Способ лечения психосоматических проявлений дорсопатий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата Российский патент 2024 года по МПК A61M21/00 

Изобретение относится к медицине, ортопедии и психологии, и может быть использовано при лечении психосоматической и психоэмоциональной составляющей клинической картины при дорсопатиях как проявлениях острых и хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата (далее - ОДА), в т.ч. на разных уровнях позвоночника.

К дорсопатиям (Живолупов С.А. и др. Дорсопатии: клиника, дифференциальная диагностика и лечение. Метод, рек-ции. 2021. ООО «PILATUS», 64 с.) относят группу болезней костно-мышечного и суставно-связочного аппарата позвоночника с болевым синдромом в области тела («боль в спине») и конечностей.

Боль - клинически трудно интерпретируемая жалоба, и в настоящее время нет единого мнения о ее сущности. Условно говорят о боли:

- как обособленной совокупности патологических процессов (неприятное сенсорно-эмоциональное переживание вследствие существующих или возможных повреждений ткани или описываемое терминами такого повреждения, IASP, 1994)

- как интегративной функции ЦНС, мультисистемной реакции организма в рамках физиологических или патофизиологических процессов, направленной на восстановление гомеостаза или реализацию патологической доминанты.

Врачебная стратегия при острой и хронической боли различна. При острой боли главный акцент направлен на поиск «триггера» болевого синдрома (поиск жизнеугрожающей причины ситуации). При хронической боли (ХБ) угроза жизни снижена, однако, усложнен интеллектуальный анализ клинической ситуации: нужна как идентификация триггеров болевого синдрома, мишеней для комплексной терапии в условиях коморбидности, так и верификация центральной сенситизации как главного нейрофизиологического компонента ХБ.

Дорсопатии разделяют на:

- деформирующие дорсопатии (кифоз, лордоз, сколиоз, остеохондроз позвоночника, спондилолистез, привычные подвывихи и др.);

- спондилопатии (анкилозирующий спондилит, спондилез, воспалительные, дегенеративные (в т.ч. спондилоартроз), травматические и другие спондилопатии);

- другие дорсопатии (симпаталгические синдромы, дегенерация межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии или грыжи, дорсалгия).

В процессе жизни боль в спине (дорсалгия) возникает у 70-90% населения развитых стран. В РФ число таких пациентов за 10 лет возросло с 7,7 до 11,2 миллионов (более чем на 40%). Примерно у четверти пациентов в дальнейшем развивается ХБ, которая становится причиной длительной нетрудоспособности.

В структуре причин ХБ преобладают дорсопатии (78%); второе место по частоте встречаемости принадлежит дисметаболическим полиневропатиям (алкогольным, диабетическим и т.д.).

Принципиальные триггеры боли при дорсопатиях обычно запускают ряд общих патогенетических процессов, обеспечивающих поддержание болевого синдрома (выделение медаторов боли - субстанции Р, пептида, ассоциированного с геном кальцитонина (CGRP), активирующей аминокислоты - глютамата (глютаминовой кислоты); развитие неврогенного асептического воспаления в зоне активации ноцицепторов; подавление активности антиноцицептивной системы за счет «цитокинового каскада» и/или интенсивности болевой афферентации). При ХБ и формировании периферической сенситизации возникшее нейрогенное воспаление сохраняется длительно и проявляется клинически ремиттирующим типом.

При этом взаимодействие кортикальных ассоциативных нейрональных сетей (преимущественно холинергических) с болевой активацией лимбической системы дает возможность регулировать эмоциональную оценку внешних стимулов и центральную сенситизацию сознательным образом (биопсихосоциальная регуляция боли).

Известно, что регуляцию целого ряда функций организма осуществляют системы, которые обладают разнонаправленными эффектами, благодаря чему функции и поддерживаются на определенном уровне (например, баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови). Так и сила болевого ощущения является результатом взаимоотношений различных патофизиологических аспектов болевого синдрома (активность триггеров боли и др.) и антиноцицептивной системы. То есть теоретически, в случае нормального функционирования антиноцицептивных механизмов, ощущение боли может не доходить до уровня страдания.

Несмотря на зависимость центральной сенситизации (ЦС) от периферической ноцицептивной афферентации, ЦС может стать самостоятельной после формирования застойных генераторов возбуждения (популяция гиперактивных нейронов, находящихся в состоянии устойчивой деполяризации) в ЦНС. Учитывая достижения в исследовании ЦС, их диагностика и определение «весомости» в поддержании ХБ является достижимой клинической целью при условии выявления индивидуального психосоциального паттерна ЦС, в частности, строгой взаимосвязи интенсивности ХБ с негативными эмоциями, низкой самооценкой, аггравацией, другими поведенческими аномалиями, конфликтами в семье, на работе; боли, ассоциированной с повышенными уровнями функциональной дезадаптации; постоянной интенсивностью боли, вызывающей нарушения сна и пр.

Специалисты считают целесообразной систематизацию психоэмоциональных и поведенческих проявлений ЦС, например, с помощью опросника Ван Корффа (возможность ретроспективной оценки интенсивности болевого синдрома за последние 6 мес, степени и уровня социальной дезадаптации, класса ХБ), а также болевого опросника Мак-Гилла (оценка индекса слов-дескрипторов и ранга боли суммарно по сенсорной и аффективной шкалам), опросника DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions), Госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии HADS или шкалы оценки депрессии Бека.

Также целесообразна оценка качества жизни (КЖ), связанного с хронической болью (опросник SF-36), а функциональный индекс нарушения жизнедеятельности рассчитывают по анкете оценки здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire). При наличии соответствующих показаний пациентов консультируют психиатр и психотерапевт, особенно в случаях психогений. Использование ряда опросников (DN4, HADS, SF-36) позволяет подтвердить факт наличия ЦС и проконтролировать эффективность терапии.

Однако, независимо от патогенетической формы дорсопатии и уровня поражения, боли в спине схожи и характеризуются продолжительной спонтанной (стимулонезависимой) болью в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности, а также стимулозависимыми болезненными проявлениями (гиперпатией, гипералгезией, аллодинией) и трофическими расстройствами.

Кроме вертеброгенного генеза, поражение корешков спинномозговых нервов менее чем в 1% случаев вызывают различные аномалии развития (артериовенозные мальформации, арахноидальные кисты), новообразования (невриномы, опухоли позвонков), инфекции (опоясывающий герпес, болезнь Лайма), саркоидоз, эндокринная патология (гипотиреоз, диабет).

В реальной клинической практике среди пациентов с дорсопатиями преобладают лица с коморбидной патологией.

Боль при дорсопатии может быть «маской» любого заболевания; в связи с этим сигнальное значение боли в острых клинических состояниях становится главным критерием для выбора тактики лечения. Поэтому при ведении пациента с болевым синдромом главным должно быть исключение жизненно-опасных патологических состояний. В связи с этим диагноз дорсопатия ставят лишь путем прямого исключения всех более тяжелых нозологических форм (diagnosis per exclusionem).

Рациональная фармакотерапия таких пациентов сложна, так как должна быть персонифицированной, комбинированной, направленной и регулируемой БОС, и с учетом динамики состояния пациента.

Однако в настоящее время идеальной стратегии терапии дорсопатий не существует. Сводить облегчение боли лишь к корректной противовоспалительной терапии не стоит, поскольку интенсивность боли зависит от множества взаимосвязанных факторов в рамках воспалительного и нейрофизиологического компонентов.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для лечения боли имеют высокую эффективность и доступность, относясь в большинстве стран к безрецептурным препаратам. Однако, как любые фармацевтические средства, они имеют свои ограничения в применении и побочные эффекты.

Эффективность отдельных препаратов ограничена (менее, чем у трети пациентов, отмечается лишь умеренное облегчение боли). При этом даже комбинации Ко-анальгетиков зачастую не только не дают дополнительных преимуществ, но и увеличивают побочные проявления.

Для более комплексного и безопасного лечебного воздействия при дорсопатиях применяют немедикаментозные методы: массаж, рефлексотерапию, физиотерапию, мануальную терапию, остеопатию, а также психотерапию, в частности - когнитивно-поведенческую (КПТ), и нейромодуляцию.

Все чаще при дорсопатиях применяют «нетрадиционные» методы обезболивания (акупунктура, вибрация, термический массаж и т.д.)

Индивидуальная лечебная физкультура является обязательной частью реабилитации при дорсопатии.

Массаж включают в комплекс лечения при дорсопатиях функциональных возможностей нейромоторного аппарата, коррекции центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма, а также для повышения настроения.

Хорошо зарекомендовали себя такие методы физического лечебного воздействия при дорсопатиях, как фонофорез или электрофорез с гидрокортизоном (карипазимом, нейромидином), синусоидальные модулированные токи (СМТ - аппараты «Амплипульс 4,5,6»), тракционная терапия, дарсонвализация, локальная магнитотерапия постоянным или переменным магнитным полем, лазер, электростимуляция, аппликации грязей, озокерита, парафина, водные процедуры: хлоридные натриевые ванны, радоновые, скипидарные, йодобромные, гидромассажные, вихревые ванны и т.д. Выбор соответствующих методик из данного списка регулируется соответствующими клиническими рекомендации, в зависимости от имеющихся у конкретных пациентов коморбидных нарушений. Например, тракционная терапия эффективна при дорсопатиях, осложненных радикулопатиями со статико-динамическими нарушениями позвоночника; а противопоказаниями к ее использованию являются секвестрированные межпозвонковые грыжи, нарушения спинномозгового кровообращения, рубцово-спаечный эпидурит.

Мануальная терапия является общепринятым и патогенетически обоснованным методом лечения дорсопатий, направленным на устранение функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), мышечного спазма, коррекцию патологических деформаций позвоночника. Однако противопоказаниями для ее проведения являются выраженный остеопороз; спондилез; гипермобильность ПДС; врожденные аномалии позвоночника и спинного мозга.

Использование КПТ при дорсопатиях специалисты в настоящее время признают перспективным (Lamb et al., 2010). КПТ базируется на концепции «индивидуальной рефлексии», согласно которой эмоции, чувства и стереотип поведения пациента обусловлены не только «драматизмом» болезненной ситуации, в которой он находится, но и тем, как он сознательно ее воспринимает. Основная стратегия КПТ - выявление и идентификация иррациональных переживаний и связанного с ними поведенческого стереотипа (болевое поведение), с последующей заменой их рациональными мыслями, полезными и реалистичными чувствами под тотальным контролем позитивного мышления.

На этой основе сформулирована концептуальная модель КПТ в виде формулы ABC, где:

A (activating event) - определенное, происходящее в реальности, событие, являющееся для субъекта стимулом;

В (belief) - коррекция личностных убеждений субъекта с формированием когнитивной виртуальной конструкции, модулирующей процесс адекватного восприятия насущной болезни (ХБ) в виде возникающих позитивных мыслей о положительном исходе заболевания, правильно формируемых представлениях о неизбежности выздоровления вследствие «радужных» убеждений;

С (emotional consequences) - итоговые оздоровительные результаты (эмоциональные и поведенческие позитивные последствия) в виде снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни.

Специалисты подчеркивают тесную взаимосвязь ХБ при дорсопатиях как проявлениях различных заболеваний ОДА с психоэмоциональной сферой (Чутко Л.С., Живолупов С.А. Синдром менеджера (офисная болезнь) / Л.С.Чутко, С.А. Живолупов. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - 288 с.), в частности, с хроническим стрессом, вызывающим феномены эмоционального выгорания, тревожные расстройства, различные виды психосоматических нарушений.

В частности, при синдроме менеджера неадекватные статодинамические нагрузки на ПДС вызывают микротравматизацию тканей позвоночника и оказываются причиной постоянного раздражения рецепторов, в особенности болевых. Кроме того, патологически измененные ткани могут сдавливать спинной мозг и нервные корешки.

