Способ оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения Российский патент 2023 года по МПК A61M25/01 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии. Задача, которую решает данное изобретение, это создание способа оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения, которая позволит оценить размер миграции катетера, риск ухудшения качества проводимого обезболивания, понять степень риска выпадения катетера и поможет прогнозировать дальнейшее проведение продленной блокады плечевого сплетения. Продленная блокада плечевого сплетения проводится в рамках проведения плексусной анестезии и анальгезии верхней конечности. Стояние катетера около плечевого сплетения необходимо для проведения плексусной анестезии во время оперативного вмешательства и продленной анальгезии после оперативного вмешательства на верхней конечности. Обезболивание проводится путем постоянного или дробного введения местного анестетика в катетер, установленный в области плечевого сплетения. Качество и длительность проводимого обезболивания зависит от надежности фиксации правильно установленного катетера и степени его дислокации. Существуют несколько способов фиксации катетера. Это фиксация лейкопластырной наклейкой, специальными фиксирующими устройствами, такими как «Lockit» и «Epi-Fix» и туннелирование катетера в подключичной области. И каким бы не был способ фиксации, при каждом из них будет в той или иной степени происходить дислокация катетера. Это может происходить по той причине, что область установки катетера, это надключичная ямка, которая по своим анатомическим особенностям не является идеальным местом фиксации катетера. Для более надежной фиксации катетера он проводится под кожей подключичной области, тем самым удлиняется внутренняя часть катетера и место выхода катетера на кожу представляет собой ровную поверхность, которая значительно удобней для крепления катетера на коже.

Никем не описан способ оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения, который показывает зависимость качества продленной плексусной блокады плечевого сплетения от степени дислокации катетера.

Существует способ оценки степени наружной дислокации эпидурального катетера, который используется для оценки размера и степени наружной дислокации при катетеризации эпидурального пространства при проведении продленной эпидуральной анальгезии (патент на изобретение RU 2761723 С1 от 13.12.2021, МПК А61М 25/01, А61В 17/00). В отличие от катетеризации эпидурального пространства, где катетер проводится в эпидуральное пространство на расстояние 40-50 мм, при установке катетера к плечевому сплетению он проводится на расстояние от 30 до 15 мм. А при установке катетера к плечевому сплетению из надключичного доступа катетер проводится на расстояние в 15 мм. Поэтому в данном способе при оценке степени дислокации катетера будет учитываться это расстояние. Дислокация будет ухудшать качество проводимого обезболивания, вплоть до его прекращения. Поэтому, учитывая степень дислокации катетера, можно оценить риск ухудшения качества проводимого обезболивания или его прекращения. Предлагаемый нами способ оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения поможет наглядно и более объективно оценить эти риски.

Для проведения продленной блокады плечевого сплетения используются одноразовые наборы для эпидуральной анестезии. На примере набора для эпидуральной анестезии немецкой фирмы B/Braun Perifix ONE 451 Filter Set с проводниковой с иглой Туохи 1,3 мм (G 18) / 80 мм и эпидуральным катетером (ЭК) 0,85×0,45×1000 мм (G 20) покажем основные ориентиры на катетере, по которым можно проводить оценку степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения. Длина катетера 1000 мм. На расстоянии 14 мм от дистального конца катетера расположены три боковых отверстия. На катетер нанесены метки. Первая метка, в виде одной полосы, расположена на расстоянии 55 мм от дистального конца катетера. Метки в виде одной полосы повторяются каждые 10 мм. На расстоянии 105 мм от дистального конца катетера расположены две рядом стоящие метки, а на расстоянии 115 мм расположена одна длинная метка. На расстоянии 155 мм от дистального конца расположены три рядом стоящих метки. По расположению двух рядом стоящих меток очень легко ориентироваться и определять степень дислокации катетера. Наибольший поперечный размер плечевого сплетения при надключичном доступе составляет 15 мм. Мы считаем, что оптимальное расстояние, на которое необходимо провести катетер в область плечевого сплетения (как правило, катетер устанавливается под плечевое сплетение) составляет 15 мм. Для установки катетера на это расстояние, его необходимо провести так, чтобы две рядом стоящие метки располагались в павильоне иглы рядом с проксимальным концом проводниковой иглы Туохи длиной 80 мм. При таком расположении катетера под сплетением все три боковых отверстия на дистальном конце катетера будут находиться в пределах плечевого сплетения, и весь вводимый раствор местного анестетика будет распространяться периневрально (рядом с плечевым сплетением). Врачу, проводящему плексусную блокаду верхней конечности из надключичного доступа, необходимо знать топографию плечевого сплетения в этой области, также уметь пользоваться ультразвуковой навигацией для визуализации плечевого сплетения. Проведение катетера меньше 15 мм может привести к дислокации и выпадению катетера. При дислокации катетера более 15 мм все три боковых отверстия будут располагаться за пределами плечевого сплетения. При этом часть раствора местного анестетика будет распространяться в тканях за пределы плечевого сплетения, а часть будет вытекать наружу. По этим имеющимся меткам на катетере можно проводить оценку уровня дислокации катетера, учитывая расстояние от поверхности кожи до заранее обозначенной контрольной метки на катетере в момент его установки. Оценка степени наружной дислокации катетера проводится при смене пластырной наклейки или фиксирующего устройства.

