Способ установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и т-образным портом при общесонно-внутреннесонном протезировании с сохранением и имплантацией наружной сонной артерии в протез Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61F2/06 

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и предназначено для защиты головного мозга от ишемии во время выполнения общесонно-внутреннесонном протезировании с сохранением и имплантацией наружной сонной артерии (НСА) в протез.

Инсульт является важнейшей медикосоциальной проблемой как в мире, так и в Российской Федерации (РФ), что обусловлено высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации. Органы официальной статистики РФ рассматривают цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) как одну нозологическую форму, не выделяя отдельно инсульт. Учитывая, что в структуру ЦВЗ входят как острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (различные типы и подтипы ишемического и геморрагического инсульта), так и хронические формы ЦВЗ (варианты так называемой дисциркуляторной энцефалопатии), достоверные эпидемиологические данные по распространенности инсульта в РФ отсутствуют. По данным статистического анализа [Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий. Фундаментальные исследования 2012; 8: 2: 424—427.; https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2014/11/downloads/ru/031997-729820141101], ежегодно в России инсульт поражает около 0,5 млн человек с показателем заболеваемости 3 на 1000 населения.

При этом показатель заболеваемости от инсульта оценивается как 400—450 тыс. инсультов, из них на долю ишемического инсульта (ИИ) приходится около 80%, остальные 20% составляют различные клинические формы геморрагического инсульта [Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: некоторые итоги и перспективы. Тер арх 2008; 80: 10: 5-8; Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журн неврол и психиат (приложение «Инсульт») 2003; 9: 3-10; Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей. Изд. 2-е. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М 2009.; https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2014/11/downloads/ru/031997-729820141101].

Для предотвращения развития ишемического инсульта, на протяжении последних двух десятилетий в мировой ангиохирургической практике лидирующее место занимают методики классической каротидной эндартерэктомии с пластикой заплатой, и эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Однако в ряде случаев стандартные методики каротидной эндартерэктомии оказываются неприменимы:

- невозможность радикального удаления атеросклеротической бляшки;

- выраженный кальциноз;

- истончение стенки артерии или её травматизация при эндартерэктомии;

- наличие протяжённого (более 4 см) поражения внутренней сонной артерии (ВСА);

- при сочетании стеноза ВСА с протяжённым поражением дистальной порции общей сонной артерии (ОСА) (более 2 см).

Согласно данным различных авторов, частота протезирования сонных артерий достигает от 2% до 10% [Фокин А.А. 2006; Raithel D. 2004] от общего числа реконструкций каротидной бифуркации по поводу атеросклероза.

При выполнении общесонно-внутреннесонного протезирования, также как и в случае стандартных методик КЭАЭ, хирургу необходимо пережать ОСА, НСА и ВСА. В результате пережатия поступление крови в головной мозг осуществляется только за счет двух позвоночных артерий и контралатеральной ВСА, что может быть недостаточным для профилактики интраоперационной ишемии головного мозга и может привести к интраоперационному ишемическому инсульту. Согласно действующим рекомендациям, избежать этого можно путем установки временного внутрипросветного шунта (ВВШ) [Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахицефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19(2): 4-68].

Одним из наиболее популярных является ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом. В настоящее время при выполнении общесонно-внутреннесонного протезирования проведение ВВШ выполняется следующим образом: в зоне формирования дистального анастомоза между ВСА и протезом, приводящая бранша (возвращает антеградный кровоток в артериальное русло) ВВШ заводится в просвет ВСА, отводящая бранша (отводит антеградный кровоток из артериального русла) ВВШ в просвет протеза и через него заводится в ОСА, за зону формирования проксимального анастомоза между протезом и ОСА [Юдаев С.С., Батрашов В.А., Хамроев С.Ш., Епифанов С.А. Протезирование внутренней сонной артерии с использованием временного шунта при редком варианте строения интракраниальных артерий. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. 2021; 16(4):135-137. https://doi.org/10.25881/20728255_2021_16_4_135; Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 8(4):26-29. Lysenko AV, Belov IuV, Stonogin AV. Temporary intraluminal shunting in reconstructive surgery of brachiocephalic arteries. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015; 8(4):26-29. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/kardio20158426-29].