Дорсопатии при синдроме менеджера наиболее часто провоцируются дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника (остеохондрозом и спондилоартрозом). Развитию остеохондроза и его клиническим проявлениям способствуют аномалии развития позвоночника: наличие переходных пояснично-крестцовых позвонков (люмбализация или сакрализация), асимметричное расположение суставных щелей фасеточных суставов и др. Продолжительное пребывание в сидячем положении может стать причиной изменений мышечного тонуса, нарушений осанки, искривлений позвоночника.

Повсеместное использование механических транспортных средств, Интернета, мобильных телефонов, широкое распространение офисных профессий влекут за собой снижение физических нагрузок, детренированность, на фоне которой чаще возникают травмы, развиваются дегенеративные заболевания.

Длительное сохранение статичной позы, чрезмерные нагрузки на определенные группы мышц, вибрация, работа в условиях низких температур и повышенной влажности оказывают негативное влияние на ОДА, способствуют перенапряжению мышц, формированию воспалительных, дегенеративных патологий.

Что касается постоянных стрессовых воздействий в современном мире, причем как в условиях рабочего коллектива, так и в семейных отношениях, то хронический стресс вызывает напряжение отдельных групп мышц, изменение мышечного тонуса, двигательных стереотипов.

Наиболее часто дорсопатию обусловливает рефлекторный синдром, развивающийся при раздражении болевых рецепторов на фоне воспаления, смещения, перенапряжения, другого воздействия. В ответ на это раздражение возникает спазм мышц, который становится источником дополнительной болевой импульсации. Формируется порочный круг: «боль - спазм - усиление боли».

С учетом особенностей течения различают острые дорсопатии (боли исчезают в течение 3 недель), подострые (болевой синдром сохраняется 3-12 недель), хронические (боль беспокоит более 4 месяцев, или отмечают более 25 болевых приступов за год).

Болевые синдромы при дорсопатиях носят характер локальных (в зоне поражения), проекционных или отраженных (распространение по ходу нервных путей), корешковых или радикулярных (возникают при сдавлении корешка и сопровождаются нарушениями чувствительности, слабостью мышц, снижением рефлексов), боли при мышечном спазме. Чаще всего болевые синдромы носят смешанный характер и поражают шейный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника.

Боли при дорсопатиях могут быть ноющими, постоянными или внезапными, острыми, интенсивными, по типу «прострелов», с напряжением мышц спины, шеи, надплечий, конечностей, болезненностью при пальпации, ограничением подвижности, поскольку усиливаются при движениях, подъеме тяжестей, чихании, кашле. Возможны парестезии, снижение чувствительности, мышечная слабость, нарушение рефлексов. При значительной продолжительности заболевания, наличии неврологической симптоматики могут сформироваться гипотрофия мышц и нейротрофические расстройства.

При продолжительном течении заболевания отмечается прогрессирование дистрофических процессов с возникновением протрузий, грыж, остеопороза. Типичным осложнением дорсопатий являются двигательные, чувствительные и смешанные неврологические нарушения. Возможно формирование функционального сколиоза, развитие психических расстройств, вследствие сильной ХБ (депрессии, невроза, ипохондрии).

При острых дорсопатиях, обусловленных функциональными нарушениями (например, вследствие перегрузки либо переохлаждения) возможно полное выздоровление. При хронических процессах, сопровождающихся органическими изменениями позвоночника и соседних анатомических структур, своевременное адекватное лечение позволяет устранить или существенно уменьшить боли, обеспечить длительное сохранение трудоспособности, привычной активности.

В диагностике дорсопатий часто недооценивают роль миофасциальных болевых синдромов (МФБС) - миозита или миалгии, которыми страдают от 35 до 85% населения. При МФБС мышца страдает первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночном столбе. При этом наиболее частой причиной МФБС является острое перерастяжение мышц. Обычно пациент точно помнит, какое движение инициировало боль. Также миозит может развиваться и на фоне постоянного перенапряжения группы мышц, либо при переохлаждении. При МФБС мышца спазмирована, и в ее пределах можно четко определить зоны еще большего мышечного уплотнения - триггерные точки, имеющие особую болезненность при пальпации.

Следует отметить, что несмотря на правильную диагностику, своевременное и адекватное лечение болевого синдрома, у ряда пациентов не удается полностью справиться с болью.

Клинические и психосоциальные факторы, с большой вероятностью негативно влияющие на исход мышечно-скелетной боли в спине, получили название симптомов «желтого флага». К таким факторам можно отнести:

-длительную иммобилизацию,

-радикулярную боль,

-аномалии развития скелета,

-сидячий образ жизни,

-тяжелую физическую работу,

-стресс, предшествующий появлению боли в спине,

- ряд психосоциальных факторов (катастрофизация боли, низкая приверженность физической активности, пассивная позиция по отношению к реабилитации, неудовлетворенность работой, профессиональные конфликты, нарушения сна из-за боли, повышение потребления алкоголя, депрессия, тревога, раздражительность, гиперопека близких).

Из этого видно, что ряд симптомов, обусловливающих течение дорсопатий, дорсалгий, соответствует и симптомам, развивающимся при таких психоэмоциональных нарушениях, как, например, синдром эмоционального выгорания, для которого характерны разнообразные психосоматические и психоэмоциональные нарушения, в том числе, в виде болевых синдромов в теле, вызванных хроническим действием психотравмирующих факторов (Страмнова М.В., Офицерова С.В. Эмоциональное выгорание как фактор развития психосоматический симптоматики. // Материалы XIII Международной студенческой научной конференции «Студенческий научный форум». Электронный ресурс: https://scienceforum.ru/2021/article/2018024537: Л.С.Чутко, А.В. Рожкова, С.Ю. Сурушкина, Т.И. Анисимова. Клинические проявления синдрома эмоционального выгорания. // Журнал неврологии и психиатрии, 2019, 1, doi. org/10.17116/jnevro201911901116. Электронный ресурс: https://medi.ru/info/26270/).

В связи с этим, при выработке обоснованных подходов к лечению различных болевых синдромов, обусловленных нарушениями ОДА, встает задача поиска и разработки адекватных психологических и психофизиологических воздействий на пациентов для обеспечения более комплексного охвата различных патогенетических аспектов дорсопатий.

Известен подход к лечению и коррекции сколиозов с использованием направленной психоволевой статодинамической системы (Цой С.В., Лобов А.Н., Беляков В.К., Левков В.Ю., Троянов К.В., Кузнецов А.Б., Прохин А.В., Панюков М.В., Табаков С.Е., Беляков К.В. Инновационный подход к лечению и коррекции сколиозов с использованием направленной психо-волевой статодинамической системы в сочетании с современными методами контроля. // Спортивная медицина: наука и практика. 2015. 4. С. 78-82). Он включает, помимо физических упражнений, волевую концентрацию внимания на особенностях их выполнения, что позволило достигать значимого результата в лечении сколиоза.

При дорсопатиях показано использование психотерапии (А.А. Кукшина, Д.А. Верещагина, А.С. Гозулов, А.В. Котельникова. Особенности психоэмоционального состояния и психотерапия при дорсопатиях. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2015, 4, с. 61-65). В данном обзоре описаны преморбидные качества личности, особенности психического состояния и болевого поведения пациентов с дорсопатиями. Рассмотрена взаимосвязь расстройств в психоэмоциональной сфере и выраженности болевого синдрома. Представлены психотерапевтические подходы и методики, применяемые в комплексной терапии и реабилитации больных с дорсопатиями.

При этом отмечено, что, хотя болевой синдром при дорсопатиях изначально имеет ноцицептивный компонент и кратковременен, у ряда пациентов в дальнейшем он трансформируется в хроническую дорсалгию различной продолжительности в связи с вовлечением психогенного и нейропатического звеньев патогенеза. Причем на интенсивность боли и вероятность ее перехода в ХБ влияют такие факторы, как особенности личности, выраженность психологического дистресса (в т.ч. это может быть эмоциональное выгорание), преморбидные и развившиеся в результате заболевания аффективные расстройства, социокультурный и тендерный факторы, когнитивный компонент восприятия пациентами своего состояния (в т.ч. уровень катастрофизации, выбор стратегий преодоления боли). Болевое поведение, представляющее собой сообщение окружению о наличии боли и являющееся при дорсопатиях закономерным и, как правило, адекватным уровню физического страдания, в ряде случаев может принимать гипертрофированные формы, усугубляя боль и уровень инвалидизации. Причины такой непропорциональности - в доминировании когнитивного и эмоционального восприятия боли над ее непосредственным ощущением. Признаками чрезмерного болевого поведения являются драматизация жалоб, отказ от физической активности, просьбы о помощи, отсутствие стремления к восстановлению двигательных функций, несоответствие жалоб пациента и наблюдений близких родственников, отдаление от социума и т.п. Все это значительно ухудшает качество жизни (КЖ) по причине ограничения контактов, снижения профессиональной пригодности, временной нетрудоспособности, инвалидности и дисквалификации, нарушения привычных взаимодействий в семье. Это делает данную группу заболеваний проблемой с большой социально-финансовой значимостью.

Дорсопатии рассматриваются как заболевания с высокой психосоматической корреляцией, ввиду ответственности церебральных структур как за координацию мышечной активности, формирование двигательного паттерна, так и за включение стрессовой реакции в виде активизации симпатоадреналовой системы в ответ на психический стресс. Достоверная корреляция выраженности психопатологии с интенсивностью дорсалгии говорит о психоорганическом характере дорсопатий.

Ряд авторов отмечают взаимосвязь выраженности болевого синдрома с ригидностью психических процессов, тревожно-депрессивными и ипохондрическими расстройствами у больных с остеохондрозом позвоночника.

По данным А.Д. Бучнова и соавт., Н.Н. Тихомировой, С.Б. Артифексова, исследовавших дорсопатии у военнослужащих и представителей других опасных профессий (для которых характерно психическое «выгорание» в ответ на длительный стресс), у данного контингента имеются снижение мотивации, повышенная тревожность, дисбаланс процессов возбуждения и торможения, являющиеся звеньями патогенеза, в котором психологические изменения коррелируют с соматической патологией и усугубляют ее.

Также выявлена сильная прямая корреляция выраженности боли и уровня тревожности с частой хронизацией острого болевого синдрома, наличием стойкой, трудно купируемой дорсалгии у пациентов, имевших изначально высокие показатели тревоги и депрессии. Ю.А. Меркулов и соавт. отмечают при развитии дорсалгий у работников железнодорожного транспорта взаимопотенцирующее действие неблагоприятных физических факторов (гиподинамии, механического и шумовибрационного воздействия на ОДА и т.п.) при повышенной психоэмоциональной нагрузке.

Названные исследователи также сообщают о статистически достоверном преобладании скрытой тревоги и депрессии у пациентов с дорсалгией в сопоставлении с контрольной группой, корреляции усиливающихся при заболевании психопатологических проявлений с такими преморбидными чертами, как низкая стрессоустойчивость, акцентуации тормозного типа, ипохондричность, гипернозогнозическое реагирование на болезнь, слабая установка на исцеление.

По данным Ф.И. Василенко, Е.А. Сазоновой, А.Э. Батуевой, А.Н. Якушевой, чрезмерное количество стрессовых ситуаций вкупе с несбалансированными физическими нагрузками являются причинами развития патологии ОДА и дисфункции лимбической системы. С.Я. Бабушкин отмечает такой характерный паттерн поведения пациентов с дорсопатией, как нежелание брать ответственность за свое здоровье. При этом почти каждый четвертый пациент осознанно отрицает эту ответственность, делегируя ее государству, медицинским организациям, всей системе здравоохранения и т.д. Более половины пациентов проявляют неосознанный отказ от ответственности за здоровье в виде нежелания получать информированность о своем заболевании, несоблюдения врачебных предписаний, следования вредным привычкам, самолечения, нежелания тратить время на здоровье.

