Способ лечения флюороза зубов Российский патент 2023 года по МПК A61K6/00 A61P1/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и может быть использовано для лечения флюороза зубов.

Флюороз зубов – хроническое заболевание, развивающееся до прорезывания зубов при длительном приёме внутрь воды или продуктов с повышенным содержанием соединений фтора. Заболевание носит эндемический характер. Лечение больных с данной патологией остается одной из актуальных проблем современной эстетической стоматологии.

Согласно Международной классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 флюороз обозначен кодом К00.30 (К00.3 – крапчатые зубы).

При флюорозе зубов наблюдается матовый оттенок и изменение цвета эмали от белых до желтых или темно-коричневых полос и пятен, дефекты эмали, стираемость и разрушение коронки. Тяжесть изменений зависит от концентрации фторидов воде.

Для флюороза зубов характерно изменение состава и свойств твёрдых тканей зуба. Проведенное Н.В. Ереминой (2002) гистологическое исследование эмали зубов при флюорозе показало, что под слоем хорошо минерализованной эмали располагается подповерхностная зона гипоминерализованной эмали.

Нарушение процесса минерализации эмали при флюорозе обуславливает необходимость в проведении реминерализирующей терапии. Из современных методов ремотерапии применяют аппликации в каппах геля R.O.C.S. medical minerals, геля Biorepair, Tooth mousse геля, геля President Profi Rem Minerals.

Однако данный вариант лечения не дает немедленных эстетических результатов, требует соблюдения пациентом режима соблюдения нанесения аппликаций. Кроме того, реминерализация происходит только поверхностно, а тело поражения остается пористым, что объясняет непредсказуемость результатов ремотерапии и стойкость цвета белого пятна (Zawaideh F. et al., 2014).

Для устранения дисколорита, ограниченного поверхностным слоем эмали, Croll T.P. в 1993 году предложил метод микроабразии, который заключается в нанесении кислоты и абразивного агента на поверхность пораженного зуба. Толщина удаляемого слоя эмали при микроабразии достигает до 200 мкм в зависимости от концентрации кислоты и продолжительности применения (Croll T.P., 2009). 

Для микроабразии применяют гель Opalustre  (Ultradent, США), который содержит 6,6% соляную кислоту и микрочастицы карбида кремния. Обработку проводят после изоляции мягких тканей с использованием резиновых чашечек Opal Cups на низких оборотах углового наконечника в течение 10-20 секунд на каждом зубе. Количество нанесений геля Opalustre варьируют в зависимости от степени окрашивания эмали (Nahsan F.P. et al., 2011). Celik et al. (2013) рекомендуют при легком окрашивании обрабатывать эмаль 5 раз, а при окрашивании от умеренной до сильной степени – проводить до 10 аппликаций. А.В. Акулович рекомендует проводить до 5 нанесений геля Opalustre за одну процедуру микроабразии. После курса микроабразии необходимо проведение курса реминерализирующей терапии в индивидуальных каппах в течение 1 месяца (Акулович А.В., Ялышев Р.К., 2015; Крихели Н.И. с соавт., 2017; Deshpande A.N. et al., 2017).

Расположение подповерхностной зоны гипоминерализованной эмали под слоем хорошо минерализованной эмали при флюорозе обосновывает возможность проведения методики инфильтрации при данной патологии с применением системы ICON (аббревиатура от Infiltration CONception). Данная система ранее применялась для обработки меловидных пятен при кариесе в стадии пятна, когда пятна локализуются в поверхностном слое эмали. В систему ICON (DMG) входят следующие компоненты:

- ICON-Etch: 15% соляная кислота, пирогенная кремниевая кислота, поверхностно-активные субстанции;

- ICON-Dry: 99% этанол (спирт этиловый ректифицованный - содержит 95,57 %, спирт этиловый абсолютированный – содержание спирта 99,9%);

- ICON-Infiltrant: метилметакрилат, инициирующие вещества, добавки.

Метод базируется на удалении поверхностного слоя эмали 15% соляной кислотой с последующим заполнением гипоминерализованного очага смесью синтетических смол, имеющих определенные реологические свойства (низкую вязкость) и соответственно более высокую проникающую способность (высокий коэффициент пенетрации). В результате пропитывания инфильтрантом и его полимеризации пористая деминерализованная эмаль заполняется полимерной смолой, что изменяет преломление света и обеспечивает достижение эстетического результата после проведения инфильтрации.