При таком способе проведения ВПШ хирург сталкивается с техническими сложностями при формировании анастомоза в зоне заведения ВВШ в просвет протеза и артерии, т.к. бранши создают помехи при наложении шва. Это обстоятельство вынуждает хирурга искать оптимальное положение бранш ВВШ при формировании шва анастомоза, совершая множество лишних движений, приводящих к:

- увеличению затрат времени на формирование анастомоза;

- неудовлетворительному качеству анастомоза;

- травме артерии и окружающих тканей;

- повреждению протеза или бранш ВВШ;

- дополнительной интраоперационной кровопотере.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ защиты головного мозга от ишемии при пережатии внутренней сонной артерии во время каротидной эндартерэктомии (Способ защиты головного мозга от ишемии при пережатии внутренней сонной артерии во время каротидной эндартерэктомии: патент RU 2787458, Российская Федерация, заявка RU 2022103373, заявл. 10.02.2022, опубл.). В ходе осуществления данного способа выделяют общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию. Одновременно с этим выделяют большую подкожную вену. При этом концы большой подкожной вены лигируют и большую подкожную вену отсекают, извлекая из раны. После этого в проксимальный конец большой подкожной вены погружают металлическую канюлю, через которую вводят физиологический раствор, имитируя кровоток, визуализируя притоки большой подкожной вены, после чего перевязывают притоки большой подкожной вены. Затем выполняют боковое отжатие общей сонной артерии, скальпелем вырезают артериотомное отверстие и выполняют анастомоз «конец-в-бок» между проксимальным концом большой подкожной вены и данным артериотомным отверстием. После этого выполняют боковое отжатие внутренней сонной артерии, скальпелем вырезают артериотомное отверстие и выполняют анастомоз «конец-в-бок» между дистальным концом большой подкожной вены и данным артериотомным отверстием. При этом перед наложением последнего стежка анастомоза снимают зажим с общей сонной артерии, запускают кровоток в большую подкожную вену, затем выполняют последний.

Данный способ обладает следующими недостатками:

- техническая сложность реализации способа обуславливающая высокий риск дополнительной кровопотери – в предлагаемом способе риски дополнительной кровопотери сводятся к минимуму за счет простоты реализации – в результате предлагаемый способ оказывается быстрее и безопаснее;

- необходимость дополнительного оперативного доступа для забора аутовены на нижней конечности, обуславливающего риск инфекционных осложнений – в предлагаемом способе за счет использования временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами нет необходимости причинять больному дополнительную операционную травму в виде операционной раны на нижних конечностях – в результате уменьшаются риски инфекционных осложнений;

- дополнительные затраты времени на подготовку временного венозного шунта (перевязка/клипирование/прошивание притоков, дефектов стенки) – увеличение длительности операции негативно отражается на головном мозге, за счет использования, в предлагаемом способе, временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами нет необходимости в заборе вены с нижних конечностей с ее последующей подготовкой (гидростатическая проба с последующими: перевязкой, клипированием или прошиванием дефектов временного венозного шунта) – в результате это позволяет сократить время операции и уменьшить риски осложнений со стороны головного мозга в послеоперационном периоде;

- необходимость дополнительных артериотомных отверстий на ОСА и ВСА - за счет использования, в предлагаемом способе, временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами нет необходимости в формировании дополнительных анастомозов между ОСА-аутовена и ВСА-аутовена и, соответственно, дополнительной травматизации ОСА и ВСА формируя в их стенках артериотомные отверстия – в результате это позволяет уменьшить риски разрыва артерии в зоне артериотомии с последующей несостоятельностью анастомоза и дополнительной кровопотерей;