Установлено также, что при пояснично-крестцовых дорсопатиях интенсивность болевого синдрома, склонность к хронизации и уровень инвалидизации предопределяют такие аспекты, как повышенные уровни личностной тревожности и депрессии, катастрофизация, кинезиофобия, невротический сверхконтроль, индивидуалистичность, сниженный оптимизм, социальная неудовлетворенность. При этом влияние данных психологических факторов более значимо, чем характер и интенсивность самого ноцицептивного раздражителя, связанного с объективными нарушениями ОДА. При нарастании дорсалгии наиболее частой стратегией преодоления боли является ограничение физической активности, предпочтение положения лежа, что представляет собой вариант неадаптивной стратегии преодоления боли.

На формирование способов реагирования на боль оказывают влияние накопленный личный опыт ее проживания, запечатленные в детстве модели болевого поведения в семье, особенности социокультурной среды, фактор вторичной выгоды болевого поведения, генетическая предрасположенность.

Однако длительная дорсалгия, вызывающая атрофические изменения таламуса и серого вещества префронтальной коры, приводит к психической дезадаптации с дальнейшим развитием когнитивных нарушений и других стойких патологических изменений в эмоционально-личностной сфере.

Согласно исследованиям Е.В. Подчуфаровой, показатели тревожности, импульсивности, индивидуалистичности, невротического сверхконтроля увеличиваются пропорционально продолжительности периода обострения.

По данным J. Karp и соавт., К.А. Мелкумовой и соавт., болевой синдром при дорсопатиях вместе с аффективной и сенсорно-дискриминативной составляющими негативно влияет на когнитивные функции - страдают внимание, гибкость мышления, память, процесс обработки информации, скорость психомоторных реакций. Согласно наблюдениям М. Crowe и соавт., Н.Е. Комлевой, В.Ф. Спирина, при ХБ психическая составляющая здоровья страдает в большей степени по сравнению с физической, что обусловлено истощением эмоциональных резервов организма и социальной дезадаптацией (как при синдроме психоэмоционального выгорания). Имеющий при этом место хронический эмоциональный стресс в виде постоянного напряжения, тревожности, повышенной утомляемости, чувств вины, стыда, обиды, на депрессивном фоне, будет формироваться с большей вероятностью у пациентов со слабой антиноцицептивной активностью и незрелыми механизмами психической защиты.

Таким образом, соматическая и психическая составляющие дорсопатий образуют порочный круг. Высокие показатели катастрофизации, невротического сверхконтроля, тревоги и депрессии вместе с неадаптивными стратегиями преодоления боли предшествуют низкой эффективности проводимого лечения. ХБ, затрагивая центральные структуры нервной системы, приводит к снижению порога болевой чувствительности и, соответственно, к усилению боли, влекущей за собой еще большую астенизацию и депрессивность, которые начинают преобладать над тревогой.

Вышесказанное этиопатогенетически обосновывает включение в комплекс медицинских мероприятий при дорсопатиях методов психотерапии и психокоррекции. Индивидуальную программу психологической реабилитации формируют по совокупности результатов обследований психиатром, психотерапевтом и психологом.

Для оценки психического состояния, качественных характеристик боли, особенностей болевого поведения и стратегии преодоления боли у пациентов с дорсопатиями используют ряд методик (тест цветовых выборов М. Люшера, «пространственно-временная экстраполяция», «сравнение чисел», методика для психологической диагностики типа отношения к болезни (ТОБОЛ), стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), опросник SF-36 оценки показателей КЖ, систематизированный перечень признаков, включающий 90 вопросов (Symptom Check List 90, или SCL-90); госпитальная шкала депрессии, самооценка психического состояния (СПС-2), шкала Цунга для самооценки депрессии, шкала Гамильтона, опросник невротических расстройств, комплексный болевой опросник, многосторонний метод исследования личности в адаптации Ф.Б. Березина, опросник инвалидизации Освестри, опросник для диагностики невропатической боли DN4, ситуационный опросник болевых ощущений, опросник стратегий преодоления ХБ, шкала болевого поведения Алабамского университета, Тамповская шкала кинезиофобии (Tampa Scale of Kinesiophobia, или TSK-17), оценка различных показателей по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), шкала катастрофизации боли, методика «Локус контроля» Дж. Роттера, опросник Спилбергера-Ханина и др.

Наиболее часто для психотерапевтического воздействия у таких пациентов используют когнитивно-поведенческую (КПТ) и рациональную психотерапию (РПТ), задачами которых у таких пациентов являются:

- снижение уровня катастрофизации посредством коррекции представлений пациента о причинах и механизме боли,

- обучение техникам самоконтроля, релаксации, отвлечения внимания,

- активизация, прекращение подкрепления болевого поведения,

- уменьшение зависимости от анальгетиков,

- преодоление кинезиофобии с помощью метода экспозиции, позволяющего десенсибилизировать эмоциональную составляющую боли.

Эффективность изолированного применения КПТ при дорсалгиях составляет в среднем 20-30%, поэтому ее используют только в комплексе с другими методами.

С.П. Маркин рекомендует применение РПТ при дорсалгиях в подостром периоде при персистирующем болевом синдроме. Е.В. Подчуфарова пишет об отсутствии доказанной эффективности психотерапии у пациентов с острым болевым синдромом, но сообщает об эффективности КПТ и РПТ в комплексе с ЛФК у пациентов с хронической дорсалгией, имеющих высокий уровень тревожности, невротического сверхконтроля, катастрофизации и выраженное болевое поведение. По данным автора, в результате происходит снижение уровня инвалидизации на 28%, уменьшается степень катастрофизации и интенсивность боли, что сопоставимо с таковым в группе пациентов, в комплекс лечения которых была включена терапия антидепрессантами в сочетании с ЛФК.

Исследователи активно расширяют психотерапевтический арсенал, включая в программу реабилитации больных с дорсопатиями комплекс разномодальных психотерапевтических методик, формируя программы групповой и индивидуальной психотерапии. В частности, наряду с КПТ и РПТ, предлагается использование обучение техникам визуализации и аутогенной тренировки (AT).

В результате авторы показывают достоверное снижение тревожности и возрастание осознания ответственности, причем не только за свое состояние здоровья, но и за свою жизнь в целом.

Н.Н. Тихомирова, С.Б. Артифексов сообщают об успешном использовании при дорсопатиях индивидуально подобранной программы психокоррекции, включающей в разных сочетаниях метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR, ДПДГ), AT, арт-терапию, телесно-ориентированную психотерапию, ароматерапию, прогрессивную мышечную и аудиовизуальную релаксацию и др. Все это помогает снижать показатели боли по ВАШ, уменьшить выраженность тревожно-депрессивных и астенических нарушений, увеличить объем движений, работоспособность и уровень мотивации, продлить периоды ремиссии.

В ходе освоения техник десенсибилизации и нивелирования патологических стимулов пациенты приобретают модели здорового реагирования на ХБ. В.И. Айдаров приводит результаты применения интегративной модели медико-психолого-педагогического сопровождения в рамках реабилитации инвалидов с заболеваниями и травмами ОДА. Данная модель включает в себя психологическое консультирование, РПТ, AT, внушение и обучение самовнушению, различные виды арт-терапии, авторский тренинг «Адаптивная методика - универсальные технологии», представляющий собой сочетание разных психотерапевтических техник на фоне обучающего психокорректирующего взаимодействия с пациентом. При этом в результате реабилитации наблюдаются существенные улучшения КЖ по показателям как физического, так и психологического компонентов здоровья.

Таким образом, согласно представленному обзору исследований (А.А. Кукшина, Д.А. Верещагина, А.С. Гозулов, А.В. Котельникова. Особенности психоэмоционального состояния и психотерапия при дорсопатиях. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, 2015, 4, с. 61-65), для дорсопатий характерен выраженный психосоматический компонент.

В связи с этим актуально включение методик психокоррекции и психотерапии в комплекс лечения дорсопатий, особенно на основе мультимодального подхода, как более эффективного по сравнению с изолированным использованием отдельных психотерапевтических методов и модальностей.

Аналогично, о необходимости и подтвержденной эффективности использования психотехник у пациентов с дорсопатиями и дорсалгиями, в частности, на фоне нарушений ОДА при рассеянном склерозе, говорят Е.В. Емелин с соавт. (The possibilities of adaptation of patients with multiple sclerosis: the results of clinical and psychological study. // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2006: SpecNo 3:64-72. PMID: 17172238).

Известен способ коррекции нарушений висцеромоторных взаимосвязей у больных с дорсалгией грудопоясничной области (RU 2403896, опубл.10.07.2010). Проводят воздействие поэтапно, при этом висцеральную терапию проводят на 1-м этапе после установления клинических проявлений дисфункции внутренних органов. На 2-м этапе осуществляют массаж точечным надавливанием на несимметричную точку, расположенную ниже пупка, до появления ощущений увеличения живота, затем проводят словесную психологическую разгрузку пациента. На 3-м этапе пациента укладывают на живот и проводят рефлекторный массаж спины, в завершение накладывают ладонь правой руки на проекцию болевого паттерна. Однако в данном способе не уделяют внимания коррекции нарушений в мышечных цепях, восстановлению движения, работы вегетативной нервной системы и психоэмоциональных проявлений.

Известен ряд патентов на изобретения Пальчика М.Я., в которых при болевых ощущениях в теле, для целей оздоровления и саморегуляции, предлагается осуществлять работу с таким параметром, как внимание (RU 2270037 С1, опубл. 20.02.2006; RU 2701582, опубл. 30.09.2019; RU 2705022 С1, опубл. 01.11.2019). Автор отмечает, что ощущения можно воспринимать, выделяя для себя какую-то наиболее сильную часть из них, как если бы мы смотрели на нее центральным зрением, концентрируя и фокусируя на них как на объектах центральное зрение. Сильная концентрация на одном впечатлении вызывает нечувствительность ко всем прочим впечатлениям.

С концентрацией и деконцентрацией внимания связаны две составляющие личной силы человека. С концентрацией - воля и активность, способность к осознанным трансформирующим действиям. С деконцентрацией внимания связаны чувствительность и выдержка, придающие этим действиям адекватность и точность.

При этом способность концентрировать внимание развивается не сразу, она связана с интеллектом. Способность же к деконцентрации внимания свойственна всем людям и является древним свойством человека.

Умения трансформации негативной энергии стрессовых состояний пациента взаимосвязаны с навыками концентрации и деконцентрации его внимания.

При этом навыкам концентрации внимания (КВ) можно обучить, используя центральное внимание и возможность фокусировки зрения на объекте, когда смотрят на объект центральным зрением и кинестетически ощущают зрительную ориентировочную и ассоциативную реакцию. Каждое ощущение можно сопоставить с ассоциативно связанным с ним образом, например, цветовое пятно. Несмотря на то, что процесс такого сопоставления всегда субъективен, полученный таким способом образ, называемый визуальным аналогом ощущения, позволяет визуализировать дискомфортные или болезненные ощущения.

КВ, помимо фокусировки зрительного внимания пациента на определенном предмете или объекте тревоги, или дискомфортном, болевом ощущении в теле, и фокусировки волевого усилия, включает, по мнению Пальчика М.Я., период последующего наблюдения за зрительными и ассоциативными реакциями, проявляемыми в виде мыслеобразных и телесных ощущений. В данном случае пациент извлекает информацию об ощущениях и мыслит кинестетически, используя кинестетический анализатор. Ощущаемые пациентом в данном случае мыслеобразы являются эффективным способом коммуникации с физиологическим процессами в плане диагностики и лечения, поскольку болезнь сама визуализируется, особенно, в символических образах.

