Способ лечения недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени Российский патент 2024 года по МПК A61N2/00 A61B5/00 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано в комплексном лечении пациентов с недостаточностью анального сфинктера 1 и 2 степени.

Функциональное недержание кала (энкопрез, анальная инконтиненция, каломазание, недостаточность анального сфинктера) - одна из самых сложных проблем современной колопроктологии. Непроизвольное выделение кишечного содержимого через заднепроходное отверстие приводит пациента к моральным и физическим страданиям, исключает его из активной общественной жизни коллектива, ставит в сложные взаимоотношения с семьей и окружающими.

Распространенность зафиксированной врачами инконтиненции кала составляет 0,5 на 1000 мужского населения в возрасте 15-64 лет и 0,4 на 1000.

женского населения той же возрастной группы [М.М. Генри, М. Свош «Колопроктология и тазовое дно», с. 256-308, Москва, «Медицина», 1988 г.]. Более достоверные данные о распространенности инконтиненции могут быть получены анонимным анкетированием различных групп населения, и при применении данного метода исследования получена более впечатляющая статистика. При анонимном опросе 881 пациента старше 18 лет, обратившихся к своему семейному доктору с проблемами, не связанными с изучаемым заболеванием, общая распространенность анальной инконтиненции составила 18,4% [Johanson J.F.Epidemiology of Fecal Incontinence: The Silient Action. Am.Jour.Gastr. 1996;91:235-259.].

Большинство больных страдают функциональными формами недержания (до 80,0%, John Н. Pemberton, 1996) с отсутствием повреждений наружного (НСЗП) и внутреннего (ВСЗП) сфинктеров прямой кишки, чаще всего связанными с возрастной инволюцией запирательного аппарата, последствиями родовых травм и сахарным диабетом. Самым эффективным методом коррекции анальной инконтененции по-прежнему остается хирургический метод. Однако ни одно оперативное вмешательство по поводу недержания анального сфинктера не может дать гарантий отсутствия рецидива.

В зависимости от вида каловых масс выделяют 3 стадии недостаточности анального сфинктера (энкопреза): первая стадия характеризуется неспособностью удерживать газы. Вторая стадия сопровождается невозможностью пациента сдерживать газы и жидкий стул. При третьей стадии невозможно сдерживать газы, твердые и жидкие каловые массы. На данной стадии лечить заболевание очень сложно, зачастую избавиться от проблемы помогает только операция.

Недостаточности анального сфинктера или анальную инконтиненцию принято разделять на первичную, которая развивается в раннем возрасте, когда дети уже понимают, что при позывах к дефекации нужно сходить в туалет или попросить помощи у взрослых. Вторичная развивается после регулярных запоров, при этом на протяжении минимум 12 месяцев никаких проблем с посещением туалета не возникало. Истинная анальная инконтиненция развивается на фоне психоневрологических патологий тонуса мышц сфинктеров. Ложная или парадоксальная анальная инконтиненция появляется из-за снижения чувствительности нервных окончаний, находящихся в прямой кишке [Недостаточность анального сфинктера у взрослых. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России. - 2016.].

Важным элементом лечения вторичной анальной инконтиненции является физиотерапия. В этом случае целью физиотерапевтических мероприятий является тренировка мышц тазового дна и брюшного пресса, а также восстановление функции сфинктерного аппарата. Исходя из важной роли функционального состояния замыкательного сфинктерного аппарата прямой кишки в патогенезе анальной инконтиненции, целью нашего исследования явилось изучение возможностей патогенетически обоснованного консервативного лечения данной патологии в амбулаторных условиях.

Необходимый клинический минимум при обследовании больных с недержанием кала включает в себя ректороманоскопию и ирригоскопию, проводимые для исключения ряда заболеваний, при которых инконтиненция является одним из симптомов (рак прямой кишки, мегаколон, копростаз, НЯК и т.д.). Для определения манометрических параметров различных степеней анальной инконтиненции и динамики лечения нами проводился анализ следующих переменных: среднее давление покоя; максимальное давление сокращения; среднее давление сокращения; градиент волевого сокращения с помощью сфирктерометра «Гастроскан-СФ» и прибора для фиксации электромиограммы мышц тазового дна «WMP Solar G1» (MMS, Голландия). Как дополнительный метод, возможно использование эндорекальной ультрасонографии, позволяющей уточнить наличие, размеры и локализацию дефекта наружного или внутреннего сфинктера заднего прохода [https://koloproktolog.ru/stati-o-zabolevanivakh/inkon-kala].

Таким образом, весь спектр лечебно-диагностических мероприятий на начальном этапе вполне может быть осуществлен в амбулаторных условиях. После первого этапа обследования и решения основных вопросов: имеется ли дефект НСЗП и не является ли инконтиненция симптомом других заболеваний, определяется дальнейшая лечебная тактика.

При установлении 3 степени недостаточности анального сфинктера, решается вопрос о госпитализации больного в специализированный стационар для дальнейшего хирургического лечения.

Из существующего уровня техники известен способ консервативного лечения больных с неорганической формой недержания методом электростимуляции сфинктера и мышц промежности. Электростимуляция проводится с применением стандартного оборудования типа аппаратов «Амплипульс». Возможно проведение электростимуляции с поверхностными электродами и с использованием ректальных датчиков. Авторы рекомендуют проводить процедуры в течение 15 минут ежедневно в течение 10-15 дней. [В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев «Проктология» с. 136-154, Москва, 1984]. Также, известны способы электростимуляции внутреннего анального сфинктера [RU 2587951, RU 2280479].

Однако данные способы требуют использования определенных приборов, наблюдения за выполнением процедуры специально обученного медицинского персонала, а также помещения, где проводятся такие процедуры.

Описан метод биологической обратной связи (БОС, biofeedback, адаптивное биоуправление) - это метод, при котором функция органа или системы может быть корректирована путем постановки определенной задачи и наличия положительного подкрепления при успешном выполнении этой задачи. Целью БОС-терапии применительно к больным с недержанием кала является повышение способности пациентов к сознательному контролю за сокращением наружного сфинктера и пуборектальных мышц в ответ на заполнение ампулы прямой кишки [Heymen S., Jones К., Ringel Y., Scarlett Y., William E., Whitehead W. Biofeedback Treatment of Fecal Incontinence: A Critical Review. Dis Col Rect 2001, 44:728-736].

