Способ сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/03 A61B17/00 A61F2/00 A61M1/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к способу сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом.

У крайне тяжелых и гемодинамически нестабильных пациентов с распространенным перитонитом, травмой живота при наличии компартмент-синдрома, перитонита, сепсиса на сегодняшний день существуют три способа многоэтапного хирургического лечения после первичной лапаротомии в рамках стратегий source control - «контроль источника перитонита» и damage control - «контроль повреждений»:

• релапаротомии «по требованию» (экстренные);

• программированные релапаротомии (плановые);

• различные варианты лапаростомии (методики «открытого живота») (Гельфанд Б.Р. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция : Российские национальные рекомендации. 2-е изд. Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2018; Сажин А.В. и др. Вакуум-ассистированная лапаростомия в комплексном лечении распространенного перитонита (обзор литературы). Московский хирургический журнал. 2020; 4 (74): 65-74; Sartelli M. et al. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper. World J Emerg Surg. 2015; 12 (10): 35; Черданцев Д.В. и др. Концепция комплексного подхода в ведении пациентов с тяжелыми формами распространенного гнойного перитонита. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016; 12 (3): 498-503).

Продолжаются дискуссии о сроках лапаростомии, особенно у тяжело травмированных пациентов и пациентов с распространенным перитонитом, о том, как избежать образования «замороженного живота», о методиках окончательного закрытия раны, об осложнениях, связанных с возможным использованием вакуума, о преимуществах и недостатках той или иной методики лапаростомии, о целесообразности и способе реаппроксимации (медиализа-ции) краев лапаротомной раны, ну и конечно о летальности (Маскин С.С. и др. Вакуум-ассистированная лапаростомия при тяжёлой травме живота и ургентной абдоминальной патологии с компартмент-синдромом, перитонитом и сепсисом: сравнительные аспекты с другими вариантами многоэтапного хирургического лечения (систематический обзор и метаанализ). Acta biomedica scientifica. 2023; 8(1): 170-203).

Впервые использование вакуумной аспирации как компонента повязки при лапаростомии описано в 1986 году в статье Моше Шайна (M. Schein). Автор использовал полипропиленовый сетчатый имплант Marlex, который подшивал к краям апоневроза, что, в свою очередь являлось первым применением концепции медиализации» раны - предотвращение расхождения краев апоневроза в латеральные стороны, что делает крайне затруднительным и часто невозможным в последующем ушивание краев апоневроза «край в край», обрекая пациентов на высокий риск эвентрации и формирования послеоперационной вентральной грыжи. Следует отметить, что на момент применения своей повязки М. Шайном, термина «медиализация» ещё не существовало.

Появление систем и способов для медиализации раны (abdominal reapproximation anchor system - ABRA system (фиг. 1 (1) - трансфасциальные эластомеры закрепляются с помощью фиксаторов; фиг. 1 (2) - полиуретановая губка ABThera и клейкая повязка помещаются поверх эластомеров и соединяются с системой отрицательного давления (источник: Сочетанная закрытая травма живота: стандартизация лечебно-диагностического подхода с позиций доказательной медицины / С. С. Маскин, Н. К. Ермолаева, В. В. Александров, В. В. Матюхин. - Волгоград : Волгоградский государственный медицинский университет, 2021. - 368 с. - ISBN 978-5-9652-0621-6. - EDN UNZAVG.)), Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction - VAWCM - вакуум ассистированное закрытие раны с использованием сетки для срединной тракции фасциальных краев раны (фиг. 2; VAWCM подразумевает обязательное наличие протективной (чаще перфорированной полиэтиленовой) пленки (фиг. 2 (4)), укладываемой поверх органов брюшной полости (фиг. 2 (3)), синтетической (чаще) или биологической сетки (фиг. 2 (7)), фиксируемой к краям апоневроза (фиг. 2 (6)) с обеих сторон, полиуретановой губки (фиг. 2 (8)), герметизирующей пленки (поверх губки на коже (фиг. 2 (5)) и устройства для проведения постоянной вакуум-аспирации (фиг. 2 (9)) (источник - S Acosta, T Bjarnason, U Petersson, B A Wanhainen, M Svensson, K Djavani, M , Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction, British Journal of Surgery, Volume 98, Issue 5, May 2011, Pages 735-743, https://doi.org/10.1002/bjs.7383)) и др.) улучшило результаты лечения пациентов с «открытым животом» в плане уменьшения сроков госпитализации и увеличения доли первичного закрытия брюшной полости, уменьшения осложнений, в частности свищей, и соответственно, летальности (Coccolini F. et al. The open abdomen, indications, management and definitive closure. World J Emerg Surg. 2015; 10: 32; Atema JJ. et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Open Abdomen and Temporary Abdominal Closure Techniques in Non-trauma Patients. World J Surg, 2015; 39: 912-925; Cristaudo A. et al. Complications and Mortality Associated with Temporary Abdominal Closure Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. The American Surgeon. 2017; 83 (2): 191-216).