Но в отличие от кариозного пятна зона гипоминерализации при флюорозе располагается глубже, что повышает устойчивость к процессу инфильтрации (Shahroom N. S.B. et al., 2019). Поэтому для обеспечения доступа к гипоминерализованной зоне и последующего более глубокого проникновения инфильтранта, обработку поверхности зуба соляной кислотой повторяют несколько раз, пока не произойдет визуальное изменение цвета (Bharath K.et al., 2014). Кроме того Gugnani N. et al. (2014) рекомендуют увеличить времени воздействия соляной кислоты при флюорозе.

Также ряд авторов рекомендует сочетание микроабразии и последующей инфильтрацией при лечении глубоко расположенных белых пятен (Giannetti L. et al., 2018; Hasmun N. et al., 2018; Sammarco G., 2019).

При значительном поражении твердых тканей зуба проводится ортопедическое лечение с применением виниров и коронок.

За прототип предлагаемого способа лечения выбран известный способ лечения, предложенный Attal J.P. et al. (2014) (White spots on enamel: treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2) / J.P. Attal, A. Atlan, M. Denis, E. Vennat [et al.] // Int. Orthod. – 2014. – №12. – P. 1–31). Способ заключается в том, что при поверхностной локализации пятен при флюорозе зубов авторы применяют поверхностную инфильтрацию с обработкой ICON Etch, ICON Dry и ICON Infiltrant по следующему алгоритму: обработка ICON Etch 3 раза по 2 минуты, затем нанесение ICON Dry на 30 секунд и нанесение ICON Infiltrant на 3 минуты и 1 минуту соответственно с полимеризацией светодиодной лампой после каждого нанесения в течение 40 секунд и с последующим полированием поверхности. При отсутствии результата, а также глубоком расположении пятен авторы проводят глубокую инфильтрацию, когда поверхность пятна обрабатывают порошком на основе оксида алюминия, затем проводят инфильтрацию по вышеописанному алгоритму и после полимеризации второго слоя ICON Infiltrant закрывают поверхность композитным пломбировочным материалом.

Недостатком данного способа является неконтролируемое снятие тканей эмали при обработке порошком на основе оксида алюминия. Кроме того, отсутствуют четкие алгоритмы лечения и особенности выбора композитного материала при сочетанном применении с ICON Infiltrant.

Задача – обеспечение хороших результатов лечения при уменьшении воздействия на твердые ткани зуба и сокращение сроков лечения.

Технический результат – расширение арсенала технических средств для лечения флюороза зубов, повышение эффективности лечения дисколорита зубов с минимальным воздействием на твердые ткани зуба, сокращение сроков лечения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения флюороза, включающем инфильтрацию с применением системы ICON, на вестибулярную поверхность зуба наносят гель Opalustre на 1 минуту и выполняют втирание препарата в течение 30 секунд, промывают водой в течение 30 секунд и наносят Opalustre повторно до пяти раз в зависимости от визуального удаления пигмента, трижды на сухую поверхность зуба равномерно распределяют 15% соляную кислоту Icon-Etch на 3 минуты с помощью насадки для вестибулярных поверхностей и проводят втирание в течение всего времени воздействия, наносят этанол-содержащий кондиционер Icon-Dry на 30 секунд, просушивают воздухом, на очаг поражения наносят Icon-Infiltrant на 3 минуты и полимеризуют светодиодной полимеризационной лампой в течение 40 секунд, наносят Icon-Infiltrant на 1 минуту и полимеризуют в течение 40 секунд, в области дефектов эмали наносят низкомодульный композит Constic слоем не более 2 мм и полимеризуют 20 секунд.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Проводят профессиональную гигиену полости рта и изоляцию тканей десны с применением жидкого коффердама. Затем на вестибулярную поверхность зуба наносят гель Opalustre (Ultradent, США) на 1 минуту и выполняют втирание препарата резиновыми чашечками Opal Cups на скорости 1500 оборотов в минуту в течение 30 сек. Промывают водой в течение 30 секунд и наносят Opalustre повторно до пяти раз в зависимости от визуального удаления пигмента. Затем гель смывают и рабочую область просушивают сухим воздухом. На сухую поверхность зуба равномерно распределяют 15% соляную кислоту Icon-Etch на 3 минуты с помощью насадки для вестибулярных поверхностей и проводят втирание в течение всего времени воздействия. Затем смывают Icon-Etch водой в течение 30 секунд, наносят Icon-Etch повторно два раза на три минуты, смывают, просушивают воздухом и наносят этанол-содержащий кондиционер Icon-Dry на 30 секунд и снова просушивают воздухом, после чего на очаг поражения наносят Icon-Infiltrant с небольшим избытком. Оставляют материал воздействовать на 3 минуты и полимеризуют светодиодной полимеризационной лампой в течение 40 секунд. Для уменьшения полимеризационной усадки и повышения микротвердости наносят материал второй раз на 1 минуту и полимеризуют в течение 40 секунд. Для восполнения недостатка тканей в области дефектов эмали наносят низкомодульный композит Constic (DMG), обладающий свойством самоадгезии слоем не более 2 мм. Constic содержит связующий агент - адгезивный мономер MDP, его фосфатная функциональная группа обеспечивает протравливание тканей зуба и химическую связь с ионами кальция дентина и эмали. Метакрилатная функциональная группа обеспечивает химическое связывание с цементами и материалами на основе метакрилатов или сшивается с другими функциональными и структурными мономерами. При не восполнении объема тканей за одну порцию нанесения – материал наносят повторно слоем не более 2 мм. Слой материала полимеризуют светодиодной лампой. Шлифование и полирование проводят дисками, резинками и щетками.