Выделяют 2 метода БОС-терапии: силовой метод (с использованием электромиографических или манометрических датчиков) и координационный метод.

Суть координационного метода, впервые разработанного в университете Джона Хопкинса [Engel ВТ, Nikoomanesh Р, Schuster ММ. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal incontinence. N Engl J Med 1974; 290: 646-9] - сокращение мышц тазового дна в ответ на растяжение ампулы прямой кишки. В прямую кишку больного заводится трехбаллонный зонд Шустера, так, чтобы один баллон находился в ампуле прямой кишки, а двухбаллонная система располагается в анальном канале, причем один из баллонов на уровне внутреннего сфинктера, а другой на уровне наружного сфинктера. Двухбаллонная система присоединена к манометрам и снимает показания давления на уровне внутреннего и наружного сфинктера, а баллон в ампуле прямой кишки подсоединен к компрессору. Баллон раздувается воздухом через равные промежутки времени, имитируя заполненность ампулы прямой кишки каловыми массами, при этом больной должен напрячь НСЗП. На БОС-прибор для пациента выводятся графики данных манометрии текущего сеанса и параллельно графики здорового человека. Задача больного - максимально приблизить показания прибора к контрольным данным здорового человека.

Недостатки: данная методика достаточно сложна технически и требует дорогостоящей аппаратуры [Glia A, Gylin М, Akerlund JE, Lindfors U, Lindberg G. Biofeedback training in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1998; 41: 359-64.]. Кроме того, Римское соглашение и рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации подчеркивают, что инструментальные обследования с целью выявления расстройства дефекации следует выполнять лишь при недостаточном ответе на консервативное лечение.

Силовой метод включает в себя только сокращение мышц тазового дна без растяжения ампулы прямой кишки. Вместо зонда Шустера в нем используется электромиографический ректальный датчик, который при постановке в анальный канал пациента снимает электромиограмму мышц тазового дна [Rao SS, Welcher KD, Happel J. Can biofeedback therapy improve anorectal function in fecal incontinence? Am J Gastroenterol 1996; 91: 2360-6.], либо баллон, регистрирующий давление в анальном канале [Tiomny Е, Ringel Y, Kimel R, Moshkowitz M, Brill S, Halpern Z. Biofeedback treatment in patients with pelvic oor dysfunction. Digestion 1998; 59 (Suppl 3): S741.]. Данные о работе мышц тазового дна регистрируются приборами БОС и выводятся для пациента на дисплей компьютера. Пациенту задается определенная программа удержания напряжения и расслабления сфинктерного аппарата в заданном режиме. Постепенно от сеанса к сеансу нагрузка и время удержания увеличивается. Среднее количество положительных результатов лечения составляет 67,0%-70,0%.

Недостатком данного метода, не смотря его простоту, является необходимость наличия специальной аппаратурой и обучение медперсонала. На сегодняшний день методом БОС в России владеют единичные специализированные стационары. При этом длительность курса лечения составляет от 2 до 3 мес.

Для лечения пассивного недержания кала, связанного со слабостью ВСЗП, некоторые авторы в последнее время используют чрезкожные инъекции при ВСЗП коллагена, силикона, собственной жировой ткани. Перечисленные материалы вводятся либо со стороны дефекта ВСЗП, либо циркулярно из 3-4 точек, если имеют место общие дегенеративные изменения внутреннего сфинктера. Описан способ лечения энкопреза, заключающийся в инъекции жировой ткани, взятой у данного больного, в область его промежности для изменения анатомии замыкательного аппарата прямой кишки, отличающийся тем, что инъекцию жировой ткани осуществляют на расстоянии 1,5-2 см от заднего прохода на 6 часах в ретроанальное пространство между стенкой прямой кишки и копчиком больного, при этом количество вводимой жировой ткани выбирают из расчета 2,0-2,5 мл на кг веса больного, но не более 100 мл. Инъекцию жировой ткани осуществляют после кожного разреза длиной до 0,3 см на промежности больного канюлей для липофилинга, при этом инъекцию жировой ткани осуществляют проколом на промежности больного иглой. [Патент РФ №2539188; публикация: 20.01.2015.].

Недостатками данных методик являются:

- недостаточная эффективность лечения, что обусловлено сохранением гипотонуса мышц всего замыкательного аппарата прямой кишки за счет механического воздействия только на нижний отдел аноректального канала.

- необходимость выполнения инвазивного вмешательства;

- вероятность развития послеоперационных осложнений;

- высокий процент рецидива заболевания.

Наиболее близким способом того же назначения к заявленному изобретению по совокупности существенных признаков является методика, описанная в статье [Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Козлов В.А., Белоусова С.В. Первый опыт применения экстракорпоральной магнитной стимуляции в лечении недостаточности анального сфинктера // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2018. Т. 62. №2. С.98-106.]. Пациентам с диагнозом анальной инконтиненции I, II или III степени, который был установлен методом комплексной сфинктерометрии в соответствии с параметрами степеней недостаточности анального сфинктера, проводили комплексное лечение. МСБОС-терапия сочеталась с тибиальной нейромодуляцией и неинвазивной экстракорпоральной магнитной стимуляцией на кресле с расположенным внутри магнитным индуктором. Использовался магнитный комплекс с охлаждением MagPro R30 (Производство Tonica Elektronik, Дания). Форма импульса - бифазная, тип индуктора - круглый. Для экстракорпоральной стимуляции было сконструировано специальное кресло, внутрь которого для проведения сеансов и был помещен индуктор. Согласно протоколам стимуляции, представленными авторами, использовали 2 режима магнитной стимуляции (МС): 1) Экстракорпоральная моторная МС (Anal incontinence 02 motor). Пациента усаживали на специальное кресло с вмонтированным генератором магнитного поля, охлаждением и внешним источником питания. Данная программа запускалась в 3-х положениях пациента; 2) Экстракорпоральная сенсорная МС (Anal incontinence 03 sens). Пациент продолжает сидеть на кресле, область воздействия - анальное отверстие. Интенсивность определяли по минимальной чувствительности (легкие покалывания) в области анального сфинктера и органов малого таза, сокращений быть не должно. Общая продолжительность протокола 5 мин.