U. Petersson первым описал методику применение медиализации на основе применения полипропиленовой сетки, фиксированной к краям апоневроза с хорошими результатами у всех первых 7 пациентов. Для выполнения данной методики сетка фиксировалась к краям апоневроза с обеих сторон и препятствовала расхождению краев апоневроза (Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction - A novel technique for late closure of the open abdomen. World Journal of Surgery. 2007; 31 (11): 2133-2137). В дальнейшем J. Atema подтвердил эффективность данной методики в своем мета-анализе (Atema JJ. et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Open Abdomen and Temporary Abdominal Closure Techniques in Non-trauma Patients. World J Surg, 2015; 39: 912-925).

Основными недостатками первого варианта (ABRA system; фиг. 1) является их дороговизна и редкая встречаемость в стационарах нашей страны. К преимуществам сеток относится их проницаемость для патологических скоплений жидкости. К апоневрозу фиксируют полипропиленовую (чаще) сетку в зависимости от размеров раны и внутрибрюшного давления.

Willms A. et al. в исследовании, включавшем анализ результатов лечения перитонита у 53 пациентов, были получены данные о значительном преимуществе использования технологии VAC в комбинации с сеткой (Willms A. et al. Management of the open abdomen using vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction. Langenbeck's Archives of Surgery. 2015; 400 (1): 91-99; Willms A. et al. Intensive care and health outcomes of open abdominal treatment: long-term results of vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction (VAWCM). Langenbeck's Archives of Surgery. 2017; 402 (3): 481-492). Эти данные согласуются с результатами Cristaudo A. et al., согласно которым вероятность ушивания апоневроза после лапаростомии при перитоните достоверно выше при сочетании VAC и сетки, чем при использовании только VAC - системы (Cristaudo A. et al. Complications and mortality associated with temporary abdominal closure techniques: a systematic review and meta-analysis. The American Surgeon. 2017; 83 (2): 191-216).

Основным недостатком широко используемого метода сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии (фиг. 3; VAWCM: замена интраабдоминального компонента вакуум-системы и медиализация краев рану путем рассечения сетки посередине, иссечения ее избытка и последующего сшивания (источник - Petersson U, Acosta S, M. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction-a novel technique for late closure of the open abdomen. World J Surg. 2007 Nov;31(11):2133-7. https://doi.org/10.1007/s00268-007-9222-0 PMID: 17879112)) является его трудоемкость - увеличение времени оперативного вмешательства при вшивании сетки в края апоневроза, а также определенные технические сложности при последующих релапаротомиях и замене интраабдоминального компонента вакуум-системы (фиг. 3 (7.1)), когда возникает необходимость осуществления медиализации краев раны путем рассечения сетки посередине (фиг. 3 (7.2)), иссечения ее избытка и вновь сшивания (фиг. 3 (7.3)).

При этом опять же есть риск травматизации органов брюшной полости, а также происходит разволокнение сетки и определенная потеря должного натяжения краев раны.

