Способ прогнозирования выживаемости после энуклеации при увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61B3/16 G01N33/53 

Изобретение относится к онкологии и офтальмологии и предназначено для прогнозирования выживаемости после энуклеации при увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации.

Ежегодно увеальную меланому (УМ) диагностируют примерно у 7000 человек в мире (Carol L Shields, Eileen L Mayro, Zeynep Bas, Philip W Dockery, Antonio Yaghy, Sara E Lally, Arupa Ganguly, Jerry A Shields. Ten-year outcomes of uveal melanoma based on The Cancer Genome Atlas (TCGA) classification in 1001 cases Indian J Ophthalmol2021 Jul; 69(7): 1839-1845.). Анализ тенденций показателей заболеваемости по данным 20 когортных исследований и баз данных канцер-регистров свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости УМ практически во всех регионах мира. В США заболеваемость УМ составила 5,1 на миллион, в Европе показатели колеблются от 1,3 до 8,6 случаев на миллион в год (у мужчин 6,58, 95% ДИ: 5,42-7,75, у женщин 5,44, 95% ДИ: 4,40-6,48) (Benjamin A Krantz, Nikita Dave, Kimberly M Komatsubara, Brian P Marr, Richard D Carvajal Uveal melanoma: epidemiology, etiology, and treatment of primary disease Clin Ophthalmol. 2017 Jan 31:11:279-289.). Таким образом, крупнейший американский онкологический регистр SEER (Mary Е Aronow, Allan К Topham, Arun D Singh Uveal Melanoma: 5-Year Update on Incidence, Treatment, and Survival (SEER 1973-2013) Ocul Oncol Pathol. 2018 Apr; 4(3): 145-151) и Европейский онкологический регистр EUROCARE (Gianni Virgili, Gemma Gatta, Laura Ciccolallo, Riccardo Capocaccia, Annibale Biggeri, Emanuele Crocetti, Jean-Michel Lutz, Eugenio Paci; EUROCARE Working Group Incidence of uveal melanoma in Europe Ophthalmology/ 2007 Dec; 114(12):2309-15.) подтвердили рост заболеваемости УМ. По данным тех же источников не снижается не только уровень заболеваемости, но и показатели выживаемости больных УМ. Увеальная меланома эффективно контролируется на местном уровне, однако, с переходом на метастатическую стадию прогноз заболевания становится фатальным с короткой выживаемостью от 4 до 8 месяцев (С.В. Саакян, Т.В. Ширина. Анализ метастазирования и выживаемости больных увеальной меланомой. Журнал «Опухоли головы и шеи», - 2012, -№2 - стр. 53-56). В отличие от других видов злокачественных опухолей, лечение метастазов УМ не достигло существенного прогресса и остается актуальной проблемой, нуждающейся в разработке.

Неблагоприятными факторами, ведущими к раннему метастазированию при УМ согласно выводам AJCC (8 редакция) признаны: поздние стадии заболевания, большие размеры (диаметр основания и толщина) опухоли, эпителиоидноклеточный тип строения, признаки инвазивного роста, высокая митотическая активность и возраст пациентов (60+ лет). Однако эти традиционные клинико-морфологические особенности, ассоциированные с плохой выживаемостью в первые 5 лет после энуклеации, не играют роли в поздние сроки наблюдения. Эксперты объясняют это тем, что после выбывания пациентов с УМ, обладающими характеристиками, ассоциированными со смертностью в ранние сроки после энуклеации, остается однородная группа, в которой вероятность выживания определяется уже другими факторами, например, такими, как пол и статус хромосом.

К настоящему времени из-за слабой доказательной базы и отсутствия долгосрочных наблюдений генетические маркеры еще не нашли своего широкого применения. Кроме того, не исключают вероятности продолжения генетических нарушений во времени. Так, прирост 8q (маркер с самым высоким HR), показал достоверную независимую связь с плохой 5-летней выживаемостью при УМ. Однако по истечении этого срока выжившие пациенты чаще демонстрируют дисомию 3 (67%) по сравнению с общей когортой (47%); дисомия 3 ассоциируется с выживаемостью при УМ (профиль экспрессии гена класса 1 с гиперэкспрессией мутации PRAME или SF3B1) (White VA, Chambers JD, Courtright PD, Chang WY, Horsman DE. Correlation of cytogenetic abnormalities with the outcome of patients with uveal melanoma. // Cancer -1998 - vol. 83 - p. 354-359. Robertson AG, Shih J, Yau C, et al. Integrative analysis identifies four molecular and clinical subsets in uveal melanoma. Cancer Cell. 2017; 32:2:204-220; Jager MJ, Brouwer NJ, Esmaeli B. The Cancer Genome Atlas Project: An integrated molecular view of uveal melanoma. Ophthalmology 2018;125:8:1139e1142.). По сути, так же, как и в случае клинико-морфологических предикторов, возможна смена генетических маркеров в ближайшем и отдаленном прогнозе. Таким образом, если ближайший прогноз возможен, то отдаленный прогноз весьма проблематичен.

