Способ прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных пациентов с COVID-19, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу хронической болезни почек 5 стадии Российский патент 2024 года по МПК G01N33/49 G01N33/68 A61B5/00 A61B8/13 

Изобретение относится к медицине, в частности к нефрологии, инфекционным болезням, внутренним болезням, и может применяться с целью оценки риска летального исхода (внутригоспитальной смерти) у госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу хронической болезни почек (ХБП) 5 стадии.

Известны несколько аналогов прогнозирования течения и исходов COVID-19. Одним из самых распространенных является способ прогнозирования тяжелого течения COVID-19, оценивающий риск поступления в отделение интенсивной терапии, интубации или смерти (Serve COVID-19 Prediction Tool) путем сбора обширных анамнестических и лабораторно-инструментальных данных, включающих сбор 34 оценочных параметров, в том числе 20 лабораторных (Zhou, J. Development of a multivariable prediction model for severe COVID-19 disease: a population-based study from Hong Kong / J. Zhou, S. Lee, X.Wang et al. // [published correction appears in NPJ Digit Med. - 2022. - Vol. 5, N 1. - P. 42] NPJ Digit Med. - 2021. - Vol. 4, N 1. - P. 66. doi:10.1038/s41746-021-00433-4).

К недостаткам способа можно отнести повышенную трудоемкость и стоимость сбора всех необходимых параметров для прогноза, разработку способа на основании данных о течении заболевания у пациентов в период распространения только исходных штаммов SARS-Cov-2, неоднозначность предсказываемой конечной точки - госпитализация в отделение интенсивной терапии, необходимость интубации или смерть. Способ не учитывает особенности течения COVID-19 у диализных пациентов.

Ближайшим к заявляемому является способ прогнозирования риска развития критических состояний (совокупного показателя госпитализации в отделение интенсивной терапии, инвазивной вентиляции легких или смерти) у госпитализированных пациентов с COVID-19 (COVID-GRAM), основанный на балльной оценке прогноза возникновения критических состояний (Liang, W. Development and validation of a clinical risk score to predict the occurrence of critical illness in hospitalized patients with COVID-19 / W. Liang, H.Liang, L. Ou et al. //JAMA Intern Med. - 2020. - Vol. 180, N 8. - P. 1081-1089. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2033).

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются: относительно поверхностная оценка значимых клинических параметров, характеризующих выраженность инфекционного процесса при COVID-19, разработка способа на основании данных о течении заболевания в исследуемой популяции в период распространения только исходных штаммов SARS-Cov-2. Кроме того, в данном способе прогнозируется риск развития совокупности критических состояний, в то время как летальный исход является более твердым и определенным исходом в период госпитализации, чем поступление в отделение интенсивной терапии и интубация легких; не учитываются отдельные категории больных, например, с ХБП, терминальная стадия которой значимо увеличивает риск неблагоприятных исходов.

Задача изобретения - обеспечение прогнозирования летального исхода у госпитализированных пациентов с COVID-19, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу ХБП 5 стадии.

Технический результат постановленной задачи достигается тем, что в способе прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных пациентов с COVID-19, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу хронической болезни почек 5 стадии оценивают в крови нейтрофильно-лейкоцитарное отношение (NLR), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), рентгенографические признаки и коморбидности, присваивают определенное количество баллов каждому из перечисленных признаков: нейтрофильно-лейкоцитарное отношение более 11,9 - 8 баллов, С-РБ более 60 мг/л - 6 баллов, ЛДГ более 330 ед/л - 5 баллов, креатинфосфокиназа (КФК) более 208 ед/л - 4 балла, интерлейкин-6 (ИЛ-6) более 60 пг/мл - 2 балла, Д-димер более 1,57 мкг/мл - 2 балла, ферритин более 2008 мкг/л - 2 балла, женский пол - 2 балла, возраст более 76 лет - 3 балла, сахарный диабет - 2 балла, ожирение - 2 балла, вводный период в гемодиализ - 3 месяца от старта заместительной почечной терапии - 2 балла, 2-я степень поражения легких на КТ или Rg - 2 балла, выше 2-й степени поражения легких на КТ или Rg - 5 баллов, и при сумме 20 баллов и выше прогнозируют летальный исход.

