СПОСОБ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ СТРИКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С НЕФРОСТОМИЧЕСКИМ ДРЕНАЖОМ Российский патент 2024 года по МПК A61B10/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, онкологии и урологии, и может быть использовано для периоперационной оценки уровня стриктуры мочеточника у пациентов с нефростомическим дренажом.

Стандартным способом визуализации дефекта мочеточника является антеградная (нисходящая) пиелоуретерография. Данный метод исследования основывается на визуализации верхних мочевых путей за счет введения рентген-контрастного вещества в почечную лоханку через нефростомический дренаж, либо с помощью чрескожной пункции. Антеградная пиелоуретерография позволяет визуализировать просвет исследуемого мочеточника, тем самым давая возможность судить о наличии дефекта мочеточника (стриктура, обтурация) и его уровне относительно отделов мочеточника.

Известен метод внутрипросветного введения контрастного препарата, разведенного в растворе NaCl 0.9% в соотношении 1:1, в количестве до 20 мл под контролем рентгеноскопии в положении пациента лежа на спине.

Очевидным преимуществом способа является простота и доступность, а также возможность визуализации в режиме реального времени (скопии). Данный способ выбран в качестве ближайшего аналога.

Однако антеградная пиелоуретерография имеет ряд существенных недостатков и ограничений. Одной из наиболее значимых негативных сторон методики является наличие лучевой нагрузки как в отношении пациента, так и медицинского персонала, что также ограничивает проведение данного исследования у пациентов младше 18 лет, а также беременных женщин. Несмотря на возможность проведения непосредственно рентгеноскопии, т.е. выполнение процедуры в режиме реального времени, целесообразность интраоперационной антеградной пиелоуретерографии представляется сомнительной, ввиду необходимости использования дополнительного оборудования, привлечения технического персонала, трудности в соблюдении стерильности операционного поля и участников оперативного вмешательства, а также значимых временных затрат во время проведения операции в целом и лучевого воздействия на пациента и операционную бригаду. Противопоказаниями к проведению данной методики являются инфекции кожи и мягких тканей в поясничной области; состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови [1].

Таким образом, недостатками способа является рентгенологическое излучение, трудности интраоперационного проведения манипуляции (временные затраты, дополнительное оборудование и персонал, облучение операционной бригады, соблюдение стерильности) и наличие вышеописанных противопоказаний.

Известны другие способы визуализации дефектов мочеточников -компьютерная томография (КТ) в режиме внутривенной урографии. Данный способ визуализации основывается на способности почек захватывать из крови рентген-контрастное вещество (KB), концентрировать и выделять с мочой. Тем самым позволяя судить о размере и форме почечных лоханок и мочеточников, а также идентифицировать конкременты и участки сужения мочевых путей. Пациентам медленно, в течение 2 минут, вводят 20 мл раствора KB в одну из периферических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба [2]. Очевидным преимуществом метода является относительная простота и доступность исследования. Противопоказаниями к проведению экскреторной урографии являются аллергическая реакция на контрастное вещество, шок, коллапс, тяжелые заболевания печени и почек с выраженной азотемией, гипертиреоидизм, сахарный диабет, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации и беременность. Недостатками способа является ограничение применения у пациентов с хронической почечной недостаточностью [1] и невозможность периоперационной визуализации.

Техническим результатом изобретения является интраоперационная визуализация мочеточника на всем протяжении до непосредственного уровня стриктуры у пациентов с установленным нефростомическим дренажом независимо от количества и объема проведенных ранее оперативных вмешательств и почечной функции, без использования дополнительного, в т.ч. рентгенологического, оборудования.

Указанный технический результат достигается в способе периоперационной оценки уровня стриктуры мочеточника у пациентов с нефростомическим дренажом, включающем визуализацию с контрастированием, в котором после мобилизации одного или двух пораженных мочеточников осуществляют внутрипросветное введение 15 мл раствора красителя индоцианина зеленого (IGG) в концентрации 2 мг/мл через имеющийся нефростомический дренаж, во флуоресцентном режиме краситель визуализируют в просвете мочеточника, верифицируют уровень стриктуры мочеточника, мочеточник клипируют на 2-3 мм проксимальнее уровня стриктуры.

Ключевым моментом процедуры является внутрипросветное введение раствора индоцианина зеленого (ICG) через нефростомический дренаж с проведением флуоресцентной визуализации красителя до уровня стриктуры в просвете мочеточника в реальном времени непосредственно во время оперативного вмешательства.