Между тем, прогнозирование исходов заболевания - важная составляющая работы офтальмоонколога. По результатам опроса, проведенных Т. Beran и S. Cook, 97% пациентов с УМ хотели бы знать о риске развития у них метастазов даже в отсутствие возможности профилактики или технологий улучшения витального прогноза (Beran ТМ, McCannel ТА, Stanton AL. et al. Reactions to and desire for prognostic testing in choroidal melanoma patients. // J Genet Couns.-2009. - vol. 18-№3 - P. 265-274; Cook SA, Damato B, Marshall E, Salmon P. Psychological aspects of cytogenetic testing of uveal melanoma: preliminary findings and directions for future research. // Eye. - 2009-vol. 23- №3- P. 581-585.)

Степень персонализированного риска определяет настороженность больного УМ и мотивирует его на частые визиты не только к окулисту, но и общему онкологу для скрининга дистантных метастазов. В совокупности это обеспечивает раннюю диагностику метастазов и своевременное проведение хирургического лечения одиночного метастаза в печени, лучевой и/или таргетной терапии множественных метастазов.

Известен способ прогнозирования тяжелого течения увеальной меланомы (патент RU 2705417, 07.11.2019) на основании патоморфологического исследования микроокружения опухоли энуклеированного глаза. При выявлении в нем 6 и более тучных клеток и наличии опухолевых клеток в просвете хотя бы одного эмиссария прогнозируют тяжелое течение увеальной меланомы. Признание плохого прогноза не дает конкретную информацию о сроках развития этого метастатического процесса.

Известен способ определения срока появления метастазов при увеальной меланоме, включающий вычисление срока появления метастазов по формуле Т=20,5-2,52 Х-0,4 Y, где Т - срок появления метастазов, в месяцы; X

- стадия заболевания по системе TNM в переложении на баллы, где T1N0M0 -1 балл, T2N0M0 - 2 балла, T3N0M0 - 3 балла, T4N0M0 - 4 балла; Y - суммарная оценка зон вовлечения в опухолевый процесс по балльной системе, где 1 балл

- изолированная опухоль цилиарного тела, 2 балла - юкстапапиллярная опухоль, 3 балла - постэкваториальная опухоль, 4 балла - экваториальная опухоль, 5 баллов - преэкваториальная опухоль (патент RU 2192812, 20.11.2002). Данный способ принят за ближайший аналог.

Однако способ обеспечивает надежный прогноз в сроки лишь до ≤5 лет, но не в отдаленные сроки наблюдения.

Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа прогнозирования срока выживаемости пациента после энуклеации увеальной меланомы цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность наиболее точного прогнозирования выживаемости после энуклеации увеальной меланомы цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации.

Технический результат достигается за счет бальной оценки признаков, касающихся распространения опухоли, офтальмогипертензии, слабого окрашивания с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK и интенсивного окрашивания маркером VEGF в эндотелиальных клетках опухолевых сосудов.

Нами было проведены исследования на когорте из 220 больных УМ, благодаря которым были созданы регрессионные модели заболевания и формулы для расчета срока появления 1 метастаза увеальной меланомы у пациента после энуклеации.

Цель достигали, создавая многомерные линейные регрессионные модели заболевания с формулами для расчета выживаемости и/или срока развития первого метастаза. Работу проводили в 4 этапа.

1 этап. Отбирали клинико-морфологические предикторы, сравнивая выживаемость по Каплан-Мейеру среди больных УМ с наличием и отсутствием анализируемого предиктора. Оценивали силу корреляционной связи предиктора с выживаемостью - 12 мес., 3, 5 или 10 и более лет. В качестве предикторов анализировали: пожилой возраст, высоту, больший диаметр основания и объем УМ, локализацию опухоли, стадию заболевания (8 редакция), эпителиоидный тип строения.

Выживаемость по Каплан-Мейеру анализировали только для цензурированных больных. Наблюдения называются цензурированными, если интересующая зависимая переменная представляет момент наступления терминального события, а длительность исследования ограничена по времени. Такой подход повышает качество и надежность статистического анализа.