Для визуализации телесных ощущений предлагают пациенту ассоциировать свое тело с пространственным объемом, образно ощутить расширение объема тела таким образом, чтобы объект тревоги субъективно ощущался внутри расширенного объема тела, и удерживать данные ощущения определенное время.

В известных способах Пальчика М.Я. деконцентрацию внимания (ДКВ) пациент осуществляет, если нужно повысить чувствительность и воспринимать одновременно все, что происходит: оттенки настроения и звучание голосов присутствующих, осознавать все телесные ощущения и их эволюцию в течение заданного периода времени.

Обучение пациента распределению внимания, при котором часть внимания пациент концентрирует на объекте тревоги, а другую часть внимания деконцентрирует на дискомфортных ощущениях в теле, позволяет в образной форме извлекать глубоко запрятанную в подсознание информацию о себе.

Навык распределения между центральным и периферийным вниманием позволяет в дальнейшем справляться с достаточно сложными проблемами, в том числе с острыми и хроническими заболеваниями.

Обучение пациента навыку ассоциировать тело с пространственным объемом расширенного размера позволяет с помощью зрительных образов обнаруживать хранящуюся в памяти информацию об объекте тревоги или болевом ощущении.

Концентрация части внимания пациента на объекте тревоги и деконцентрация другой части внимания на болезненных телесных ощущениях при расслаблении всех групп мышц и ассоциирование тела с пространственным объемом, расширенном до размера, при котором визуальный образ объекта тревоги оказывается внутри этого объема, обеспечивает возможность мыслеобразного наблюдения за изменениями, которые происходят с объектом тревоги или с болезненными телесными ощущениями и их эволюцией. Тогда периферийное внимание помогает пациенту уловить мгновенные, самые тончайшие изменения, а его концентрация внимания сразу направляется в сторону изменений, поддерживая их.

Побуждение пациента при деконцентрации части внимания внутри тела концентрировать другую часть внимания на всех дискомфортных ощущениях, одновременно усиливая их до максимально возможного значения при расслаблении всех групп мышц, обеспечивает трансформацию эмоционального напряжения, дискомфортных ощущений и переживаний симптома болезни в ощущение тепла или другие ощущения комфорта. Происходит эволюция ощущений: дискомфорт «меняет» свои очертания в теле, создается ощущение перемещения по телу образа дискомфорта в разных направлениях, растворения его или превращения в приятное тепло или жар.

Данные известные способы применимы при различных болевых синдромах, однако, не предназначены непосредственно для дорсопатий при различных заболеваниях ОДА, для которых, как показано выше, характерен сложный комплекс взаимосвязанных психоэмоциональных и психосоматических нарушений.

Поэтому перед нами стояла задача разработки более направленного способа лечебного воздействия при данной группе патологических состояний, для более глубокого и стойкого разрыва «порочного круга» заболевания. Но, вместе с тем, способ должен быть комфортным для пациента, более плавным и последовательным - без активного вовлечения волевой сферы пациента (т.е. не «через силу»), во избежание сопротивления, возможного при других методиках психотерапии и характерного для пациентов именно данной группы патологии.

Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение стойкого и продолженного эффекта при лечении психоэмоциональных и психосоматических проявлений дорсопатий при заболеваниях ОДА, с улучшением качества жизни пациента, стойкого снижения интенсивности болевого и тревожно-депрессивного синдрома у данной группы пациентов.

Для достижения данного технического результата нами предложен способ лечения психосоматических проявлений дорсопатий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, включающий физическое и психологическое лечебное воздействие.

При этом предварительно на этапе диагностики выявляют наиболее болезненный отдел позвоночника: шейный, грудной или пояснично-крестцовый, затем определяют направление движения в выявленном отделе позвоночника, которое вызывает наибольшую болезненность - при флексии, экстензии, латерофлексии вправо или влево, ротации вправо или влево.

Далее на фоне использования комплекса методов физического лечебного воздействия проводят психологическое лечебное воздействие перед ночным сном в виде аутотренинговых упражнений по переключению внимания, которые пациент осуществляет поэтапно с использованием часов, имеющих часовую, минутную и секундную стрелки и циферблат с обозначенными на нем секундными делениями с шагом в 1 секунду.

На циферблате пациент предварительно с помощью разноцветных клеевых стакеров отмечает интервалы времени, соответствующие интервалам последующего упражнения переключения внимания между позитивным, негативным и нейтральным объектами, или явлениями, или событиями:

- для концентрации внимания на позитивном объекте, явлении, или событии временной интервал на циферблате отмечают зеленым стакером, на нейтральном - синим, на негативном - красным;

- на последующих этапах переключения внимания в начале концентрации на негативном объекте, или явлении, или событии начинают осуществлять активное движение в выявленном отделе позвоночника в направлении, при котором возникает наибольшая болезненность, осуществляя это движение до момента появления болезненного ощущения;

- при концентрации внимания на нейтральном объекте, или явлении, или событии движения не совершают,

- а при начале концентрации внимания на позитивном объекте, или явлении, или событии начинают осуществлять движение в этом же отделе позвоночника в направлении, противоположном тому, которое на этапе диагностики вызывало наибольшую болезненность.

Причем на первом этапе занятий 60-секундный период на циферблате делят на три равные периода времени по ходу секундной стрелки по 20 секунд:

- в нулевой точке 12 часов наклеивают красный стакер,

- в точке 4 часов или 20 секунд наклеивают зеленый стакер,

- в точке 8 часов или 40 секунд наклеивают синий стакер.

Далее, контролируя ход времени по отметкам стакерами на циферблате, пациент осуществляет упражнение аутотренинга по произвольному переключению внимания:

- первые 20 секунд аутотренинга от нулевой точки пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании негативном объекте, явлении или событии;

- следующие 20 секунд от точки 4 часов до точки 8 часов пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании позитивном объекте, явлении или событии;

- следующие 20 секунд от точки 8 часов до нулевой точки 12 часов пациент концентрирует внимание на психологически нейтральном для него объекте, явлении или событии;

- далее пациент повторяет цикл первого этапа произвольного переключения внимания в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события.

Длительность первого этапа занятий - от 3 до 7 суток.

Далее, на втором этапе занятий, 60-секундный период на циферблате делят на пять равных периодов времени по 12 секунд по ходу секундной стрелки:

- в нулевой точке 12 часов наклеивают красный стикер,

- в точке 12 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают зеленый стикер,

- в точке 24 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают синий стикер;

- в точке 36 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают зеленый стикер;

- в точке 48 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают синий стикер.

Далее, контролируя ход времени по отметкам стакерами на циферблате, пациент осуществляет упражнение аутотренинга по произвольному переключению внимания, уменьшая время концентрации внимания на негативном объекте, явлении или событии:

- первые от нулевой точки 12 секунд аутотренинга пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании негативном объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до точки 24 секунд на циферблате пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании позитивном объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до точки 36 секунд на циферблате пациент концентрирует внимание на психологически нейтральном для него объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до точки 48 секунд на циферблате пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании позитивном объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до нулевой точки на циферблате пациент концентрирует внимание на психологически нейтральном для него объекте, явлении или событии.

Далее повторяют цикл произвольного переключения внимания второго этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события.

Длительность второго этапа - от 3 до 7 суток.

Далее, на третьем этапе занятий, пациент осуществляет дальнейшее динамическое смещение длительности периодов времени произвольной концентрации внимания следующим образом, используя переклеивание соответствующих цветных стакеров:

- период времени произвольной концентрации на негативном для пациента объекте, явлении или событии уменьшает до первых 8 секунд с нулевой точки на циферблате,

- а период времени произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии увеличивает, соответственно, до 14 секунд - с точки 8 секунд на циферблате до точки 22 секунд.

Далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до точки 34 секунды на циферблате.

Далее следует увеличенный до 14 секунд период произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии до точки 48 секунд на циферблате.

Далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до нулевой точки на циферблате.

Далее повторяют цикл произвольного переключения внимания третьего этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события.

Длительность третьего этапа - от 3 до 7 суток.

Далее, на четвертом этапе занятий, пациент продолжает динамическое смещение длительности периодов времени произвольной концентрации внимания следующим образом, используя переклеивание соответствующих цветных стакеров:

- период времени произвольной концентрации на негативном для пациента объекте, явлении или событии уменьшает до 4 секунд с нулевой точки на циферблате,

- а период времени произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии увеличивает, соответственно, до 16 секунд - с точки 4 секунд на циферблате до точки 20 секунд.

Далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до точки 32 секунды на циферблате.

Далее следует увеличенный до 16 секунд период произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии до точки 48 секунд на циферблате.

Далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до нулевой точки на циферблате.

Далее повторяют цикл произвольного переключения внимания четвертого этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события.

Длительность четвертого этапа - от 3 до 7 суток.

Далее, на пятом этапе занятий, пациент продолжает динамическое смещение длительности периодов времени произвольной концентрации внимания следующим образом, используя переклеивание соответствующих цветных стикеров:

- оставляет на циферблате 4 стакера: 2 зеленых для концентрации внимания на позитивном объекте, явлении или событии и 2 синих для концентрации внимания на нейтральном объекте, явлении или событии, исключая концентрацию внимания на негативном для пациента объекте, явлении или событии,

- при этом период времени произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии устанавливают, соответственно, с нулевой точки на циферблате до точки 18 секунд.

Далее следует 12-секундный период произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до точки 30 секунд на циферблате.

Далее следует увеличенный до 18 секунд период произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии до точки 48 секунд на циферблате.

Далее следует 12-секундный период произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до нулевой точки на циферблате.

Далее повторяют цикл произвольного переключения внимания пятого этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени позитивный и нейтральный объект, явление или событие.

Длительность пятого этапа - от 3 до 7 суток.

Осуществление изобретения

Следует отметить, что предлагаемый способ основан на известных исследованиях феномена деконцентрации О.Г. Бахтиярова (Бахтияров О.Г. Деконцентрация. Ника-Центр, 2004 г., гл. 1.3-1.4).

Техника деконцентрации внимания (ДКВ) была разработана в 1980-е гг для подготовки операторов к деятельности в сложных, неопределенных и экстремальных условиях. Ранее для тех же целей в основном использовали аутогенную тренировку (AT), элементы суггестии и психотехнические приемы, основанные на биологической обратной связи (БОС). Но такие психотехники не позволяли управлять состоянием оператора непосредственно в процессе его профессиональной деятельности. Поэтому потребовались психотехники, которые могли бы стать одним из элементов работы оператора в процессе самой работы.

Говоря о ДКВ, имеют в виду либо психотехнический прием, либо спонтанный процесс равномерного распределения внимания, либо состояние ДКВ как результат этого процесса или успешного использования приема. В нашем способе нас интересует ДКВ как психотехника - последовательность психотехнических приемов, приводящая к формированию устойчивого заданного психического (и даже психосоматического, психофизического) состояния.

При этом необходимо также трактовать произвольное внимание как акт целенаправленного выделения фигуры из фона. «Остановить внимание» на чем-то - означает выделить это «что-то» из окружающей среды, из фона. В такой трактовке КВ есть длительное стабильное выделение заданной, конкретной фигуры. Акт восприятия и акт внимания в определенном смысле совпадают: внимание есть остановленное восприятие. Фигуре противопоставляется перцептивный полимодальный фон. В фоне есть качественная определенность, но нет структуры. Выявление в фоне структуры означает появление новой фигуры, противопоставленной новому бесструктурному фону.

«Сосредоточение внимания на объекте» означает, что объект представлен в сознании как единственная фигура. А «отвлечение внимания», соответственно, означает, что вместо данного объекта внимание выделило в качестве фигуры другой объект, причем не обязательно из первоначального поля восприятия.