Способ применен на 120 удаленных зубах, где изучалась адгезионная прочность на отрыв при применении различных материалов и у 45 больных флюорозом зубов.

Для изучения адгезионной прочности на отрыв исследовали 60 зубов с флюорозом и 60 интактных зубов. Методом случайной выборки зубы с флюорозом были разделены на 4 группы по 15 зубов в каждой (1, 2, 3, 4 группы), и интактные зубы разделены на 4 группы, по 15 зубов в каждой группе (5, 6, 7, 8 группы). Для формирования дефекта с целью изучения адгезионной прочности с помощью пескоструйного аппарата (Rondoflex, CAVO, Германия) проводили обработку в центре вестибулярной поверхности порошком на основе оксида алюминия с размером частиц 27 микрон на расстоянии 1 см в течение 3 секунд.

Затем в 1 и 5 группах обрабатывали поверхность ортофосфорной кислотой (гель Травекс, Омегадент, Россия), наносили адгезивную систему 5 поколения Optibond solo plus (Кеrr, Италия), проводили полимеризацию 20 секунд, после чего наносили низкомодульный композитный материал Estelite flow quick (Tokyama dental, Япония) в виде бруска размером 4×3×3 мм и полимеризовали 20 секунд. После изготовления первого бруска с него снимали оттиск с помощью силиконовой массы «Спидекс», разрезали продольно для того, чтобы последующие образцы заливать одинаковой формы.

В 2 и 6 группах обрабатывали поверхность ортофосфорной кислотой (гель Травекс, Омегадент, Россия), наносили адгезивную систему All bond universal (Bisco, США), проводили полимеризацию 20 секунд и наносили низкомодульный композитный материал Estelite flow quick (Tokyama dental, Япония) в виде бруска размером 4×3×3 мм и полимеризовали 20 секунд.

В 3 и 7 группах обрабатывали поверхность эмали ICON etch (DMG, Германия) три раза по 3 минуты с помощью специальной насадки ICON vectibular (DMG, Германия), смывали водой и высушивали после каждого нанесения. Затем наносили ICON dry на 30 секунд и ICON infiltrant на 3 минуты, удаляли излишки материала и полимеризовали 40 секунд. После этого наносили повторно ICON infiltrant на 1 минуту, удаляли излишки материала и полимеризовали 40 секунд. Далее, не проводя полирование поверхности, на поверхность инфильтранта наносили низкомодульный композитный материал Estelite flow quick (Tokyama dental, Япония) в виде бруска размером 4×3×3 мм и полимеризовали 20 секунд.

В 4 и 8 группах обрабатывали поверхность эмали ICON etch (DMG, Германия) три раза по 3 минуты с помощью специальной насадки ICON vectibular (DMG, Германия), смывали водой и высушивали после каждого нанесения. Затем наносили ICON dry на 30 секунд и ICON infiltrant на 3 минуты, удаляли излишки материала и полимеризовали 40 секунд. После этого наносили повторно ICON infiltrant на 1 минуту, удаляли излишки материала и полимеризовали 40 секунд. Далее, не проводя полирование поверхности, на поверхность инфильтранта наносили низкомодульный композитный материал, содержащий МDP-мономер, Constic (DMG, Германия) в виде бруска размером 4×3×3 мм и полимеризовали 20 секунд.

После фиксации брусков из композитного материала измеряли их длину, ширину и высоту. Затем образцы помещали в дистиллированную воду в термостат с температурой 37°С на 24 часа. После подготовки образцов проводили исследование адгезионной прочности на отрыв.

