Способ расстановки портов для лапароскопического доступа к задней группе панкреатодуоденальных лимфоузлов при лимфаденэктомии у больных с холангиокарциномой Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 

Изобретение относится к гепатобилиарной хирургии и может быть применимо при лапароскопических резекциях печени у больных с холангиокарциномой.

Одним из ключевых этапов операции при холангиокарциноме является региональная лимфаденэктомия. До настоящего времени предметом дискуссий остается возможность полноценной лимфаденэктомии при лапароскопической резекции у больных с холангиокарциномами. Рекомендации AJCC (8-е издание) при внутрипеченочной холангиокарциноме заключаются в удалении не менее 6 лимфатических узлов для адекватного стадирования [1 - Bagante F., Spolverato G., Weiss M., Alexandrescu S., Marques H.P., Aldrighetti L. et al. Assessment of the Lymph Node Status in Patients Undergoing Liver Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma: the New Eighth Edition AJCC Staging System. J Gastrointest Surg. 2018 Jan;22(l):52-59. doi: 10.1007/sl 1605-017-3426-x. Epub 2017 Apr 19. PMID: 28424987].

Известен способ расстановки портов при лапароскопических резекциях переднелатеральных сегментов печени, при котором рабочие инструменты хирурга оказываются в наиболее выгодном положении 90°. друг относительно друга с размещением между ними оптического порта [2 - Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.Н., - №1. - С. 34 - 41]. Данный способ принят за аналог.

Известен также способ расстановки портов при лапароскопических резекциях задне-верхних сегментов, предложенный Lee W. и соавт. в 2014 г. [3 - Lee W, Han HS, Yoon YS, Cho JY, Choi Y, Shin HK. Role of intercostal trocars on laparoscopic liver resection for tumors in segments 7 and 8. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Aug; 21(8):E65-8. doi: 10.1002/jhbp.l23. Epub 2014 May 19. PMID: 24841194], отличающийся от стандартной расстановки портов использованием 2 дополнительных трансторакальных (межреберных) портов в 7 и 9 межреберьях справа. Причем в один из троакаров в последующем устанавливают лапароскоп, что позволяет четко визуализировать задне-верхние сегменты печени. Данный способ принят за прототип. Недостатком всех трансторакальных доступов является неизбежное вхождение в плевральную полость и необходимость использования специальных троакаров с герметизирующими надувными манжетами для предотвращения пневмоторакса в процессе операции.

Целью изобретения является снижение травматичности при лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальной лимфоузлов, уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Технический результат заключается в том, что оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 10-12 см от средней линии, правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии, слева рабочие порты располагают под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной линии.

Способ осуществляют следующим образом

Регионарная лимфаденэктомия при лапароскопических резекциях печени, в том числе задней группы панкреатодуоденальной лимфоузлов, с целью адекватного стадирования холангиоцеллюлярного является одними из наиболее сложных вариантов лимфаденэктомии [4. Lendoire JC, Gil L, Imventarza О. Intrahepatic cholangiocarcinoma surgery: the impact of lymphadenectomy. Chin Clin Oncol. 2018 Oct; 7(5):53. doi: 10.21037/cco.2018.07.02. Epub 2018 Jul 17. PMID: 30180752. 5. Wu J, Han J, Zhang Y, Liang L, Zhao J, Han F, Dou C, Zhang Y, Liu J, Wu W, Hu Z, Zhang C. Safety and feasibility of laparoscopic versus open liver resection with associated lymphadenectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma. Biosci Trends. 2020 Nov 4; 14(5):376-383. doi: 10.5582/bst.2020.03293. Epub 2020 Sep 11. PMID: 32921695. 6. ChenC, Su J, Wu H, Qiu Y, Song T, Мао X, He Y, Cheng Z, Zhai W, Li J, Geng Z, Tang Z. Prognostic value of lymphadenectomy in node-negative intrahepatic cholangiocarcinoma: A multicenter, retrospectively study. Eur J Surg Oncol. 2023 Apr; 49(4):780-787. doi: 10.1016/j.ejso.2022.11.008. Epub 2022 Nov 8. PMID: 36404249]. Согласно общепринятой в мире классификации Японского общества гепатопанкреатобилиарных хирургов [6. Chen С, Su J, Wu Н, Qiu Y, Song T, Мао X, He Y, Cheng Z, Zhai W, Li J, Geng Z, Tang Z. Prognostic value of lymphadenectomy in node-negative intrahepatic cholangiocarcinoma: A multicenter, retrospectively study. Eur J Surg Oncol. 2023 Apr;49(4):780-787. doi: 10.1016/j.ejso.2022.11.008. Epub 2022 Nov 8. PMID: 36404249.], к задней группе лимфоузлов относятся лимфоузлы задней поверхности головки поджелудочной железы (задняя панкреатодуоденальная группа).