Вместо визуальной фигуры из общего фона может быть выделен в качестве единственного содержания сознания любой звуковой или тактильный стимул. При рассеивании внимания наряду с «этой» фигурой в поле осознанного восприятия появляются и другие фигуры, тяготеющие к агглютинации и превращению в новую сложную фигуру.

Помехи, смещающие внимание на новый стимул, «растворяют» фигуру в фоне, и в качестве фигуры выступает уже то, что было помехой для целостного восприятия - отдельный стимул и т.д.

В рамках такого подхода любой феномен внимания получает конструктивное истолкование, а из самого подхода рождаются конкретные концентративные и деконцентративные психотехники для решения различных практических задач.

KB может быть непроизвольной (когда речь идет о значимом для субъекта KB стимуле) или произвольной. Нас интересует произвольная KB. В предельных формах KB в поле восприятия есть лишь один объект, а остальные структурные элементы поля восприятия - это однородный, не фиксируемый сознанием фон.

ДКВ - процесс равномерного распределения внимания по всему полю воспринимаемых стимулов той или иной модальности. В противоположность KB, при ДКВ в поле восприятия остается лишь один однородный, но сознательно воспринимаемый фон.

Спонтанная и непроизвольная ДКВ встречается как процесс при различных фазах засыпания, прострации и иных подобных состояний. Выделение фона как структурной единицы поля восприятия, как правило, не является произвольным и требует для осуществления специальных приемов, совокупность которых и называется техникой ДКВ.

Произвести полноценную КБ значительно легче, чем ДКВ. Произвольно перейти от предметного к непредметному видению практически невозможно, хотя некоторые авторы и указывают, что при тренировке (например, фиксируя взор в одной точке пространства и сосредоточивая внимание на контрастах и цветовых плоскостях) или при целенаправленном искажении поля зрения с использованием аппаратурных методик такой результат иногда достижим.

При этом динамика поля восприятия, рассматриваемого как система, подчиняется тем же закономерностям, что и прогрессирующее выделение из фона, и фиксация отдельных фрагментов поля восприятия (т.е. KB) соответствует логике спонтанного развития поля восприятия как системы. Но ДКВ означает противоположное движение - против сил, определяющих спонтанное движение систем, т.е. своего рода контрпроцесс, сродни субъективному переживанию когнитивного диссонанса. Стойкие деконцентративные состояния в определенных условиях возникают при воздействии хронических экстремальных факторов, а также при некоторых патологических состояниях.

Отдельные фрагменты ДКВ могут быть спровоцированы постановкой перед механизмами восприятия и внимания конструктивно сформулированных, но невыполнимых задач, например, задания сосредоточить внимание одновременно более чем на 5-9 объектах. Этот феномен иллюстрирует одно из положений теории Шевченко - снижение уровня организации, де-дифференцировку при восприятии новой чужеродной информации, информационное сжатие (локальный контрпроцесс).

На использовании таких спонтанных деконцентративных реакций и построены основные техники ДКВ.

Бахтияров О.Г. в своей книге предлагает следующие техники ДКВ (глава 1.4). Вначале упражнений в качестве визуального объекта для длительного удержания внимания либо используют альтернативные версии образов, возникающих на визуальных фигурах типа куба Неккера, либо дают задание целенаправленно выделить заданные фигуры из визуальной среды, составленной из однородных элементов. Как вариант - сохранение доминирования левого или правого глаза при совмещении (за счет сведения или разведения глазных яблок) одинаковых по форме, но различающихся цветом изображений.

Индивидуальный ритм частоты обращения альтернативных образов варьирует в широком диапазоне - от нескольких десятков до 1-2 раз в минуту. Однако за пределами индивидуальной частоты усилия по удержанию заданного образа у разных людей соизмеримы. Подавление обращений представляет собой, по сути, подавление колебаний внимания.

Объективный критерий эффективности выполнения упражнения на длительную KB вводят во второй серии упражнений. Обучаемым предлагают на экране монитора динамическую картину из хаотически перемещающихся 10-12 идентичных геометрических фигур, например, точек. Задача для испытуемых - длительно удерживать внимание на одной (в более сложных вариантах - на 2-3-х) из них. По прошествии определенного времени, увеличивающегося от серии к серии, обучаемому предлагают указать среди множества фигур заданную. Очевидно, что такое опознание возможно лишь при условии длительного непрерывного удержания внимания на ней.

Эти две серии упражнений базируются на одном и том же феномене - ритмических колебаниях внимания, не устранимых в естественных условиях. Задачей упражнений является не подавление этих колебаний, а повышение базового уровня, от которого ведется отсчет размаха колебаний. Упражнения идентичны по результатам, поскольку они зависят от повышения этого базового уровня. Длительность удержания фигуры от обращения и длительность сохранения внимания на движущейся фигуре зависят только от длительности поддержания повышенного базового уровня внимания.

При этом следующим критерием силы KB являются усилия по формированию целостной фигуры. В поле восприятия действуют перцептивные силы, обеспечивающие спонтанное формирование целостных фигур на основе известных законов, сформулированных в рамках гештальтпсихологии (близости, однородности и т.д.). Целостная фигура может быть сформирована и при относительной невыраженности перцептивных сил. Тогда требуются целенаправленные усилия по ее удержанию. Фигура может быть создана и за счет волевых усилий, вопреки действию перцептивных сил.

Поскольку энергетические ресурсы, обеспечивающие работу внимания, ограничены, длительность удержания сформированной фигуры для данного оператора будет обратна усилиям, необходимым для ее сохранения. Это дает возможность построения ряда фигур, ранжированных по степени усилий, необходимых для их построения и удержания.

Объективная оценка выделения заданных фигур производится в модифицированной второй серии упражнений. Оператору предлагают сохранить KB на двух или трех движущихся фигурах (обычно точках) из 10-15 идентичных. Способность оператора справиться с этой задачей зависит от выбранной им стратегии. Быстрое переключение внимания с одной из заданных точек на другие приводит к быстрому истощению.

Но возможны и иные стратегии. Эффективное выполнение упражнения в режиме KB возможно, если оператор сумеет преобразовать эти точки в целостную фигуру и будет сохранять ее при различных взаимных перемещениях точек. Например, рассмотрение двух точек как концов отрезка, меняющего свою ориентацию и размер, а трех точек - как вершин треугольника, деформирующегося при перемещениях, позволяет редуцировать сложную перцептивную задачу, сведя ее к более простой. После такого преобразования внимание концентрируется уже не на отдельных точках, а на целостной фигуре, меняющей свое положение в пространстве.

Однако и эта стратегия построения целостных фигур из точек оказывается неэффективной, когда число точек превышает три. В этом случае задача может быть решена лишь при переходе к иной стратегии - стратегии ДКВ.

ДКВ обратна KB и может быть истолкована как процесс разрушения фигур в поле восприятия и превращения всего поля восприятия в однородный фон (в смысле отсутствия выделения из него отдельных элементов, которые могли бы быть перцептивно истолкованы как фигуры).

Процесс образования и выделения фигур из фона спонтанен, и необходимы определенные усилия по его подавлению. И работа ДКВ направлена против этих спонтанных процессов и требует более сложных приемов, чем КВ. Критерии силы ДКВ аналогичны таковым при оценке KB - длительность времени подавления процесса спонтанного формирования фигур и преодоление работы перцептивных сил, формирующих гештальт (целостную фигуру).

Приемы, провоцирующие ДКВ, используют в качестве начального звена спонтанных переживаний ДКВ, возникающих в двух ситуациях - при попытках использования для восприятия периферийных частей поля зрения, для которых характерны восприятия именно фонового типа, и при попытках сосредоточения внимания на 5-9 объектах одновременно, ведущих к возникновению кратковременных интервалов ДКВ. Этим определяются формы упражнений, направленных на обретение устойчивых навыков ДКВ.

В обучающих целях используют поля с разной степенью визуальной организации, способствующие появлению перцептивных сил, ведущих к формированию гештальтов. Поля ранжируют в зависимости от выраженности этих сил. Упражнения начинают с равномерного распределения внимания по периферии поля зрения, что создает инерцию процессов ДКВ, которые должны захватывать все поле зрения, в том числе и его центральную часть.

Поскольку начинающие операторы, как правило, не располагают опытом ДКВ, инструкция типа «Распределить внимание по периферии поля зрения» практически невыполнима. Состояния, близкие к ДКВ, провоцируют обычно попыткой сосредоточить внимание одновременно на четырех точках периферии поля зрения - сверху и снизу справа и слева. Когда это происходит, зона внимания спонтанно распространяется на всю периферию, и нужно лишь дополнительное волевое усилие, чтобы распространить его на центральные области.

Субъективные критерии успешности ДКВ обратны таковым при KB. Обычно это - длительность удержания поля зрения от формирования в нем фигур-гештальтов. Длительность сохранения ДКВ обратна степени организации визуального поля. При правильном выполнении ДКВ, когда визуальное поле трансформируется в однородный фон на длительное время, у операторов часто возникает специфическое переживание, напоминающее медитативное состояние. При возникновении этого состояния ДКВ поддерживается уже без волевых усилий до нескольких десятков минут.

Объективную оценку степени ДКВ произвести труднее, чем KB, поскольку в профессиональной и бытовой среде задачи, требующие таких состояний, редки. Критерием здесь является повышение эффективности выполнения заданий, требующих высоких характеристик распределяемости внимания. Примером могут служить задачи, возникающие в ходе изучения техники быстрого (панорамного) чтения, где используют технику, похожую на технику ДКВ.

В качестве ведущего упражнения, позволяющего одновременно развить возможности ДКВ, субъективно отслеживать феномены углубления ДКВ, получать оценку степени ДКВ, Бахтияров О.Г. использовал просчет двухцветной числовой таблицы по методике Шульте-Горбова.

При этом обучаемым предъявляли числовую таблицу из 49 ячеек, заполненную в случайном порядке красными числами от 1 до 25 и черными от 1 до 24. Затем им предлагалось произвести параллельный просчет одновременно двух последовательностей: красных - в порядке возрастания от 1 до 25 и черных - в порядке убывания от 24 до 1, попеременно показывая места нахождения чисел красной и черной последовательностей. В обычных условиях скорость просчета для данного обучаемого является постоянной величиной, с трудом поддающейся тренировке.

При использовании же этого упражнения для формирования ДКВ оператор вначале равномерно распределяет внимание по всей таблице, начиная с ее периферии, постепенно охватывая ее целиком и подавляя спонтанное появление отдельных чисел из общего фона. С точки зрения оператора, ДКВ проходит две фазы: в первой исчезают цветовые различия, а во второй фазе числа перестают различаться как раздельные, превращаясь в однородный фон, составленный из их фрагментов.

Когда таблица начинает стабильно восприниматься как чистый фон, задание произвести просчет чисел выполняют иначе, чем в обычном состоянии, когда испытуемый производит поиск чисел, перемещая фокус взора и привязанный к нему локус внимания по всему полю таблицы и выискивая нужное число.

Если ДКВ достигнута, стабилизируется взор. Перемещение взора в начальной стадии, как правило, запрещено, поскольку разрушает ДКВ. При стабилизированном взоре оператор воспринимает таблицу одновременно во всех своих элементах, и при выполнении задания происходит не поиск с перебором чисел, а непосредственное выделение числа из общего фона.

Этот момент важен для последующей работы и развития на базе ДКВ новых психотехник. Здесь оператор впервые сталкивается с парадоксальным феноменом восприятия без осознания и спонтанного перевода восприятия в осознанную форму. На самом деле, оператор знает, где находится искомое число, но не видит его, и, вместе с тем, знание о его расположении провоцирует его восприятие. То есть выделение числа в качестве отдельной фигуры из общего однородного фона.

Процедура растворения фигуры в фоне и последующее ее выделение из фона представляет собой начальное звено формирования фонового мышления.