2 этап. Изучали ангиогенез и его роль в прогнозе УМ, используя гистологические и ИГХ-методы исследования. В качестве предикторов оценивали традиционные показатели (плотность сосудов на единицу площади среза - MVD), а также клеточные (CD34 и CD31) и молекулярные ИГХ-маркеры ангиогенеза (VEGF, рецепторы Flk и Flt). Отбирали маркеры, продемонстрировавшие наиболее тесную и достоверную связь с прогнозом заболевания.

3 этап. Создавали модели заболевания на основе возможных комбинаций из нескольких предикторов.

Больные находились на разных стадиях заболевания. Это позволяло оценить прогностическую значимость стадий и подстадий УМ и силу корреляционной связи с прогнозом.

Всем пациентам провели хирургическое лечение, объем которого определялся стадией заболевания и локализацией опухоли в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2020).

Все 220 УМ верифицировали морфологически. На блоках опухолевой ткани и энуклеированных глазах проводили ИГХ-исследования с определением количественных показателей маркеров ангиогенеза. Затем проводили анализ выживаемости больных УМ с разными показателями ангиогенеза и корреляционный анализ связи персонализированных клинико-морофлогических показателей и маркеров ангиогенеза с прогнозом (табл. 1 Коэффициенты корреляции клинико-морфологических маркеров с прогнозом Табл. 2. Коэффициенты корреляции с прогнозом различных маркеров ангиогенеза).

На основании просчитанной корреляционной связи клинико-морфологических маркеров и маркеров ангиогенеза, нами были разработаны более 300 линейных регрессионных моделей заболевания, пригодность и точность которых была оценена статистически (в программе SPSS). Из них были отобраны простые, надежные и удобные для практического применения формулы. В частности, одна из формул позволяла произвести расчет срока выживаемости для больного после энуклеации при увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации. Общая достоверность всей модели указана как р=0,0005 (т.е. р<0,001).

Способ осуществляют следующим образом.

При увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации после энуклеации оценивают признаки в баллах как 0 - отсутствие, 1 - присутствие: офтальмогипертензию, вовлечение в опухолевый процесс цилиарного тела и/или постэкваториальной хориоидеи, слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK и/или интенсивное окрашивание маркером VEGF эндотелиальных клеток опухолевых сосудов и прогнозируют выживаемость в месяцах по формуле:

Прогноз выживаемости в месяцах:

Выживаемость (в мес.)=76,107 - 29,438 × HYPERTEN - 39,893 × FLK_I_G1 - 25,020 × CIL_LOC + 30,294 × POST_LOC +2 1,862 × VEGFE_G2

где

HYPERTEN - офтальмогипертензия

CIL_LOC - вовлечение в опухолевый процесс цилиарного тела

POST_LOC - вовлечение в опухолевый процесс потсэкваториальной хориоидеи

FLK_I_GI - слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK эндотелиальных клеток опухолевых сосудов.

VEGFE_G2 - интенсивное окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером VEGF эндотелиальных клеток опухолевых сосудов.

Клинический пример 1.

Пациент с меланомой правого глаза больших размеров (высота 10 мм, диаметр основания 22 мм, с офтальмогипертензией). Опухоль изначально развилась постэкваториально (позади экватора), где и проецировалась максимальная толщина, не распространялась кпереди на цилиарное тело и в переднюю камеру и/или в корень радужки, но смещала иридохрусталиковую диафрагму.

Выполнена энуклеация глазного яблока, пораженного опухолью. После удаления глаза выполнено морфологическое исследование для верификации онкологического диагноза и иммуногистохимический анализ с выявлением слабого ИГХ-окрашивания маркером FLK и интенсивное окрашивание маркером VEGF эндотелиальных клеток сосудов увеальной меланомы

Подставляем число 1 в формулу вместо POST_LOC и 0 вместо VEGFE_G2 и FLK_I_G1, HYPERTEN и CIL_LOC

Выживаемость (в мес.)=76,107 - 29,438 × 1 - 39,893 × 1 - 25,020 × 0+30,294 × 1+21,862 × 1

Получаем число 58,9 мес (≈5 лет)

К концу 5 года после энуклеации у пациента развились сливные метастазы в печени. Несмотря на таргетную терапию и кратковременные эпизоды торможения процесса, метастазы появились также в легких, поджелудочной железе. Развилась полиорганная недостаточность, и он умер.

Клинический пример 2. Пациент М, 75 лет. Диагностирована УМ больших размеров, развившаяся в постэкваториально и распространившаяся на цилиарное тело. Высота опухоли составила 11 мм, диаметр основания 17 мм. Была выполнена энуклеация, проведены морфологические и ИГХ исследования. ИГХ анализ не выявил слабую ИГХ-окраску маркером FLK, зато выявил интенсивную окраску маркером VEGF эндотелиальных клеток сосудов увеальной меланомы. Офтальмогипертензия отсутствовала.