При лапароскопическом доступе нередко возникают трудности при визуализации задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов, что повышает риски интраоперационных и послеоперационных осложнений с возможной потерей полноценной лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов является наиболее сложной хирургической манипуляцией, как при открытом, так и при малоинвазивном доступах. Причины сложности лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов связаны с плохой визуализацией и неизбежным ограничением в манипуляциях, а также близостью крупных сосудистых структур.

Как правило, при лапароскопических резекциях печени, в частности передне-латеральных сегментов (2,3,4,5,6) печени, как правило используют расстановку троакаров, при котором рабочие инструменты хирурга оказываются в наиболее выгодном положении 90°. друг относительно друга с размещением между ними оптического порта. При этом оптический порт часто располагается в пупочной области, что благоприятствует визуализации и отсутствию конфликта с рабочими инструментами. Однако такой способ расстановки троакаров не обеспечивает достаточной для безопасных манипуляций визуализации операционного поля при лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов, что приводит к необходимости смещения угла «атаки» оптики инструментов латерально от средней линии.

При планировании лапароскопической резекции печени с лимфаденэктомией при холангиокарциономе пациента располагают на столе с разведенными нижними конечностями, хирург располагается слева от пациента, ассистенты располагаются между ног и справа от пациента. Расположению больного на операционном столе необходимо уделять большое внимание, так как от этого зависит успех операции и состояние пациента в послеоперационном периоде. Некорректное расположение пациента на операционном столе может повлечь технические трудности за счет отсутствия эргономичной расстановки инструментов, а также вызвать позиционные нарушения в послеоперационном периоде. Формирование карбоксиперитонеума осуществляется при помощи пункции брюшной полости иглой Veress, при спаечном процессе в зоне введения иглы Veress и первого троакара используется методика постановки троакара по Hasson или используется троакар серии Visiport. Для создания угла обзора справа налево и вверх для визуализации задней поверхности головки поджелудочной железы и удаления задней группы панкреатодуоденальных лимфатических узлов вплоть до аортокавального промежутка и правой полуокружности чревного ствола, оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 10-12 см от средней линии, правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии, слева рабочие порты располагают под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. Такой способ расстановки троакаров позволяет улучшить визуализацию и эргономичность лапароскопических инструментов благодаря возможности изменения угла обзора операционного поля, что повышает эффективность и безопасность лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов при лапароскопических резекциях печени у больных с холангиокарциномой.

Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1

Больная Ф., 66 лет, поступила в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова» ДЗМ в 2020 г. с диагнозом: «Внутрипеченочная холангиокарцинома 5,6,7,8 сегмента печени pT4N0M0 G2». Опухоль выявлена при СКТ за 2 месяца до поступления размерами 80×67 мм. Больной выполнена лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия с регионарной лимфаденэктомией. При данном оперативном вмешательстве для оптимального доступа при лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов применен предложенный способ расстановки троакаров: оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 10 см от средней линии, правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии, слева рабочие порты располагаются под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной. Время операции составило 425 мин. Кровопотеря составила 450 мл. Гемотрансфузия не проводилась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 11-е сутки после операции. В процессе амбулаторного наблюдения в течение 35 месяцев после операции данных за рецидив опухоли не выявлено.

Пример 2

Больная И., 53 лет, поступила в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова» ДЗМ в 2020 г. с диагнозом: «Внутрипеченочная холангиокарцинома 8-го сегмента печени pT4N0M0 G2». Опухоль выявлена при СКТ за 2 месяца до поступления размерами 48×60 мм. Больному через 10 суток выполнена лапароскопическая резекция VIII сегмента. Для оптимального доступа при лапароскопической лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов при лапароскопической резекции печени использован предложенный способ: оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 11 см от средней линии, правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии, слева рабочие порты располагают под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. Время операции составило 405 мин. Прием Прингла не применяли. Кровопотеря составила 720 мл. Переливали только свежезамороженную плазму. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписана на 10-е сутки после операции. В процессе амбулаторного наблюдения в течение 38 месяцев после операции данных за рецидив опухоли не выявлено.

