Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ).

Известен способ лечения открытоугольной глаукомы в виде проведения непроникающей антиглаукомной операции - непроникающей глубокой склерэктомии [С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т. Тимошкина и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. Офтальмохирургия. 1989; 3-4:52-55], заключающийся в выкраивании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов (ПСЛ) с последующим формированием и удалением участка наружной стенки шлеммова канала и участка глубоких слоев склеры над цилиарным телом с сохранением отдельных волокон склеры на поверхности последнего. Однако существенным недостатком непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) является кратковременность гипотензивного эффекта с повышением внутриглазного давления (ВГД). Основной причиной неэффективности НГСЭ является избыточное рубцевание в зоне операции. Причем, проведенная ревизия зоны первичной операции свидетельствует о том, что послеоперационное избыточное рубцевание примерно в равной степени связано как со склеро-склеральными, так и конъюнктивально-склеральными сращениями.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ НГСЭ при открытоугольной глаукоме, включающий формирование в верхнем сегменте глазного яблока конъюнктивального и ПСЛ на 1/3 ее толщины в виде трапеции с большим основанием 3 мм у лимба и меньшим основанием 2 мм со стороны экватора глаза, высотой 4 мм, иссечение лоскута из средних слоев склеры с последующим его удалением вместе с наружной стенкой шлеммова канала и периферическими слоями роговицы до обнажения трабекулы и десцеметовой мембраны, за исключением не отсепарованной полоски, расположенной перпендикулярно лимбу, длиной 3,5 мм и шириной 1 мм, иссечение боковых краев ПСЛ по всей длине шириной 0,3 мм с укладыванием его на прежнее место без шовной фиксации к склере [патент РФ №2 613 439 от 03.16. 2017 г. «Способ микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии при открытоугольной глаукоме», Прошина О.И., Джабер Далия Наиф]. Однако гипотензивный эффект данной операции ограничен тем, что в ряде случаев в течение 3-6 месяцев происходит рубцевание в зоне фильтрации и рецидив повышения офтальмотонуса.

Задачей изобретения является повышение и пролонгирование гипотензивного эффекта антиглаукомной операции для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Технический результат при использовании изобретения - улучшение функциональных результатов за счет компенсации внутриглазного давления и длительного сохранения нормализации офтальмотонуса.

Изобретение иллюстрируется фигурами 1-4, на которых схематично изображены этапы предлагаемого способа, где: 1 - сформированный ПСЛ в форме трапеции, 2 - трапециевидной формы лоскут, выкроенный из средних слоев склеры, 3 - трабекуло-десцеметовая мембрана, 4 - склеральное ложе, 5 - выкроенный из глубоких слов склеры П-образный лоскут, имплантированный в супрахориоидальное пространство, 6 - формирование двух полосок с каждой из боковых сторон ПСЛ, 7 - полоска склеры, сформированная с одной из боковых сторон ПСЛ, уложенная по диагонали на склеральное ложе и фиксированная узловым швом к противоположному краю склерального ложа, 8 - полоска склеры, сформированная из противоположной боковой стороны поверхностного лоскута, уложенная, после его репозиции, по диагонали и закрепленная узловым швом над поверхностным склеральным лоскутом.

Предлагаемый способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы осуществляется следующим образом. Формируют конъюнктивальный лоскут и выкраивают поверхностный лоскут склеры в форме трапеции на 1/3 ее толщины с основанием 5 мм у лимба и 3 мм - со стороны экватора глаза, высотой 4-5 мм, удаляют средние слои склеры до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и периферической части десцеметовой оболочки, отступя на 1-1,5 мм от склерального края трабекулы, в области ложа из глубоких слоев склеры до цилиарного тела формируют П-образный лоскут 2x2 мм, обращенный основанием к своду, из образованной раны по направлению к экватору выполняют циклодиализ, после чего заправляют выкроенный лоскут в супраувеальное пространство, из ПСЛ путем разреза до основания с каждой из двух боковых его краев формируют две полоски шириной по 1,5 мм, одну из которых укладывают по диагонали и укрепляют ее узловым швом к противоположному краю склерального ложа, а другую полоску - с противоположной стороны, после репозиции ПСЛ, аналогично фиксируют узловым швом над ним. Герметизируют конъюнктивальный лоскут.

Отличительными от прототипа признаками предлагаемого способа являются: при проведении непроникающей глубокой склерэктомии отсепарованные средние слои склеры удаляют полностью, из глубоких слоев склеры формируют П-образный увеальный карман, а из боковых сторон ПСЛ - две полоски склеры, которые не удаляют, а укладывают по диагонали, фиксируя каждую швом к противоположному краю склерального ложа, крест-накрест, причем одну из них укладывают на склеральное ложе под ПСЛ, а другую, с противоположной стороны, после его репозиции, над ним.