Для оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения нами разработана шкала степени наружной дислокации катетера, представленная в таблице 1.

Степень 1 - дислокация от 0 мм до 5 мм - отсутствие дислокации и отсутствие изменения качества проводимого обезболивания (Фиг. 1, Фиг. 2).

Степени 2 - дислокация более 5 мм до 10 мм - вероятность ухудшения качества проводимого обезболивания, требуется повышенная настороженность при эксплуатации катетера и дополнительная, более надежная его фиксация (Фиг. 3).

Степень 3 - дислокация более 10 мм до 15 мм - ухудшение качества проводимого обезболивания, требуется повышенная настороженность при эксплуатации катетера, дополнительная более надежная его фиксация и увеличение дозы вводимого местного анестетика (Фиг. 4).

Степень 4 - дислокация более 15 мм - миграция катетера за пределы плечевого сплетения, прекращение проводимого обезболивания (Фиг. 5).

Адекватное и продолжительное послеоперационное обезболивание пациентам, перенесшим оперативные вмешательства, особенно пациентам в пожилом и старческом возрасте, способствует ранней вертикализации и активизации. Это в свою очередь уменьшает риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возникновения венозных тромбозов и тромбоэмболий и такого тяжелого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Разработанный нами способ оценки степени наружной дислокации катетера поможет в повседневной практике правильно оценить степень наружной дислокации катетера и риски ухудшения качества проводимого обезболивания и вовремя принять меры по недопущению дальнейшей миграции катетера и ухудшению качества продленной плексусной блокады.

На Фиг. 1 изображена УЗИ картина нахождения катетера для продленной блокады плечевого сплетения в области плечевого сплетения. 1 - Подключичная артерия; 2 - Первое ребро; 3 - Плечевое сплетение; 4 - Катетер, проведенный к плечевому сплетению.

На Фиг. 2 изображено положение катетера для проведения продленной блокады плечевого сплетения при его дислокации на 3 мм, что соответствует 1 степени наружной дислокации.

На Фиг. 3 изображено положение катетера для проведения продленной блокады плечевого сплетения при его наружной дислокации на 7 мм, что соответствует 2 степени наружной дислокации.

На Фиг. 4 изображено положение катетера для проведения продленной блокады плечевого сплетения при его наружной дислокации на 12 мм, что соответствует 3 степени наружной дислокации.

На Фиг. 5 изображено положение катетера для проведения продленной блокады плечевого сплетения при его наружной дислокации на 17 мм, что соответствует 4 степени наружной дислокации.

Клинические примеры

1. Пациент Щ., 30 лет, госпитализирован в травматологическое отделение. После комплексного обследования выставлен основной диагноз: «Внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза плеча справа со смещением». Сопутствующий диагноз: «Ожирение 2 степени». Физический статус пациента по ASA - 2 степени. 02.01.2023 года было выполнено оперативное вмешательство: «Остеосинтез закрытого внутрисуставного оскольчатого перелома дистального метаэпифиза плеча справа». Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства: «Продленная плексусная блокада правого плечевого сплетения надключичным доступом с фиксацией катетера в подключичной области». Катетер установлен в области плечевого сплетения в каудальном направлении на расстояние 15 мм. Достигнут полный моторный блок. Оперативное вмешательство проводилось в течение 3 часов 55 минут (235 мин). Оперативное вмешательство пациент перенес удовлетворительно. Послеоперационное обезболивание проводилось в виде продленной плексусной блокады правого плечевого сплетения в течение трех суток раствором ропивакаина 2 мг/мл в дозе 4 мг/час. Проводилась ежедневная смена асептических наклеек в месте выхода катетера на кожу в подключичной области. Во время смены асептических наклеек проводилось наблюдение и контроль дислокации катетера. За время наблюдения не было отмечено наружной дислокации катетера. Смену асептических наклеек проводил средний медицинский персонал под контролем врача. Через трое суток после операции катетер был извлечен. Расстояние от контрольной метки на катетере до поверхности кожи на момент извлечения катетера из ЭП составило 2 мм, что соответствует 1 степени наружной дислокации. Во время проведения послеоперационного обезболивания оценивался уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли. Уровень боли по ВАШ составил от 0 см до 2 см, что оценивается как слабая боль. Не было ухудшения качества послеоперационного эпидурального обезболивания. Качество послеоперационного обезболивания было хорошее.