При сравнении ближайший аналог в виде антеградной пиелоуретерографии не позволяет проводить достоверную визуализацию уровня стриктуры мочеточника непосредственно в операционной зоне, а требует субъективного сопоставления хирургом рентгенологического изображения с операционной раной в условиях облучения, что в совокупности может привести к увеличению частоты послеоперационных осложнений, а также к дополнительной лучевой нагрузке всех участников операции. Заявляемый способ позволяет устранить изложенные недостатки.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Первым этапом выполняют необходимый оперативный доступ и мобилизацию пораженного мочеточника с предварительной визуальной оценкой дефектов.

Вторым этапом анестезиолог производит внутрипросветное введение раствора ICG-красителя в концентрации 2 мг/мл через нефростомический дренаж, нефростома перекрывается.

Третьим этапом осуществляют активацию оптической системы для проведения лапароскопических вмешательств в режиме флуоресценции NIR/ICG с непосредственной визуализацией ICG-красителя в просвете мочеточника. В зависимости от вида оптического оборудования и программного обеспечения краситель в просвете мочеточника подсвечивается зеленым светом (режим флуоресценции) или белым светом (монохромный режим), при этом краситель в просвете мочеточника прослеживается непосредственно до уровня стриктуры. Мочеточник клипируется на 2-3 мм проксимальнее уровня стриктуры. Краситель извлекается через нефростомический дренаж.

Четвертым этапом происходит выполнение избранного метода пластической коррекции дефекта мочеточника с иссечением визуализированной с помощью ICG стриктуры. Далее оперативное вмешательство заканчивают.

Сущность изобретения поясняется фиг. 1- 5, где:

На фиг. 1 - антеградная пиелоуретерография перед операцией: 1 - нефростомический дренаж; 2 - мочеточник; 3 - стриктура мочеточника.

На фиг. 2 - мобилизованный левый мочеточник: 2 - мочеточник; 3 - предполагаемый уровень стриктуры мочеточника.

На фиг. 3 - ICG в просвете мочеточника, визуализирован уровень стриктуры: 2 - мочеточник; 3 - уровень стриктуры мочеточника; 4 - краситель ICG.

На фиг. 4 - СХЕМА: ICG в просвете мочеточника, визуализирован уровень стриктуры: 2 - мочеточник; 3 - уровень стриктуры мочеточника; 4 - краситель ICG.

На фиг. 5 - клипирование мочеточника проксимальнее уровня стриктуры на 2-3 мм: 2 - мочеточник; 3 - уровень стриктуры мочеточника; 5 - клипса.

Достижение технического результата подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1. Пациентка С, 54 года.

Клинический диагноз: Рак шейки матки IIIB cT3bN1M0. Курс химиолучевой терапии на малый таз в рамках протокола КИ (Дистанционная конформная ЛТ СОД=45Гр, РОД=1,8Гр; дополнительный boost на наружные подвздошные лимфоузлы слева СОД=60Гр, РОД=2,4Гр; еженедельное введение цисплатина 40 мг/м2, 5 введений) с 04.2021 г. по 25.05.2021 г.; пембролизумаб/плацебо, 17 цикл от 19.10.22 г.). Клиническая ремиссия.

Осложнение лечения: Левосторонний гидронефроз, левосторонняя нефростомия от 01.04.2021 г. ХБП С3А.

По данным МРТ органов малого таза от 21.01.21: в шейке матки с распространением примерно на 1/2 тела матки определяется патологическое объемное мягкотканое образование неправильной формы, с неровными контурами, неоднородной структуры, размерами: аксиальные 5,1×4,5 см, сагиттальные 4,3×4,1 см, фронтальные 5,6×4,8 см. Определяется инфильтрация парметральной жировой клетчатки, в большей степени слева. Визуализируется неравномерно расширенный левый мочеточник, до 13 мм в диаметре, нижняя треть мочеточника, включая область устья инфильтрирована.

УЗИ от 10.02.2021 г.: расширение чашечек верхней и нижней групп левой почки до 9-10 мм. Лоханка расширена до 21 мм. Мочеточник у выхода из лоханки расширен до 16 мм - без динамики, в средней трети до 9 мм, в нижней трети до 7 мм - без динамики.

MPT от 28.02.2021 г.: чашечно-лоханочная система левой почки расширена лоханка до 3,3×3,4 см, мочеточник на всем протяжении в зоне сканирования расширен до 1,5 см.

Рентгенография от 08.09.2022 г.: отмечается выраженное сужение н\3 левого мочеточника, без динамики от 24.03.2022 г. (фиг. 1).

