Способ относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть применен для деконтаминации придаточного аппарата глаза (конъюнктивальной полости, интрамаргинального края век и слезных органов) от эпидермального стафилококка перед плановой факоэмульсификацией катаракты (ФЭК), в частности предусматривающего его дооперационное выделение из конъюнктивальной полости после массажа век стеклянными палочками, определение чувствительности к бактериофагам in vitro и применение в течение 3 дней до операции специфического стафилококкового бактериофага (производства филиала АО «НПО «Микроген» в г. Нижний Новгород «Нижегородское предприятие по производству бактерийных препаратов «ИмБио»; паспорт №261; Регистрационный номер: Р N001973/01-040920, изм.1) эпибульбарно в сочетании с массажем век, позволяющим достичь стерильности конъюнктивальной полости перед ФЭК, снизить бактериальную нагрузку после установки блефаростата и обеспечить снижение риска контаминации внутриглазных структур при выполнении плановой хирургии катаракты.
Представители микрофлоры глазной поверхности большей частью являются грамположительными бактериями: стафилококками, стрептококками и коринебактериями, из которых наиболее частым представителем считается S. epidermidis [Simina DS, Larisa I, Otilia C, et al. The ocular surface bacterial contamination and its management in the prophylaxis of post cataract surgery endophthalmitis // Romanian journal of ophthalmology. 2021. Vol. 65, № 1. P. 2-9. https://doi.org/ 10.22336/rjo.2021.2; Barry P, Cordoves L, Susanne G. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions 2013. https://www.escrs.org/endophthalmitis/; Willcox MD. Characterization of the normal microbiota of the ocular surface // Experimental eye research. 2013. Vol. 117. P. 99-105. https://doi.org/ 10.1016/j.exer.2013.06.003]. По данным масштабного эпидемиологического исследования, после факоэмульсификации 68,6% острых послеоперационных эндофтальмитов вызывали стафилококки, из них 48,6% приходились на долю эпидермального стафилококка [Kato JM, Tanaka T, de Oliveira LMS, et al. Surveillance of post-cataract endophthalmitis at a tertiary referral center: a 10-year critical evaluation // International journal of retina and vitreous. 2021. Vol. 7, № 4. https://doi.org/ 10.1186/s40942-021-00280-1]. Конъюнктивальный мешок, поверхность век, слезные органы колонизированы бактериями, и являются источниками, из которых микроорганизмы через операционные доступы могут попадать внутрь глаза. В катарактальной хирургии лекарственной профилактикой инфекционно-воспалительных осложнений является применение антибиотиков, синтетических противомикробных препаратов и антисептиков до, во время и после операции. Для обработки операционного поля в руководстве ESCRS 2013 года по профилактике и лечению эндофтальмита после операции по удалению катаракты использовался 5% раствор повидон-йода, но в каждом 10 случае не удавалось достичь полной стерильности конъюнктивальной полости [Barry P, Cordoves L, Susanne G. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions 2013. https://www.escrs.org/endophthalmitis/]. Кроме этого, в некоторых исследованиях продемонстрировано увеличение уровня бактериальной обсемененности глазной поверхности, несмотря на обработку операционного поля повидон йодом при компрессии на область мейбомиевых желез и слезного мешка [Ye T, Chen W, Congdon N, Liu Y. Increase in microbial contamination risk with compression of the lid margin in eyes having cataract surgery // Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2014. Vol. 40, №8. P. 1377-1381. https://doi.org/ 10.1016/j.jcrs.2013.11.046]. В исследовании ESCRS 2013 года препаратом выбора для профилактики эндофтальмита были 5 кратные инстилляции фторхинолона III поколения (0,5% левофлоксацина) до операции: одна капля за 1 час до операции, 1 капля за полчаса до операции, 1 капля сразу же после окончания операции, 1 капля через 5 минут и 1 капля еще через 5 минут и использование его в послеоперационного периоде в виде 4 кратных закапываний в течение 6 дней [Barry P, Cordoves L, Susanne G. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions 2013. https://www.escrs.org/endophthalmitis/]. Однако за последние 5 лет наблюдается рост резистентности микроорганизмов к противомикробным средствам, в том числе и к фторхинолонам [Kato, J. M., Tanaka, T., de Oliveira, L., de Oliveira, M. S., Rossi, F., Goldbaum, M., Pimentel, S., de Almeida Junior, J. N., & Yamamoto, J. H. (2021). Surveillance of post-cataract endophthalmitis at a tertiary referral center: a 10-year critical evaluation. International journal of retina and vitreous, 7 (1), 14. https://doi.org/10.1186/s40942-021-00280-1]. Также по данным исследования трехкратное применение левофлоксацина на дооперационном этапе за 16, 12 и 1 часов до вмешательства в 63,6% случаев сопровождалось не давало стерильных посевов с конъюнктивы. При этом развития эндофтальмита не наблюдалось ни в одном случае, из чего следует, что решающую роль для профилактики инфекционного интраокулярного воспаления в послеоперационном периоде имела обработка операционного поля непосредственно перед операцией, а также интраоперационные и послеоперационные меры профилактики [Шиловских О.В, Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Казанцев В.Г., Новоселова Т.Н., Клейменов А.Ю., Маркина О.А., Джапакова А.В. Эффективность инстилляций антибактериальных препаратов в подавлении микрофлоры конъюнктивальной полости перед операциями на глазном яблоке. Практическая медицина. 2017;9(110) 1:196-201]. Тем не менее, с учётом современных тенденций роста антибиотикорезистентности, присутствие микроорганизмов в области конъюнктивального мешка, интрамаргинальной поверхности век на дооперационном этапе и при обработке операционного поля сохраняет риски развития контаминации микробной флорой внутриглазных структур и может быть причиной развития эндофтальмита. Это не позволяет отказаться от поиска возможных альтернативных способов предоперационной профилактики.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков того же назначения является способ эрадикации, предложенный Suzuki T. et al. (2013). Для профилактики послеоперационного эндофтальмита авторы рекомендовали инстилляции 1,5% раствора левофлоксацина 3 раза в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства. Материалы на посев конъюнктивального мешка забирали на дооперационном этапе, перед обработкой повидон-йодом в день операции и после завершения послеоперационного введения. Выделенные и идентифицированные микробные штаммы оценивали на чувствительность к антибиотикам. Дооперационная эрадикация составила 86,7% от общего количества микробов. В случае наличии грамположительной кокковой флоры уровень предоперационной эрадикации составлял 100%. Приобретенная лекарственная устойчивость к левофлоксацину не была отмечена ни у одного штамма. Побочные реакции на лекарственные препараты возникали у 4,2% пациентов и проявлялись в виде поверхностного точечного кератита и синдрома сухого глаза. [Suzuki T., Tanaka H., Toriyama K. et al. Prospective clinical evaluation of 1.5% levofloxacin ophthalmic solution in ophthalmic perioperative disinfection // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. - 2013 Dec. - 29 (10). - P. 887-92].
К причинам, препятствующим эрадикации при использовании данного способа, и, как следствие, недостаткам, принятого за прототип, относится то, что в нем:
1. По данным более современных публикаций, 25% выделенной микрофлоры на дооперационном этапе были резистентны к левофлоксацину [Шиловских О.В, Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Казанцев В.Г., Новоселова Т.Н., Клейменов А.Ю., Маркина О.А., Джапакова А.В. Эффективность инстилляций антибактериальных препаратов в подавлении микрофлоры конъюнктивальной полости перед операциями на глазном яблоке. Практическая медицина. 2017;9(110) 1:196-201], что делает его недостаточно эффективным в настоящее время.
2. Используемая концентрация, составившая 1,5%, не соответствует концентрации левофлоксацина зарегистрированных и используемых в РФ лекарственных форм, где стандартная концентрация составляет 0,5 %.
3. В способе, принятом за прототип, у 4,2 % пациентов возникали легкие побочные эффекты в виде поверхностного точечного кератита и синдрома сухого глаза.
4. Не доказана санация конъюнктивальной полости непосредственно перед началом вмешательства после установки блефаростата, вызывающего увеличение микробной нагрузки.
5. На посевах влаги передней камеры не доказана, что произведена эффективная эрадикация.
6. Не используются дополнительные мероприятия в виде массажа век, обеспечивающих дренаж и эвакуацию секрета мейбомиевых желез, являющихся одним из источников обсеменения.
Аналогом этого способа является способ предоперационной эрадикации микробной флоры конъюнктивальной полости, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью, выявленной перед ФЭК до получения отрицательного результата посева с конъюнктивы 5% раствором повидон-йода. [Sohajda Z, Mályi K. Multirezisztens kórokozók szűrése szürkehályog-műtét előtt Screening for multiresistant pathogens before cataract surgery. Orvosi Hetilap. 2021;162(3):106-111. (In Hungarian). https://doi.org/ 10.1556/650.2021.31941].
Преимуществами данного метода являются использование антисептика, к которому по данным литературы сведения о наличии резистентности до настоящего времени отсутствуют, а также имеющего высокую эффективность против штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.
Недостатками данного способа являются:
1. Отсутствие данных об определении чувствительности выделенной микрофлоры к повидон-йоду при его применении.