Для объективной оценки предлагаемого способа был обследован и прооперирован 31 пациент (31 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в возрасте от 58 до 79 лет, из них мужчин - 13, женщин - 18. Были сформированы 2 группы больных. Первая группа - 16 пациентов, которым выполнена операция по предлагаемому способу. Во второй группе (15 пациентов) проведена антиглаукомная операция по способу- прототипу.

Подавляющее число пациентов имели развитую стадию ПОУГ: 75,0% (12) в 1 группе и 73,3% (11) - во второй. Начальная стадия глаукомы, по данным обследования, зафиксирована в 4 глазах (25,0%) в 1 группе и в 3-х (20,0%) - во второй. Умеренный уровень ВГД в 1 группе зафиксирован в 68,8%), во 2 группе - в 80,0%), высокий соответственно в 31,2% и 26,6%о. Следует отметить, что сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, стадиям заболевания и уровню ВГД. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 1,5 года (в среднем 14,1 месяцев).

Интраоперационных осложнений зафиксировано не было. Из ранних послеоперационных осложнений в сравниваемых группах наблюдали только по одному случаю плоской цилиохориоидальной отслойки (ЦХО), которая, вероятно, была обусловлена визуально невидимыми во время операции микроперфорациями трабекулы. Данное осложнение практически не сопровождалось заметным обмелением передней камеры и не потребовало выпускания субхориоидальной жидкости, т.к. быстро было купировано инсталляциями противовоспалительных капель и несколькими субконъюнктивальными инъекциями дексаметазона.

Гипотензивный эффект после антиглаукомных операций в сравниваемых группах при выписке пациентов из стационара был достигнут у всех пациентов, при этом ни в одном случае не было зафиксировано ухудшения зрительных функций. Однако, в течение первых месяцев после операции во 2 группе в 3 случаях для нормализации офтальмотонуса потребовалось назначение местных гипотензивных средств (дорзоламид, бримонидин и пр.), причем в 2-х случаях из них, помимо дополнительной медикаментозной коррекции, возникла необходимость в проведении десцеметолазергониопунктуры.

В отдаленные сроки (свыше полугода) было всего осмотрено 29 пациентов, из них 15 из первой и 14 - из второй групп. Абсолютный гипотензивный эффект в 1 группе был констатирован в 73,3% (у 11 из 15 пациентов) случаев, относительный (с применением дополнительной местной терапии с 1 или 2 препаратами) - в 20,0% (у 3-х пациентов со второй стадией ПОУГ), во 2 группе соответственно - в 57,1%) (у 8 из 14 пациентов) и в 21,4% (у 3-х). Отсутствие эффекта в 1 группе отмечали в 6,7% случаев (у 1 пациента с развитой ПОУГ) и в 21,4%) (у 3-х пациентов с развитой ПОУГ) - во 2 группе. При этом для нормализации ВГД у пациента 1 группы и двух пациентов 2 группы (еще в одном случае дело ограничилось максимальной медикаментозной коррекцией с применением двух фиксированных комбинаций - ксалакома и синбринзы) пришлось прибегнуть к одной из проникающих реопераций в другом секторе угла передней камеры (в т.ч. в 2-х случаях с применением дренажа).

Таким образом, общий положительный гипотензивный результат в 1 группе составил 93,3% (у 14 из 15 пациентов), тогда как во 2 группе только 78,5% (у 11 из 14).

Острота зрения и поле зрения (исследованное методом кинетической периметрии) в отдаленные сроки наблюдения остались на дооперационном уровне в 1 группе в 86,7% случаев (на 13 глазах из 15, при этом в 1 случае вследствие прогрессирования катаракты и в 1 - глаукомной оптической нейропатии), во 2 группе - острота зрения в 78,5%) (у 11 из 14), а поле зрения только в 71,4% (у 10 из 14, причем у 4 из 5 пациентов в связи с прогрессированием заболевания).

Таким образом, операция по предлагаемому способу в изученные отдаленные сроки обеспечила на фоне одинаково малого числа осложнений, наибольший абсолютный и общий гипотензивный эффект (93,3% и 73,3%о), а также сохранность зрительных функций, в частности поля зрения, в сравнении со способом-прототипом (86,7%) и 71,4%) соответственно). Следует также отметить, что отсутствие гипотензивного эффекта после выполнения предлагаемой операции зафиксировано в 3 раза реже, чем по способу-прототипу (6,7% против 21,4%), после которого в 2 раза чаще для нормализации ВГД потребовалось проведение проникающей реоперации.