Недостатками способа прототипа являются:

- невозможность выполнения, дозированного и контролируемого магнитного воздействия на основании данных сократительной функции сфинктера анального канала,

- сравнительно ограниченные функциональные возможности и невысокая эффективность терапии,

- контроль за ходом лечения осуществлялся только в до и после лечения, таким образом, отсутствовал персонализированный подход к каждому пациенту.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка персонализированного способа лечения недостаточности анального сфинктера, позволяющего повысить эффективность лечения для каждого пациента индивидуально благодаря полному восстановлению тонуса мышц всего замыкательного аппарата прямой кишки.

Поставленная задача решается тем, что пациентам до начала и в ходе проведения экстракорпоральной магнитной стимуляции измеряют манометрические показатели недостаточности анального сфинктера: среднее давление в анальном канале в покое, (мм рт.ст.), максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении, (мм рт.ст.), среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, (мм рт.ст.), градиент в анальном канале при волевом сокращении, (мм рт.ст.); при выявлении сниженного среднего давления покоя ниже 36 мм рт.ст., падения максимального давления сокращения ниже 97 мм рт.ст., снижения среднего давления сокращения ниже 68 мм рт.ст., уменьшения градиента волевого сокращения ниже 58,0 мм рт.ст. для женщин и снижении среднего давления покоя менее 32 мм рт.ст., уменьшения максимального давления сокращения ниже 115 мм рт.ст., падения среднего давления сокращения менее 89 мм рт.ст., уменьшения градиента волевого сокращения менее 77 мм рт.ст. для мужчин, экстракорпоральную магнитную стимуляцию на первых трех сеансах начинают с частоты стимуляции 10 Гц, при этом воздействие импульсами осуществляют прерывисто: стимуляция 6 сек - пауза 3 сек - стимуляция 6 сек, общий период стимуляции составляет 25 минут; через 3 сеанса производят повторное инструментальное исследование тех же показателей недостаточности анального сфинктера, и при увеличении каждого исследуемого показателя не менее, чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента, увеличивают частоту стимуляции до 25 Гц., воздействие импульсами осуществляют прерывисто: 9 сек - пауза 3 сек - стимуляция 9 сек, общий период стимуляции 35 минут; данный режим магнитной стимуляции продолжают до увеличения исследуемых манометрических показателей еще не менее, чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента, после чего увеличивают частоту стимуляции до 50 Гц, воздействие импульсами осуществляют прерывисто: 12 сек - пауза 3 сек - стимуляция 12 сек, общий период стимуляции 45 минут; данный режим осуществляют до достижения манометрических показателей, соответствующих норме у здорового человека.

Техническим результатом заявляемого изобретения является улучшение и формирование функций тонического и волевого держания кишечного содержимого мышцами анального сфинктера, уменьшение симптомов и степени выраженности недостаточности анального сфинктера 1-2 степени, улучшение качества жизни пациентов за счет подбора индивидуальной программы экстракорпоральной магнитной стимуляции, основанной на оценке функциональной способности мышц таза.

Для достижение оптимальных значений манометрических показателей, соответствующих параметрам нормы у здорового человека, как правило проводилось всего 10-12 сеансов. С последующим повторением курсов терапии каждые 6 месяцев.

Если после 12 сеансов отсутствовала положительная динамика в виде увеличения установленных манометрических показателей, то решался вопрос о целесообразности проведения данной методики и рассматривался вариант оперативного вмешательства на анальном сфинктере в специализированном хирургическом стационаре.

Тренирующее действие предлагаемого курса процедур проявляется в более выраженных сокращениях мышц малого таза, достоверном повышении тонуса сфинктера, снижении частоты рецидивов, а также уменьшении количества операций, связанных с недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени за счет тренировки, регенерации и последующего восстановления сократительной способности мышц сфинктера анального канала и малого таза, путем дозированного, контролируемого и адекватно подобранного комплексного физиотерапевтического магнитного воздействия.

На сегодняшний момент ни у кого не вызывает сомнения влияние тонуса сфинктера на недержание кала. При этом нельзя исключить и другие факторы, такие как нарушение стула (диарея или запоры), анатомические особенности анального канала (врожденная или приобретенная недостаточность сфинктера анального канала), также влияющих на течение заболевания.

Чаще всего именно сочетание всех выше названных факторов создает наиболее благоприятный фон для возникновения заболевания и развития его рецидивов, однако решающее значение на течение энкопреза оказывает именно недостаточность сфинктера анального канала.

Следует отметить, что многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями убедительно доказана необходимость коррекции недостаточности анального сфинктера как важнейшего патогенетического компонента комплексного лечения различных форм анальной инконтиненции у пациентов с колопроктологической патологией. Основу лечебного воздействия составляет экстракорпоральная магнитная стимуляция нервно-мышечного аппарата тазового дна и органов малого таза, благодаря которой происходит тренировка мышц, т.е. увеличивается число и объем мышечных волокон. Улучшение микроциркуляции способствует реваскуляризации тканей, улучшение трофики и гипертрофии мышечных структур сфинктера. Динамические ритмичные сокращения аппарата приводят к нормализации ритмических (сложно координированных) процессов - это помогает пациенту самостоятельно контролировать силу сжатия сфинктера и способствует удержанию каловых масс в ампуле прямой кишки, препятствуя его самопроизвольному выходу. Для осуществления экстракорпоральной магнитной стимуляции нами использовалось магнитное кресло BioCon-2000W (Регистрационное удостоверение на медицинское изделие ФСЗ 2012/12353) - это новейшая и уникальная технология для эффективного лечения самых распространенных заболеваний органов малого таза путем уникальной методики магнитной миостимуляции. Работа магнитного кресла «Biocon 2000W» основана на законе магнитной индукции Фарадея. В результате изменения магнитного поля в замкнутом проводнике возникают электрические импульсы. Они сначала сокращают мышцы (в промежности, мочевом пузыре, влагалище, предстательной железе, матке, толстой кишке), а затем их расслабляют.