- дополнительные затраты времени на формирование анастомозов между веной, ОСА и ВСА - за счет использования, в предлагаемом способе, временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами нет необходимости в формировании дополнительных анастомозов между ОСА-аутовена и ВСА-аутовена – в результате уменьшается длительность оперативного вмешательства и, соответственно, сокращается время пребывания больного в стационаре после операции;

- необходимость использования дополнительного шовного и перевязочного материалов - за счет использования, в предлагаемом способе, временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами нет необходимости в заборе аутовены и, соответственно, необходимости в дополнительном оперативном доступе на нижних конечностях для ушивания которого потребуется дополнительный шовный материал, следовательно нет необходимости перевязывать дополнительную послеоперационную рану – в результате достигается экономия шовного и перевязочного материалов;

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и т-образным портом при общесонно-внутреннесонном протезировании с сохранением и имплантацией наружной сонной артерии в протез, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в снижении рисков травмирования окружающих мягких тканей, повреждения медицинских изделий, а также излишней интраоперационной кровопотери, при одновременном повышении качества анастомоза. Дополнительный технический результат состоит в снижении времени операции.

Технический результат достигается тем, что в способе установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и т-образным портом при общесонно-внутреннесонном протезировани с сохранением и имплантацией наружной сонной артерии в протез, в ходе которого выделяют общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию, а также осуществляют анастомоз, согласно изобретению выполняют калибровку и установку в просвет протеза временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми балонами и Т-образным портом с последующим протезированием участка общей сонной артерии и внутренней сонной артерии.

Вышеописанный результат достигается за счет расположения бранш шунта в просвете протеза, благодаря чему они не мешают обзору зоны формирования анастомоза. Хирургу не требуется часто изменять положение браншей в процессе формирования анастомоза и таким образом:

- уменьшает затраты времени на формирование анастомоза;

- снижает риск неудовлетворительного формирования шва анастомоза, с последующим его прошиванием и кровопотерей;

- снижает риск травм самих артерии и окружающих тканей;

- снижает риск повреждения протеза или бранш ВВШ;

- снижается риск дополнительной интраоперационной кровопотере.

Дополнительно описание поясняется схематическими изображениями, где на фиг. 1 представлен этап определения объема зоны протезирования, длинны протеза и зоны имплантации НСА;

на фиг 2 представлено положение ВВШ в протезе и направления тока крови через бранши;

на фиг 3 представлено устройство временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и т-образным портом;

на фиг 4 представлено положение протеза в ране с проведенным в нем ВВШ и заведёнными в ВСА и ОСА браншами;

на фиг 5 представлен этап непосредственно перед краевым отжатием протеза для имплантации НСА в протез (показаны зона краевого отжатия и зона имплантации НСА).