Пример 3

Больной П., 59 лет, поступил в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова» ДЗМ в 2020 г. с диагнозом: «Внутрипеченочная холангиокарцинома 7,8-го сегментов печени pT4N0M0 G3». Опухоль выявлена при СКТ размерами 58×62 мм. Больному была выполнена лапароскопическая резекция 7,8 сегментов печени. При данном оперативном вмешательстве применен предложенный способ расстановки троакаров для оптимального доступа к 13-й группе лимфоузлов. Для оптимального доступа при лапароскопической лимфаденэктомии задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов больному проведено оперативное вмешательство согласно предложенному способу:

оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 12 см от средней линии, правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии, слева рабочие порты располагают под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной линии.

Время операции составило 470 мин. Прием Прингла не применяли. Кровопотеря составила 510 мл. Гемотрансфузия не проводилась. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписана на 7-е сутки после операции. В процессе амбулаторного наблюдения в течение 33 месяцев после операции данных за рецидив опухоли не выявлено.

В настоящее время в ГБУЗ «Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова» ДЗМ с применением данного способа доступа к задней группе панкреатодуоденальных лимфоузлов выполнены лапароскопические резекции печени у 40 больных с холангиокарциномой Таким образом, предлагаемый способ расстановки троакаров при лапароскопических резекциях печени у пациентов с холангиокарциномой обеспечивает улучшение визуализации и эргономичности лапароскопических инструментов, что позволяет безопасно выполнять лимфаденэктомию задней группы панкреатодуоденальных лимфоузлов.

Источники информации

1. Bagante R, Spolverato G., Weiss M., Alexandrescu S., Marques H.P., Aldrighetti L. et al. Assessment of the Lymph Node Status in Patients Undergoing Liver Resection for Intrahepatic Cholangiocarcinoma: the New Eighth Edition AJCC Staging System. J Gastrointest Surg. 2018 Jan; 22(l):52-59. doi: 10.1007/s 11605-017-3426-x. Epub 2017 Apr 19. PMID: 28424987 1.

2. Старков Ю.Г., Вишневский B.A., Шишин K.B. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13., -№1.-С. 34-41.

3. Lee W, Han HS, Yoon YS, Cho JY, Choi Y, Shin HK. Role of intercostal trocars on laparoscopic liver resection for tumors in segments 7 and 8. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2014 Aug;21(8):E65-8. doi: 10.1002/jhbp.l23. Epub 2014 May 19. PMID: 24841194.

4. Lendoire JC, Gil L, Imventarza O. Intrahepatic cholangiocarcinoma surgery: the impact of lymphadenectomy. Chin Clin Oncol. 2018 Oct;7(5):53. doi: 10.21037/cco.2018.07.02. Epub 2018 Jul 17. PMID: 30180752.

5. Wu J, Han J, Zhang Y, Liang L, Zhao J, Han F, Dou C, Zhang Y, Liu J, Wu W, Hu Z, Zhang C. Safety and feasibility of laparoscopic versus open liver resection with associated lymphadenectomy for intrahepatic cholangiocarcinoma. Biosci Trends. 2020 Nov 4;14(5):376-383. doi: 10.5582/bst.2020.03293. Epub 2020 Sep 11. PMID: 32921695.

6. Chen C, Su J, Wu H, Qiu Y, Song T, Мао X, He Y, Cheng Z, Zhai W, Li J, Geng Z, Tang Z. Prognostic value of lymphadenectomy in node-negative intrahepatic cholangiocarcinoma: A multicenter, retrospectively study. Eur J Surg Oncol. 2023 Apr;49(4):780-787. doi: 10.1016/j.ejso.2022.11.008. Epub 2022 Nov 8. PMID: 364.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии. Оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 10-12 см от средней линии. Правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии. Слева рабочие порты располагают под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. Способ обеспечивает снижение травматичности при лимфодиссекциях задней панкреатодуоденальной группы лимфоузлов тринадцатой группы, уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет улучшения визуализации и эргономичности лапароскопических инструментов. 3 пр.

Способ расстановки портов для лапароскопического доступа к задней группе панкреатодуоденальных лимфоузлов при лимфаденэктомии у больных с холангиокарциномой, отличающийся тем, что оптический порт устанавливают в правом мезогастрии на расстоянии 10-12 см от средней линии, правый рабочий порт размещают под правой реберной дугой по средней подмышечной линии, слева рабочие порты располагают под левой реберной дугой по среднеключичной линии и в левом мезогастрии по передней подмышечной линии.