Неоспоримыми достоинствами этой методики является полное отсутствие прямых контактов с областями воздействия. Полностью исключается необходимость использования гелей, пластырей, зондов, электродов.

Перед назначением комплексного физиотерапевтического лечения с помощью кресла магнитной стимуляции BioCon 2000W, (производства Mcube Technology Co., Ю.Корея), исследуют тонус сфинктера на основании объективного физикального и инструментальных методов исследования аппаратом «Гастроскан-СФ» и прибором WMP Solar G1 (MMS, Голландия).

В ходе исследования пациентам, у которых выявляли сниженный тонус сфинктера прямой кишки, индивидуально рассчитывали длительность, интенсивность и режим выполнения лечебных физиотерапевтических манипуляций.

Помимо использования кресла для магнитной стимуляции пациенты весь курс лечения параллельно применяли комплекс упражнений Кегеля и терапию фекального недержания по методу биологической обратной связи (БОС), аппаратом Solar WPM.

Известно, что величина тонического напряжения в большей степени характеризует внутренний сфинктер, при волевом сокращении активируются поперечнополосатые мышцы наружного сфинктера и тазового дна. Дозированное воздействие, основанное на манометрических данных, способствует подбору индивидуальных персонализированных характеристик магнитного воздействия на мышечный аппарат малого таза.

При прохождении через мышечные ткани дозированного и прерывистого магнитного поля у полупроницаемых клеточных мембран происходит внезапное скопление большого количества одноименно заряженных ионов. Это приводит клетку в состояние возбуждения, которое сопровождается двигательной реакцией. Стимуляция нервно-мышечного аппарат серией импульсов с частотой от 5 до 50 Гц ведет к тетаническому сокращению мышц, близкому по форме к произвольным движениям. Импульсные магнитные волны, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают крово- и лимфообращение, а также весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц.

Нами определена наиболее эффективная частота импульсов магнитного поля от 10 Гц до 50 Гц. Эти параметры оказывают влияние не только на поперечнополосатую мускулатуру малого таза, но и на гладкомышечные элементы, обеспечивая улучшение микроциркуляции и активацию метаболизма органов малого таза. Ощутимые и безболезненные сокращения мышц тазового дна хорошо переносятся и не вызывают неприятных или болезненных ощущений.

Преимущество заявляемого изобретения заключается в разработке нового метода лечения недержания анального сфинктера за счет комплексного физиотерапевтического воздействия магнитной стимуляции на промежность магнитотерапией и вибротерапией при постоянной регулировке интенсивности и характера осуществляемых режимов воздействия с использованием кресла BioCon 2000 W. Основанное на данных инструментальных исследований дозированное прямо пропорциональное повышение уровня воздействия для получения благоприятного результата и «тренировки» сфинктера анального канала.

Если манометрические показатели не изменялись в лучшую сторону и не достигали требуемых показателей, то лечебная магнитная стимуляция продолжалась по ранее подобранным параметрам, до достижения необходимых значений, соответствующих норме у здорового человека. Таким образом, если не был достигнут положительный ответ от мышечной ткани, то ставилась под сомнение целесообразность дальнейшего воздействия магнитной стимуляцией и рассматривался вопрос об отказе от назначенного лечения вплоть до оперативного вмешательства.

Те режимы воздействия, которые мы применяли в заявленной методике, не описаны в инструкции (паспорте) прибора, они не зависели от манометрических показателей, которые мы использовали.

В зависимости от года выпуска кресла BioCon 2000W существует несколько стандартных, монотонных, заранее предустановленных режимов (около 11),- которые применяются одинаково для всех пациентов (т.е. не персонализированно, без учета данных сфинктерометрии). И кроме того, среди этих 11 режимов нет ни одного для лечения недостаточности сфинктера.

Таким образом, включение магнитной стимуляции по оригинальным методикам, разработанным нами в ходе научно-клинических исследований с использованием комплекса для проведения экстракорпоральной магнитной стимуляции органов тазового дна BioCon 2000W, производства Mcube Technology Со. (Ю.Корея) в программу комплексной медикаментозной терапии у больных с недержанием кала является патогенетически обоснованным, так как магнитная стимуляция производит активацию наружного и внутреннего анального сфинктера с последующим подъемом внутрианального давления. При этом наиболее целесообразным является применение магнитной стимуляции у больных с недержанием кала I-II степени.

Проведенное исследование показало, что проводимое комплексное индивидуально подобранное физиотерапевтическое лечение оказывает положительной воздействие на мышцы запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) у пациентов с недостаточностью, вызывая увеличение тгоказнтелей кик тонуса, так и сократительной способности анальных сфинктеров, что имеет крайне важное клиническое значение. Магнитные поля оказывают противовоспалительное, противоотечное, седативное, болеутоляющее действие. Также род воздействием магнитных полей улучшается микроциркуляция крови, стимулируются регенеративные процессы в тканях [Hayden D.M., Weiss E.G. Fecal incontinence: etiology, evaluation, and treatment. Clin. Colon Rectal Surg. 2011. vol. 24. no. 1. P. 64-70.].

Заявляемый способ лечения недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени способствует повышению тонуса анального сфинктера, сокращает сроки лечения больных, позволяет избежать сложных оперативных вмешательств на сфинктерном аппарате прямой кишки и промежности (различные варианты сфинктеропластики и леватороперитонеопластики) и соответственно связанных с ними характерных послеоперационных осложнений (недостаточность анального сфинктера, послеоперационная рубцовая стриктура анального канала и прочие), а также снижает риск рецидива заболевания за счет устранения основного патогенетического фактора заболевания (недостаточности сфинктера анального канала).

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

Предлагаемый способ лечения осуществляется следующим образом.