Новая коронавирусная инфекция характеризуется патологической активацией иммунного ответа, дисрегуляцией синтеза провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкина-6 (ИЛ-6) и маркеров воспаления (С-реактивного белка, ферритина). Превышение ИЛ-6 выше 60 пг/л, СРБ выше 60 мг/л и ферритина выше 2008 мкг/л у диализных пациентов говорит о значимой гиперактивации иммунного ответа и развитию критической формы COVID-19 - цитокинового шторма, проявляющий в форме гемофагоцитарного синдрома и состояния, схожего с тромбоцитопенической микроангиопатией (ТМА), маркерами тяжести течения которой являются ЛДГ, КФК, Д-Димер. Критическими значениями для развития ТМА являются превышение ЛДГ выше 330 ед/л, КФК выше 208 ед/л, Д-Димера выше 1,57 мкг/мл.

Также у диализных пациентов оказали влияние на летальный исход женский пол, наличие сахарного диабета и ожирение (женщины, больные, имеющие в сопутствующие сахарный диабет и/или ожирение, умирали достоверно чаще). Так, при возрасте старше 76 лет летальный исход был наиболее вероятен.

В лабораторную оценку течения инфекции также включено отношение числа нейтрофилов и лимфоцитов - NLR (NLR - это комбинированная характеристика нейтрофилеза и лимфопении, более устойчивая к побочным влияниям, чем раздельные параметры). Является одним из наиболее полезных маркеров для оценки тяжести прогнозирования исходов COVID-19 и превышение данного соотношения выше 11,9 значимо ухудшает прогноз на выживание.

Также распространение изменений в легких по данным лучевых методов диагностики до 2-й стадии говорит о выраженности патологического процесса, а достижение 3-й стадии и выше значимо ухудшает прогноз для всех категорий пациентов.

К группе особо высокого риска инфицирования и течения COVID-19 относятся пациенты, получающие заместительную почечную терапию в виде программного гемодиализа по поводу терминальной стадии ХБП, так как такие пациенты зачастую имеют сопутствующие патологии: сахарный диабет, артериальную гипертензию, системные заболевания с поражением легких и почек, онкогематологические заболевания, иммуноопосредованные и бактериальные поражения почек, иммунодефицит различного генеза, в том числе обусловленный уремией, а также нарушения нутриционного статуса. Данный спектр заболеваний значимо осложняет течение и отягощает прогноз COVID-19. Летальность, ассоциированная с COVID-19, у пациентов с терминальной стадией ХБП составляет, по разным данным, от 25 до 52%. Особое внимание уделяется так называемому вводному периоду в гемодиализ, обычно длящемуся около 3 месяцев от старта заместительной почечной терапии, т.к. именно в этот период отмечается самый высокий показатель смертности среди диализных пациентов.

Способ прогнозирования осуществляется путем суммирования баллов, присвоенных важнейшим факторам риска неблагоприятных исходов, согласно их прогностической значимости (табл. 1). Способ позволяет провести стратификацию риска за счет присваивания баллов каждому из перечисленных признаков: NLR более 11,9 - 8 баллов, С-РБ более 60 мг/л - 6 баллов, ЛДГ более 330 ед/л - 5 баллов, КФК более 208 ед/л - 4 балла, ИЛ-6 более 60 пг/мл - 2 балла, Д-димер более 1,57 мкг/мл - 2 балла, ферритин более 2008 мкг/л - 2 балла, женский пол - 2 балла, возраст более 76 лет - 3 балла, сахарный диабет - 2 балла, ожирение - 2 балла, вводный период в гемодиализ - 3 месяца от старта заместительной почечной терапии - 2 балла, 2-я степень поражения легких на КТ или Rg - 2 балла, выше 2-й степени поражения легких на КТ или Rg - 5 баллов; при сумме 20 баллов и выше прогнозируют летальный исход.

Пример 1. Больная П., 51 г., госпитализирован в СПБ ГБУЗ «Больница Боткина» 23.05.2020 г. с предварительным диагнозом: Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-Cov-2, вирус идентифицирован (методом ПЦР в мазках из носоглотки вирус SARS-CoV-2 выделен). Больная получает постоянную заместительную почечную терапию гемодиализом по поводу терминальной стадии ХБП. Значимой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии нет. Сахарного диабета и ожирения нет. На КТ при поступлении: признаки вирусной пневмонии, вероятность COVID-19 высокая, степень тяжести КТ 3.

Общая сумма баллов: 26 баллов, что свидетельствует о высоком риске летального исхода.

Больной была продолжена заместительная почечная терапия диализом в больнице Боткина по плану. Назначено лечение COVID-19 в соответствие с текущими временными рекомендациями.

Состояние больной расценено как тяжелое. На 3 сутки нахождения в стационаре больная скончалась.