Адгезионную прочность на отрыв определяли на универсальной испытательной машине Instron (США) со скоростью движения траверсы 0,8 мм/мин, которая позволяет определить силу, приложенной к образцу для отрыва F, выраженную в ньютонах (Н). Обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Instron Bluehill 3. Расчет адгезионной прочности на отрыв Σ проводили по формуле: Σ=3Fl/bh2, где F – сила в ньютонах (Н), приложенная к бруску из композитного материала, при которой произошел отрыв; l – длина бруска в м; b – ширина бруска в м; h – высота бруска в м.

Адгезионную прочность на отрыв Σ выражали в Н/м2 или в мегапаскалях (Мпа). В таблице 1 приведены данные об адгезионной прочности на отрыв в исследуемых группах.

Таблица 1

Сравнение показателя адгезионной прочности на отрыв в исследуемых группах

Группа Минимум Максимум Медиана 1-ый квартиль 3-ий квартиль Среднее значение Стандартное отклонение 1 17 24 19,13 17,41 20,26 19,11 1,84 2 18 28 26,35 25,45 27,58 25,82 2,48 3 16 24 20,12 18,88 21,47 20,12 2,08 4 23 30 26,69 24,74 27,82 26,43 2,07 5 16 25 19,15 17,29 21,69 19,56 2,62 6 21 33 25,63 22,89 27,69 24,04 3,23 7 13 27 21,43 17,96 23,24 20,84 3,69 8 21 29 27,75 26,03 28,52 27,08 2,25

Для сравнения адгезионной прочности в исследуемых группах использовали критерий Краскела-Уоллиса c использованием общепринятого уровня значимости р<0,05. Значение критерия Краскела-Уоллиса составило 76,401, а соответствующего ему уровня значимости p<0,0001. Это показало, что в целом различия между группами статистически значимы. Для определения, между какими конкретно группами присутствовали значимые различия, необходимо было провести попарное сравнение всех групп, в связи с чем использовали U-критерий Манна-Уитни, c перерасчетом уровня значимости р в качестве поправки на множественные сравнения (р’ =0,05/28=0,0018).

Полученные результаты позволяют сделать выводы о том, что адгезионная прочность композитного материала к эмали при применении одного и того же метода адгезивной фиксации в интактных зубах и зубах с флюорозом не отличается. Наилучшие показатели адгезионной прочности на отрыв получены при применении универсальной адгезивной системы и низкомодульного композитного материала, а также при сочетании применения инфильтранта и низкомодульного композитного материала Cоnstic, содержащего МDP мономер.

Результаты проведенного экспериментального исследования позволили применить в клинике сочетанное использование инфильтранта ICON infiltrant и низкомодульного композитного материала Cоnstic.

Пример конкретного исполнения способа лечения представлен в виде выписки из историй болезни.

Клинический пример

Объективно: пациент проживает в эндемическом районе с повышенным содержанием фторидов в питьевой воде. Источник воды - централизованное водоснабжение. При осмотре обнаружено, что поражения затрагивают все группы зубов. Эмаль всех зубов имеет матовый оттенок, лишена блеска, покрыта множественными пятнами светло-коричневого цвета, имеются участки деструкции в виде полос и углублений округлой формы, располагающиеся в пределах эмали. Повышенные эстетические жалобы пациент предъявлял к внешнему виду верхних резцов и клыков. Поэтому принято решение о проведении лечения в области зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3.

На вестибулярных поверхностях 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 очаги деструкции округлой формы, не доходящие до эмалево-дентинной границы, пигментация варьирует от светло-желтого до темно-коричневого оттенка. При зондировании болезненности не отмечает, поверхность шероховатая, реакция на температурные раздражители отсутствует. Диагноз: флюороз зубов. К00.30.

Этапы лечения: после проведения профессиональной гигиены полости рта изолировали ткани десны с применением жидкого коффердама (Фиг. 2).

На вестибулярные поверхности зубов нанесли Opalustre (Ultradent, США) (Фиг. 3) на 1 минуту и выполнено втирание препарата резиновыми чашечками Opal Cups на скорости 1500 оборотов в минуту (Фиг. 4) в течение 30 сек. в области каждого зуба.

Промыли водой в течение 30 секунд и нанесли Opalustre повторно пять раз с повторным втиранием в течение 30 секунд в области каждого зуба.

На фиг. 5 видна поверхность зубов после первого 30 секундного цикла втирания препарата Opalustre, на фиг. 6, 7, 8, 9 – вид зубов после второго, третьего, четвертого и пятого нанесения Opalustre. После смывания геля рабочую область просушили сухим воздухом.

Следующим этапом лечения было использование препарата Icon. На сухую поверхность передних зубов была равномерно распределена 15 % соляная кислота Icon-Etch на 2 минуты (Фиг. 10).

