пересекают на уровне диафрагмального отдела после широкой диафрагмотомии с пересечением диафрагмальной вены, препарат удаляют единым блоком, тощую кишку пересекают на 15 см дистальнее связки Трейтца, формируют эзофаго-еюноанастомоз, затем формируют гастро-еюноанастомоз на 15 см дистальнее последнего, еюно-еюноанастомоз на 35 см дистальнее эзофаго-еюноанастомоза, устанавливают дренаж в подпеченочном пространстве.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что во время операции после дренирования подпеченочного пространства устанавливают два троакара 10 мм и 12 мм в параумбиликальной области и левом боковом квадранте, лапаратомную рану послойно ушивают, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. и в троакар 10 мм вводят лапароскоп, а в троакар 12 мм вводят форсунку для внутрибрюшной химиотерапии, подключенную к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали, после чего проводят интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением PIPAC с препаратами: цисплатин в дозе 10,5 мг/м² разведенного на 150 мл NaCl 0.9% и доксорубицин в дозе 2,1 мг/м² разведенного на 50 мл NaCl 0.9% и поддерживают экспозицию в течение 30 минут в условиях нормотермии, далее, через 6 недель после хирургического лечения, проводят 4 цикла адьювантной химиотерапии по схеме FLOT.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Схема операции. На схеме удаленный проксимальный отдел желудка, сохраненный дистальный отдел желудка и три анастомоза: 1- эзофаго-еюноанастомоз, 2- гастро-еюноанастомоз и 3 – еюно-еюноанастомоз

Фиг. 2 – Схема проксимальной резекции желудка D2 с реконструкцией double track со схемой внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии: 4- инъектор со шприцом для введения химиопрепаратов, 5- магистраль, 6- форсунка, помещенная в 12 мм торакопорт, 7- лапароскоп.

Фиг. 3 – СКТ изображение (стрелка указывает опухоль) проксимального отдела желудка.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту с местнораспространенным проксимальным раком желудка на первом этапе проводят 4 цикла неоадьювантной химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м² в/в капельно, оксалиплатин 85 мг/м² в/в капельно, лейковорин 200 мг/м² в/в капельно, 5-фторурацил 2600 мг/м² в/в инфузия в течение 24 часов – циклы повторяют через 2 недели 4 раза.

Через 6 недель, при отсутствии признаков прогрессирования, выполняют хирургический этап лечения в объеме проксимальной субтотальной резекции желудка с реконструкцией double-track и лимфодиссекцией D2.

Выполняют срединную лапаротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, удаляют лимфатический узлы 4d и 6 групп, с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Далее удаляют лимфоузлы 12a группы с сохранением правых желудочных сосудов. Желудок пересекают сшивающим аппаратом. Проводят мобилизацию малого сальника до правой ножки диафрагмы, мобилизуют желудок и абдоминальный отдел пищевода. Удаляют лимфатические узлы 7-ой, 8-ой, 9-ой и 11-ой групп, перевязывают левую желудочную артерию и вену, заднюю желудочную артерию. Пищевод пересекают на уровне диафрагмального отдела после широкой диафрагмотомии с пересечением диафрагмальной вены. Препарат удаляют единым блоком. Тощую кишку пересекают на 15 см дистальнее связки Трейтца. Формируют эзофаго-еюноанастомоз. Затем формируют гастро-еюноанастомоз на 15 см дистальнее последнего. Еюно-еюноанастомоз на 35 см дистальнее эзофаго-еюноанастомоза (Фиг. 1). Устанавливают дренаж в подпеченочном пространстве.

После дренирования подпеченочного пространства проводят интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением (PIPAC). Для этого устанавливают два троакара 10 мм и 12 мм в параумбиликальной области и левом боковом квадранте. Лапаратомную рану послойно ушивают, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. В троакар 10 мм вводят лапароскоп, а в троакар 12мм вводят форсунку для внутрибрюшной химиотерапии, подключенную к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали (Фиг. 2) и проводят интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением (PIPAC) с препаратами: цисплатин в дозе 10,5 мг/м² разведенного на 150 мл NaCl 0.9% и доксорубицин в дозе 2,1 мг/м² разведенного на 50 мл NaCl 0.9%. экспозицию поддерживают в течение 30 минут в условиях нормотермии.