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Выполняют классический доступ к каротидным артериям. По внутреннему краю кивательной мышцы рассекается кожа и подлежащие ткани. Выделяются общая, наружная и внутренняя сонные артерии. Хирург интраоперационно оценивает анатомию и выраженность атеросклеротического поражения ОСА 1, ВСА 2 и НСА 3. После принятия решения о выполнении общесонно-внутреннесонного протезирования, хирург выбирает объем 4 протезирования исходя из ранее проведенной оценки анатомии и поражения каротидных артерий (фиг.1). Также на фиг. 1 показана зона 5 имплантации НСА 3. На этом этапе заранее оценивают уровень, на котором планируют производить имплантацию НСА 3 в протез 6, т.к. в дальнейшем через это отверстие будут осуществлять проведение бранш 7, 8 ВВШ. Далее хирург выкраивает необходимый объем протеза. В центральной части зоны имплантации НСА 3 производится протезотомия протяженностью 2-5 мм. В это отверстие заводят отводящую 7 и питающую 8 бранши ВВШ (фиг. 2). После того, как бранши 7, 8 ВВШ заведены в протез 6, выполняют калибровку ВВШ (фиг. 3). К белому кранику 9 подсоединяют первый шприц с физиологическим раствором (не показаны на чертежах). Белый краник 9 находится на проводнике 10, по которому физиологический раствор поступает к белому баллону 11, функция которого заключается в окклюзии просвета ВСА 2 после его раздувания. Объем физиологического раствора в первом шприце подбирают таким образом, чтобы диаметр белого баллона после полного сдавления поршня на шприце соответствовал диаметру ВСА 2. По аналогичному механизму вторым шприцом через синий краник 12 и проводник 13 производят калибровку синего баллона 14, диаметр которого при полном сдавлении поршня во втором шприце не должен был превышать диаметр ОСА 1. На этом калибровка ВВШ завершена. Далее осуществляют проведение турникетов для ВСА 2 и ОСА 1. Они необходимы для фиксации бранш 7, 8 ВВШ в просвете артерий, особенно важно это в отношении ОСА 1, поскольку давление антеградного кровотока в ней значительно и может вытолкнуть баллон из артерии, в то время как в ВСА 2 сила ретроградного кровотока незначительна (при слабом ретроградном кровотоке, турникет на ВСА 2 можно не накладывать, но в этом случае хирург должен внимательно следить за питающей браншей 8 и продумывать свои движения, чтобы случайно не выдернуть ее из просвета ВСА 2). На НСА 3, ВСА 2 и ОСА 1 накладывают зажимы. Выполняют резекцию участка ОСА-ВСА. Протез с заведённым в него ВВШ погружают в рану. Хирург заводит питающую браншу 8 в просвет ВСА 2 до зажима. Большим и указательным пальцами лавой руки плотно обхватывает артерию с браншей, чтобы избежать кровопотери за счет ретроградного кровотока из ВСА 2. Ассистент снимает зажим с ВСА 2 и хирург заводит питающую браншу 8 в просвет ВСА 2 за турникет, ассистент раздувает защитный баллон, питающую браншу 8 фиксируют в просвете ВСА 2 турникетом. Проверяют ее проходимость и ретроградный кровоток, на питающую браншу 8 накладывают зажим типа "москит" (это необходимо для уменьшения кровопотери из-за ретроградного кровотока в ВСА 2).

Заведение отводящей бранши 7 в ОСА выполняют аналогичным образом, хирург заводит отводящую браншу 7 в просвет ОСА 1 до зажима, далее указательным и большим пальцами правой руки плотно обхватывает артерию с отводящей браншей 7 выше зажима, ассистент снимает зажим с ОСА 1 и хирург проводит отводящую браншу 7 глубже за турникет, раздувается защитный балло н, производят фиксацию отводящей бранши 7 в просвете ОСА 1 турникетом. Проверяют ее проходимость и антеградный кровоток, выполняют профилактику дистальной эмболии. Снимают зажим с питающей бранши 8 в ВСА 1. Оценивают кровоток по шунту (Фиг. 4). После установки и начала работы ВВШ переходят к формированию анастомозов ВСА-протез, протез-ОСА (фиг. 5). На фиг. 5 также отмечен участок 15 краевого отжатия для имплантации НСА в протез и формирование 16 имплантационного отверстия для НСА.

В результате такого проведения, бранши 7, 8 ВВШ полностью находятся в просвете протеза и не мешают хирургу в зоне формирования анастомоза, тем самым уменьшается количество лишних движений, увеличивается качество и скорость формирования анастомозов, снижаются риски повреждения артерий, протеза, мягких тканей в зоне формирования анастомоза. После формирования анастамозов ВСА-протез, протез-ОСА защитный баллон питающей бранши 8 спускают с помощью шприца, питающую браншу 8 подтягивают из ВСА 1, накладывают зажим на ВСА 1. Аналогичным образом поступают и отводящей браншей 7. Защитный баллон отводящей бранши 7 спускают при помощи шприца, после чего её подтягивают из ОСА 1, накладывают зажим на ОСА 1. Далее ВВШ извлекают из протеза (фиг. 5). Производят краевое отжатие зоны имплантации НСА 2 таким образом, чтобы отверстие находилось в центре. Зажимы с ОСА 3 и ВСА 1 снимают. Оценивают герметичность анастамозов, при необходимости производят дополнительное прошивание. Угловыми ножницами отверстие расширяют в соответствии с диаметром НСА 2. Выполняют имплантацию НСА 2 в протез 6. Зажим снимают, производят оценку герметичности анастомоза НСА-протез, при необходимости производят дополнительное прошивание. Далее заканчивают операцию по стандартной методике.

