Способ оценки состояния гемостаза Российский патент 2024 года по МПК G01N33/49 G01N33/86 

Заявляемое изобретение относится к медицине, а именно к антикоагуляционной терапии, и может найти применение в клинической и поликлинической практике для мониторинга и коррекции антикоагуляционной терапии у пациентов с риском развития тромботических осложнений.

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) являются одной из причин смертности и инвалидизации населения. На фоне пандемии COVID-19 протромботические изменения системы гемостаза, приводящие к развитию как артериальных, так и венозных тромбозов, являлись причиной летальных исходов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 относятся к группе высокого риска по развитию ТЭО. Так, по данным различных клинических исследований [Minno A.D., Ambrosino P., Calcaterra I., Minno M.N. Thrombosis and Hemostasis. 2020. 46 (7):763-771. DOI: 10.1055/s-0040-1715456; Schulman S., Hu Y., Konstantinides S. Thrombosis and Haemostasis. 2020; 120 (12): 1642-1653. DOI: 10.1055/s-0040-1718532] частота встречаемости тромбоза глубоких вен среди госпитализированных больных COVID-19 в среднем составляет 13%, а тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) 8%. У пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии частота ТЭЛА увеличивается в среднем до 18%. Высокая частота ТЭО требует назначения антитромботической профилактики, которая широко применяется как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции.

Для профилактики ТЭО у госпитализированных пациентов наиболее часто используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), режим дозирования которых пока остается неопределенным, так как в различных учреждениях используются профилактические, промежуточные и лечебные дозы НМГ. На амбулаторном этапе предпочтение отдается прямым пероральным антикоагулянтам (ПОАК) в профилактических дозировках. Назначение ПОАК осуществляется в стандартных дозах и, согласно инструкции по применению, не требует лабораторного контроля.

Однако у пациентов с риском развития геморрагических осложнений и/или изменением периода полувыведения препарата ввиду наличия соматической патологии, мониторинг антикоагулянтной терапии представляется крайне важным для индивидуального подбора безопасной и эффективной дозы препарата [Колесников В.В., Ройтман Е.В., Леонов А.А. Тромбоз, гемостаз и реология. 2022; (1):59-68. DOI: 10.25555/THR.2022.1.1010; Ройтман Е.В., Вавилова Т.В., Маркин С.М., Кравцов П.Ф. и др. Тромбоз, гемостаз и реология. 2021.1:18-25. DOI: 10.25555/THR.2021.1.0957]. В связи с этим важной задачей является своевременная диагностика изменения гемостатического баланса, а также мониторинг эффективности проводимой антикоагулянтной терапии и профилактики у пациентов с риском развития тромботических осложнений. Применение стандартных методов исследования системы свертывания крови далеко не всегда позволяет сделать однозначный вывод о состоянии системы гемостаза пациента. Таким образом, поиск дополнительных информативных критериев оценки системы гемостаза остается одной из основных задач лабораторной службы.

Оценка состояния системы гемостаза в лечебных учреждениях у различных пациентов, в том числе с COVID-19, включает определение скрининговых коагуляционных тестов [Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 17 (14.12.2022); Работинский С.Е., Буланова Е.Л. Тромбоз, гемостаз и реология - 2021. - №1. - С. 26-30]. Скрининговые коагуляционные тесты - это определение таких показателей как протромбиновый тест по Квику (ПТ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибриногена и уровень содержания D-димера, но они не отражают патогенетических основ развития гиперкоагуляционного синдрома и малоэффективны для мониторинга антикоагулянтной профилактики. Помимо данных тестов, в ряде учреждений проводится определение активности и уровня отдельных белков плазменного гемостаза, таких как фактор VIII, фактор Виллебранда, антитромбин, протеин С, протеин S. Проведение подобных дополнительных исследований дает больше информации о состоянии как про-, так и антикоагулянтов, однако не позволяет оценить их взаимодействие и может вызвать затруднение интерпретации результатов исследования.

Как показали ранее проведенные исследования [Наместников Ю.А. Гематология и трансфузиология. 2010; 55 (2):32-39.], интегральные методы оценки системы гемостаза, в том числе тест генерации тромбина (ТГТ), обладают более высокой чувствительностью к выявлению гиперкоагуляции, а также информативностью в оценке эффективности применения антикоагулянтов. Преимуществом интегральных методов оценки системы гемостаза является возможность получения количественной характеристики динамики генерации тромбина с учетом взаимодействия прокоагулянтов и естественных антикоагулянтов - антитромбина и, что немаловажно, системы протеина С, тесно связанной с функционированием сосудистой стенки. Оценка взаимодействия прокоагулянтов и естественных антикоагулянтов особенно важна для пациентов с COVID-19, где эндотелиальная дисфункция является одним из патогенетических механизмов развития заболевания.

Однако, несмотря на высокую информативность и чувствительность ТГТ, интерпретация результатов исследования вызывает у врачей затруднения ввиду большого количества параметров, выдаваемых программным обеспечением. Результаты исследования могут содержать разнонаправленные изменения параметров ТГТ, что не позволяет сделать однозначный вывод о состоянии плазменного гемостаза у пациента.

