Способ прогнозирования выживаемости после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61B3/16 G01N33/53 

Изобретение относится к онкологии и офтальмологии и предназначено для прогнозирования выживаемости после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме.

Ежегодно увеальную меланому (УМ) диагностируют примерно у 7000 человек в мире (Carol L Shields, Eileen L Mayro, Zeynep Bas, Philip W Dockery, Antonio Yaghy Sara E Lally, Arupa Ganguly2, Jerry A Shields 1 Ten-year outcomes of uveal melanoma based on The Cancer Genome Atlas (TCGA) classification in 1001 cases Indian J Ophthalmol2021 Jul;69(7): 1839-1845.). Анализ тенденций показателей заболеваемости по данным 20 когортных исследований и баз данных канцер-регистров свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости УМ практически во всех регионах мира (). В США заболеваемость УМ составила 5,1 на миллион, в Европе показатели колеблются от 1,3 до 8,6 случаев на миллион в год (у мужчин 6,58, 95% ДИ: 5,42-7,75, у женщин 5,44, 95% ДИ: 4,40-6,48), (Benjamin A Krantz, Nikita Dave, Kimberly M Komatsubara, Brian P Marr, Richard D Carvajal Uveal melanoma: epidemiology, etiology, and treatment of primary disease Clin Ophthalmol.2017 Jan 31:11:279-289.). Таким образом, крупнейший американский онкологический регистр SEER (Mary Е Aronow, Allan К Topham, Arun D Singh Uveal Melanoma: 5-Year Update on Incidence, Treatment, and Survival (SEER 1973-2013) Ocul Oncol Pathol. 2018 Apr;4(3): 145-151.) и Европейский онкологический регистр EUROCARE (Gianni Virgili, Gemma Gatta, Laura Ciccolallo, Riccardo Capocaccia, Annibale Biggeri, Emanuele Crocetti, Jean- Michel Lutz, Eugenio Paci; EUROCARE Working Group Incidence of uveal melanoma in Europe Ophthalmology/ 2007 Dec;l 14(12):2309-15.) подтвердили рост заболеваемости УМ. По данным тех же источников не снижается не только уровень заболеваемости, но и показатели выживаемости больных УМ. Увеальная меланома эффективно контролируется на местном уровне, однако, с переходом на метастатическую стадию прогноз заболевания становится фатальным с короткой выживаемостью от 4 до 8 месяцев (С.В. Саакян, Т.В., Ширина. Анализ метастазирования и выживаемости больных увеальной меланомой. Журнал «Опухоли головы и шеи», - 2012, - №2 - стр. 53-56). В отличие от других видов злокачественных опухолей, лечение метастазов УМ не достигло существенного прогресса и остается актуальной проблемой, нуждающейся в разработке.

Неблагоприятными факторами, ведущими к раннему метастазированию при УМ согласно выводам AJCC (8 редакция) признаны: поздние стадии заболевания, большие размеры (диаметр основания и толщина) опухоли, эпителиоидноклеточный тип строения, признаки инвазивного роста, высокая митотическая активность и возраст пациентов (60+ лет). Однако эти традиционные клинико-морфологические особенности, ассоциированные с плохой выживаемостью в первые 5 лет после энуклеации, не играют роли в поздние сроки наблюдения. Эксперты объясняют это тем, что после выбывания пациентов с УМ, обладающими характеристиками, ассоциированными со смертностью в ранние сроки после энуклеации, остается однородная группа, в которой вероятность выживания определяется уже другими факторами, например, такими, как пол и статус хромосом.

К настоящему времени из-за слабой доказательной базы и отсутствия долгосрочных наблюдений генетические маркеры еще не нашли своего широкого применения. Кроме того, не исключают вероятности продолжения генетических нарушений во времени. Так, прирост 8q (маркер с самым высоким HR), показал достоверную независимую связь с плохой 5-летней выживаемостью при УМ. Однако по истечении этого срока выжившие пациенты чаще демонстрируют дисомию 3 (67%) по сравнению с общей когортой (47%); дисомия 3 ассоциируется с выживаемостью при УМ (профиль экспрессии гена класса 1 с гиперэкспрессией мутации PRAME или SF3B1) (White VA, Chambers JD, Courtright PD, Chang WY, Horsman DE. Correlation of cytogenetic abnormalities with the outcome of patients with uveal melanoma. // Cancer-1998 - vol. 83 - p.354-359. Robertson AG, Shih J, Yau C, et al. Integrative analysis identifies four molecular and clinical subsets in uveal melanoma. Cancer Cell. 2017;32:2:204-220; Jager MJ, Brouwer NJ, Esmaeli B. The Cancer Genome Atlas Project: An integrated molecular view of uveal melanoma. Ophthalmology 2018;125:8:1139ell42.). По сути, так же, как и в случае клиникоморфологических предикторов, возможна смена генетических маркеров в ближайшем и отдаленном прогнозе. Таким образом, если ближайший прогноз возможен, то отдаленный прогноз весьма проблематичен.