2. Пациент P., 62 лет, госпитализирован в травматологическое отделение. После комплексного обследования выставлен основной диагноз: «Перелом средней трети правой плечевой кости со смещением». Сопутствующий диагноз: «Гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертония 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 3 ст.». Физический статус пациента по ASA - 2 степени. 08.02.2023 года было выполнено оперативное вмешательство: «Остеосинтез перелома правой плечевой кости титановой пластиной». Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства: «Продленная плексусная блокада правого плечевого сплетения надключичным доступом с фиксацией катетера в подключичной области». Катетер установлен в области плечевого сплетения в каудальном направлении на расстояние 15 мм. Оперативное вмешательство проводилось в течение 76 минут. Оперативное вмешательство пациент перенес удовлетворительно. Послеоперационное обезболивание проводилось в виде продленной плексусной блокады правого плечевого сплетения в течение трех суток раствором ропивакаина 2 мг/мл в дозе 4 мг/час. Проводилась ежедневная смена асептических наклеек в месте выхода катетера на кожу в подключичной области. Во время смены асептических наклеек проводилось наблюдение и контроль дислокации катетера. За время наблюдения не было отмечено наружной дислокации катетера. Смену асептических наклеек проводил средний медицинский персонал под контролем врача. Через трое суток после операции катетер был извлечен. Расстояние от контрольной метки на катетере до поверхности кожи на момент извлечения катетера из области плечевого сплетения составило 7 мм, что соответствует 2 степени наружной дислокации. Во время проведения послеоперационного эпидурального обезболивания оценивался уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли. Уровень боли по ВАШ составил от 0 см до 2 см, что оценивается как слабая боль. Не было ухудшения качества послеоперационной продленной плесксусной блокады. Качество послеоперационного обезболивания было хорошее, несмотря на наружную дислокацию катетера 2 степени.

3. Пациентка В., 85 лет, госпитализирована в травматологическое отделение. После комплексного обследования выставлен основной диагноз: «Закрытый перелом хирургической шейки левого плеча». Сопутствующий диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертония 2 ст., риск сердечнососудистых осложнений 4 ст.; хроническая сердечная недостаточность 2а ст. (функциональный класс 2); цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия. Когнитивные нарушения». Физический статус пациента по ASA - 3 степени. 13.10.2022 года было выполнено оперативное вмешательство: «Открытая репозиция. Остеосинтез перелома хирургической шейки левого плеча титановой пластиной и винтами». Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства: «Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом с проведением и фиксацией катетера под кожей подключичной области». Катетер установлен в области плечевого сплетения в каудальном направлении на расстояние 15 мм. Оперативное вмешательство проводилось в течение 60 минут. Оперативное вмешательство пациентка перенесла удовлетворительно. Послеоперационное обезболивание проводилось в виде продленной плексусной блокады в течение первых суток раствором ропивакаина 2 мг/мл в дозе 4 мг/час. Во время проведения послеоперационного обезболивания оценивался уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли. Уровень боли по ВАШ был от 0 см до 2 см, что оценивается как слабая боль. Через сутки после операции у пациентки отмечено, что уровень боли по ВАШ составил от 4 см до 6 см, что оценивается как сильная боль. Принято решение увеличить дозу вводимого в катетер местного анестетика ропивакаина 2 мг/мл до 6 мг/час, предварительно введя в катетер болюс раствора ропивакаина 2 мг/мл в дозе 4 мг и внутривенно раствора кеторолака в дозе 30 мг. Во время смены асептической наклейки была обнаружена наружная дислокация катетера на расстояние 12 мм от поверхности кожи до контрольной метки, что соответствует 3 степени наружной дислокации катетера. Смену асептических наклеек проводил врач при помощи среднего медицинского персонала. Проведена дополнительная фиксация катетера в месте выхода его на кожу специальным фиксирующим устройством «Lockit». В дальнейшем уровень боли у пациента по ВАШ отмечался от 2 см до 4 см, что оценивается как умеренная боль. Катетер извлечен через трое суток после операции. Расстояние от контрольной метки на катетере до поверхности кожи в момент извлечения катетера составило 13 мм, что соответствует 3 степени наружной дислокации. Качество послеоперационного обезболивания через сутки после операции ухудшилось. Пациентка жаловалась на сильную боль в области послеоперационной раны. Потребовалось увеличение дозы вводимого в катетер местного анестетика, внутривенное введение аналгетика и дополнительная фиксация катетера, после чего продолжена послеоперационная плексусная блокада еще в течение двух суток. Качество послеоперационного продленного обезболивания после дополнительных мероприятий улучшилось. Уровень боли по ВАШ составил от 2 см до 4 см, что оценивается как умеренная боль.