Пример 2. Больная А., 54 г., госпитализирован в СПБ ГБУЗ «Больница Боткина» 16.10.2021 г. с предварительным диагнозом: новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-Cov-2, вирус идентифицирован (методом ПЦР в мазках из носоглотки вирус SARS-CoV-2 выделен). Больная получает постоянную заместительную почечную терапию гемодиализом по поводу терминальной стадии ХБП. Значимой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии нет. Сахарного диабета и ожирения нет.

На КТ при поступлении: признаки вирусной пневмонии, вероятность COVID-19 высокая, степень тяжести КТ 2.

Общая сумма баллов: 11, что свидетельствовало об отсутствии высокого риска летального исхода. Больной была продолжена заместительная почечная терапия гемодиализом в больнице Боткина по плану. Назначено лечение COVID-19 в соответствие с текущими временными рекомендациями.

Состояние больной расценено как тяжелое, так как помимо пневмонии были выражены признаки гемофагоцитарного синдрома, при этом больная не была переведена в отделение интенсивной терапии, так как состояние было стабильным, нарушения витальных функций не было. На 23 сутки нахождения в стационаре больная пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Заявляемый способ является информативным и высоко воспроизводимым в определении первичных исходов COVID-19 у гемодиализных пациентов. Он позволяет эффективно прогнозировать риск летального исхода у больных, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом по поводу ХБП 5 стадии. Способ доступен врачам любой специальности, не требует проведения большого количества лабораторных и инструментальных исследований. Может быть использован для динамической оценки риска неблагоприятного исхода госпитализации.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, инфектологии, внутренним болезням, и может быть использовано для прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных пациентов с COVID-19, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу хронической болезни почек 5 стадии. Осуществляют оценку в крови нейтрофильно-лейкоцитарного отношения, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также рентгенографических признаков и коморбидности. Присваивают баллы каждому из перечисленных признаков: нейтрофильно-лейкоцитарное отношение более 11,9 - 8 баллов, С-реактивный белок (С-РБ) более 60 мг/л - 6 баллов, ЛДГ более 330 ед/л - 5 баллов, креатинфосфокиназа (КФК) более 208 ед/л - 4 балла, интерлейкин-6 (ИЛ-6) более 60 пг/мл - 2 балла, Д-димер более 1,57 мкг/мл - 2 балла, ферритин более 2008 мкг/л - 2 балла, женский пол - 2 балла, возраст более 76 лет - 3 балла, сахарный диабет - 2 балла, ожирение - 2 балла, вводный период в гемодиализ - 3 месяца от старта заместительной почечной терапии - 2 балла, 2-я степень поражения легких на КТ или Rg - 2 балла, выше 2-й степени поражения легких на КТ или Rg - 5 баллов. При сумме 20 баллов и выше прогнозируют летальный исход. Способ обеспечивает возможность эффективного прогнозирования летального исхода у госпитализированных пациентов с COVID-19, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу хронической болезни почек 5 стадии за счет осуществления балльной оценки у пациентов с учетом нейтрофильно-лейкоцитарного отношения, уровня в крови ЛДГ, С-РБ, КФК, ИЛ-6, Д-димера, ферритина, а также рентгенографических признаков и коморбидности. 3 табл., 2 пр.

Способ прогнозирования риска летального исхода у госпитализированных пациентов с COVID-19, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом по поводу хронической болезни почек 5 стадии, заключающийся в оценке в крови нейтрофильно-лейкоцитарного отношения, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также рентгенографических признаков и коморбидности, отличающийся тем, что присваивают баллы каждому из перечисленных признаков: нейтрофильно-лейкоцитарное отношение более 11,9 - 8 баллов, С-реактивный белок (С-РБ) более 60 мг/л - 6 баллов, ЛДГ более 330 ед/л - 5 баллов, креатинфосфокиназа (КФК) более 208 ед/л - 4 балла, интерлейкин-6 (ИЛ-6) более 60 пг/мл - 2 балла, Д-димер более 1,57 мкг/мл - 2 балла, ферритин более 2008 мкг/л - 2 балла, женский пол - 2 балла, возраст более 76 лет - 3 балла, сахарный диабет - 2 балла, ожирение - 2 балла, вводный период в гемодиализ - 3 месяца от старта заместительной почечной терапии - 2 балла, 2-я степень поражения легких на КТ или Rg - 2 балла, выше 2-й степени поражения легких на КТ или Rg - 5 баллов, и при сумме 20 баллов и выше прогнозируют летальный исход.