При реализации способа следует отметить:

- Калибровка ВВШ выполняется для того, чтобы размер раздуваемых баллонов соответствовал диаметру просвета артерий. При невыполнении калибровки ВВШ возможно чрезмерное раздует баллонов, что приведет к диссекции артерий, разрыву их стенок и кровотечению.

- После открытия красного краника для удаления крови из отводящей бранши ВВШ в которой могут быть пузырьки воздуха и эмболы, хирург создает разряжение в шприце присоединенного к красному кранику.

- После того, как с питающей бранши ВВШ снят зажим типа "москит", с помощью шприца, присоединенного к красному кранику, удаляется кровь с возможными пузырьками воздуха и эмболами, с целью профилактики дистальной эмболии и ишемического инсульта.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пациент А в возрасте 52 л. поступил с диагнозом Атерослероз БЦА, гемодинамически значимый. Стеноз левой ОСА до 70%, левой ВСА до 90%, стеноз правой ОСА до 55%, правой ВСА до 40%. В результате предоперационного дообследования по данным КТА БЦА отмечается пролонгированный характер атеросклеротической бляшки в левой ВСА. Принято решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме: Общесонно-внутреннесонное протезирование с сохранением и имплантацией наружной сонной артерии в протез. Операция проведена заявленным способом.

Выполнен классический доступ к каротидным артериям. По внутреннему краю кивательной мышцы рассечена кожа и подлежащие ткани. Выделены общая (ОСА), наружная (НСА) и внутренняя сонные артерии (ВСА). При ревизии артерии пульсируют в ране. Выкроен необходимый объем протеза, в зоне предполагаемой имплантации НСА, сформировано отверстие 4 мм, через которое в протез заведены бранши временного внутрипросветного шунта (ВПШ). Выполнена его калибровка. ОСА, ВСА и НСА раздельно взяты на резиновые турникеты. Артерий раздельно пережаты. Резецирован участок ОСА-ВСА. Протез с ВВШ погружен в рану. Удален зажим с ВСА, питающая бранша заведена в ВСА за резиновый турникет, внутрипросветный баллон раздут, фиксирован резиновым турникетом. Проверка ретроградного кровотока – ретроградный кровоток удовлетворительный, на питающую браншу наложен зажим типа «москит». Снят зажим с ОСА, отводящая бранша заведена в ОСА за резиновый турникет, внутрипросветный баллон раздут, фиксирован резиновым турникетом. Проверка магистрального кровотока – магистральный кровоток удовлетворительный. Профилактика воздушной эмболии. С питающей бранши удален зажим. Кровоток по ВПШ удовлетворительный. Сформирован проксимальный анастомоз между протезом и ВСА по типу конец в конец. Сформирован дистальный анастомоз между ОСА и протезом по типу конец в конец. Спущен баллон питающей бранши, бранша подтянута из ВСА. На ВСА наложен зажим выше резинового турникета. Спущен баллон на отводящей бранши. Бранша подтянута из ОСА, наложен зажим на ОСА выше резинового турникета. ВПШ извлечен из протеза. Выполнено краевое отжатие протеза в зоне имплантации НСА. Удалены зажимы с ОСА и ВСА. Дистальный и проксимальный анастомозы герметичны, зона отжатия герметична. Отверстие для имплантации НСА расширено до 6 мм. Сформирован анастомоз между протезом и НСА, по типу конец в бок. Удален зажим с протеза, анастомоз герметичен, удален зажим с НСА. Пульсация артерий в пределах раны отчетливая. Выполнен тщательный электрокоагуляционный гемостаз - в ране сухо. Через контрапертуру в рану заведен силиконовый дренаж. Выполнено послойное ушивание раны. Косметический шов на кожу. Повязка с антисептиком. Конец операции.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, при контрольном УЗДС БЦА, магистральный кровоток удовлетворительных свойств, без значимого ускорения. Пациент выписан из стационара на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с улучшением на амбулаторное наблюдение. Выполнили калибровку и установку в просвет протеза временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми балонами и Т-образным портом с последующим протезированием участка общей сонной артерии и внутренней сонной артерии. Далее сформировали анастомоз.