С помощью насадки для вестибулярных поверхностей проводилось втирание средства в течение всего времени воздействия (Фиг. 11).

Затем смыли Icon-Etch водой в течение 30 секунд, нанесли Icon-Etch повторно два раза на две минуты, смыли, просушили воздухом и нанесли этанол-содержащий кондиционер Icon-Dry на 30 секунд (Фиг. 12). Затем снова просушили воздухом (Фиг. 13).

Следующий этап лечения – непосредственная инфильтрация вестибулярных поверхностей зубов. Icon-Infiltrant нанесли с небольшим излишком на очаги поражения. Оставили материал воздействовать на 3 минуты (Фиг. 14). Материал за это время по капиллярному принципу проникает в пористую структуру эмали.

Затем полимеризовали Icon-Infiltrant в течение 40 секунд светодиодной лампой. Для уменьшения полимеризационной усадки и повышения микротвердости нанесли материал второй раз на 1 минуту и полимеризовали в течение 40 секунд.

Если внимательно посмотреть на поверхность зубов, то в областях, где уже были дефекты эмали и где мы активно применяли механическое и химическое воздействие определяется небольшой недостаток тканей (Фиг. 15), который может быть восполнен минимальным слоем композитного пломбировочного материала.

После полимеризации последнего слоя Icon-Infiltrant на его поверхности остается слой, ингибированный кислородом. Непосредственно на него в области дефектов эмали зубов 1.2, 1.1, 2,1, 2.2 нанесен низкомодульный композит Constic (DMG) слоем 1 мм. Для полного восстановления вестибулярной поверхности в области зуба 1.1 нанесли второй слой материала слоем 1 мм, таким образом общая толщина покрытия в области 1.1 составила 2 мм.

Фотополимеризацию каждого слоя проводили в течение 20 секунд. Шлифование и полирование производили дисками Sof-lex, резинками Enhance, щетками Occlubrush.

В результате проведенного лечения получен хороший эстетический результат без препарирования, за одно посещение. При этом максимально сохранены твердые ткани зубов пациента, не проводилось изменение их формы. Установки керамических или композитных виниров не потребовалось (Фиг. 17).

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и предназначено для использования при лечении флюороза зубов. На вестибулярную поверхность зуба наносят гель Opalustre на 1 минуту и выполняют втирание препарата в течение 30 секунд, промывают водой в течение 30 секунд и наносят Opalustre повторно до пяти раз в зависимости от визуального удаления пигмента. Трижды на сухую поверхность зуба равномерно распределяют 15% соляную кислоту Icon-Etch на 3 минуты с помощью насадки для вестибулярных поверхностей и проводят втирание в течение всего времени воздействия, наносят этанолсодержащий кондиционер Icon-Dry на 30 секунд, просушивают воздухом. На очаг поражения наносят Icon-Infiltrant на 3 минуты и полимеризуют светодиодной полимеризационной лампой в течение 40 секунд. Наносят Icon-Infiltrant на 1 минуту и полимеризуют в течение 40 секунд, в области дефектов эмали наносят низкомодульный композит Constic слоем не более 2 мм. При не восполнении объема тканей за одну порцию нанесения композит наносят повторно слоем не более 2 мм, полимеризуя каждый слой отдельно по 20 секунд. Способ позволяет повысить эффективность лечения дисколорита зубов с минимальным воздействием на твердые ткани зубов и сократить сроки лечения. 17 ил., 1 табл., 1 пр.

Способ лечения флюороза зубов, включающий инфильтрацию с применением системы ICON с последующим нанесением композита, отличающийся тем, что на вестибулярную поверхность зуба наносят гель Opalustre на 1 минуту и выполняют втирание препарата в течение 30 секунд, промывают водой в течение 30 секунд и наносят Opalustre повторно до пяти раз в зависимости от визуального удаления пигмента, трижды на сухую поверхность зуба равномерно распределяют 15% соляную кислоту Icon-Etch на 3 минуты с помощью насадки для вестибулярных поверхностей и проводят втирание в течение всего времени воздействия, наносят этанолсодержащий кондиционер Icon-Dry на 30 секунд, просушивают воздухом, на очаг поражения наносят Icon-Infiltrant на 3 минуты и полимеризуют светодиодной полимеризационной лампой в течение 40 секунд, наносят Icon-Infiltrant на 1 минуту и полимеризуют в течение 40 секунд, в области дефектов эмали наносят низкомодульный композит Constic слоем не более 2 мм, при не восполнении объема тканей за одну порцию нанесения композит наносят повторно слоем не более 2 мм, полимеризуя каждый слой отдельно по 20 секунд.