Через 6 недель после хирургического лечения проводят 4 цикла адьювантной химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м² в/в капельно, оксалиплатин 85 мг/м² в/в капельно, лейковорин 200 мг/м² в/в капельно, 5-фторурацил 2600 мг/м² в/в инфузия в течение 24 часов – циклы повторяют через 2 недели 4 раза.

Клинический пример.

Пациент Д., 1984 г.р. поступил в клинику с диагнозом: Рак проксимального отдела желудка, cT4aN0M0, стадия IIB (Фиг. 3).

Проведено неоадъювантное лечение - 4 цикла полихимиотерапии по схеме FLOT (повторили через 2 недели 4 раза):

1-й день - доцетаксел 50 мг/м² в/в капельнов1-й день, оксалиплатин 85 мг/м² в/в капельно,

1-й день - лейковорин 200 мг/м² в/в капельно, 5-фторурацил 2600 мг/м² в/в инфузия, 24часа (каждые 2 недели).

Проведено хирургическое лечение через 6 недель: проксимальная субтотальная резекция желудка с Double Track реконструкцией, сеанс PIPAC.

Пациента транспортировали в операционную. Под комбинированной эндотрахеальной анестезией с искусственной вентиляцией легких была выполнена срединная лапаротомия. При ревизии: печень, брюшина, органы малого таза – без особенностей. Опухоль проксимального отдела желудка 2х1,2 см с распространением на абдоминальный отдел пищевода. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Рассекли желудочно-ободочную связку, удалили лимфатические узлы 4d и 6 групп, с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов. Далее удалили лимфоузлы 12a группы с сохранением правых желудочных сосудов. Желудок рассекли сшивающим аппаратом. Рассекли малый сальник до правой ножки диафрагмы, желудок и абдоминальный отдел пищевода мобилизованы. Удалены лимфатические узлы 7-ой, 8-ой, 9-ой и 11-ой групп, перевязаны левая желудочная артерия и вена, задняя желудочная артерия. Пищевод пересечен на уровне диафрагмального отдела после широкой диафрагмотомии с пересечением диафрагмальной вены. Препарат удален единым блоком. Тощая кишка пересечена на 15 см дистальнее связки Трейтца. Сформирован эзофаго-еюноанастомоз. Затем сформирован гастро-еюноанастомоз на 15 см дистальнее последнего. Еюно-еюноанастомоз на 35 см дистальнее эзофаго-еюноанастомоза. Установлен дренаж в подпеченочном пространстве.

После дренирования подпеченочного пространства провели интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением (PIPAC). Для этого установили два троакара 10 мм и 12 мм в параумбиликальной области и левом боковом квадранте. Лапаратомную рану послойно ушили, наложили карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. В троакар 10 мм ввели лапароскоп, а в троакар 12мм ввели форсунку для внутрибрюшной химиотерапии, подключенную к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали (Фиг. 2) и провели интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением (PIPAC) с препаратами: цисплатин в дозе 10,5 мг/м² разведенного на 150 мл NaCl 0.9% и доксорубицин в дозе 2,1 мг/м² разведенного на 50 мл NaCl 0.9%. Экспозицию поддерживали в течение 30 минут в условиях нормотермии.

Через 6 недель после хирургического лечения провели 4 цикла адьювантной химиотерапии по схеме FLOT: доцетаксел 50 мг/м² в/в капельно, оксалиплатин 85 мг/м² в/в капельно, лейковорин 200 мг/м² в/в капельно, 5-фторурацил 2600 мг/м² в/в инфузия в течение 24 часов – циклы повторяли через 2 недели 4 раза.