Результат, на получение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в улучшении персонифицированной оценки состояния коагуляционного гемостаза пациента и возможности проведения мониторинга антикоагулянтной профилактики или терапии.

Указанный результат достигается тем, что в способе оценки состояния гемостаза, включающем определение теста генерации тромбина в плазме крови, определяют эндогенный потенциал тромбина исследуемого образца плазмы (ЕТР) в нМ*мин, полученный в постановке ТГТ без добавления тромбомодулина, медиану эндогенного потенциала тромбина (NETP) в нМ*мин, вычисленную в результате постановки ТГТ без добавления тромбомодулина в группе здоровых лиц, и дополнительно процент падения эндогенного потенциала тромбина исследуемого образца плазмы (ЧТМ), произошедшего в результате использования триггерного реагента, представляющего собой смесь рекомбинантного человеческого тканевого фактора в концентрации 5 пМоль и отрицательно заряженных прокоагулянтных фосфолипидов в концентрации 4 μМоль с добавлением тромбомодулина, на основании этих определений рассчитывают индекс коагуляции (ИК) по формуле:

и при получении значения ИК≤2,5 оценивают состояние гемостаза как состояние гипокоагуляции, а при получении значения ИК>2,5, оценивают состояние гемостаза как состояние гиперкоагуляции.

Тромбомодулин, белок, присутствующий на клетках эндотелия, используется в исследованиях свертывающей активности для запуска работы антикоагулянтной системы организма, системы протеина С, ограничивающей образование тромбина. Тест без добавления ТМ позволяет оценить прокоагулянтный потенциал исследуемого образца плазмы крови.

Медиана эндогенного потенциала тромбина вычислена в результате постановки ТГТ без добавления тромбомодулина с использованием плазмы крови группы здоровых лиц.

В качестве триггерного реагента использовался «РРР-Reagent ТМ+/-», который представляет собой смесь рекомбинантного человеческого тканевого фактора и отрицательно заряженных прокоагулянтных фосфолипидов в концентрации 5 пМоль (концентрация тканевого фактора) и 4 μМоль (концентрация прокоагулянтных фосфолипидов). Тест генерации тромбина выполняется с помощью триггерного реагента без добавления рекомбинантного человеческого тромбомодулина или с добавлением такового.

Процент падения эндогенного потенциала тромбина исследуемого образца плазмы (ЧТМ), определяют при постановке ТГТ с добавлением тромбомодулина.

С помощью предлагаемой формулы рассчитывается отношение про- и антикоагулянтов, которое может характеризовать гемостатический баланс обследуемого. Увеличение индекса коагуляции свидетельствует о сдвиге гемостатического баланса в сторону гиперкоагуляции, снижение указывает на гипокоагуляционные изменения.

На основании определения ИК у 36 здоровых лиц был определен референтный интервал для данного показателя, который составил 1,3-2,5.

Для определения чувствительности ИК к выявлению изменений гемостатического баланса, как пример патологии с протромботическим статусом, риском тромбоза и высокой частотой использования антикоагулянтных препаратов, было проведено определение ИК у 242 пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19, получающих и не получающих антикоагулянтные препараты, как в остром периоде, так и после выздоровления. Результаты определений приведены в табл. 1.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, наиболее высокие значения ИК были отмечены у пациентов в остром периоде COVID-19, у которых взятие образцов плазмы крови проводилось в первые сутки госпитализации и до назначения антикоагулянтов. Это свидетельствует о наличии протомботических изменений системы гемостаза у пациентов с острым течением коронавирусной инфекции. Повторное исследование ТГТ и определение ИК проводились у части пациентов на 5-10 сутки госпитализации на фоне назначения антикоагулянтной профилактики. В качестве антикоагулянтов использовались препараты НМГ. Назначение данных препаратов приводило к значимым снижениям ИК в сравнении с данными, полученными при первоначальном обследовании.

У пациентов, перенесших COVID-19 и не получающих антикоагулянтную профилактику ПОАК, отмечалось достоверное повышение ИК в сравнении со здоровыми лицами, что свидетельствует о сохранении сдвига гемостатического баланса в сторону гиперкоагуляции и после выздоровления. В то же время у пациентов, принимающих ПОАК в периоде реконвалесценции, ИК не отличался от значений здоровых лиц, подтверждая эффективность антикоагулянтной профилактики.

Далее заявляемый способ иллюстрируется примерами конкретного воплощения, но не ограничен ими.

Пример 1.

Больной А. 72 лет. Диагноз: Короновирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован, среднетяжелое течение болезни.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное стентирование, гипертоническая болезнь 2 степени, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.

В процессе лечения короновирусной инфекции проведена антитромботическая профилактика: препараты ривароксабан (ксарелто) 15 мг и кардиомагнил 75 мг ежедневно. Больному проведено исследование параметров коагулограммы и выявлено повышение маркеров гиперкоагуляции - содержания в плазме крови фактора VHI, фактора Виллебранда и D-димера. Результаты исследования приведены в табл. 2.