Клинический пример 1.

Пациент Ф., 71 года. Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома, I «в» стадия левого глаза, начальная катаракта. Глаукома установлена 4 года назад, в настоящее время закапывает в левый глаз фиксированную комбинацию бринзоламида с тимололом 2 раза в день, ранее операций не было. Острота зрения левого глаза - 0,7-0,8; внутриглазное давление (ВГД) на пневмотонометре - 28 мм рт.ст. (на фоне местной гипотензивной терапии). При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Гониоскопия - угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация П. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, экскавация 0,7 диаметра диска (ДД). Поле зрения: сужение поля зрения левого глаза с нижней стороны до 35°. Пациенту произведена операция по предлагаемому способу. Формировали конъюнктивальный и выкраивали поверхностный лоскут склеры в форме трапеции на 1/3 ее толщины с основанием 5 мм у лимба и 3 мм - со стороны экватора глаза, высотой 5 мм. Далее удаляли средние слои склеры до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и периферической части десцеметовой оболочки. Затем отступя на 1,5 мм от склерального края трабекулы, в области ложа из глубоких слоев склеры до цилиарного тела формировали П-образный лоскут 2x2 мм, обращенный основанием к своду. Из образованной раны по направлению к экватору выполняли циклодиализ, после чего заправляли выкроенный лоскут в супраувеальное пространство. Следующим этапом из ПСЛ путем разреза до основания с каждой из двух боковых его краев формировали две полоски шириной по 1,5 мм, одну из которых укладывали по диагонали и укрепляли ее узловым швом к противоположному краю склерального ложа, а другую полоску - с противоположной стороны, после репозиции ПСЛ, аналогично фиксировали узловым швом над ним. Герметизировали конъюнктивальный лоскут. Операция и послеоперационный период - без осложнений. За все 15 месяцев наблюдения ВГД, измеренное бесконтактным тонометром, колебалось от 12-14 мм рт.ст. в ранние сроки до 15-17 мм рт.ст. - в отдаленные без медикаментозной коррекции, сформировалась разлитая фильтрационная подушка, острота зрения (0,8) и поле зрения остались стабильными в отдаленном послеоперационном периоде. При проведении биомикроскопии - роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва бледный, экскавация 0,7 ДД. По данным периметрии сужения поля зрения не выявлено, более того оно слегка расширилось на 15-20°, что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.

Клинический пример 2.

Пациентка В., 65 лет. Диагноз: Первичная открытоугольная глаукома, II «с» стадии правого глаза. Страдает глаукомой 3 года, в последнее время закапывает в правый глаз фиксированную комбинацию бримонидина и тимолола в 2 раза в день в сочетании с латанопростом 1 раз в день. В анамнезе лазерного лечения и операций не было. Острота зрения правого глаза - 0,3 с коррекцией -1,0Д=0,4; ВГД на фоне максимальной гипотензивной терапии - 26 мм рт.ст. Гониоскопия - угол передней камеры открыт, широкий, пигментация III. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, начальные помутнения в ядерных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва сероватого цвета, экскавация 0,7-0,8 ДД. Поле зрения: сужение поля зрения правого глаза с нижне-носовой и нижней стороны до 25-30°.

Больной произведена операция по предлагаемому способу. После приготовления конъюнктивального, выкраивали поверхностный лоскут склеры в форме трапеции на 1/3 ее толщины с основанием 5 мм у лимба и 3 мм - со стороны экватора глаза, высотой 4 мм, удаляли средние слои склеры до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и периферической части десцеметовой оболочки. Затем отступя на 1 мм от склерального края трабекулы, в области ложа из глубоких слоев склеры до цилиарного тела формировали П-образный лоскут 2x2 мм, обращенный основанием к своду, из образованной раны по направлению к экватору выполняли циклодиализ, после чего заправляли выкроенный лоскут в супраувеальное пространство, из ПСЛ путем разреза до основания с каждой из двух боковых его краев формировали две полоски шириной по 1,5 мм, одну из которых укладывали по диагонали и укрепляли ее узловым швом к противоположному краю склерального ложа, а другую полоску - с противоположной стороны, после репозиции ПСЛ, аналогично фиксировали узловым швом над ним. Герметизировали конъюнктивальный лоскут. За период наблюдения до 1,5 лет отмечалась разлитая фильтрационная подушка, острота зрения - 0,4-0,5 с коррекцией, ВГД бесконтактным тонометром варьировало от 9 до 11 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде и 12-16 мм рт.ст. - в позднем без дополнительной гипотензивной местной терапии. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, начальные помутнения в ядерных слоях хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва с четкими границами, сероват, экскавация 0,7-0,8 ДД. По данным периметрии сужения полей зрения не выявлено, что свидетельствовало о стабилизации глаукомного процесса.