В послеоперационном периоде проводилось обычное ведение пациента с контролем отделяемого по дренажу. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из зоны резекции удален на 5 сутки. Начало перистальтики отмечено на 4 сутки. Отхождение стула на 7 сутки. На 11 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Способ позволяет реализовать принципы органосохранного лечения, снизить количество послеоперационных осложнений, а также сохранить физиологический и нутритивный статус пациента, улучшить качество жизни пациентов, снизить риски развития перитонеального карциноматоза, снизить частоту рефлюкс-эзофагитов и вследствие чего повысить показатели выживаемости.

Предложенный способ лечения воспроизводим, хорошо переносится больными и безопасен.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии. Проводят 4 цикла химиотерапии по схеме FLOT и через 6 недель, при отсутствии признаков прогрессирования, выполняют проксимальную субтотальную резекцию желудка с реконструкцией double-track и лимфодиссекцией D2. Во время операции после дренирования подпеченочного пространства устанавливают два троакара в параумбиликальной области и левом боковом квадранте. В троакары вводят лапароско и форсунку для внутрибрюшной химиотерапии. Проводят интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением PIPAC с препаратами: цисплатин в дозе 10,5 мг/м², разведенный на 150 мл NaCl 0,9%, и доксорубицин в дозе 2,1 мг/м², разведенный на 50 мл NaCl 0,9%. Поддерживают экспозицию в течение 30 мин в условиях нормотермии. Через 6 недель после хирургического лечения проводят 4 цикла адъювантной химиотерапии по схеме FLOT. Способ позволяет реализовать принципы органосохранного лечения, снизить количество послеоперационных осложнений, а также сохранить физиологический и нутритивный статус пациента, улучшить качество жизни пациентов, снизить риски развития перитонеального карциноматоза, снизить частоту рефлюкс-эзофагитов и вследствие чего повысить показатели выживаемости. 3 ил., 1 пр.

Способ органосохранного комбинированного лечения местнораспространенного рака желудка с применением внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением, включающий 4 цикла неоадъювантной химиотерапии по схеме FLOT, и через 6 недель, при отсутствии признаков прогрессирования, выполняют проксимальную субтотальную резекцию желудка с реконструкцией double-track и лимфодиссекцией D2: рассекают желудочно-ободочную связку, удаляют лимфатический узлы 4d и 6 групп, с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов, далее удаляют лимфоузлы 12a группы с сохранением правых желудочных сосудов, желудок пересекают сшивающим аппаратом, проводят мобилизацию малого сальника до правой ножки диафрагмы, мобилизуют желудок и абдоминальный отдел пищевода, удаляют лимфатические узлы 7-й, 8-й, 9-й и 11-й групп, перевязывают левую желудочную артерию и вену, заднюю желудочную артерию, пищевод пересекают на уровне диафрагмального отдела после широкой диафрагмотомии с пересечением диафрагмальной вены, препарат удаляют единым блоком, тощую кишку пересекают на 15 см дистальнее связки Трейтца, формируют эзофагоеюноанастомоз, затем формируют гастроеюноанастомоз на 15 см дистальнее последнего, еюноеюноанастомоз на 35 см дистальнее эзофагоеюноанастомоза и устанавливают дренаж в подпеченочном пространстве, отличающийся тем, что во время операции после дренирования подпеченочного пространства устанавливают два троакара 10 мм и 12 мм в параумбиликальной области и левом боковом квадранте, лапаратомную рану послойно ушивают, накладывают карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст. и в троакар 10 мм вводят лапароскоп, а в троакар 12 мм вводят форсунку для внутрибрюшной химиотерапии, подключенную к инжектору высокого давления при помощи инфузионной магистрали, после чего проводят интраоперационную внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением PIPAC с препаратами: цисплатин в дозе 10,5 мг/м², разведенный на 150 мл NaCl 0,9%, и доксорубицин в дозе 2,1 мг/м², разведенный на 50 мл NaCl 0,9%, и поддерживают экспозицию в течение 30 мин в условиях нормотермии, далее, через 6 недель после хирургического лечения, проводят 4 цикла адъювантной химиотерапии по схеме FLOT.