Предлагаемый нами способ сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом прост, надежен и эффективен, он обеспечивает более быструю фиксацию сетки во время наложения вакуум-системы, более простой и быстрый вход в брюшную полость во время релапаротомии, снижает риск травматизации органов брюшной полости и разволокнения импланта.

Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лечения за счет снижения травматичности первичного и последующих вмешательств (меньшая ишемия краев апоневроза, снижение риска его разволокнения и последующего некроза, меньшая продолжительность вмешательств за счет упрощения процедуры фиксации сетки, что особенно важно на первом этапе тактик source control или damage control у гемодинамически нестабильных пациентов. Получаемый при этом технический результат состоит также в том, что при использовании предлагаемого метода повышена эффективность медиализации краев раны за счет снижения риска разволокнения имплантируемой сетки.

Предлагаемый способ сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом прост и доступен для использования хирургом любой квалификации, зарекомендовал себя высокоэффективным, легким в исполнении, достоверно снижающим риск осложнений (травматизация органов брюшной полости при медиализации краев раны сшиванием сетки, травматизация краев апоневроза, его разволокнение, недостаточная медиализация краёв раны за счет разволокнения сетки и больший риск возникновения «замороженного живота», осложнения травматической болезни за счет превышения временного интервала первичной лапаротомии у пациентов с тактикой damage control), случающихся в приведенном прототипе.

Указанный технический результат достигается следующим образом и поясняется фигурами 4, 5, 6, 7, 8, 9.

После размещения протективной (полиэтиленовой) пленки (фиг. 4 (VAWCM: установка протективной (перфорированной полиэтиленовой) пленки (источник - архив кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ)), фиг. 8 (4)) поверх органов брюшной полости (фиг. 8 (3), фиг. 9 (3)) к одному краю срединной раны (апоневрозу - фиг. 8 (6)) фиксируется полипропиленовая сетка (фиг. 5 (7) (VAWCM: вшивание синтетической сетки к краю апоневроза полипропиленовой атравматической нитью метрическим размером 2 USP (источник - архив кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ)), фиг. 8 (7)) непрерывным швом (фиг. 5 (10), фиг. 8 (10)) полипропиленовой атравматической нитью метрическим размером 2 USP. При этом риск травматизации подлежащих органов минимален за счет визуального контроля со стороны свободного края сетки и возможности мануальной их протекции.

Особенность технического новшества состоит в фиксации второго края полипропиленовой сетки. Ширина сетки формируется исходя из размеров раны (диастаза краев) и внутрибрюшного давления с запасом в 2-3 см. При этом обязателен контроль интраабдоминального давления при моделировании её ширины без учета оставленных дополнительно 2-3 см. Второй край полипропиленовой сетки (оставленные дополнительные 2-3 см - фиг. 9 (7)) подкладывается под апоневроз (фиг. 9 (6)) над полиэтиленовой пленкой (фиг. 9 (4)) и фиксируется тремя узловыми горизонтальными П-образными швами полипропиленовой атравматической нитью метрическим размером 2 USP в середине и по обоим углам лапаротомной раны (фиг. 9 (11), фиг. 9 (12); белый маркер), показаны два шва, третий подразумевается на противоположном угле, не вошедшем в срез рисунка) следующим образом: вкол иглы начинают с кожи (не менее 1 см от края раны), через подкожную жировую клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота (фиг. 9 (6)) со вколом в сетку (не менее 1-2 см от свободного края сетки при запланированном запасе сетки в 2-3 см соответственно), проведением нити над протективной пленкой (фиг. 9 (4)) и далее выкол через сетку (на расстоянии не менее 1,5 см от вкола), апоневроз, ПЖК и кожу.