Между тем, прогнозирование исходов заболевания - важная составляющая работы офтальмоонколога. По результатам опроса, проведенных Т. Beran и S. Cook, 97% пациентов с УМ хотели бы знать о риске развития у них метастазов даже в отсутствие возможности профилактики или технологий улучшения витального прогноза (Beran ТМ, McCannel ТА, Stanton AL. et al. Reactions to and desire for prognostic testing in choroidal melanoma patients. // J Genet Couns.-2009. - vol. l8 - №3 - P. 265-274; Cook SA, Damato B, Marshall E, Salmon P. Psychological aspects of cytogenetic testing of uveal melanoma: preliminary findings and directions for future research. // Eye. - 2009- vol. 23 - №3 - P. 581-585.)

Степень персонализированного риска определяет настороженность больного УМ и мотивирует его на частые визиты не только к окулисту, но и общему онкологу для скрининга дистантных метастазов. В совокупности это обеспечивает раннюю диагностику метастазов и своевременное проведение хирургического лечения одиночного метастаза в печени, лучевой и/или таргетной терапии множественных метастазов.

Известен способ прогнозирования тяжелого течения увеальной меланомы (патент RU 705 417, 07.11.2019) на основании патоморфологического исследования микроокружения опухоли энуклеированного глаза. При выявлении в нем 6 и более тучных клеток и наличии опухолевых клеток в просвете хотя бы одного эмиссария прогнозируют тяжелое течение увеальной меланомы. Признание плохого прогноза не дает конкретную информацию о сроках развития этого метастатического процесса.

Известен способ определения срока появления метастазов при увеальной меланоме, включающий вычисление срока появления метастазов по формуле Т=20,5-2,52 Х-0,4 Y, где Т - срок появления метастазов, в месяцы; X стадия заболевания по системе TNM в переложении на баллы, где T1N0M0 - 1 балл, T2N0M0 - 2 балла, T3N0M0 - 3 балла, T4N0M0 - 4 балла; Y - суммарная оценка зон вовлечения в опухолевый процесс по балльной системе, где 1 балл изолированная опухоль цилиарного тела, 2 балла - юкстапапиллярная опухоль, 3 балла - постэкваториальная опухоль, 4 балла - экваториальная опухоль, 5 баллов - преэкваториальная опухоль (патент RU 2192812, 20.11.2002). Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако способ обеспечивает надежный прогноз в сроки лишь до<5 лет, но не в отдаленные сроки наблюдения.

Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа прогнозирования срока выживаемости пациента после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность наиболее точного прогнозирования выживаемости после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме. Технический результат достигается за счет бальной оценки признаков, касающихся распространения опухоли, офтальмогипертензии и слабого окрашивания с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов.

Нами было проведены исследования на когорте из 220 больных УМ, благодаря которым были созданы регрессионные модели заболевания и формулы для расчета срока появления 1 метастаза увеальной меланомы у пациента после энуклеации.

Цель достигали, создавая многомерные линейные регрессионные модели заболевания с формулами для расчета выживаемости и/или срока развития первого метастаза. Работу проводили в 4 этапа.

1 этап. Отбирали клинико-морфологические предикторы, сравнивая выживаемость по Каплан-Мейеру среди больных УМ с наличием и отсутствием анализируемого предиктора. Оценивали силу корреляционной связи предиктора с выживаемостью - 12 мес., 3, 5 или 10 и более лет. В качестве предикторов анализировали: пожилой возраст, высоту, больший диаметр основания и объем УМ, локализацию опухоли, стадию заболевания (8 редакция), эпителиоидный тип строения.

Выживаемость по Каплан-Мейеру анализировали только для цензурированных больных. Наблюдения называются цензурированными, если интересующая зависимая переменная представляет момент наступления терминального события, а длительность исследования ограничена по времени. Такой подход повышает качество и надежность статистического анализа.

2 этап. Изучали ангиогенез и его роль в прогнозе УМ, используя гистологические и ИГХ-методы исследования. В качестве предикторов оценивали традиционные показатели (плотность сосудов на единицу площади среза - MVD), а также клеточные (CD34 и CD31) и молекулярные ИГХ-маркеры ангиогенеза (VEGF, рецепторы Flk и Fit). Отбирали маркеры, продемонстрировавшие наиболее тесную и достоверную связь с прогнозом заболевания.

3 этап. Создавали модели заболевания на основе возможных комбинаций из нескольких предикторов.

Больные находились на разных стадиях заболевания. Это позволяло оценить прогностическую значимость стадий и подстадий УМ и силу корреляционной связи с прогнозом.

Всем пациентам провели хирургическое лечение, объем которого определялся стадией заболевания и локализацией опухоли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2020).

Все 220 УМ верифицировали морфологически. На блоках опухолевой ткани и энуклеированных глазах проводили ИГХ-исследования с определением количественных показателей маркеров ангиогенеза. Затем проводили анализ выживаемости больных УМ с разными показателями ангиогенеза и корреляционный анализ связи персонализированных клинико-морофлогических показателей и маркеров ангиогенеза с прогнозом (табл. 1 Коэффициенты корреляции клинико-морфологических маркеров с прогнозом Табл. 2. Коэффициенты корреляции с прогнозом различных маркеров ангиогенеза).