2. Невозможность использования у пациентов, имеющих в анамнезе аллергические реакции на йодистые соединения, создающие угрозу для жизни: анафилактический шок, отек Квинке.
3. Возможные аллергические реакции при его использовании.
4. На посевах влаги передней камеры не доказана, что произведена эффективная эрадикация.
5. Не используются дополнительные мероприятия в виде массажа век, обеспечивающих дренаж и эвакуацию секрета мейбомиевых желез, являющихся одним из источников обсеменения.
Сущность изобретения заключается в следующем. Задачей заявляемого изобретения является деконтаминация придаточного аппарата глаза от стафилококка на дооперационном этапе. Технический результат - снижение микробной нагрузки за счет эрадикации флоры придаточного аппарата глаза во время проведения ФЭК, достижение стерильности водянистой влаги передней камеры по окончании вмешательства. Технический результат предлагаемого способа достигается благодаря тому, что на основе предварительного определения чувствительности выделенных S.epidermidis, как «Sensitive/Чувствительных» применяется стафилококковый бактериофаг (производства филиала АО «НПО «Микроген» в г. Нижний Новгород «Нижегородское предприятие по производству бактерийных препаратов «ИмБио»; паспорт №261; Регистрационный номер: Р N001973/01-040920, изм.1) в сочетании с массажем век, обеспечивающим дренаж и эвакуацию секрета мейбомиевых желез.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе эрадикации эпидермального стафилококка перед плановой факоэмульсификацией катаракты используют стафилококковый бактериофаг 5 раз в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства, также в течение 3 дней до операции производят массаж век стеклянными палочками 1 раз в день с обработкой интрамаргинального края верхнего и нижнего век стерильной ватной палочкой, пропитанной раствором стафилококкового бактериофага.
Отличительные особенности, обеспечивающие преимущество предлагаемого способа перед аналогами следующие:
1. Способ позволяет использовать препарат, обладающий подтвержденной литической активностью в отношении эпидермального стафилококка, непосредственного выделенного у данного пациента перед операцией.
2. Способ является эффективным при наличии резистентности стафилококка к антибиотикам.
3. Способ предусматривает дренирование мейбомиевых желез, препятствующее избыточному выделению секрета при установке блефаростата.
4. Способ обеспечивает снижение контаминации после установки блефаростата.
5. Способ обеспечивает стерильность влаги передней камеры на момент завершения операции.
6. Способ не предполагает развитие аллергических реакций.
7. Способ профилактирует послеоперационное проникновение флоры с век (нестерильного секрета мейбомиевых желез) через хирургический доступ.
Предлагаемый способ профилактики осуществляется следующим образом: у пациентов, госпитализированных для плановой хирургии катаракты после массажа век стеклянными палочками тупфером брали мазок с конъюнктивы и погружали в пробирку с транспортной средой для последующей доставки в лабораторию, где осуществляли посев по методу «Голд» на следующие питательные среды: кровяной агар, желточно-солевой агар, агар Сабуро. После подращивания в термостате при 37 градусах Цельсия 24 часа выделяли «чистую культуру» из посева. Проводили идентификацию микроорганизмов масс-спектрометрическим методом MALDI-TOF (Bruker). При нахождении у пациентов S.epidermidis определяли его чувствительность к специфическому стафилококковому бактериофагу капельным методом [Рациональное применение бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике. Федеральные клинические рекомендации. - Москва, 2014. - 39 с]. После получения результата «Sensitive/Чувствительный» пациенту осуществляли инстилляции стафилококкового бактериофага 5 раз в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства, также в течение 3 дней до операции производили массаж век стеклянными палочками 1 раз в день с обработкой интрамаргинального края верхнего и нижнего век стерильной ватной палочкой, пропитанной раствором стафилококкового бактериофага по завершению манипуляции. Таким образом, обеспечивается дренирование мейбомиевых желез, дополнительная обработка интрамаргинального края век и санация конъюнктивальной полости специфическим фагом с подтвержденной литической активностью по отношению к выделенному эпидермальному стафилококку.
Во время операции для оценки эрадикации производили мазок с конъюнктивы после установки блефаростата. Для получения материала на посев нижнее веко оттягивалось вниз, и тупфером производился мазок вдоль конъюнктивального свода с захватом бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы век. По завершению операции аспирировалась влага передней камеры в объеме 0,1 мл с помощью канюли и инсулинового шприца. Полученным объемом пропитывали тупфер и погружали в пробирку с транспортной средой. Весь материал был доставлен в лабораторию в этот же день, временной диапазон составил от 1 до 20 часов.