На начальных этапах тренировки скорость просчета снижается, но затем резко повышается. В экспериментах Бахтиярова О.Г. наблюдалось увеличение скорости просчета в среднем на 38% (средние данные по выборке из ста испытуемых) с эксцессами увеличения скорости в 2,4 раза.

Более сложный вариант того же упражнения осуществляли с помощью четырехцветной 100-клеточной таблицы (10×10). Производили одновременный просчет четырех последовательностей (возрастающей, убывающей, сходящейся и расходящейся). Без специальной тренировки это задание крайне редко удается довести до конца, в то время как при ДКВ оно выполняется большинством испытуемых (65-70%) с высокой скоростью.

На основе работы с ДКВ формируются навыки восприятия значимых колебаний фона, обычно не осознаваемых неподготовленным оператором. Взаимные переходы КВ-ДКВ полезны для развития рефлексии.

При этом ДКВ можно осуществлять не только по визуальному полю, но и по полям восприятия других модальностей - слуховым, тактильным и др.

Различают также:

1) Плоскостную ДКВ, сопровождающуюся отрешенностью от внешнего мира со снижением психофизиологического тонуса, как если бы оператор проецировал все визуальные восприятия на плоский прозрачный экран перед собой и был сосредоточен только на его поверхности, для чего ему предлагают инструкцию сосредоточить внимание не на каком-либо объекте в поле зрения («плоского экрана»), а на участке поля зрения безотносительно, какой объект или фрагмент внешнего мира попадает в этот участок. Амплитуда спонтанных движений глазных яблок при этом резко уменьшена. Внимание и взор привязываются не к отдельным элементам, а к фрагментам поля зрения, и можно наблюдать характерный феномен плоскостной ДКВ, который служит внешним признаком корректного выполнения приема оператором: при поворотах головы глаза не «цепляются» за отдельные предметы, сохраняется неподвижное положение относительно головы. Все стимулы становятся равнозначными, а все поле зрения - единым нерасчлененным стимулом.

2) Объемную ДКВ - с повышенной включенностью в окружающую среду и резким повышением тонуса. Оператор после первичной ДКВ должен ввести в качестве параметров, подлежащих ДКВ, расстояние между собой и каждым из попавших в поле зрения объектов и свое положение в окружающем пространстве по отношению к ним. Этот прием заставляет оператора перейти от сосредоточения внимания на фрагменте поля зрения к сосредоточению на всей совокупности наблюдаемых предметов. Как правило, наблюдается скачкообразное повышение тонуса и возникает переживание интенсивного включения во внешнюю среду. В этом состоянии сохраняется возможность перемещения в пространстве без разрушения ДКВ.

Плоскостная ДКВ может быть начальным звеном в формировании состояний сознания медитативного типа, заменой аутогенного погружения в реабилитационной практике.

Объемная ДКВ предполагает использование в реальной деятельности, когда оператор сталкивается с необходимостью обработки массивов информации, превышающих по своему объему его возможности, а также при необходимости ориентации в среде со скрытыми значимыми параметрами или мобилизации при монотонии и утомлении.

Бахтияров О.Г. также рассматривает техники плоскостной и объемной ДКВ других модальностей и полимодальной ДКВ (по полям восприятия всех модальностей).

Среди приемов, помогающих усилить KB и ДКВ, также большую роль играют различные телесные жесты - позы, движения глаз и т.п.

Каждый жест тела обладает определенным глубинным значением, позволяющим использовать его в качестве усилителя или нейтрализации того или иного состояния. Среди этих жестов наиболее сильными являются движения глаз (конвергенция и дивергенция), которые, как показано классическими работами по нейролингвистическому программированию (НЛП), в огромной степени обладают глубинным семантическим потенциалом.

В предлагаемом нами способе мы также усиливаем действие ДКВ определенными движениями, связанными непосредственно с болевым синдромом при дорсопатиях, что считаем обусловленным патогенетически.

ДКВ позволяет снимать напряжения, нежелательные эмоциональные состояния (страх, раздражение и т.п.), расширять возможности восприятия и переработки информации. Этим определяется эффект оперативного использования ДКВ.

На ДКВ не влияют колебания артериального давления и иные соматические расстройства, относящиеся к противопоказаниям, например, для AT. ДКВ тоже аутогенна по своей природе, требуя постоянного волевого усилия.

Состояния, формируемые на основе ДКВ-приемов, колеблются в широком диапазоне от состояний релаксации и мобилизации до измененных состояний сознания (ИСС) разного типа.

ДКВ не требует состояния мышечной релаксации, но релаксация может быть одним из приемов, провоцирующих ДКВ.

По Бахтиярову, ДКВ как начальная фаза вхождения в релаксацию обладает определенными терапевтическими преимуществами для пациентов с плохо развитым воображением или со страхом новых необычных ощущений. ДКВ помогает преодолеть этот барьер страха или неразвитого воображения.

Напротив, для тех, у кого есть трудности с ДКВ, но легкий вход в состояние AT, такая AT ускоряет обучение ДКВ. Тогда обучаемые входят в АТ-погружение, формируют воображаемое поле зрения и распределяют внимание по этой воображаемой картинке. Навык, сформированный в такой искусственной ситуации, переносится на условия нормального бодрствования. Эти феномены взаимного усиления последствий применения AT и ДКВ выдают их родство.

Оперативное использование ДКВ для получения значимых результатов деятельности отлично от использования ДКВ для компенсации неблагоприятных состояний. ДКВ можно использовать как самостоятельный прием или как фрагмент более сложных психотехник.

ДКВ может использоваться для компенсации и преодоления состояний, препятствующих деятельности (усталости, монотонии). Критерием усвоения приемов является значимое увеличение скорости просчета чисел на двуцветных числовых таблицах при осуществлении ДКВ.

Глубокая ДКВ превращает объект своего приложения в равномерный фон потенциальных возможностей бессознательного.

Обычно первичная постановка задачи формирования новых психических реальностей при ДКВ сводится к расширению имеющихся возможностей или построению новых психических содержаний «от противного»: к снятию или замене на противоположный какого-либо существенного признака, или к выявлению и снятию имеющихся ограничений. То есть речь идет о замене проявленной и осознанной психической структуры на новую, не имеющую аналогов в прошлом опыте. Этот тезис как раз касается механизма использования ДКВ и в предлагаемом нами способе.

ДКВ разрушает организованные психические структуры, «лишая» работы психические механизмы, ответственные за искажения и вытеснения различных содержаний сознания, и высвобождая неискажающий механизм - рефлексию как признак ясного сознания. Оно позволяет прямо, без искажений формировать продукты волевой активности при условии постоянного приложения усилий, направленных на его поддержание: рефлексии и целенаправленно применяемой ДКВ, выявляющей и сдерживающей работу искажающих механизмов психики.

При этом объемная соматическая ДКВ, помимо фиксации множества точечных ощущений, позволяет выделить и фиксируемый «между ними» фон, который субъективно трактуется как характеристика психофизиологического тонуса.

ДКВ - процедура, проводимая в психической среде. В технической среде ей соответствует декомпозиция реальной технической системы. Подобно тому как ДКВ ведет к разрыву локальных связей между дискретными фигурами поля восприятия, декомпозиция разрывает связи между элементами технической системы. После этого техническая система превращается в бессистемную груду комплектующих и восстановление ее означает новое построение системы.

ДКВ обратима. По Бахтиярову, целостность и идентичность психической системы сохраняются и во время проведения ДКВ, и после ее окончания.

Привыкая удерживать распределенное внимание при тренировке ДКВ, на этом фоне возможно осознавать открытое безграничное пространство, на которое в целом направлено при этом внимание. Человек начинает по-иному воспринимать то, что в этом пространстве происходит, учится воспринимать конкретные аспекты, которые в этом пространстве интересно наблюдать. Тогда своим намерением человек может проявлять этот любой определенный аспект, который хочет наблюдать. Это может быть эмоциональное состояние, или точки акупунктуры, или внутренняя акцентуация сознания, вплоть до образов, которые человек устойчиво удерживает в своем сознании.

При обладании навыком распределенного внимания этого навыка достаточно, чтобы проявить любой аспект. Когда удерживается состояние ДКВ, мы возвращаем себе память о детском состоянии, в котором построение картины мира происходит в опоре на прямое восприятие. У ребенка в раннем возрасте еще не сформирована структура его личности, поэтому в состоянии ДКВ можно научиться действовать, не включая механизмы личности. Это оказывается очень ценным аспектом практики.

С возрастом ребенок начинает осваивать внешний мир. Родители обучают его языку, формируя картину мира с оценками и стратегиями. Если родители не мешали развитию потенциала ребенка, то его личность развивается в гармонии с сущностью. Если родители мешали, возникает диссонанс целей или стратегий.

Тогда в жизни человек начинает себя вести, следуя определенному набору стандартных проверенных форм поведения. Рано или поздно он это обнаруживает и начинает искать способ проявить свой естественный ум.

Когда же человек попадает в состояние ребенка в условиях ДКВ, он оказывается вне тех привычных состояний, и ему легче обнаруживать свои естественные потребности, склонности и интересы.

Осуществление изобретения

После диагностики и установления локализации и направления движений, вызывающих максимальную болезненность у пациента при их осуществлении, пациент использует цветные стакеры для отметок на циферблате соответствующих этапов переключения внимания для первого этапа тренировок деконцентрации (фиг. 1).

В качестве доминирующих негативных объектов, явлений или событий в сознании пациента могут выступать, например, болевые ощущения в соответствующем отделе позвоночника, воспоминание о стрессовой ситуации, которая ярко легла в сознание, и пациент вынужден часто вспоминать об этом событии с негативными эмоциями, и только о нем.

В качестве доминирующих позитивных объектов, явлений или событий пациент может концентрироваться на воспоминании отдыха на море, хобби, полученных подарках и т.д.

В качестве нейтральных, то есть не вызывающих ни положительных, ни отрицательных эмоций, - например, на видимом в окне здании, сидящей птице и т.п.

Упражнения на ДКВ лучше делать после ужина, перед сном. В положении сидя или стоя - в зависимости от степени усталости пациента. Лежа делать упражнения не рекомендуется, т.к. при этом меньше возможностей движения. Однако, в случаях выраженных двигательных нарушений у пациентов, например, при сильном болевом синдроме, возможно выполнение упражнений и лежа, по крайней мере, на начальных этапах.

Длительность каждого этапа упражнений внутри промежутка времени от 3 до 7 суток определяет сам пациент в зависимости от усвоения формирующегося у него навыка переключать и удерживать KB и формировать навыки ДКВ.

При правильном выполнении упражнений, обычно спустя 3 суток (врабатывания более 7 суток в нашем исследовании мы не наблюдали), пациент переходит на следующий этап освоения техники, деконцентрируя свое внимание - постепенно смещая его длительность в сторону позитивных объектов, явлений или событий (динамическое смещение).

Освоению ДКВ в данном случае способствует подключение выполнения активных движений в момент начала KB на определенном негативном, выбранном пациентом объекте, явлении или событии (т.е. распределение внимания происходит на двух разных стимулах, фигурах - образном представлении и физическом движении). Так, если выявленная на этапе диагностики болезненность в соответствующем отделе позвоночника доминировала в экстензии, то пациент выполняет движение в этом направлении, доводя движение до начала лишь первого, минимального, дискомфортного болезненного ощущения в соответствующем отделе позвоночника. Аналогично - при доминировании болезненности при других направлениях активных движений.

При KB на позитивном объекте, явлении или событии, все происходит наоборот: пациент совершает активное движение, противоположное направлению, которое при диагностике вызывало наибольшую болезненность, в том же отделе позвоночника. Так, при максимальной болезненности при экстензии, осуществляет противоположное ей движение - флексию; если максимальная болезненность отмечалась при движении в направлении латерофлексии вправо, то производят латерофлексию влево; если - при ротации вправо, то выполняют ротацию влево; и, соответственно, наоборот: если болезненность доминировала при флексии, то выполняют экстензию; если - при латерофлексии влево, то выполняют латерофлексию вправо; если боль доминировала в направлении ротации влево, то выполняют ротацию вправо.