Перед началом лечения у больных с недостаточностью анального сфинктера 1-2 степени осуществляется сбор анамнеза, объективное физикальное и инструментальное исследование (анаскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия). С целью объективной оценки состояния наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки, определения манометрических данных, расчета необходимых параметров магнитного воздействия перед назначением лечения и последующего контроля динамики проводимой терапии проводят исследование следующих переменных: среднее давление в анальном канале в покое, (мм рт.ст.); максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении, (мм рт.ст.); среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, (мм рт.ст.); градиента в анальном канале при волевом сокращении, (мм рт.ст.) с помощью сфинктерометра «Гастроскан-СФ» и аппарата для фиксации электромиограммы мышц тазового дна «WMP Solar G1» (MMS, Голландия). В процессе обследования больных, установления диагноза заболевания и выявления сопутствующей патологии, клинически и инструментально выявляют тесную взаимосвязь между недостаточностью анального сфинктера и недержанием кала (энкопрезом) той или иной степени.

Для осуществления экстракорпоральной магнитной стимуляции нами использовалось магнитное кресло BioCon-2000W (2021 года выпуска) (Регистрационное удостоверение на медицинское изделие ФСЗ 2012/12353) - это новейшая и уникальная технология для эффективного лечения самых распространенных заболеваний органов малого таза путем уникальной методики магнитной миостимуляции. Работа магнитного кресла «Вiocon 2000W» основана на законе магнитной индукции Фарадея. В результате изменения магнитного поля в замкнутом проводнике возникают электрические импульсы. Они сначала сокращают мышцы (в промежности, мочевом пузыре, влагалище, предстательной железе, матке, толстой кишке), а затем их расслабляют. Неоспоримыми достоинствами этой методики является полное отсутствие прямых контактов с областями воздействия. Полностью исключается необходимость использования гелей, пластырей, зондов, электродов.

Процедура не требует никакой специальной подготовки пациента, расходных материалов и электродов. Данный метод лечения является полностью неинвазивным. Во время сеанса терапии пациент свободно сидит в кресле, находясь в комфортных для себя условиях. При помощи магнитной стимуляции осуществляется безболезненное сокращение и восстановление мышц тазового дна. В результате за 10-12 сеансов достигается необходимый лечебный эффект Установлено, что человек в кресле одновременно подвергается комплексному физиотерапевтическому воздействию на зону промежности: магнитотерапии и вибротерапии, что увеличивает эффективность воздействия и расширяет функциональные возможности устройства. Возможность устройства целенаправленно воздействовать на анальный сфинктер и сократительную функцию мышщ промежности, позволять в процессе работы медицинскому работнику, проводящему лечение, изменять заданным образом интенсивность и характер режимов, увеличивает эффективность устройства и расширяет его функциональные возможности.

В ходе исследования пациентам, у которых выявляли сниженный тонус сфинктера прямой кишки, на основании полученных данных обследования аппаратом «Гастроскан-СФ» и прибором WMP Solar G1 (MMS, Голландия), рассчитывали длительность, интенсивность и частоту выполнения лечебных физиотерапевтических манипуляций.

Лечения экстракорпоральной магнитной стимуляцией у женщин начинали при выявлении сниженного среднего давления покоя ниже 36 мм рт.ст.; падении максимального давления сокращения ниже 97 мм рт.ст.; снижение среднего давления сокращения ниже 68 мм рт.ст., а также уменьшение градиента волевого сокращения ниже 58,0 мм рт.ст.

У мужчин данное лечение начинали при снижении среднего давления покоя менее 32 мм рт.ст.; уменьшение максимального давления сокращения ниже 115 мм рт.ст.; падение среднего давления сокращения менее 89 мм рт.ст., а также уменьшение градиента волевого сокращения менее 77 мм рт.ст.

Представленные выше показатели были поводом к назначению терапии с частотой стимуляции на первых трех сеансах начиная с 10 Гц. Воздействие импульсами длилось 6 секунд, то есть 6 секунд подавалась частота 10 Гц, затем пауза 3 секунды и опять стимуляция 6 секунд. Общий период стимуляции на первых сеансах составил 25 минут.

Через 3 лечебных сеанса производили повторные инструментальные методы исследования и при положительной динамике, т.е. увеличении каждого исследуемого показателя на аппарате «Гастроскан-СФ» и приборе WMP Solar G1 (MMS, Голландия) более чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента, производили увеличение частоты стимуляции до 25 Гц. При этом воздействие импульсами осуществляется прерывисто по 9 сек, затем пауза 3 секунды и опять стимуляция 9 секунд. Общий период стимуляции увеличивали до 35 минут. Если манометрические показатели не изменились в лучшую сторону и не достигли указанных выше показателей, то лечебная магнитная стимуляция продолжается по ранее подобранным параметрам еще 3 сеанса.

Перед 6 лечебным сеансом вновь производили повторные инструментальные методы исследования и при положительной динамике, т.е. увеличении показателей более 3 мм рт.ст. по каждому исследуемому значению независимо от пола пациента, производили увеличение частоты стимуляции до 50 Гц. При этом воздействие импульсами осуществляется прерывисто по 12 сек, затем пауза 3 секунды и опять стимуляция 12 секунд. Общий период стимуляции увеличивали до 45 минут. Если манометрические показатели не изменились в лучшую сторону и не достигли указанных выше показателей, то лечебная магнитная стимуляция продолжается по ранее подобранным параметрам.

Для достижение оптимальных значений манометрических параметров, как правило проводилось всего 10-12 сеансов. С последующим повторением курсов терапии каждые 6 месяцев.

Помимо использования кресла для магнитной стимуляции пациенты весь курс лечения параллельно применяли комплекс упражнений Кегеля и терапию фекального недержания по методу биологической обратной связи (БОС), аппаратом Solar WPM.

При отсутствии положительной динамики в виде увеличения показателей манометрических параметров решался вопрос о целесообразности проведения данной методики и рассматривался вариант оперативного вмешательства на анальный сфинктер.

Критериями эффективности лечения являются ликвидация или снижение недостаточности анального сфинктера вследствие усиления тонуса сфинктера анального канала, снижение сроков медикаментозного лечения, высокая физическая активность и трудоспособность пациента во время лечения, снижение количества операций по поводу энкопреза, а также хорошая субъективная оценка своего общего состояния самим пациентом.