После проведения трех П-образных швов (фиг. 9 (11, 12; белый маркер) они затягиваются, сетка фиксируется, выполняется необходимая медиализация краев раны, устанавливаются поролоновая губка (фиг. 6 (8), фиг. 9 (8)), герметизирующая пленка (фиг. 7 (5) (VAWCM: фиксация герметизирующей пленки для проведения вакуум-аспирации (источник - архив кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ)), фиг. 9 (5)) и устройство для проведения вакуум-аспирации (фиг. 7 (9) (VAWCM: фиксация дренажа с системой SOFT PORT для проведения вакуум-аспирации (источник - архив кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ), фиг. 9 (9)). Предлагаемый способ сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом более прост и позволяет выполнять релапаротомию путем простого снятия вакуум-системы и П-образных швов, выведения сетки из-под апоневроза и удаления протективной пленки. Данный способ является более безопасным, так как не предполагает рассечения хирургическими инструментами сетки в глубине раны. При снижении интраабдоминального давления избыток сетки иссекается со стороны фиксируемого П-образными швами края после ее высвобождения, опять же снижая вероятность разволокнения полипропиленовой сетки и способствуя адекватному сближению краев раны.

Клинический пример

В качестве иллюстрации использования методики приводим следующий клинический пример. Пациент Б., мужчина 52 лет, поступил в ГУЗ ГКБ СМП №25 г. Волгограда в 2022 году с выраженным болевым синдромом в животе. Состояние тяжелое. Осмотрен хирургом, выполнено УЗИ ОБП - признаки левосторонней ущемленной паховой грыжи. С диагнозом «Ущемленная паховая грыжа слева» госпитализирован. ОАК: Er 4,88×10¹²/л, Hb 151 г/л, Le 21,9×10⁹/л, Tr 200×10⁹/л.

Взят в операционную. Во время наркоза грыжевое выпячивание вправилось в брюшную полость. Выполнена экстренная операция (1): грыжесечение по Лихтенштейну слева, лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Из протокола операции: выделен грыжевой мешок. Содержит 100,0 мл мутного выпота, такой же выпот с фибрином в брюшной полости в объеме 800,0 мл. В области брыжейки тонкой кишки на расстоянии 150 см от связки Трейтца гематома 8,0×6,0 см. Рекомендована программированная релапаротомия через 24 часа.

Через сутки выполнена программированная релапаротомия (2). Протокол операции: В брюшной полости 800,0 мл мутного серозно-геморрагического выпота. Гематома прежних размеров. Рекомендована программированная релапаротомия через 24 часа.

Еще через сутки выполнена программированная релапаротомия (3), резекция тонкой кишки с анастомозом «бок-в-бок» в связи с некрозом тонкой кишки с перфорацией, распространенным гнойно-фибринозным перитонитом.

Из протокола операции: в брюшной полости 500,0 мл тонкокишечного содержимого. Рекомендована программированная релапаротомия через 24 часа. Биохимия крови: Bi общий 8,2 мкмоль/л, креатинин 70 мкмоль/л, мочевина 9 ммоль/л, амилаза 64,8 Ед, АсАT 36,6 ед/л.

На 3-и сутки выполнена очередная (4) программированная релапаротомия, назоинтестинальная интубация тонкой кишки. Из протокола операции: приводящий отдел тонкой кишки расширен до 5,0 см. В брюшной полости 300, мл серозного выпота. Брюшная полость ушита наглухо. ОАК: Er 3,26×10¹²/л, Hb 103 г/л, Le 16,1×10⁹/л, Tr 280×10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч. Биохимия крови: Bi общий 10,3 мкмоль/л, креатинин 69,1 мкмоль/л, мочевина 6,5 ммоль/л, АсАT 30,7 ед/л, общий белок 47,8 г/л. Коагулограмма: ПТИ 106%, МНО 0,96, АЧТВ 40 сек.

На 6-е сутки пациент выписан из стационара в связи с отказом от дальнейшего лечения. Живот подвздут, был самостоятельный стул, газы отходят. Послеоперационная рана без признаков воспаления, отделяемого, швы состоятельны. Состояние при выписке - средней степени тяжести.

На 9-е сутки повторное поступление. Клиника подкожной эвентрации, перитонита. Выполнена экстренная операция (5): ушивание несостоятельности энтеро-энтероанастомоза, назоинтестинальная интубация тонкой кишки по поводу несостоятельности анастомоза, распространенного гнойного перитонита. В брюшной полости 3,0 л гнойного выпота. Рекомендована программированная релапаротомия через 24 часа.

На 10-е сутки от первого поступления в стационар выполнена шестая программированная релапаротомия, установка VAC-системы с сетчатой медиализацией краёв раны по поводу распространенного гнойного перитонита. Рекомендована программированная релапаротомия через 24-48 часов. Внутрибрюшное давление с установленной ВАК-системой, которое измерялось с помощью системы Uno Meter Abdo-Presssure, присоединенной к катетеру Фолея, было на уровне 9,5 мм рт.ст.

На 12-е сутки выполнена седьмая программированная релапаротомия, снятие VAC-системы, ушивание брюшной полости наглухо.

На 15-е сутки во время перевязки в ОРИТ обнаружено выделение тонкокишечного отделяемого из раны, в связи с чем выполнена 8-я экстренная релапаротомия, ре-резекция тонкой кишки с анастомозом «конец-в-конец». На операции обнаружен некроз брыжейки тонкой кишки ближе к корню напротив анастомоза и тазовый серозный перитонит. Брюшная полость ушита наглухо через все слои. Признаков образования «замороженного живота» не было. Пациент выписан с выздоровлением.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом. Формируют сетку исходя из диастаза краев раны и внутрибрюшного давления таким образом, чтобы ее ширина была на 2-3 см больше ширины раны. После фиксации одного края сетки к краю раны второй край сетки устанавливают под апоневроз над полиэтиленовой пленкой на расстоянии 2-3 см от края раны. Фиксируют узловыми швами в середине и по обоим углам лапаротомной раны. При этом вкол иглы выполняют на расстоянии от края раны через кожу, подкожную жировую клетчатку (ПЖК), апоневроз наружной косой мышцы живота. Выполняют вкол в сетку на расстоянии 1-2 см от свободного края сетки, проводят нить над полиэтиленовой пленкой. Выполняют выкол через сетку на расстоянии от вкола, через апоневроз, ПЖК и кожу. Сетку фиксируют и выполняют необходимую медиализацию краев раны, затягивая швы, устанавливают поролоновую губку, герметизирующую пленку и устройство для проведения вакуум-аспирации. Способ прост, надежен и эффективен, обеспечивает быструю фиксацию сетки во время наложения вакуум-системы, снижает время доступа в брюшную полость во время релапаротомии, снижает риск травматизации органов брюшной полости и разволокнения импланта, что повышает эффективность лечения, снижает риск возникновения «замороженного живота», осложнения травматической болезни за счет снижения временного интервала первичной лапаротомии у пациентов с тактикой damage control. 9 ил., 1 пр.

Способ сетчатой медиализации краёв раны при вакуум-ассистированной лапаростомии у пациентов с сочетанной закрытой травмой живота и перитонитом, включающий размещение протективной полиэтиленовой пленки поверх органов брюшной полости, фиксацию полипропиленовой сетки к одному краю лапаротомной раны непрерывным швом полипропиленовой атравматической нитью 2/0, отличающийся тем, что сетку формируют исходя из диастаза краев раны и внутрибрюшного давления таким образом, чтобы ее ширина была на 2-3 см больше ширины раны, после фиксации одного края сетки к краю раны второй край сетки устанавливают под апоневроз над полиэтиленовой пленкой на расстоянии 2-3 см от края раны, фиксируют тремя узловыми горизонтальными П-образными швами полипропиленовой атравматической нитью 2/0 в середине и по обоим углам лапаротомной раны следующим образом: вкол иглы выполняют на расстоянии не менее 1 см от края раны через кожу, подкожную жировую клетчатку (ПЖК), апоневроз наружной косой мышцы живота, выполняют вкол в сетку на расстоянии 1-2 см от свободного края сетки, проводят нить над полиэтиленовой пленкой, далее выполняют выкол через сетку на расстоянии не менее 1,5 см от вкола, через апоневроз, ПЖК и кожу; сетку фиксируют и выполняют необходимую медиализацию краев раны, затягивая швы, устанавливают поролоновую губку, герметизирующую пленку и устройство для проведения вакуум-аспирации.