В качестве обоснования эффективности применения способа приведены следующие клинические примеры.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими клиническими примерами. Пример No1. Пациентка С., 67 лет. Жалобы на постепенное снижение остроты зрения левого глаза. Поступила для хирургического лечения катаракты на левом глазу в плановом порядке.
Объективно: на интрамаргинальном крае век протоки мейбомиевых желез закупорены, телеангиоэктазии, края век утолщены, контур края неровный. В хрусталике начальные помутнения в ядре и субкортикальных слоях, в остальном передний отрезок глазного яблока без особенностей. Был взят мазок с конъюнктивы для определения микробной флоры путем посева на питательные среды, указанных в описании способа с последующим определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам. В результате из конъюнктивальной полости исследуемого глаза был выделен S.epidermidis, рост (>10х5 КОЕ/т), чувствительный к стафилококковому бактериофагу (производства Н. Новгород).
Назначена профилактика стафилококковым бактериофагом (производства Н. Новгород): пациенту осуществляли инстилляции бактериофага 5 раза в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства. Также в течение 3 дней до операции производили массаж век стеклянными палочками 1 раз в день с обработкой интрамаргинального края верхнего и нижнего век стерильной ватной палочкой, пропитанной раствором бактериофага по завершению манипуляции.
По результатам контрольного посева с конъюнктивальной полости перед ФЭК и после установки блефаростата, а также аспирата влаги передней камеры бактериального роста не получено.
Результаты ещё 4 пациентов были аналогичны.
Пример No6. Пациент Б., 61 год. Жалобы на постепенное снижение остроты зрения правого глаза. Поступил для хирургического лечения катаракты на правом глазу в плановом порядке.
Объективно: Вспомогательные органы без патологии. В хрусталике начальные помутнения в ядре, в остальном передний отрезок глазного яблока без особенностей. Был взят мазок с конъюнктивы для определения микробной флоры путем посева на питательные среды, указанных в описании способа с последующим определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам. В результате из конъюнктивальной полости исследуемого глаза был выделен S.epidermidis, рост (>10х4 КОЕ/т), чувствительный к стафилококковому бактериофагу (производства Н. Новгород).
Назначена профилактика стафилококковым бактериофагом (производства Н. Новгород): пациенту производились инстилляции бактериофага 5 раза в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства, также в течение 3 дней до операции производили массаж век стеклянными палочками 1 раз в день с обработкой интрамаргинального края верхнего и нижнего век стерильной ватной палочкой, пропитанной раствором бактериофага по завершению манипуляции.
По результатам контрольного посева с конъюнктивальной полости, перед ФЭК и после установки блефаростата, а также аспирата влаги передней камеры бактериального роста не получено.
Таким образом, способ предоперационной эрадикации эпидермального стафилококка из конъюнктивальной полости перед ФЭК в сочетании с массажем век позволяет использовать стафилококковый бактериофаг, обладающий подтвержденной литической активностью, предусматривает дренирование мейбомиевых желез, препятствующее избыточному выделению секрета при установке блефаростата, обеспечивает деконтаминацию от S.epidermidis операционного поля и влаги передней камеры после его установки, не способствует появлению резистентности у микроорганизмов и делает возможным применение у пациентов с поливалентной аллергией на антибактериальные средства и аллергией на йодистые соединения.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для эрадикации эпидермального стафилококка перед плановой факоэмульсификацией катаракты (ФЭК). Для этого 5 раз в день в течение 3 дней до операции, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства инстиллируют стафилококковый бактериофаг. В течение 3 дней до операции осуществляют массаж век стеклянными палочками 1 раз в день с последующей обработкой интрамаргинального края верхнего и нижнего век стерильной ватной палочкой, пропитанной стафилококковым бактериофагом. Изобретение позволяет осуществлять дренирование мейбомиевых желез, дополнительную обработку интрамаргинального края век и достичь эрадикации эпидермального стафилококка из конъюнктивальной полости перед ФЭК, снизить бактериальную нагрузку после установки блефаростата, обеспечить стерильность влаги передней камеры по завершению операции, тем самым снижая риски контаминации стафилококковой флорой придаточного аппарата внутриглазных структур при выполнении вмешательства. 2 пр.
Способ эрадикации эпидермального стафилококка перед плановой факоэмульсификацией катаракты, отличающийся тем, что осуществляют инстилляции стафилококкового бактериофага 5 раз в день в течение 3 дней перед операцией, утром в день операции и за 1 час до хирургического вмешательства, также в течение 3 дней до операции производят массаж век стеклянными палочками 1 раз в день с обработкой интрамаргинального края верхнего и нижнего век стерильной ватной палочкой, пропитанной раствором стафилококкового бактериофага.