4. Пациент 3., 64 года, госпитализирован в травматологическое отделение. После комплексного обследования выставлен основной диагноз: «Закрытый перелом средней трети правой плечевой кости». Сопутствующий диагноз: «Гипертоническая болезнь 2 ст., артериальная гипертония 2 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 3 ст.; хроническая сердечная недостаточность 2а ст. (функциональный класс 2); хронический гастрит, панкреатит, ремиссия». Физический статус пациента по ASA - 2 степени. 10.11.2022 года было выполнено оперативное вмешательство: «Ревизионный остеосинтез с костной пластиной правой плечевой кости». Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства: «Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом с проведением и фиксацией катетера под кожей подключичной области». Катетер установлен в области плечевого сплетения в каудальном направлении на расстояние 15 мм. Полный моторный блок. Оперативное вмешательство проводилось в течение 200 минут. Оперативное вмешательство пациент перенес удовлетворительно. Послеоперационное обезболивание проводилось в виде продленной плексусной блокады правого плечевого сплетения в течение трех суток раствором ропивакаина 2 мг/мл в дозе 4 мг/час. Проводилась ежедневная смена асептической наклейки в месте выхода катетера на кожу в подключичной области. Во время проведения послеоперационного обезболивания оценивался уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли. Уровень боли по ВАШ был от 0 см до 2 см, что оценивается как слабая боль. Проводилась ежедневная смена асептических наклеек в месте выхода катетера на кожу и в месте подключичного доступа. Во время смены асептических наклеек проводилось наблюдение и контроль дислокации катетера. Через сутки после операции у пациента отмечено, что уровень боли по ВАШ составил от 4 см до 6 см, что оценивается как сильная боль, также отмечено, что наклейка в области выхода катетера на кожу обильно промокла светлым раневым отделяемым. Во время смены асептической наклейки была обнаружена наружная дислокация катетера на расстояние 17 мм от поверхности кожи до контрольной метки, что соответствует 4 степени наружной дислокации катетера и отмечено вытекание из раны прозрачной жидкости, предположительно местного анестетика. Сделано заключение о выпадении катетера и невозможности в дальнейшем продолжать продленную плексусную блокаду. Катетер удален. Послеоперационное обезболивание ввиду прекращения продленной плексусной блокады продолжено введением парентерально нестероидных противовоспалительных препаратов.

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии. Способ оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения надключичным доступом заключается в том, что в момент установки на катетер наносят контрольную метку, степень дислокации катетера после операции определяют по величине смещения контрольной метки относительно поверхности кожи. Длина дислокации катетера соответствует степеням дислокации следующим образом: от 0 мм до 5 мм – 1 степень, более 5 мм до 10 мм – 2 степень, более 10 мм до 15 мм - 3 степень, более 15 мм – 4 степень. 1 степень соответствует отсутствию дислокации катетера, 2 степень – отсутствию изменения качества проводимого обезболивания, 3 степень – вероятности ухудшения качества проводимого обезболивания, а 4 степень – миграции катетера за пределы плечевого сплетения, прекращению проводимого обезболивания. Изобретение позволяет оценить размер миграции катетера, риск ухудшения качества проводимого обезболивания, понять степень риска выпадения катетера и поможет прогнозировать дальнейшее проведение продленной блокады плечевого сплетения. 1 табл., 5 ил., 4 пр.

Способ оценки степени наружной дислокации катетера для продленной блокады плечевого сплетения надключичным доступом, заключающийся в том, что в момент установки на катетер наносят контрольную метку, степень дислокации катетера после операции определяют по величине смещения контрольной метки относительно поверхности кожи, при этом длина дислокации катетера соответствует степеням дислокации следующим образом: от 0 мм до 5 мм - 1 степень, более 5 мм до 10 мм - 2 степень, более 10 мм до 15 мм - 3 степень, более 15 мм - 4 степень, при этом 1 степень соответствует отсутствию дислокации катетера, 2 степень - отсутствию изменения качества проводимого обезболивания, 3 степень - вероятности ухудшения качества проводимого обезболивания, а 4 степень - миграции катетера за пределы плечевого сплетения, прекращению проводимого обезболивания.