Операция и послеоперационный период прошли успешно.

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют выделение общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии и формируют анастомоз. Предварительно осуществляют калибровку и установку в просвет протеза временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом с последующим протезированием участка общей сонной артерии и внутренней сонной артерии. Способ позволяет снизить риск травмирования окружающих мягких тканей, повреждения медицинских изделий, излишней интраоперационной кровопотери при одновременном повышении качества анастомоза, а также позволяет сократить время операции. 5 ил., 1 пр.

Способ установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и т-образным портом при общесонно-внутреннесонном протезировании с сохранением и имплантацией наружной сонной артерии в протез, в ходе которого выделяют общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию, а также осуществляют анастомоз, отличающийся тем, что после выделения артерий выполняют калибровку и установку в просвет протеза временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми балонами и Т-образным портом с последующим протезированием участка общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, причем для этого в центральной части зоны имплантации наружной сонной артерии (НСА) производят протезотомию протяженностью 2-5 мм, в это отверстие заводят отводящую и питающую бранши временного внутрипросветного шунта (ВВШ), после того, как бранши ВВШ заведены в протез, выполняют калибровку ВВШ, к белому кранику подсоединяют первый шприц с физиологическим раствором, белый краник находится на проводнике, по которому физиологический раствор поступает к белому баллону, функция которого заключается в окклюзии просвета внутренней сонной артерии (ВСА) после его раздувания, объем физиологического раствора в первом шприце подбирают таким образом, чтобы диаметр белого баллона после полного сдавления поршня на шприце соответствовал диаметру ВСА, по аналогичному механизму вторым шприцом через синий краник и проводник производят калибровку синего баллона, диаметр которого при полном сдавлении поршня во втором шприце не должен был превышать диаметр общей сонной артерии (ОСА), далее осуществляют проведение турникетов для ВСА и ОСА для фиксации бранш ВВШ в просвете артерий, на НСА, ВСА и ОСА накладывают зажимы, выполняют резекцию участка ОСА-ВСА, протез с заведённым в него ВВШ погружают в рану, хирург заводит питающую браншу в просвет ВСА до зажима, большим и указательным пальцами левой руки плотно обхватывает артерию с браншей, ассистент снимает зажим с ВСА и хирург заводит питающую браншу в просвет ВСА за турникет, ассистент раздувает защитный баллон, питающую браншу фиксируют в просвете ВСА турникетом, проверяют ее проходимость и ретроградный кровоток, на питающую браншу накладывают зажим типа "москит", заведение отводящей бранши в ОСА выполняют аналогичным образом, хирург заводит отводящую браншу в просвет ОСА до зажима, далее указательным и большим пальцами правой руки плотно обхватывает артерию с отводящей браншей выше зажима, ассистент снимает зажим с ОСА и хирург проводит отводящую браншу глубже за турникет, раздувается защитный баллон, производят фиксацию отводящей бранши в просвете ОСА турникетом, проверяют ее проходимость и антеградный кровоток, выполняют профилактику дистальной эмболии, снимают зажим с питающей бранши в ВСА, оценивают кровоток по шунту, после установки и начала работы ВВШ переходят к формированию анастомозов ВСА-протез, протез-ОСА.