Проведена интраоперационная визуализация уровня стриктуры левого мочеточника по заявляемому способу ICG-визуализации с выполнением оперативного вмешательства в объеме иссечения стриктуры мочеточника с формированием уретероцистоанастомоза по методике Демеля:

В положении больной на спине под общей анестезией, после обработки операционного поля, в мочевой пузырь введен уретральный катетер Фолея №20 с 10 мл NaCl в баллоне. Выше пупка на 1 см вскрыта брюшная полость, установлен троакар. Наложен пневмоперитонеум (Р=14 мм.рт.ст). Дополнительно установлены два троакара слева и один справа. Отмечается спаечный процесс, локализованный преимущественно в области малого таза -следствие проведенной химиолучевой терапии по поводу рака шейки матки. Выполнена мобилизация левого мочеточника, пересечена круглая связка матки слева. Визуализирована нижняя треть мочеточника - вовлечена в спаечный процесс (Фиг. 2). Принято решение о проведении флуоресцентной визуализации с ICG-красителем. Через имеющийся у пациентки нефростомический дренаж слева введено 15 мл раствора индоцианина зеленого ICG в концентрации 2 мг/мл: во флуоресцентном режиме краситель визуализируется в просвете левого мочеточника, не доходя до мочевого пузыря около 2,5 см (Фиг. 3-4). Принято решение о клипировании левого мочеточника на 2-3 мм проксимальнее уровня стриктуры, и выполнении уретеронеоцистоанастомоза по Демелю. Краситель извлечен из левого мочеточника. Экстраперитонизирован мочевой пузырь на всем протяжении. Мочевой пузырь рассечен в поперечном направлении, вытянут в продольном направлении. Проксимальнее стриктуры левого мочеточника наложена клипса Hem-O-Lok (Фиг. 5), с помощью холодных ножниц мочеточник пресечен, выполнена спатуляция дистального края. Сформирован уретеронеоцистоанастомоз 10-ю узловыми швами с использованием 3 нитей Vicryl 4-0 по методике Демеля. В левый мочеточник установлен стент Ch7. Оставшийся дефект стенки мочевого пузыря продольно ушит непрерывным швом с использованием 1 нити Vicryl 3-0. Завершение операции.

Заявляемый способ периоперационной оценки стриктур мочеточников с использованием раствора индоцианина зеленого (ICG) для проведения внутрипросветной флуоресцентной визуализации позволяет достоверно визуализировать уровень стриктуры мочеточника в режиме реального времени непосредственно в операционной ране с сохранением изначальных условий стерильности, не прибегая к задействованию дополнительного оборудования и персонала, в отсутствии источников излучения, без излишнего иссечения здоровых тканей, в том числе у пациентов после операций в области малого таза и забрюшинного пространства, а также со сниженной почечной функцией.

Источники информации:

1. Обследование пациента с урологической патологией. Рентгенологические обследования в урологии: учебно-методическое пособие / Д.Н. Руденко, И.А. Скобеюс, А.В. Строцкий. - Минск: БГМУ, 2021 -23 с.

2. Урологические заболевания. Клинические проявления и диагностика: пособие для студентов лечебного, медико-психологического и медико-диагностического факультетовой / В.А. Филиппович. - Гродно: ГрГМУ, 2015.- 72 с.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, онкологии и урологии, и может быть использовано для периоперационной оценки уровня стриктуры мочеточника у пациентов с нефростомическим дренажом. После мобилизации одного или двух пораженных мочеточников, осуществляют внутрипросветное введение 15 мл раствора красителя индоцианина зеленого (ICG) в концентрации 2 мг/мл через имеющийся нефростомический дренаж. Во флуоресцентном режиме краситель визуализируют в просвете мочеточника, верифицируют уровень стриктуры и клипируют мочеточник на 2-3 мм проксимальнее уровня стриктуры. Способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и исключить дополнительную лучевую нагрузку за счет возможности проведения достоверной визуализации уровня стриктуры мочеточника непосредственно в операционной зоне без использования рентгенологического оборудования. 5 ил., 1 пр.

Способ периоперационной оценки уровня стриктуры мочеточника у пациентов с нефростомическим дренажом, включающий визуализацию с контрастированием, отличающийся тем, что после мобилизации одного или двух пораженных мочеточников осуществляют внутрипросветное введение 15 мл раствора красителя индоцианина зеленого (ICG) в концентрации 2 мг/мл через имеющийся нефростомический дренаж, во флуоресцентном режиме краситель визуализируют в просвете мочеточника, верифицируют уровень стриктуры мочеточника, мочеточник клипируют на 2-3 мм проксимальнее уровня стриктуры.