Как отмечено в работе О.Г. Бахтиярова, в качестве критерия освоения методики можно использовать улучшение результата при работе с двухцветными числовыми таблицами - увеличение скорости просчета чисел при осуществлении ДКВ. Также существенным здесь представляется ощущение самим пациентом позитивного влияния упражнений и динамического изменения времени восприятия негативных промежутков времени.

Если пациенту крайне трудно дается ассоциативное переключение, возможно дополнительно за пределами циферблата наклеивать бумагу для заметок с рисунками-подсказками.

Например, над негативным интервалом с красным стакером наклеивают дополнительный стикер с рисунком или чертежом в виде молнии (ассоциация с болевым синдромом или негативным эмоциональным переживанием).

Над позитивным интервалом с зеленым стакером наклеивают дополнительный стакер с рисунком или чертежом с изображением солнца, моря или леса.

Над нейтральным интервалом с синим стакером наклеивают дополнительный стикер с изображением серого здания или серой тучи.

При анализе отзывов пациентов выяснилось, что первые две недели пациенты делали это упражнение, заставляя себя, некоторые из уважения к рекомендациям доктора. Но по истечении этого времени отмечали позитив в эмоциональной сфере по отношению к своему заболеванию и даже некоторые элементы дисциплинированности, стремления освоить упражнение и врабатывания в него. Некоторые пытались экспериментировать с временнЫми промежутками. Пациенты отмечали улучшение системы сон-бодрствование, эмоционального комфорта и стабильности.

На фиг. 1 представлены примеры обозначения последовательных промежутков времени для обучения технике динамического переключения внимания:

- фиг. 1 (а)-(в) - при разметке циферблата на три равные периода времени по 20 секунд (первый этап тренировок),

- фиг. 1 (г)-(з) - при разметке циферблата на пять равных промежутков времени по 12 секунд (второй этап тренировок).

Клинические примеры осуществления изобретения.

В исследовании принимали участие 3 группы пациентов, которые были рандомизированы по полу, возрасту и длительности заболевания (длительности дорсалгий, включая острые и хронические заболевания ОДА, на фоне которых развивались дорсалгии):

- 1 группа из 15 человек, которые получали только базовое лечебное физическое воздействие (ЛФК, физиотерапию, массаж),

- 2 группа из 15 человек, которые получали, помимо базового физического лечебного воздействия также длительную психотерапию в парадигме КПТ, которая длилась и после окончания базового курса физических лечебных воздействий,

- 3 группа (основная) из 15 человек, которые наряду с базовыми методиками физического лечебного воздействия (ЛФК, физиотерапия, массаж) вместо курса КПТ получали курс упражнений на ДКВ с динамическим смещением внимания по заявленному способу.

Оценку имеющихся до и после прохождения соответствующих курсов лечения психоэмоциональных и психосоматических проявлений проводили, используя следующие известные валидные инструменты:

1) выраженность болевого синдрома по ВАШ;

2) уровень ситуационной и личностной тревожности по методике «Диагностика тревожности» Спилбергера-Ханина;

3) уровень депрессии по методике «Определение уровня депрессии Т.И. Балашова»;

4) физическое и эмоциональное благополучие по опроснику SF-36.

Изначально между группами средние показатели по ВАШ, тревоге, депрессии и качеству жизни значимо не различались.

При этом, помимо сбора жалоб и анамнеза заболевания, исследования психоэмоциональной, психосоматической сферы, проводили нейроортопедический осмотр, который включал исследование осанки, курвиметрию, определение объема активных и пассивных движений, исследование мышечного тонуса, выявление триггерных болевых точек.

Проводили рентгенографию с обзорными снимками позвоночного столба и прицельными - пораженного отдела, минимум в 2-х проекциях - прямой и боковой. При необходимости выполняли ряд функциональных проб.

МРТ позвоночника пациентам с жалобами на болевой синдром в области позвоночника и конечностях производили при отсутствии эффекта от приема НПВП и для уточнения особенностей морфологических изменений в позвоночнике, их сопоставления с клиническими проявлениями для разработки конкретного плана лечения. МРТ позвоночника позволяло выявлять изменения мягких тканей, хрящей, связок и сосудов, локализацию грыжевого выпячивания, степень дегенерации межпозвонковых дисков, провести дифференциальную диагностику.

КТ позвоночника в дополнение к результатам рентгенографии проводили у нескольких пациентов для уточнения расположения, размеров, конфигурации патологического очага, его взаимоотношений с граничащими с ним анатомическими структурами.

Нескольким пациентам для уточнения диагноза потребовалось проведение нейрофизиологического исследования (электромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов).

В начале обращения за помощью все пациенты нуждались в приеме НПВП (перорально или внутримышечно, локально или ректально), однако, в процессе лечения от приема противовоспалительных средств пациенты третьей группы отказались полностью, 2-й группы - частично.

Массаж и ЛФК проводили в соответствии с действующими клиническими рекомендациями сообразно области поражения ОДА (массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, массаж шейно-грудного отдела позвоночника, мануальная терапия при заболеваниях костной системы, массаж спины для коррекции рефлекторных сегментарных нарушений и устранения функциональной блокады в ПДС). В ряде случаев в структуре базового курса лечебных физических воздействий по показаниям использовали методики тракционного воздействия.

Проведение лекарственных блокад не потребовалось ни в одном случае. В качестве методов физиотерапии при соответствующих показаниях использовали ультрафонофорез с релаксантами, лекарственный электрофорез гальваническими или импульсными токами, чрескожную электронейромиостимуляцию, магнито- и лазеротерапию, воздействие СВЧ и КВЧ, ударно-волновую терапию.

Занятия ЛФК во всех группах были направлены на вытяжение позвоночника, мышечное расслабление, с постепенным включением в курс упражнений для формирования мышечного корсета.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA 8.0 с использованием критериев Вилкоксона для связных выборок и Манна-Уитни. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

У 65-67% пациентов 1-й и 2-й групп, и у 80% пациентов 3-й группы отмечались значимые положительные результаты по используемым шкалам оценки психоэмоциональных и психосоматических проявлений (ВАШ, тревожности, депрессии, качество жизни - эмоциональный и физический аспекты), причем независимо от имеющихся, сохраняющихся изменений в структурах ОДА, наблюдаемых по результатам рентгенографии, КТ и МРТ.

Статистически значимых различий в динамике улучшения мышечного тонуса между группами не обнаружено. В то же время, после прохождения курса диапазон активных движений в наибольшей степени улучшился лишь у пациентов 3-й -основной - группы.

При контрольных обследованиях через 3, 6 и 12 месяцев стабильные достигнутые результаты отмечались только у пациентов основной - 3-й группы, дополнительно получавших воздействие упражнениями предлагаемого способа.

У пациентов 2-й группы рецидивы болевого синдрома были отмечены через полгода по окончании основного курса лечебных воздействий, а у 1-й группы - единичные рецидивы отмечались и через 3 мес.

Пример 1. Пациентка, 53 г. Диагноз: Дорсопатия. Острая вертеброгенная цервикоторакалгия (после переохлаждения), правосторонняя брахиалгия, умеренные рефлекторные мышечно-тонические и сосудистые проявления, тревожно-депрессивный синдром средней степени выраженности на фоне головных болей. Межпозвонковая грыжа диска Th5-Th6 на фоне остеохондроза.

Пациентка после проведенного инструментального обследования получала базовый курс физических лечебных воздействий (ЛФК, массаж шеи, воротниковой зоны, спины, лекарственный электрофорез противовоспалительных средств на мышцы плеча, магнито-лазерную терапию) в течение 2-х недель и дополнительно - параллельно, одновременно базовому курсу - был начат предлагаемый способ ДКВ с динамическим переключением внимания.

При этом на этапе мануальной диагностики было установлено направление движения в шейном отделе позвоночника, которое вызывает наибольшую болезненность у пациентки - флексия шеи.

В связи с этим, при выполнении последующих упражнений пациентка при начале концентрации на негативном объекте, или явлении, или событии начинала осуществлять движение в этом направлении, доводя это движение до первого, минимального ощущения болезненности. Упражнения выполнялись пациенткой вечером, перед сном, в положении стоя.

При концентрации на нейтральном явлении (серое здание, видимое из окна) дополнительного движения пациентка не совершала.

При начале концентрации на позитивном событии (вручение премиальных выплат) пациентка начинала осуществлять движение в шее в направлении, противоположном наибольшей болезненности, т.е. - экстензию.

На прохождение первого этапа (овладение техникой) пациентка затратила 3 суток. На второй и третий этапы - по 4 суток, на 4 и 5 этапы - по 7 суток для овладения методикой (для контроля использовали определение увеличения скорости просчета чисел на двухцветных числовых таблицах).

В результате полностью купировались проявления тревожно-депрессивного синдрома (по результатам соответствующих шкал), снизилась интенсивность болевого синдрома (по ВАШ с 4 до 2 баллов). Пациентка чувствует себя спокойной и уравновешенной. Показатели опросника SF-36 улучшились как в части эмоционального состояния, так и физического самочувствия, увеличился объем движений в шейно-грудном переходе и в плечевом суставе на стороне поражения.

При контрольных обследованиях через 3, 6 и 12 месяцев ухудшений в состоянии не выявлено (при сохранении патологических морфологических изменений на МРТ и рентгенограммах), полученный лечебный результат стабилен.

Пациентке рекомендовано продолжать упражнения 5-го этапа способа для дальнейшей профилактики обострений болевого синдрома.

Пример 2. Пациент, 58 л. Диагноз: Дорсопатия. Хроническая вертеброгенная радикулопатия L4-L5 слева, умеренно выраженный компрессионно-ишемический синдром, выраженные рефлекторные мышечно-тонические и сосудистые проявления, выраженный тревожно-депрессивный синдром. Грыжи межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5 на фоне остеохондроза и спондилоартроза.

Пациент после проведенного инструментального обследования получал базовый курс физических лечебных воздействий (ЛФК, массаж спины, сегментарный массаж, тракционная терапия, магнитолазерную терапию) в течение 2-х недель и дополнительно - одновременно, параллельно базовому курсу - был начат предлагаемый способ ДКВ с динамическим переключением внимания.

При этом на этапе мануальной диагностики было установлено направление движения в поясничном отделе позвоночника, которое вызывает наибольшую болезненность у пациента - при латерофлексии вправо.

В связи с этим, при выполнении последующих упражнений пациент при начале концентрации на негативном явлении (своем болевом синдроме) начинал осуществлять движение в этом направлении, доводя это движение до первого, минимального ощущения болезненности. Упражнения выполнялись пациентом вечером, перед сном, вначале лежа (из-за выраженного болевого синдрома), а с началом 3-го этапа - стоя или сидя.

При концентрации на нейтральном объекте (облака за окном) дополнительного движения пациент не совершал.

При начале концентрации на позитивном событии (встреча из роддома внука) пациент начинал осуществлять движение в пояснице в направлении, противоположном наибольшей болезненности, т.е. - латерофлексию влево.

На прохождение первого этапа (овладение техникой) пациент затратил 7 суток. На второй этап - 5 суток, на 3, 4 и 5 этапы - по 3 суток для овладения методикой (для контроля использовали определение увеличения скорости просчета чисел на двухцветных числовых таблицах).

В результате проявления тревожно-депрессивного синдрома (по результатам соответствующих шкал) уменьшились до степени легкой тревожности, интенсивность болевого синдрома по ВАШ снизилась с 6 до 4 баллов. Пациент практически перестал принимать НПВП, отмечает, что теперь может справляться с болью посредством изученных упражнений.