Доказательством получения хорошего результата лечения будет являться сфинктерометрия аппарата «Гастроскан-СФ» и электромиограмма мышц тазового дна прибором «WMP Solar G1» (MMS, Голландия), выполняемая через 1 и 6 месяцев поле проведенного лечения и свидетельствующая о нормальном давлении в анальном канале, а также отсутствие каких-либо жалоб у самого пациента.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Клинический пример 1.

Больной Т-ин, 72 лет, госпитализирован в отделение амбулаторной колопроктологии 11.06.21 г с жалобами на недержание жидкого кала и газов. Из анамнеза известно, что болеет около 3 лет, ранее неоднократно проходил лечение у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства. При поступлении состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких с обеих сторон жесткое дыхание, хрипов нет. Частота дыханий - 19 в минуту. Артериальное давление - 140/80 мм рт.ст., ЧСС- 70 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При локальном исследовании анальная область без патологических изменений. Ректальное исследование болезненно, тонус сфинктера повышен. Показатели сфинктерометрии диагностировали среднее давление покоя 31 мм рт.ст.; максимальное давление сокращения 114 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 87 мм рт.ст.; градиент волевого сокращения 76 мм рт.ст.

Была назначена терапия по заявляемой методике с частотой стимуляции на 1-3 сеансе 10 Гц. Стимуляция длилась 6 секунд, то есть на протяжении 6 секунд подавалась частота 10 Гц, затем шла пауза 3 секунды и опять продолжалась стимуляция 6 секунд. Общий период каждой стимуляции составил 25 минут.

Через 3 сеанса произвели повторные инструментальные методы исследования, которые показали улучшение следующих параметров: среднее давление покоя 35 мм рт.ст.; максимальное давление сокращения 117 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 90 мм рт.ст.; градиент волевого сокращения 79 мм рт.ст..ст. На основании этих данных произвели увеличение частоты стимуляции до 25 Гц. При этом воздействие импульсами осуществляется прерывисто по 9 сек, затем пауза 3 секунды и опять стимуляция 9 секунд. Общий период каждой стимуляции увеличили до 35 минут.

Перед 6 лечебным сеансом вновь выполнили повторные инструментальные методы исследования, которые показали увеличение следующих значений: среднее давление покоя 38 мм рт.ст.; максимальное давление сокращения 120 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 93 мм рт.ст.; градиент волевого сокращения 82 мм рт.ст..ст. На основании этих данных приняли решение увеличить частоту стимуляции до 50 Гц. Стимуляция длилась 12 секунд, затем шла пауза 3 секунды и опять продолжалась стимуляция 12 секунд. Общий период каждой стимуляции увеличивали до 45 минут, данный режим осуществляли до достижения манометрических показателей, соответствующих норме у здорового человека.

Помимо использования кресла для магнитной стимуляции пациент весь курс лечения параллельно выполнял комплекс упражнений Кегеля и терапию фекального недержания по методу биологической обратной связи (БОС), аппаратом Solar WPM.

При пальцевом исследовании прямой кишки перед выпиской больного из дневного стационара отмечено субъективное повышение тонуса сфинктера прямой кишки в сравнении с исходными данными. При контрольном осмотре через 1 месяц после окончания лечения, снижения тонуса сфинктера прямой кишки не выявлено (данные сфинктерометрии: среднее давление покоя - 54 мм рт.ст., среднее значение при волевом сокращении - 104 мм рт.ст.). Данных за рецидив заболевания не выявлено, другой аноректальной патологии не обнаружено, пациент трудоспособен. Больной оценил свое самочувствие по шкале общего клинического впечатления, как «большое улучшение». Через 6 месяцев после выписки при контрольном осмотре данных за рецидив заболевания не выявлено, у пациента изредка отмечается недержание газов.

Клинический пример 2.

Больная П-ко, 34 лет, поступила в отделение амбулаторной колопроктологии с жалобами на недержание жидкого кала и газов. Из анамнеза известно, что болеет около 5 месяцев. Заболеванию предшествовала механическая травма во время родов. Проводимое ранее больной амбулаторное лечение не имело эффекта. При поступлении состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. Частота дыханий - 16 в минуту. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 72 в минуту. Язык влажный. При пальпации живот безболезненный. Ректальное исследование безболезненное, тонус сфинктера субъективно снижен. Показатели внутрианального давления, согласно данным сфинктерометрии: среднее давление покоя 35 мм рт.ст.; максимальное давления сокращения 96 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 67 мм рт.ст., градиент волевого сокращения 57 мм рт.ст.

Была назначена терапия по заявляемому методу с частотой стимуляции на 1-3 сеансе 10 Гц. Стимуляция длилась 6 секунд, то есть на протяжении 6 секунд подавалась частота 10 Гц, затем шла пауза 3 секунды и опять продолжалась стимуляция. Общий период каждой стимуляции составил 25 минут.

Через 3 сеанса произвели повторные инструментальные методы исследования, которые показали те же самые инструментальные значения без изменений в лучшую сторону. В связи с чем было принято решение продолжить лечение на тех же показателях магнитной стимуляции еще 3 процедуры.

Через 6 сеансов произвели повторные инструментальные методы исследования, которые показали следующие значения: среднее давление покоя увеличилось до 38 мм рт.ст.; максимальное давления сокращения возросло до 99 мм рт.ст.; среднее давление сокращения поднялось до 70 мм рт.ст., градиент волевого сокращения увеличился до 60 мм рт.ст. На основании этих данных произвели увеличение частоты стимуляции до 25 Гц. Время каждого воздействия импульсами увеличили до 9 секунд, паузу между стимуляциями сохранили на уровне 3 секунд. Общий период стимуляции увеличили до 35 минут.

