Способ прогнозирования артериальных и венозных тромбозов у пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями Российский патент 2024 года по МПК G01N33/68 G01N33/574 G01N33/49 

Заявляемое изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и может найти применение в клинической и поликлинической практике для прогнозирования возможных осложнений заболеваний, связанных с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями.

Ph-негативные миелопролиферативные новообразования (МПН) - группа заболеваний клональной природы, при которых аномальная пролиферация гемопоэтических клеток миелоидного ростка кроветворения и соединительнотканных структур костного мозга приводит к увеличению количества зрелых клеток одной или нескольких линий дифференцировки. Классические Ph-негативные МПН - это эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), истинная полицитемия (ИП) и первичный миелофиброз (ПМФ). Частым клиническим проявлением МПН, особенно истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии, является развитие тромбоэмболических осложнений [Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Клиническая онкогематология. 2015; 8, (3): 235-247], а именно артериальных и венозных тромбозов.

Частота артериальных и венозных тромбозов у пациентов с ИП и ЭТ составляет 2,62% и 1,77% в год соответственно, что в 1,5 раза и 3,2 раза выше, чем у населения в целом [Barbui Т, Vannucchi A.M., Guglielmelli P. et al. Haematologica. 2020; 105 (8): 1999-2003]. Тромбозы вносят существенный вклад в заболеваемость и смертность при рассматриваемых патологиях. Данное обстоятельство делает весьма актуальным своевременную диагностику и профилактику тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

У пациентов с МПН развитие гиперкоагуляционного состояния происходит в результате пролиферации гемопоэтических стволовых клеток, вызывающих экспрессию прокоагулянтных и протеолитических факторов, секрецию провоспалительных цитокинов и экспрессию молекул адгезии, то есть проявление прокоагулянтного фенотипа [Корсакова Н.Е.// Сибирский научный медицинский журнал - 2021; 41 (6): 30-44.] При воздействии различных повреждающих факторов происходит активация и стимуляция эндотелия, что проявляется в повышении синтеза и экспрессии тромбогенных факторов и адгезивных молекул, которые способствуют росту гемостатического потенциала в месте повреждения. Влияние повреждающих факторов различной природы может приводить к структурным изменениям эндотелиальных клеток, нарушению их межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий и выполняемых функций - то есть к эндотелиальной дисфункции (ЭД).

Наличие и степень выраженности ЭД дает основание предполагать, что больному может угрожать тромбоз, и следует принять необходимые меры профилактики с целью предотвращения реализации тромбоэмболических осложнений.

Выявление ЭД возможно с помощью целого ряда методов, которые делятся на инвазивные и неинвазивные. Выполнение инвазивных методов определения ЭД требует квалифицированного специалиста, отнимает довольно много времени и, самое главное, может быть травмирующим для пациента. Среди неинвазивных методов наибольшее внимание заслуживают биохимические методы диагностики ЭД. Данные методы основаны, как правило, на определении концентрации маркеров ЭД - различных веществ, продуцируемых эндотелием, содержание которых в плазме или сыворотке крови меняется определенным образом в случае развития ЭД. Такими веществами могут быть как тромбогенные, так и атромбогенные факторы.

Известна оценка уровня фактора Виллебранда как способ выявления ЭД при различных патологических состояниях. [Марков Х.М. Кардиология. 2005; 45(12): 62-72; Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции. СПб.: ИИЦ ВМА; 2007].

Фактор Виллебранда - мультимерный адгезивный белок, необходимый для осуществления как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза. Повышение концентрации фактора Виллебранда в плазме крови сопровождается ростом гемостатического потенциала и свидетельствует об активации эндотелия и развитии ЭД. Определение уровня данного гликопротеина возможно с помощью как турбидиметрического метода, так и с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Оба метода стандартизованы, воспроизводимы и широко применяются в клинической практике.

Однако определение ЭД у пациентов с Ph-негативными МПН показало, что далеко не у всех больных отмечается повышение уровня фактора Виллебранда. Несмотря на то, что в целом по группе пациентов с Ph-негативными МПН (n=121) данный параметр значимо выше референтных значений и составляет (Me; Q1-Q3) 129,5; 103,2 - 149,5% против 107,0; 91,0 - 134,5% в контрольной группе (n=67) (р=0,0002), у ряда пациентов выявляются нормальные показатели уровня фактора Виллебранда, что дает основания отрицать у них наличие ЭД. Однако клинические особенности (например, тромбоз в анамнезе), значения ряда других параметров, свидетельствующих о наличии факторов риска развития тромбоэмболических осложнений, позволяют сомневаться в таком заключении.

Результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в нахождении критерия прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений (артериальных и венозных тромбозов) у пациентов с Ph-негативными МПН, имеющих нормальные показатели уровня фактора Виллебранда.

Указанный результат достигается тем, что в способе прогнозирования артериальных и венозных тромбозов у пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями, включающем определение концентрации маркера эндотелиальной дисфункции в плазме крови, в качестве маркера эндотелиальной дисфункции определяют содержание в плазме крови растворимого тромбомодулина и по достижении его содержания ≥ 2,36 нг/мл прогнозируют вероятность развития артериальных и венозных тромбозов у пациента.

Тромбомодулин является важным компонентом, обеспечивающим антикоагулянтную активность сосудистого эндотелия. Он представляет собой трансмембранный белок, внеклеточная часть которого может служить рецептором для тромбина. Связываясь с тромбомодулином, тромбин теряет свою прокоагулянтную активность и участвует в активации протеина С, образуя активный протеин С, который в свою очередь способствует ограничению дальнейшего образования тромбина, снижая коагуляционный потенциал плазмы крови.

В физиологических условиях определенная часть тромбомодулина попадает в плазму, составляя так называемый растворимый тромбомодулин (sTM). В этом случае уровень растворимого тромбомодулина в плазме значимо повышается, что дает возможность использовать этот показатель в качестве маркера ЭД. [Dittman, W.A. Structure and function of thrombomodulin: a natural anticoagulant / W.A. Dittman, P.W. Majerus // Blood. - 1990. - Vol. 75. - P. 329-336.] Определение уровня sTM в плазме производят с помощью ИФА. Метод разрабатывался в научных целях и применения в клинической практике не нашел, так как не имеет видимых преимуществ перед методом, оценивающим уровень фактора Виллебранда в качестве маркера ЭД [Методы диагностики эндотелиальной дисфункции / А.Н. Иванов, А.А. Гречихин, И.А. Норкин, Д.М. Пучиньян // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2014. - Т. 13, №4. - С. 4-11; Рукавицьш, О.А. Гематология: национальное руководство /под ред. О.А. Рукавицына. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 784 с.]. Однако выяснилось, что у пациентов с Ph-негативными МПН наблюдается значимое повышение содержания растворимого тромбомодулина и в тех случаях, когда содержание фактора Виллебранда находится в пределах нормы. Это обстоятельство оказалось неожиданным и не вытекающим из принятых представлений.

По данным наших исследований концентрация sTM в группе пациентов с Ph-негативными МПН (n=65) составила (Me; Q1-Q3) 2,98; 2,36 - 3,64 нг/мл, тогда как в контрольной группе (n=15) - 1,59; 1,45 - 1,82 нг/мл, р <0,000001. При этом ни у одного больного не были получены показатели, укладывающиеся в референтные значения, что однозначно указывает на наличие у них ЭД.

Далее приводятся примеры обследования пациентов с хроническими пролиферативными заболеваниями, у которых в анамнезе наблюдался тромбоз.

Пример 1.

Пациент мужского пола, 58 лет.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - истинная полицитемия. JAK-2 позитивное.

В анамнезе - ишемический инсульт.

В качестве антитромботической профилактики пациент получает Тромбо-АСС 100 мг/сут.

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено значительное повышение одного из маркеров эндотелиальной дисфункции - sTM на фоне нормального показателя уровня фактора Виллебранда. В связи с наличием у пациента продолжающейся эндотелиальной дисфункции и возможностью тромбообразования дана рекомендация о продолжении антитромботической профилактики.

Пример 2. Пациент женского пола, 64 лет.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - истинная полицитемия. JAK-2 позитивное.

В анамнезе - острое нарушение мозгового кровообращения.

В качестве антитромботической профилактики пациент получает Тромбо-АСС 100 мг/сут.

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено повышение содержания повышение sTM на фоне нормального показателя уровня фактора Виллебранда, свидетельствующее о продолжающейся эндотелиальной дисфункции. Дана рекомендация о продолжении антитромботической профилактики.