В связи с выявленными высокими значениями маркеров гиперкоагуляции было предложено увеличение дозы антикоагулянтного препарата.

Дополнительно проведено исследование генерации тромбина и определен ИК пациента, который составил 0,85 (менее 2,5), что свидетельствовало о состоянии гипокоагуляции и эффективности проводимой профилактики. Изменение дозы антикоагулянта не проводилось, на данном фоне тромботических осложнений не наблюдалось.

Пример 2.

Больная 36 лет. Диагноз: Короновирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован, легкое течение заболевания. В процессе лечения антитромботическая профилактика не проводилась.

При исследовании системы гемостаза (см. табл. 3) значительного повышения маркеров гиперкоагуляции не выявлено.

По клиническим данным у больной наблюдалось осложнение - боль в ухе. Больную обследовал отоларинголог, определивший по клинической симптоматике тромбоз сосудов улитки внутреннего уха.

Дополнительно проведено исследование генерации тромбина, определен ИК больной, который составил 3,8 (>2,5), что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции. Назначена антикоагулянтная терапия (эликвис 2,5 мг 2 раза в сутки), на фоне которой значение ИК снизилось до пределов референтных значений; наряду со снижением величины ИК наблюдался регресс клинических симптомов тромбоза сосудов улитки внутреннего уха

Приведенные данные показывают, что определение индекса коагуляции дает возможность оценить изменение гемостатического баланса и подтвердить эффективность проводимой профилактики.

Определение ИК по параметрам ТГТ позволяет осуществлять персонифицированный подход к оценке состояния системы гемостаза и мониторинг антикоагулянтной профилактики у пациентов как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции новой коронавирусной инфекции. Короновирусная инфекция использовалась как пример патологии с протромботическим статусом, риском тромбоза и высокой частотой использования антикоагулянтных препаратов; однако заявляемый способ может использоваться при любой патологии с целью определения состояния системы свертывания и мониторинга антикоагулянтной терапии. Внедрение данного показателя в медицинскую практику позволит быстро, просто и доступно интерпретировать результаты исследования генерации тромбина у пациентов с различной нозологией, требующих оценки системы гемостаза, что в свою очередь позволит улучшить эффективность проводимой терапии.

Изобретение относится к медицине, а именно к антикоагуляционной терапии, и может быть использовано для оценки состояния гемостаза. Проводят определение теста генерации тромбина в плазме крови. Определяют эндогенный потенциал тромбина исследуемого образца плазмы (ЕТР) в нМ*мин, полученный в постановке теста генерации тромбина без добавления тромбомодулина, медиану эндогенного потенциала тромбина (NETP) в нМ*мин, вычисленную в результате постановки теста генерации тромбина без добавления тромбомодулина в группе здоровых лиц. Дополнительно определяют процент падения эндогенного потенциала тромбина исследуемого образца плазмы (ЧТМ), произошедшего в результате использования триггерного реагента, представляющего собой смесь рекомбинантного человеческого тканевого фактора в концентрации 5 пмоль и отрицательно заряженных прокоагулянтных фосфолипидов в концентрации 4 мкмоль с добавлением тромбомодулина. На основании этих определений рассчитывают индекс коагуляции (ИК) по формуле. При получении значения ИК менее или равного 2,5 оценивают состояние гемостаза как состояние гипокоагуляции. При получении значения ИК более 2,5, оценивают состояние гемостаза как состояние гиперкоагуляции. Способ обеспечивает возможность улучшения персонифицированной оценки состояния коагуляционного гемостаза пациента и проведения мониторинга антикоагулянтной профилактики или терапии за счет определения теста генерации тромбина в плазме крови пациента заявленным методом. 3 табл., 2 пр.

Способ оценки состояния гемостаза, включающий определение теста генерации тромбина в плазме крови, отличающийся тем, что определяют эндогенный потенциал тромбина исследуемого образца плазмы (ЕТР) в нМ*мин, полученный в постановке теста генерации тромбина без добавления тромбомодулина, медиану эндогенного потенциала тромбина (NETP) в нМ*мин, вычисленную в результате постановки теста генерации тромбина без добавления тромбомодулина в группе здоровых лиц, и дополнительно определяют процент падения эндогенного потенциала тромбина исследуемого образца плазмы (ЧТМ), произошедшего в результате использования триггерного реагента, представляющего собой смесь рекомбинантного человеческого тканевого фактора в концентрации 5 пмоль и отрицательно заряженных прокоагулянтных фосфолипидов в концентрации 4 мкмоль с добавлением тромбомодулина, на основании этих определений рассчитывают индекс коагуляции (ИК) по формуле

и при получении значения ИК менее или равного 2,5 оценивают состояние гемостаза как состояние гипокоагуляции, а при получении значения ИК более 2,5 оценивают состояние гемостаза как состояние гиперкоагуляции.