Перед 9 лечебным сеансом вновь выполнили повторные инструментальные методы исследования, которые показали следующие значения: среднее давление покоя возросло до 41 мм рт.ст.; максимальное давления сокращения увеличилось до 102 мм рт.ст.; среднее давление сокращения возросло до 73 мм рт.ст., градиент волевого сокращения увеличился 63 мм рт.ст. На основании этих данных приняли решение увеличить частоту стимуляции до 50 Гц. Стимуляция осуществлялась прерывисто, теперь время воздействия длилось 12 секунд, затем шла пауза 3 секунды и опять продолжалась стимуляция. Общее время каждой стимуляции увеличили до 45 минут.

Всего пациентке выполнено 12 сеансов по заявляемому способу. Лечение протекало гладко, без осложнений, с умеренно выраженным болевым синдромом после магнитных воздействий. Помимо использования кресла для магнитной стимуляции пациента весь курс лечения параллельно выполняла комплекс упражнений Кегеля и терапию фекального недержания по методу биологической обратной связи (БОС), аппаратом Solar WPM. На контрольном осмотре перед окончанием лечения при пальцевом исследовании прямой кишки отмечено субъективное существенное повышение тонуса сфинктера прямой кишки по сравнению с исходными данными. «Каломазание» пациентка отмечала только во время акта дефекации, самопроизвольного отхождения кала не наблюдалось. При контрольном осмотре через 1 месяц по данным сфинктерометрии: среднее давление покоя 46 мм рт.ст.; максимальное давления сокращения 108 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 78 мм рт.ст., градиент волевого сокращения 70 мм рт.ст., данных за рецидив заболевания не выявлено, другой аноректальной патологии не обнаружено, трудоспособность восстановлена. Больная оценила свое самочувствие по шкале общего клинического впечатления как «очень большое улучшение». Через 6 месяцев после выписки при контрольном осмотре данных за рецидив заболевания не выявлено.

Клинический пример 3.

Больная П-ва, 61 год, госпитализирована в отделение колопроктологии 07.12.21 г с жалобами на недержание жидкого кала и газов. Из анамнеза известно, что болеет около 8 лет, ранее неоднократно проходила лечение у хирурга в поликлинике по месту жительства, где было предложено оперативное лечение, от которого пациентка отказалась. При поступлении состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовой окраски. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст., ЧСС- 68 в минуту. При локальном исследовании анальная область без патологических изменений. Ректальное исследование болезненно, тонус сфинктера повышен. Показатели сфинктерометрии: среднее давление покоя 28 мм рт.ст.; максимальное давления сокращения 64 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 47 мм рт.ст., градиент волевого сокращения 38 мм рт.ст. Была назначена терапия по заявляемой методике с частотой стимуляции на 1-3 сеансе 10 Гц. Стимуляция длилась 6 секунд, то есть на протяжении 6 секунд подавалась частота 10 Гц, затем шла пауза 3 секунды и опять продолжалась стимуляция. Общий период каждой стимуляции составил 25 минут.

Помимо использования кресла для магнитной стимуляции пациентка выполняла комплекс упражнений Кегеля и терапию фекального недержания по методу биологической обратной связи (БОС), аппаратом Solar WPM.

На 3 сеансе произвели повторные инструментальные методы исследования, которые показали следующие инструментальные значения: среднее давление покоя 29 мм рт.ст.; максимальное давления сокращения 66 мм рт.ст.; среднее давление сокращения 48 мм рт.ст., градиент волевого сокращения 39 мм рт.ст. Эти значения были расценены нами, как незначительная - диагностически не значимая положительная динамика, без явных изменений в лучшую сторону. В связи с чем было принято решение продолжить лечение на тех же показателях магнитной стимуляции.

Через 6 сеансов произвели повторные инструментальные методы исследования, которые показали те же самые инструментальные значения без изменений в лучшую сторону. В связи с чем было принято решение продолжить лечение на тех же показателях магнитной стимуляции.

На 9 визите при манометрических исследованиях не было получено положительной динамики, в связи с чем состояние расценено, как 3 стадия заболевания и рекомендовано оперативное лечение в профильном хирургическом отделении.

Способ апробован на клинической базе кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета у 106 больных с недостаточностью анального сфинктера 1 и 2 степени, которые составили основную группу пациентов, пролеченных по заявляемой методике. Средний индекс тяжести инконтиненции (F1SI) в группе до начала лечения составлял 36. Через 1-3 недели после окончания лечения 91 пациент (75,8%) оценивали результаты лечения по шкале Ликерта как очень хорошие (n=39) и хорошие (n=52). Средний индекс тяжести инконтиненции в группе уменьшился до 14. В процессе отслеживания отдаленных результатов (12-36 месяцев, среднее -26 месяцев) 58 пациентов (48,3%) оценивали результаты лечения как очень хорошие (n=23) и хорошие (n=35). Средний индекс тяжести инконтиненции снизился до 20.

Контрольную группу составили 137 пациентов, которым осуществлялось традиционное лечение без применения заявляемого нами способа лечения.

Результаты: таким образом, использование заявляемого нами способа лечения недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени, включающего комплексную терапию путем экстракорпоральной магнитной стимуляции в соответствии с манометрическими показателями недостаточности анального сфинктера в клинической практике подтвердило свою применимость, эффективность и воспроизводимость. Применение экстракорпоральной магнитной стимуляции BioCon 2000W в комплексном лечении недержания кала патогенетически обоснованно, так как это способствует активации наружного и внутреннего анального сфинктера с последующим подъемом внутрианального давления, повышает показатели качества жизни пациентов. Это позволяет увеличить число хороших результатов лечения энкопреза 1 и 2 степени с 11% до 78,5%, то есть на 67,5% и снизить количество неудовлетворительных результатов с 66,5% до 13,5%, то есть на 53%. Этот метод возможно использовать при 1 и 2 степени недостаточности анального сфинктера, в тоже время, при 3 степени эта процедура не эффективна и будет целесообразно применять оперативное лечение.

Таким образом, выявление нарушений тонуса сфинктера у пациентов с недостаточностью наружного и внутреннего анального сфинктера и их адекватная коррекция позволяют существенно улучшить результаты лечения этой категории больных и сократить количество операций по поводу энкопреза.

На сегодняшний день мы имеем положительные результаты применения экстракорпоральной магнитной стимуляции в колопроктологии для лечения недостаточности анального сфинктера. Анализ полученных результатов показал, что применение предложенного нами патогенетически обоснованного способа лечения недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени позволяет значительно снизить число осложнений и рецидивов заболевания (практически полностью их исключить), что несомненно способствует повышению эффективности лечения. Дополнительное оснащение проктологических кабинетов оборудованием для магнитной стимуляции является окупаемым и эффективным способом улучшить качество помощи больным страдающим недержанием кала.

Преимущества заявляемого способа.

Разработанный нами способ лечения недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени обладает следующими преимуществами.

Применение заявляемого способа способствует повышению эффективности лечения больных с недостаточность анального сфинктера 1 и 2 степени. Его применение позволяет улучшить результаты лечения больных с недостаточностью анального сфинктера 1 и 2 степени за счет значительного снижения числа осложнений и рецидивов заболевания, вследствие обеспечения стойкой нормализации тонуса сфинктера анального канала.

Это также подтверждается прекращением самопроизвольного отхождения кала в процессе обычной жизнедеятельности, их высокой трудоспособностью в период лечения и отличной субъективной оценкой их общего состояния самими пациентами. Способ апробирован на большом клиническом материале, показал свою эффективность и может быть рекомендован к широкому использованию как в стационарах, так и амбулаторно.

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, и может быть использовано в комплексном лечении пациентов с недостаточностью анального сфинктера 1 и 2 степени. Пациентам до начала и в ходе проведения экстракорпоральной магнитной стимуляции измеряют манометрические показатели недостаточности анального сфинктера: среднее давление в анальном канале в покое (мм рт.ст.), максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении (мм рт.ст.), среднее давление в анальном канале при волевом сокращении (мм рт.ст.), градиент в анальном канале при волевом сокращении (мм рт.ст.). При выявлении сниженного среднего давления покоя ниже 36 мм рт. ст., падения максимального давления сокращения ниже 97 мм рт.ст., снижения среднего давления сокращения ниже 68 мм рт.ст., уменьшения градиента волевого сокращения ниже 58,0 мм рт.ст. для женщин и снижения среднего давления покоя менее 32 мм рт.ст., уменьшения максимального давления сокращения ниже 115 мм рт.ст., падения среднего давления сокращения менее 89 мм рт.ст., уменьшения градиента волевого сокращения менее 77 мм рт.ст. для мужчин экстракорпоральную магнитную стимуляцию на первых трех сеансах начинают с частоты стимуляции 10 Гц. При этом воздействие импульсами осуществляют прерывисто: стимуляция 6 с - пауза 3 с - стимуляция 6 с, общий период стимуляции составляет 25 мин. Через 3 сеанса производят повторное инструментальное исследование тех же показателей недостаточности анального сфинктера, и при увеличении каждого исследуемого показателя не менее чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента увеличивают частоту стимуляции до 25 Гц. Воздействие импульсами осуществляют прерывисто: 9 с - пауза 3 с - стимуляция 9 с, общий период стимуляции 35 мин. Данный режим магнитной стимуляции продолжают до увеличения исследуемых манометрических показателей еще не менее чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента. После чего увеличивают частоту стимуляции до 50 Гц. Воздействие импульсами осуществляют прерывисто: 12 с - пауза 3 с - стимуляция 12 с, общий период стимуляции 45 мин. Данный режим осуществляют до достижения манометрических показателей, соответствующих норме у здорового человека. Способ обеспечивает улучшение и формирование функций тонического и волевого держания кишечного содержимого мышцами анального сфинктера, уменьшение симптомов и степени выраженности недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени, улучшение качества жизни пациентов. 3 пр.

Способ лечения недостаточности анального сфинктера 1 и 2 степени, включающий терапию путем экстракорпоральной магнитной стимуляции в соответствии с параметрами степеней недостаточности анального сфинктера, отличающийся тем, что магнитную стимуляцию проводят на область тазового дна и органов малого таза с помощью кресла BioCon-2000W, при этом пациентам до начала и в ходе проведения экстракорпоральной магнитной стимуляции измеряют манометрические показатели недостаточности анального сфинктера: максимальное давление в анальном канале при волевом сокращении, в мм рт.ст., среднее давление в анальном канале в покое, в мм рт.ст., среднее давление в анальном канале при волевом сокращении, в мм рт.ст., градиент волевого сокращения, в мм рт.ст., при выявлении сниженного среднего давления покоя ниже 36 мм рт.ст., падения максимального давления сокращения ниже 97 мм рт.ст., снижения среднего давления сокращения ниже 68 мм рт.ст., уменьшения градиента волевого сокращения ниже 58,0 мм рт.ст. для женщин и снижения среднего давления покоя менее 32 мм рт.ст., уменьшения максимального давления сокращения ниже 115 мм рт.ст., падения среднего давления сокращения менее 89 мм рт.ст., уменьшения градиента волевого сокращения менее 77 мм рт.ст. для мужчин экстракорпоральную магнитную стимуляцию на первых трех сеансах начинают с частоты стимуляции 10 Гц, при этом воздействие импульсами осуществляют прерывисто: стимуляция 6 с - пауза 3 с - стимуляция 6 с, общий период стимуляции составляет 25 минут; через 3 сеанса производят повторное инструментальное исследование тех же показателей недостаточности анального сфинктера, и при увеличении каждого исследуемого показателя не менее чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента увеличивают частоту стимуляции до 25 Гц, воздействие импульсами осуществляют прерывисто: 9 с - пауза 3 с - стимуляция 9 с, общий период стимуляции 35 минут; данный режим магнитной стимуляции продолжают до увеличения исследуемых манометрических показателей еще не менее чем на 3 мм рт.ст. независимо от пола пациента, после чего увеличивают частоту стимуляции до 50 Гц, воздействие импульсами осуществляют прерывисто: 12 с - пауза 3 с - стимуляция 12 с, общий период стимуляции 45 минут; данный режим осуществляют до достижения манометрических показателей, соответствующих норме у здорового человека.