Пример 3. Пациент мужского пола, 49 лет.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - истинная полицитемия. JAK-2 позитивное.

В анамнезе - тромбоз поверхностных вен голени.

Антитромботическая профилактика Тромбо-АСС 100 мг/сут.

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено повышение одного из маркеров эндотелиальной дисфункции - sTM на фоне снижения уровня фактора Виллебранда.

В связи с наличием у пациента продолжающейся эндотелиальной дисфункции и возможностью тромбообразования дана рекомендация о продолжении антитромботической профилактики.

Пример 4.

Пациент женского пола, 26 лет.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - эссенциальная тромбоцитемия. JAK-2 позитивное.

В анамнезе - тромбоз воротной, селезеночной, брыжеечной вен.

Антитромботическая профилактика кардиомагнил 75 мг/сут.

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено повышение одного из маркеров эндотелиальной дисфункции - sTM на фоне нормального показателя уровня фактора Виллебранда. В связи с наличием у пациента продолжающейся эндотелиальной дисфункции и возможностью тромбообразования дана рекомендация о продолжении антитромботической профилактики.

Пример 5.

Пациент мужского пола, 64 лет.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - эссенциальная тромбоцитемия. JAK-2 позитивное.

В анамнезе - острое нарушение мозгового кровообращения. Антитромботическая профилактика: Тромбо-АСС 100 мг/сут.

Лечение основного заболевания: гидроксимочевина

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено повышение одного из маркеров эндотелиальной дисфункции - sTM на фоне нормального показателя уровня фактора Виллебранда. В связи с наличием у пациента продолжающейся эндотелиальной дисфункции и возможностью тромбообразования дана рекомендация о продолжении антитромботической профилактики.

Пример 6.

Пациент мужского пола, 39 лет.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - первичный миелофиброз. JAK-2 позитивное.

Без терапии на момент обследования.

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено повышение одного из маркеров эндотелиальной дисфункции - sTM на фоне нормального показателя уровня фактора Виллебранда. В связи с наличием у пациента эндотелиальной дисфункции и возможностью тромбообразования дана рекомендация о назначении антитромботической профилактики.

Пример 7.

Пациент женского пола, 71 года.

Диагноз: Хроническое миелопролиферативное новообразование - первичный миелофиброз. Мутация гена CALR. JAK-2 негативное.

Антитромботическая профилактика: Тромбо-АСС 50 мг/сут.

Лечение основного заболевания: гидроксимочевина

Проведено исследование уровня фактора Виллебранда и растворимого тромбомодулина.

Выявлено повышение одного из маркеров эндотелиальной дисфункции - sTM на фоне нормального показателя уровня фактора Виллебранда. В связи с наличием у пациента эндотелиальной дисфункции и возможностью тромбообразования дана рекомендация о продолжении антитромботической профилактики.

Как видно из приведенных примеров, определение уровня sTM позволит клиницисту оценить наличие и степень выраженности эндотелиальной дисфункции у пациентов с Ph-негативными МПН, являющейся фактором риска развития артериального или венозного тромбоза, что даст возможность назначать соответствующие профилактические меры.

Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано для прогнозирования артериальных и венозных тромбозов у пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями. Проводят определение концентрации маркера эндотелиальной дисфункции в плазме крови. В качестве маркера эндотелиальной дисфункции определяют содержание в плазме крови растворимого тромбомодулина. При его содержании более или равном 2,36 нг/мл прогнозируют вероятность артериальных и венозных тромбозов у пациента. Способ обеспечивает возможность прогнозирования риска развития тромбоэмболических осложнений (артериальных и венозных тромбозов) у пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями, имеющих нормальные показатели уровня фактора Виллебранда, за счет определения содержания в плазме крови растворимого тромбомодулина. 7 табл., 7 пр.

Способ прогнозирования артериальных и венозных тромбозов у пациентов с Ph-негативными миелопролиферативными новообразованиями, включающий определение концентрации маркера эндотелиальной дисфункции в плазме крови, отличающийся тем, что в качестве маркера эндотелиальной дисфункции определяют содержание в плазме крови растворимого тромбомодулина и по достижении его содержания ≥ 2,36 нг/мл прогнозируют вероятность артериальных и венозных тромбозов у пациента.