При контрольных обследованиях через 3, 6 и 12 месяцев ухудшений в состоянии не выявлено (при сохранении патологических морфологических изменений на МРТ и рентгенограммах), полученный лечебный результат стабилен. Тревожно-депрессивных симптомов не отмечается.

В дальнейшем в домашних условиях пациент продолжил выполнять упражнения 5-го этапа упражнений для профилактики ухудшений своего психоэмоционального и соматического состояния.

Пример 3.

Пациентка, 62 г. Диагноз: Хроническая вертеброгенная люмбалгия, дорсопатия поясничного отдела позвоночника, умеренная протрузия межпозвоночного диска слева L4-5 на фоне остеохондроза (посттравматические изменения после перелома позвоночника при аварии 10 лет назад), тревожно-депрессивный синдром средней степени выраженности.

Пациентка после проведенного инструментального обследования получала базовый курс физических лечебных воздействий (ЛФК, тракционная терапия, массаж спины, ягодиц, магнито-лазерную терапию, электрофорез спазмолитиков на мышцы поясницы) в течение 2-х недель и дополнительно - параллельно базовому курсу - был начат предлагаемый способ ДКВ с динамическим переключением внимания.

При этом на этапе мануальной диагностики было установлено направление движения в поясничном отделе позвоночника, которое вызывает наибольшую болезненность у пациентки - при ротации вправо.

Поэтому при выполнении последующих упражнений курса пациентка при начале концентрации на негативном событии (прошлая авария) начинала осуществлять движение в этом направлении, доводя это движение до первого, минимального ощущения болезненности. Упражнения выполнялись пациенткой вечером, перед сном, в положении стоя.

При концентрации на нейтральном объекте (ветка дерева за окном) дополнительного движения пациентка не совершала.

При начале концентрации на позитивном явлении (солнечный светлый день) пациентка начинала осуществлять движение в пояснице в направлении, противоположном наибольшей болезненности, т.е. - в направлении ротации влево.

На прохождение первого этапа (овладение техникой) пациентка затратила 5 суток. На второй - 6 суток, на третий и четвертый этапы - по 4 суток, на пятый этап - 7 суток для овладения методикой (для контроля использовали определение увеличения скорости просчета чисел на двухцветных числовых таблицах).

В результате проявления тревожно-депрессивного синдрома полностью купированы (по результатам соответствующих шкал), интенсивность болевого синдрома снизилась по ВАШ с 5 до 3 баллов. Улучшились показатели опросника SF-36 как в части эмоционального, так и физического благополучия. Увеличился объем активных движений в пояснице.

При контрольных обследованиях через 3, 6 и 12 месяцев ухудшений в состоянии не выявлено (при сохранении патологических морфологических изменений на МРТ и рентгенограммах), полученный лечебный результат стабилен.

Пациентке рекомендовано продолжать упражнения 5-го этапа упражнений для профилактики обострений болевого синдрома.

Изобретение относится к медицине, ортопедии и психологии, может быть использовано при лечении психосоматических проявлений дорсопатий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ОДА). Предварительно на этапе диагностики выявляют наиболее болезненный отдел позвоночника, определяют в нем направление движения с наибольшей болезненностью. Далее на фоне использования комплекса методов физического лечебного воздействия проводят психологическое лечебное воздействие перед сном - аутотренинговые упражнения по переключению внимания. Пациент осуществляет их поэтапно с использованием часов с часовой, минутной и секундной стрелками и циферблатом с секундными делениями, шаг в 1 секунду. На циферблате предварительно с помощью разноцветных клеевых стикеров отмечают интервалы времени, соответствующие интервалам последующего упражнения переключения внимания между позитивным, негативным и нейтральным объектами, или явлениями, или событиями. Для концентрации внимания на позитивном объекте, явлении или событии интервал на циферблате отмечают зеленым стикером, на нейтральном - синим, на негативном - красным. На последующих этапах переключения внимания в начале концентрации на негативном объекте, или явлении, или событии начинают осуществлять активное движение в выявленном отделе позвоночника в направлении, при котором возникает наибольшая болезненность, осуществляя движение до появления болезненности. При концентрации на нейтральном объекте, или явлении, или событии движения не совершают. При начале концентрации внимания на позитивном объекте, или явлении, или событии начинают осуществлять движение в том же отделе позвоночника в направлении, противоположном тому, что на этапе диагностики вызывало наибольшую болезненность. Проводят пять этапов тренировок по переключению внимания, соответственно формуле изобретения, на каждом из которых постепенно уменьшают длительность концентрации на негативном объекте, явлении или событии вплоть до полного ее исключения, увеличивая длительность периодов концентрации внимания на позитивном объекте, явлении или событии. Способ обеспечивает достижение стойкого и продолженного эффекта при лечении психоэмоциональных и психосоматических проявлений дорсопатий при заболеваниях ОДА, с улучшением качества жизни пациента, стойкого снижения интенсивности болевого и тревожно-депрессивного синдрома у данной группы пациентов за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 ил., 3 пр.

Способ лечения психосоматических проявлений дорсопатий при заболеваниях опорно-двигательного аппарата,

включающий физическое и психологическое лечебное воздействие,

отличающийся тем, что предварительно на этапе диагностики выявляют наиболее болезненный отдел позвоночника: шейный, грудной или пояснично-крестцовый, затем определяют направление движения в выявленном отделе позвоночника, которое вызывает наибольшую болезненность - при флексии, экстензии, латерофлексии вправо или влево, ротации вправо или влево;

далее на фоне использования комплекса методов физического лечебного воздействия проводят психологическое лечебное воздействие перед ночным сном в виде аутотренинговых упражнений по переключению внимания, которые пациент осуществляет поэтапно с использованием часов, имеющих часовую, минутную и секундную стрелки и циферблат с обозначенными на нем секундными делениями с шагом в 1 секунду,

на циферблате пациент предварительно с помощью разноцветных клеевых стикеров отмечает интервалы времени, соответствующие интервалам последующего упражнения переключения внимания между позитивным, негативным и нейтральным объектами, или явлениями, или событиями:

для концентрации внимания на позитивном объекте, явлении, или событии временной интервал на циферблате отмечают зеленым стикером, на нейтральном - синим, на негативном - красным;

на последующих этапах переключения внимания в начале концентрации на негативном объекте, или явлении, или событии начинают осуществлять активное движение в выявленном отделе позвоночника в направлении, при котором возникает наибольшая болезненность, осуществляя это движение до момента появления болезненного ощущения;

при концентрации внимания на нейтральном объекте, или явлении, или событии движения не совершают,

а при начале концентрации внимания на позитивном объекте, или явлении, или событии начинают осуществлять движение в этом же отделе позвоночника в направлении, противоположном тому, которое на этапе диагностики вызывало наибольшую болезненность;

причем на первом этапе занятий 60-секундный период на циферблате делят на три равные периода времени по ходу секундной стрелки по 20 секунд:

- в нулевой точке 12 часов наклеивают красный стикер,

- в точке 4 часов или 20 секунд наклеивают зеленый стикер,

- в точке 8 часов или 40 секунд наклеивают синий стикер;

далее, контролируя ход времени по отметкам стикерами на циферблате, пациент осуществляет упражнение аутотренинга по произвольному переключению внимания:

- первые 20 секунд аутотренинга от нулевой точки пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании негативном объекте, явлении или событии;

- следующие 20 секунд от точки 4 часов до точки 8 часов пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании позитивном объекте, явлении или событии;

- следующие 20 секунд от точки 8 часов до нулевой точки 12 часов пациент концентрирует внимание на психологически нейтральном для него объекте, явлении или событии;

- далее пациент повторяет цикл первого этапа произвольного переключения внимания в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события;

длительность первого этапа занятий - от 3 до 7 суток;

далее, на втором этапе занятий, 60-секундный период на циферблате делят на пять равных периодов времени по 12 секунд по ходу секундной стрелки:

- в нулевой точке 12 часов наклеивают красный стикер,

- в точке 12 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают зеленый стикер,

- в точке 24 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают синий стикер;

- в точке 36 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают зеленый стикер;

- в точке 48 секунд 60-секундного циферблата часов наклеивают синий стикер;

далее, контролируя ход времени по отметкам стикерами на циферблате, пациент осуществляет упражнение аутотренинга по произвольному переключению внимания, уменьшая время концентрации внимания на негативном объекте, явлении или событии:

- первые от нулевой точки 12 секунд аутотренинга пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании негативном объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до точки 24 секунд на циферблате пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании позитивном объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до точки 36 секунд на циферблате пациент концентрирует внимание на психологически нейтральном для него объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до точки 48 секунд на циферблате пациент концентрирует внимание на доминирующем в его сознании позитивном объекте, явлении или событии;

- следующие 12 секунд до нулевой точки на циферблате пациент концентрирует внимание на психологически нейтральном для него объекте, явлении или событии;

далее повторяют цикл произвольного переключения внимания второго этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события,

длительность второго этапа - от 3 до 7 суток;

далее, на третьем этапе занятий, пациент осуществляет дальнейшее динамическое смещение длительности периодов времени произвольной концентрации внимания следующим образом, используя переклеивание соответствующих цветных стикеров:

период времени произвольной концентрации на негативном для пациента объекте, явлении или событии уменьшает до первых 8 секунд с нулевой точки на циферблате,

а период времени произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии увеличивает, соответственно, до 14 секунд - с точки 8 секунд на циферблате до точки 22 секунд,

далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до точки 34 секунды на циферблате,

далее следует увеличенный до 14 секунд период произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии до точки 48 секунд на циферблате,

далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до нулевой точки на циферблате,

далее повторяют цикл произвольного переключения внимания третьего этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события;

длительность третьего этапа - от 3 до 7 суток;

далее, на четвертом этапе занятий, пациент продолжает динамическое смещение длительности периодов времени произвольной концентрации внимания следующим образом, используя переклеивание соответствующих цветных стикеров:

период времени произвольной концентрации на негативном для пациента объекте, явлении или событии уменьшает до 4 секунд с нулевой точки на циферблате,

а период времени произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии увеличивает, соответственно, до 16 секунд - с точки 4 секунд на циферблате до точки 20 секунд,

далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до точки 32 секунды на циферблате,

далее следует увеличенный до 16 секунд период произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии до точки 48 секунд на циферблате,

далее следует 12-секундный период для произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до нулевой точки на циферблате;

далее повторяют цикл произвольного переключения внимания четвертого этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени негативный, позитивный и нейтральный объекты, явления или события;

длительность четвертого этапа - от 3 до 7 суток;

далее, на пятом этапе занятий, пациент продолжает динамическое смещение длительности периодов времени произвольной концентрации внимания следующим образом, используя переклеивание соответствующих цветных стикеров:

оставляет на циферблате 4 стикера: 2 зеленых для концентрации внимания на позитивном объекте, явлении или событии и 2 синих для концентрации внимания на нейтральном объекте, явлении или событии, исключая концентрацию внимания на негативном для пациента объекте, явлении или событии,

при этом период времени произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии устанавливают, соответственно, с нулевой точки на циферблате до точки 18 секунд,

далее следует 12-секундный период произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до точки 30 секунд на циферблате,

далее следует увеличенный до 18 секунд период произвольной концентрации внимания на позитивном для пациента объекте, явлении или событии до точки 48 секунд на циферблате,

далее следует 12-секундный период произвольной концентрации внимания на психологически нейтральном для пациента объекте, явлении или событии до нулевой точки на циферблате,

далее повторяют цикл произвольного переключения внимания пятого этапа в течение 15 минут, используя для произвольной концентрации внимания повторяющиеся при этом в соответствующий период времени позитивный и нейтральный объект, явление или событие;

длительность пятого этапа - от 3 до 7 суток.