Подставляем в формулу число 1 вместо POST_LOC, CIL_LOC, VEGFE_G2 и 0 ставим вместо HYPERTEN, и FLK_I_G1

Выживаемость (в мес.)=76,107 - 29,438 × 0 - 39,893 × 0 - 25,020 × 1+30,294 × 1+21,862 × 1

Срок дожития по расчетам составил 103,2 мес (≈8,3 года).

Согласно данным наблюдения пациент наблюдался и обследовался на предмет метастазов на протяжении 8 лет. На 9 году жизни были выявлены множественные метастазы в печени, легких и позвоночнике. Выполнено радикальное радиохирургическое лечение метастазов в печени, лучевую терапию метастазов в позвоночнике. Пациент начал курсы таргетной терапии. В целом прогноз совпал. Но было назначено системное лечение, направленное на повышение продолжительности его жизни. Лечение существенно затормозило процесс.

Клинический случай 3. Пациент 58 лет. На приеме диагностирована увеальная меланома цилиарного тела без распространения на радужку и угол передней камеры, а также на постэкваториальную зону. После дообследования исключены метастазы. Размеры опухоли составляли 22 мм по большему диаметру основания и 8 мм по высоте. Была выполнена энуклеация, проведены морфологические и ИГХ исследования. ИГХ анализ выявил слабую ИГХ-окраску маркером FLK и интенсивную ИГХ-окраску маркером VEGF эндотелиальных клеток сосудов увеальной меланомы. Офтальмогипертензия отсутствовала. Выполнили расчет выживаемости по формуле.

Подставляем в формулу число 1 вместо CIL_LOC, VEGFE_G2 и FLK_I_G1 и ставим 0 ставим вместо HYPERTEN и POST_LOC,

Выживаемость (в мес.)=76,107 - 29,438 × 0 - 39,893 × 1 - 25,020 × 1+30,294 × 0+21,862 × 1=

Срок дожития по расчетам составил 33,9 мес.(менее 3 лет).

Пациент на третьем году наблюдения почувствовал себя плохо, обратился к онкологу. Выявлены неоперабельные метастазы в печени, легких, грудине и позвоночнике. Начал курс таргетной терапии. Однако после 3 сеанса на фоне прогрессирования онкологического заболевания умер.

Таким образом, анализ данных позволил проверить работоспособность и точность способа. Совпадение достигло 78%, что свидетельствует о большой точности прогноза выживаемости после энуклеации при увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования выживаемости после энуклеации при увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации. Оценивают наличие или отсутствие офтальмогипертензии, вовлечения в опухолевый процесс цилиарного тела и/или постэкваториальной хориоидеи, слабого окрашивания с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK и/или интенсивного окрашивания маркером VEGF эндотелиальных клеток опухолевых сосудов и прогнозируют выживаемость в месяцах по заданной формуле. Способ позволяет повысить точность прогнозирования выживаемости после энуклеации увеальной меланомы цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 2 табл., 3 пр.

Способ прогнозирования выживаемости после энуклеации при увеальной меланоме цилиарной и/или постэкваториальной хориоидальной локализации, отличающийся тем, что определяют наличие или отсутствие офтальмогипертензии, вовлечения в опухолевый процесс цилиарного тела и/или постэкваториальной хориоидеи, слабого окрашивания с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK и/или интенсивного окрашивания маркером VEGF эндотелиальных клеток опухолевых сосудов, затем прогнозируют выживаемость в месяцах по формуле:

76,107 - 29,438 × HYPERTEN - 39,893 × FLK_I_G1 - 25,020 × CIL_LOC + 30,294 × POST_LOC + 21,862 × VEGFE_G2,

где HYPERTEN – офтальмогипертензия: 0 - отсутствие, 1 - наличие;

FLK_I_G1 - слабое окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером рецептора FLK эндотелиальных клеток опухолевых сосудов: 0 - отсутствие, 1 - наличие;

CIL_LOC - вовлечение в опухолевый процесс цилиарного тела: 0 - отсутствие, 1 - наличие;

POST_LOC - вовлечение в опухолевый процесс потсэкваториальной хориоидеи: 0 - отсутствие, 1 - наличие;

VEGFE_G2 - интенсивное окрашивание с помощью иммуногистохимической реакции маркером VEGF эндотелиальных клеток опухолевых сосудов: 0 - отсутствие, 1 - наличие.