Таким образом, использование предлагаемого способа обеспечивает более высокий и устойчивый гипотензивный эффект, чем хирургическое вмешательство по способу-прототипу. В частности, предлагаемый способ обеспечивает уменьшение избыточного послеоперационного рубцевания за счет имплантации склеральных полосок, выкроенных из поверхностного лоскута, способствующих разобщению конъюнктивы и склеры в области поверхностного лоскута, а также и склеро-склеральных сращений в зоне склерального ложа. Кроме того, профилактике рубцевания в области операции способствует отсутствие по краям уложенного ПСЛ эписклеры (за счет перемещенных полосок поверхностного лоскута), которая является мощным источником фибробластов, ответственных за синтез коллагена. Все это позволяет обеспечить свободный отток внутриглазной жидкости сразу под конъюнктиву по вновь сформированным более коротким путям, снизить риск образования конъюнктивально-склеральных и склеро-склеральных рубцовых сращений в области антиглаукоматозной операции. Пролонгировать гипотензивный эффект в послеоперационном периоде помогает и элемент расширения супрацилиарной щели с имплантацией в супрхориоидальное пространство лоскута из глубоких слоев склеры, что обуславливает не только активацию увеосклерального оттока, но и профилактику сращения склерального лоскута с цилиарным телом.

При этом, что очень важно, предлагаемый способ лечения сравним с прототипом по числу минимальных осложнений, что способствует сохранению зрительных функций. Использование аутоматериала для предотвращения рубцовых сращений при выполнении антиглаукомной операции по предлагаемому способу не требует специального технического оснащения, применения донорского материала, что исключает проблему с юридически-правовыми вопросами по его применению, и дополнительных материальных затрат. Выполнение предлагаемого способа рекомендуется преимущественно при начальной и развитой стадиях ПОУГ и небольшой степени ожидаемого послеоперационного рубцевания.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют хирургическое лечение открытоугольной глаукомы, проводят непроникающую глубокую склерэктомию, предусматривающую формирование конъюнктивального лоскута, выкраивание поверхностного склерального лоскута в форме трапеции толщиной в ¹/₃ склеры с большим основанием у лимба и меньшим основанием со стороны экватора глаза, удаление средних слоев склеры до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и периферической части десцеметовой оболочки. Средние слои склеры удаляют полностью, в области склерального ложа из глубоких слоев склеры до цилиарного тела формируют П-образный лоскут, обращенный основанием к своду, который после предварительного циклодиализа заправляют в супрахориоидальное пространство по направлению к экватору. Из поверхностного лоскута склеры путем разреза до основания с каждого из двух боковых его краев формируют две полоски шириной 1,5 мм, после чего полоски укладывают по диагонали, фиксируя каждую швом к противоположному краю склерального ложа крест-накрест, причем одну из них укладывают на склеральное ложе под поверхностный склеральный лоскут, а другую, с противоположной стороны, после его репозиции над ним. В частном случае поверхностный склеральный лоскут формируют большим основанием 5,0 мм и меньшим основанием 3 мм. Способ позволяет улучшить функциональные результаты за счет компенсации внутриглазного давления и длительного сохранения нормализации офтальмотонуса. 1 з.п. ф-лы, 2 пр., 4 ил.

1. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий проведение непроникающей глубокой склерэктомии, предусматривающей формирование конъюнктивального лоскута, выкраивание поверхностного склерального лоскута в форме трапеции толщиной в ¹/₃ склеры с большим основанием у лимба и меньшим основанием со стороны экватора глаза, удаление средних слоев склеры до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и периферической части десцеметовой оболочки, отличающийся тем, что средние слои склеры удаляют полностью, в области склерального ложа из глубоких слоев склеры до цилиарного тела формируют П-образный лоскут, обращенный основанием к своду, который после предварительного циклодиализа заправляют в супрахориоидальное пространство по направлению к экватору, из поверхностного лоскута склеры путем разреза до основания с каждого из двух боковых его краев формируют две полоски шириной 1,5 мм, после чего полоски укладывают по диагонали, фиксируя каждую швом к противоположному краю склерального ложа крест-накрест, причем одну из них укладывают на склеральное ложе под поверхностный склеральный лоскут, а другую, с противоположной стороны, после его репозиции над ним.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что поверхностный склеральный лоскут формируют большим основанием 5,0 мм и меньшим основанием 3 мм.