На основании просчитанной корреляционной связи клиникоморфологических маркеров и маркеров ангиогенеза, нами были разработаны более 300 линейных регрессионных моделей заболевания, пригодность и точность которых была оценена статистически (в программе SPSS). Из них были отобраны простые, надежные и удобные для практического применения формулы. В частности, одна из формул позволяла произвести расчет срока выживаемости для больного увеальной меланомой, развившейся до экватора глаза. Общая достоверность всей модели указана как р=0,0005 (т.е. р<0,001).

Способ осуществляют следующим образом.

После энуклеации оценивают признаки в баллах как 0 - отсутствие, 1 - присутствие: офтальмогипертензию, вовлечение в опухолевый процесс радужки, цилиарного тела, хориоидеи до экватора глаза, слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов и прогнозируют выживаемость в месяцах по формуле:

Прогноз выживаемости в месяцах = 109,14 - 26,082 х HYPERTEN - 44,254 х FLK_I_G - 24,320 х IRIS_LOC - 23,644 x CIL_LOC - 12,844 x PRE_LOC,

где

HYPERTEN - офтальмогипертензия

IRISLOC - вовлечение в опухолевый процесс радужки

CILLOC - вовлечение в опухолевый процесс цилиарного тела

PRE_LOC - вовлечение в опухолевый процесс хориоидеи до экватора глаза

FLK_I_G - слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов.

Клинический пример 1.

Пациент с меланомой правого глаза больших размеров (высота 6 мм, диаметр основания 16 мм, с офтальмогипертензией). Опухоль изначально развилась в цилиарном теле, где и проецировалась максимальная толщина, прорастала корень радужки.

Выполнена энуклеация глазного яблока, пораженного опухолью. После удаления глаза выполнено морфологическое исследование для верификации онкологического диагноза и иммуногистохимический анализ с выявлением слабого ИГХ-окрашивания эндотелиальных клеток сосудов увеальной меланомы маркером FLK.

Подставляем число 1 в формулу вместо HYPERTEN, IRISLOC, CILLOC.

109,14 - 26,082 x 1 - 44,254 x 0 - 24,320 x 1 - 23,644 x 1 - 12,844 x 0

Получаем число 35,1 мес (≈3 года)

Через 3 года у пациента развились метастазы в печени, позвоночнике, поджелудочной железе. Несмотря на комбинированное лечение (хирургическое+лучевое+таргетная терапия) пациент скончался.

Клинический пример 2. Пациент М, 75 лет. Диагностирована УМ больших размеров цилиохориоидальной локализации с гемофтальмом и эпибульбарным узлом более 5 мм. Высота опухоли составила 7 мм, диаметр основания 17 мм. Была выполнена энуклеация, проведены морфологические и ИГХ исследования. ИГХ анализ выявил слабую ИГХ-окраску эндотелиальных клеток сосудов увеальной меланомы маркером FLK. Офтальмогипертензия отсутствовала.

Подставляем в формулу число 1 вместо FLK I G, CIL LOC и PRELOC и ставим 0 вместо HYPERTEN и IRIS LOC

109,14 - 26,082 х 0 - 44,254 х 1 - 24,320 х 0 - 23,644 х 1 - 12,844 х 1

Срок дожития по расчетам составил 28,4 мес (≈2 года).

Согласно данным наблюдения пациент пришел на третьем году наблюдения. Были выявлены метастазы одиночные в печени. Выполнено радикальное хирургическое лечение и еще проводятся курсы таргетной терапии. В целом прогноз совпал. Но было назначено системное лечение, направленное на повышение продолжительности его жизни.

Таким образом, анализ архивных данных позволил проверить работоспособность и точность способа. Совпадение достигло 72%.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования выживаемости пациентов после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме. Для этого после выполнения энуклеации оценивают в баллах, как 0 - отсутствие, 1 - наличие: офтальмогипертензию, вовлечение в опухолевый процесс радужки, цилиарного тела, хориоидеи до экватора глаза, слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов. По разработанной математической формуле рассчитывают выживаемость в месяцах. Изобретение обеспечивает возможность точного прогнозирования в отдаленные сроки выживаемости пациентов после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме. 2 табл., 2 пр.

Способ прогнозирования выживаемости после энуклеации при развившейся до экватора глаза увеальной меланоме, отличающийся тем, что оценивают признаки в баллах как 0 - отсутствие, 1 - присутствие: офтальмогипертензию, вовлечение в опухолевый процесс радужки, цилиарного тела, хориоидеи до экватора глаза, слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов и прогнозируют выживаемость в месяцах по формуле:

Прогноз выживаемости в месяцах - 109,14 - 26,082 х HYPERTEN - 44,254 х FLKIG - 24,320 х IRIS_LOC - 23,644 x CIL LOC - 12,844 x PRE_LOC,

где

HYPERTEN – офтальмогипертензия,

IRIS LOC - вовлечение в опухолевый процесс радужки,

CIL LOC - вовлечение в опухолевый процесс цилиарного тела,

PRE_LOC - вовлечение в опухолевый процесс хориоидеи до экватора глаза,

FLK_I_G - слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов.