Способ дисцизии ретропротезной мембраны (варианты) Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано во время оптико-реконструктивных вмешательств при кератопротезировании, в частности для дисцизии ретропротезной мембраны на втором этапе кератопротезирования или в отсроченном периоде после второго этапа кератопротезирования с одномоментной экстракцией катаракты (ЭК) или без нее.

Кератопротезирование является единственным возможным способом восстановления зрительных функций у пациентов с сосудистыми бельмами 4-5 категории, которые чаще всего являются последствием химических ожогов (по классификации В.П. Филатова - Д.Г. Бушмича, 1947). Одним из наиболее распространенных осложнений кератопротезирования является возникновение ретропротезной мембраны (РПМ).

РПМ формируется в результате воспалительного процесса и является реакцией глаза на операционную травму с внедрением инородного тела. РПМ представляет собой соединительную ткань, основным клеточным элементом которой являются фибробласты; их пролиферация приводит к неуклонному увеличению толщины мембраны. На более поздних этапах происходит васкуляризация РПМ, и в ней появляются новообразованные сосуды.

По мере своего формирования РПМ постепенно разрастается по задней поверхности роговицы и оптического цилиндра кератопротеза, что приводит к выраженному снижению остроты зрения, способствует подъему внутриглазного давления, а также повышает риск протрузии кератопротеза.

Известен способ дисцизии РПМ, который является ближайшим аналогом заявленного способа (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20700050/).

Способ заключается в том, что после установки линзы Абрахама производят нанесение 15-20 YAG - лазерных импульсов, мощностью не более 1,2 МДж, по типу «вскрытия консервной банки», при этом YAG - лазерные импульсы наносятся, как правило, по часовой стрелке. Диаметр дисцизионного отверстия соответствует диаметру отверстия оптического цилиндра (ООЦ).

Недостатки способа: высокий риск повреждения оптического цилиндра в результате действия лазерного импульса высокой мощности или при неправильной фокусировке лазерного импульса; риск развития тракционной отслойки сетчатки; повышение внутриглазного давления ввиду отложения фрагментов разрушенной РПМ в области угла передней камеры; кровотечение из РПМ, что в отсроченном периоде приводит к отложению фибрина и рецидиву возникновения РПМ; высокий риск повреждения стекловидного тела из-за его непосредственной близости к РПМ; невозможность дисцизии плотных РПМ ввиду недостаточной мощности лазерного импульса; возникновение и хронизация увеального процесса; невозможность полной очистки в области зоны резьбы ООЦ.

Задачей изобретения является создание двух вариантов дисцизии РПМ с использованием подводного коагулятора у пациентов во время второго этапа кератопротезирования или в отсроченном периоде после второго этапа кератопротезирования с ЭК или без нее.

Для решения поставленной задачи разработаны два варианта способа.

Техническим результатом двух вариантов является снижение риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, что достигается возможностью подводного коагулятора производить дисцизию РПМ и одномоментную коагуляцию новообразованных сосудов РПМ, а также возможность максимально полной и щадящей очистки резьбы отверстия оптического цилиндра, что позволит облегчить вкручивание оптического цилиндра и снизить риск возникновения фильтрации внутриглазной жидкости из передней камеры глаза через пространство между резьбой отверстия оптического цилиндра и самим цилиндром.

Способ по первому варианту, при котором выполняют дисцизию ретропротезной мембраны во время второго этапа кератопротезирования, осуществляется следующим образом.

Выполняют коагуляцию новообразованных сосудов в зоне проекции ООЦ. Далее производят рассечение тканей над ООЦ до заглушки, расположенной между верхней и нижней частями сосудистого бельма. После обнаружения заглушки ее выкручивают с помощью ключа, который выглядит следующим образом: металлический цилиндр диаметром 3,5 мм, длиной 5 см, на торцевых частях которого располагаются по 2 металлических выступа длиной 0,2 см, конгруэнтные глухим отверстиям в заглушке кератопротеза и оптического цилиндра. Далее визуализируют нижнюю часть сосудистого бельма, которую рассекают с помощью лезвия и ножниц, после чего визуализируют РПМ. С помощью лезвия производят мембранотомию в направлении от 12 часов до 6 часов, от 9 часов до 3 часов. Далее, использую подводный диатермокоагулятор выполняют одномоментную дисцизию по часовой стрелке по типу «вскрытия консервной банки» и коагуляцию новообразованных сосудов РПМ, при этом диаметр дисцизионного отверстия соответствует диаметру ООЦ - 3,5 мм. После дисцизии РПМ визуализируют помутненный нативный хрусталик и выполняют ЭК экстракапсулярным способом. Заканчивают операцию вкручиванием афакичного оптического цилиндра с помощью ключа, описанного выше и накладыванием узловых швов вокруг цилиндра.

Способ по второму варианту, при котором выполняют дисцизию ретропротезной мембраны после второго этапа кератопротезирования, осуществляется следующим образом.

Выкручивают факичный оптический цилиндр с помощью ключа, описанного выше, и визуализируют РПМ. С помощью лезвия производят мембранотомию в направлении от 12 часов до 6 часов, от 9 часов до 3 часов. Далее, используя подводный диатермокоагулятор выполняют одномоментную дисцизию по часовой стрелке по типу «вскрытия консервной банки» и коагуляцию новообразованных сосудов РПМ, при этом диаметр дисцизионного отверстия соответствует диаметру ООЦ - 3,5 мм. В случаях, если после дисцизии РПМ визуализируют помутненный нативный хрусталик, выполняют ЭК экстракапсулярным способом; заканчивают операцию вкручиванием афакичного оптического цилиндра. В случаях, если ЭК была произведена ранее, то после дисцизии РПМ вкручивают афакичный оптический цилиндр с помощью ключа, который выглядит следующим образом: металлический цилиндр диаметром 3,5 мм, длиной 5 см, на торцевых частях которого располагаются по 2 металлических выступа длиной 0,2 см, конгруэнтные глухим отверстиям в заглушке кератопротеза и оптического цилиндра.

Существенные отличия данного способа:

способ позволяет производить дисцизию РПМ разной плотности и толщины, что обеспечивает выполнение максимально возможного дисцизионного отверстия, диаметр которого равен диаметру ООЦ - 3,5 мм;

способ позволяет выполнять дисцизию РПМ и одномоментную коагуляцию новообразованных сосудов РПМ, обеспечивая профилактику кровотечения во время хирургического вмешательства;

способ позволяет произвести дисцизию РПМ в непосредственной близости к резьбе ООЦ, что приводит к более тщательной очистке резьбы от РПМ, тем самым облегчая вкручивание оптического цилиндра и снижая риск фильтрации внутриглазной жидкости через пространство между резьбой ООЦ и цилиндром.

Способ поясняется следующими примерами

Пример 1

Пациентка Б, 64 года. Диагноз: OU Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. OD Субатрофия глазного яблока. OS Состояние после первого этапа кератопротезирования.

Из анамнеза известно, что 2 года назад в быту ожог уксусной кислотой. Шесть месяцев назад в МНТК МГ был проведен первый этап кератопротезирования на левый глаз.

При биомикроскопии визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы обоих глаз. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - Visus=1/∝ proectia lucis incerta; OS - 1/∝ proectia lucis certa. Внутриглазное давление (ВГД) пальпаторно в норме на оба глаза.

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка левого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение. За областью задней части бельма визуализируется РПМ.

По данным электрофизиологического исследования (ЭФИ) выявлено наличие грубых изменений правого глаза и незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела; правого глаза тотальная отслойка сетчатки, деструкция стекловидного тела.

Учитывая больший потенциал зрительных функций, правильное центральное положение кератопротеза и наличие РПМ по данным ОКТ было принято решение о проведении второго этапа кератопротезирования с одномоментной дисцизией РПМ согласно первому варианту предложенного способа.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек, гиперемия, швы состоятельны. Острота зрения левого глаза составила 0,2 без коррекции. ВГД пальпаторно в норме.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, швы состоятельны. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0 D=0,6. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный, швы состоятельные. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0=0,7. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,0 D=0,7. ВГД пальпаторно в норме.

Предложенный вариант способа был использован в 9 клинических случаях. В каждом из них удалось добиться восстановления зрительных функций.

Пример 2

Пациент А, 31 год. Диагноз: OS Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. Состояние после второго этапа кератопротезирования. Ретропротезная мембрана OD Анофтальм

Из анамнеза известно, что 3 года назад получил производственный ожог известью на оба глаза. По месту жительства правый глаз был энуклеирован сразу после ожога. Два года назад в МНТК МГ был проведен второй этап кератопротезирования на левый глаз. Острота зрения при выписке 0,3 с коррекцией sph -3,0=0,6

При биомикроскопии левого глаза визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы, центрально расположенный оптический цилиндр, наличие васкуляризированной РПМ. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OS - 1/∝ proectia lucis certa. ВГД пальпаторно в норме.

При ОКТ переднего отрезка левого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение, за задней частью сосудистого бельма визуализируется РПМ.

По данным ЭФИ выявлены незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.

Учитывая потенциал зрительных функций, правильное центральное положение кератопротеза и наличие РПМ по данным ОКТ целесообразно выполнение второго этапа кератопротезирования с одномоментной дисцизией РПМ согласно второму варианту предложенного способа.

Пациенту выкрутили факичный оптический цилиндр визуализировали РПМ. С помощью лезвия произвели мембранотомию в направлении от 12 часов до 6 часов, от 9 часов до 3 часов. Далее, использую подводный диатермокоагулятор выполнили одномоментную дисцизию по часовой стрелке по типу «вскрытия консервной банки» и коагуляцию новообразованных сосудов РПМ, при этом диаметр дисцизионного отверстия соответствовал диаметру ООЦ - 3,5 мм. После дисцизии РПМ визуализировали помутненный нативный хрусталик, в следствие чего была выполнена ЭК экстракапсулярным способом. Операцию завершили вкручиванием афакичного оптического цилиндра.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек и гиперемия. Острота зрения левого глаза составила 0,05 без коррекции. ВГД пальпаторно в норме.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, швы состоятельные. Острота зрения: 0,1 с коррекцией sph -2,0 D cyl -1,75 D ах 80=0,3. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный. Острота зрения: 0,3 с коррекцией sph -2,0 D=0,6. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,3 с коррекцией sph -2,0 D=0,6. ВГД пальпаторно в норме.

Предложенный вариант способа был использован в 7 клинических случаях. В каждом из них удалось добиться восстановление зрительных функций.

Пример 3

Пациент Д, 28 лет. Диагноз: OS Сосудистое бельмо роговицы. Исход химического ожога. Состояние после второго этапа кератопротезирования. Ретропротезная мембрана. Афакия OD Анофтальм

Из анамнеза известно, что 4 года назад получил производственный ожог известью на оба глаза. По месту жительства правый глаз был энуклеирован сразу после ожога. Два года назад в МНТК МГ был проведен второй этап кератопротезирования на левый глаз с одномоментной ЭК. Острота зрения при выписке 0,4 с коррекцией sph -1,5=0,9.

При биомикроскопии левого глаза визуализируется васкуляризированное бельмо роговицы, центрально расположенный оптический цилиндр, наличие васкуляризированной РПМ. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OS - 1/∝ proectia lucis certa. ВГД пальпаторно в норме.

При ОКТ переднего отрезка левого глаза кератопротез занимает правильное центральное положение, за задней частью сосудистого бельма визуализируется РПМ.

По данным ЭФИ выявлены незначительные изменения левого глаза.

По данным В-сканирования: левого глаза оболочки прилежат, деструкция стекловидного тела.

Учитывая потенциал зрительных функций, правильное центральное положение кератопротеза и наличие РПМ по данным ОКТ целесообразно выполнение второго этапа кератопротезирования с одномоментной дисцизией РПМ согласно второму варианту предложенного способа.

Пациенту выкрутили факичный оптический цилиндр и визуализировали РПМ. С помощью лезвия произвели мембранотомию в направлении от 12 часов до 6 часов, от 9 часов до 3 часов. Далее, использую подводный диатермокоагулятор выполнили одномоментную дисцизию по часовой стрелке по типу «вскрытия консервной банки» и коагуляцию новообразованных сосудов РПМ, при этом диаметр дисцизионного отверстия соответствовал диаметру ООЦ - 3,5 мм. После дисцизии РПМ операцию завершили вкручиванием афакичного оптического цилиндра.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек и гиперемия. Острота зрения левого глаза составила 0,2 без коррекции. ВГД пальпаторно в норме.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, швы состоятельные. Острота зрения: 0,2 с коррекцией sph -0,5 D cyl -1,0 D ах 80=0,7. ВГД пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца глаз спокойный. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,5=0,9. ВГД пальпаторно в норме.

Через 6 месяцев при осмотре глаз спокойный. По данным ОКТ кератопротез занимает правильное центральное положение. Острота зрения: 0,4 с коррекцией sph -1,5=0,9. ВГД пальпаторно в норме.

Предложенный вариант способа был использован в двух клинических случаях. В каждом из них удалось добиться восстановление зрительных функций.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Согласно первому варианту изобретения осуществляют дисцизию ретропротезной мембраны (РПМ), при этом во время второго этапа кератопротезирования выполняют коагуляцию новообразованных сосудов в зоне проекции отверстия оптического цилиндра (ООЦ). Затем производят рассечение тканей над ООЦ до заглушки, расположенной между верхней и нижней частями сосудистого бельма, выкручивают ее. Далее рассекают нижнюю часть сосудистого бельма, визуализируют РПМ, производят мембранотомию крестообразно с 12 до 6 часов и с 9 до 3 часов. Подводным диатермокоагулятором выполняют одномоментную коагуляцию новообразованных сосудов и дисцизию по окружности нижнего основания ООЦ диаметром 3,5 мм по типу «вскрытия консервной банки». Выполняют экстракцию катаракты (ЭК) экстракапсулярным способом, после чего вкручивают афакичный оптический цилиндр и накладывают узловые швы вокруг оптического цилиндра. Согласно второму варианту изобретения осуществляют после второго этапа кератопротезирования выкручивают факичный оптический цилиндр и визуализируют РПМ. Производят мембранотомию крестообразно с 12 до 6 часов и с 9 до 3 часов. Далее подводным диатермокоагулятором выполняют одномоментную коагуляцию новообразованных сосудов и дисцизию по окружности нижнего основания ООЦ диаметром 3,5 мм по типу «вскрытия консервной банки». При наличии помутненного нативного хрусталика выполняют ЭК экстракапсулярным способом и заканчивают операцию вкручиванием афакичного оптического цилиндра. Если ЭК была произведена ранее, то заканчивают операцию, вкручивая афакичный оптический цилиндр и накладывая узловые швы вокруг оптического цилиндра. Группа изобретений позволяет снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также максимально полную и щадящую очистку резьбы отверстия оптического цилиндра, облегчить вкручивание оптического цилиндра и снизить риск возникновения фильтрации внутриглазной жидкости из передней камеры глаза через пространство между резьбой отверстия оптического цилиндра и самим цилиндром. 2 н.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ дисцизии ретропротезной мембраны (РПМ), отличающийся тем, что во время второго этапа кератопротезирования выполняют коагуляцию новообразованных сосудов в зоне проекции отверстия оптического цилиндра (ООЦ), затем производят рассечение тканей над ООЦ до заглушки, расположенной между верхней и нижней частями сосудистого бельма, выкручивают ее, затем рассекают нижнюю часть сосудистого бельма, далее визуализируют РПМ, производят мембранотомию крестообразно с 12 до 6 часов и с 9 до 3 часов, далее подводным диатермокоагулятором выполняют одномоментную коагуляцию новообразованных сосудов и дисцизию по окружности нижнего основания ООЦ диаметром 3,5 мм по типу «вскрытия консервной банки»; далее выполняют экстракцию катаракты (ЭК) экстракапсулярным способом, после чего вкручивают афакичный оптический цилиндр и накладывают узловые швы вокруг оптического цилиндра.

2. Способ дисцизии РПМ, отличающийся тем, что после второго этапа кератопротезирования выкручивают факичный оптический цилиндр и визуализируют РПМ, производят мембранотомию крестообразно с 12 до 6 часов и с 9 до 3 часов, далее подводным диатермокоагулятором выполняют одномоментную коагуляцию новообразованных сосудов и дисцизию по окружности нижнего основания ООЦ диаметром 3,5 мм по типу «вскрытия консервной банки»; при наличии помутненного нативного хрусталика выполняют ЭК экстракапсулярным способом и заканчивают операцию вкручиванием афакичного оптического цилиндра; если ЭК была произведена ранее, то заканчивают операцию, вкручивая афакичный оптический цилиндр и накладывая узловые швы вокруг оптического цилиндра.