Способ имплантации антиглаукомного клапана Ahmed при многократно оперированной глаукоме Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61M27/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для имплантации антиглаукомного клапана Ahmed при многократно оперированной глаукоме.

Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире. Актуальной проблемой является лечение глаукомы, невосприимчивой к медикаментозному лечению, лазерным и фильтрующим операциям. В основном к пациентам с рефрактерной глаукомой относятся пациенты с предыдущей неудачной трабекулэктомией, неоваскулярной, увеальной, афакической и псевдофакической глаукомой. Распространенными хирургическими методами лечения рефрактерной глаукомы являются фистулизирующие антиглаукомные операции (АГО) и имплантация дренажных устройств. Существуют клапанные и бесклапанные дренажные устройства Molteno (Molteno Ophthalmic Ltd., Новая Зеландия), Baerveldt (Advanced Medical Optics, США), Ahmed (New World Medical Inc., Калифорния, США) и Krupin (США). Клапаны Ahmed и Baerveldt используются чаще чем другие. Наиболее распространенным антиглаукомным дренажом, используемым в России, является клапан Ahmed, который был разработан в 1993 году. Учитывая анатомическое строение глаза и глазницы имплантировать клапан более предпочтительно в верхневисочном сегменте. Однако, имплантация дренажа не всегда является операцией первого выбора и довольно часто выполняется как третья или четвертая и последующая операция. При этом выбор места имплантации дренажа достаточно сложен и зависит от расположения предыдущих зон АГО.

Вышесказанное определяет актуальность имплантации антиглаукомного клапана Ahmed при многократно оперированной глаукоме c целью достижения компенсации внутриглазного давления (ВГД) эффекта, а также замедления потери зрительных функций.

Известен способ имплантации клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме (Eslami Y, Azaripour E, Mohammadi M, et al. Single long scleral tunnel technique for prevention of Ahmed valve tube exposure. European Journal of Ophthalmology. 2019;29(1):52-56. doi:10.1177/1120672117753701), заключающийся в выполнении разреза конъюнктивы основанием к лимбу под углом 90° на расстоянии 7 мм кзади от лимба, после чего выполняли отсепаровку конъюнктивы с обнажением склеры для создания длинного склерального туннеля и имплантации трубки клапана, далее сначала лезвием выполняли насечку на склере толщиной в половину толщины склеры и расслаивателем создавали склеральный туннель размером 8×2 мм, затем пришивали клапан к склере двумя не рассасывающимися нейлоновыми швами 8/0 на расстоянии 10 мм от лимба в верхневисочном квадранте, после чего трубку клапана обрезали и помещали ее в склеральный туннель, выполняли парацентез в переднюю камеру на 2-3 мм кзади от лимба и вводили трубку в переднюю камеру, далее после введения силиконовой трубки, ушивали склеральный лоскут рядом с лимбом узловыми нейлоновыми швами 10/0, затем ушивали конъюнктиву викрилом 8/0. Но ввиду изменений склеры после АГО при многократно оперированной глаукоме, которые чаще всего выполняются в верхнем квадранте глаза и необходимости имплантации трубки клапана преимущественно в верхневисочном сегменте формирование склерального туннеля для фиксации трубки клапана невозможно.

Учитывая рубцовые изменения склеры, теноновой капсулы и конъюнктивы у пациентов с многократно оперированной глаукомой, предлагаемый нами способ позволит зафиксировать трубку клапана, уменьшить риск протрузии трубки клапана, имплантировать клапан в более предпочтительном верхневисочном сегменте, достичь стойкого гипотензивного эффекта, а также сохранения зрительных функций.

Задачей изобретения является разработка безопасной и эффективной имплантации антиглаукомного клапана Ahmed при многократно оперированной глаукоме, снижение риска послеоперационных осложнений и компенсации ВГД в послеоперационном периоде.

Техническим результатом предложенного способа является прочно зафиксированная трубка клапана, что позволяет избежать риска её протрузии, имплантировать клапан в верхневисочном сегменте, достичь стойкого гипотензивного эффекта, а также сохранить зрительные функции.

Способ осуществляется следующим образом.

В условиях операционной под ретробульбарной анестезией пациенту производится конъюнктивальный разрез в верхневисочном квадранте вдоль лимба, после чего формируется конъюнктивальный лоскут между двумя прямыми глазодвигательными мышцами, затем отсекается тенонова капсула от эписклеры с формированием конъюнктивального кармана, промывается трубка клапана с помощью физиологического раствора и вискоэластика, затем устанавливается тело клапана в сформированный конъюнктивальный карман и фиксируется к склере двумя узловыми швами на расстоянии 10 мм от лимба не рассасывающейся нитью silk 8/0, после чего выкраивается Г-образный склеральный лоскут основанием к лимбу размером 5×3 мм в зоне свободной от склеральных рубцов, далее формируют два дополнительных склеральных лоскута размером 2×4 мм (длинной стороной перпендикулярно к трубке) основаниями по разные стороны трубки для фиксации ее изгиба с интервалом 2 мм, далее выполняется парацентез на 9 ч, в переднюю камеру вводится 0,2 мл вискоэластика, затем трубку клапана обрезают и имплантируют в переднюю камеру, далее склеральный лоскут ушивается 4 узловыми швами по краям, после чего каждый дополнительный склеральный лоскут ушивается 1 узловым швом к склере, после чего в проекции трубки натягивают тенонову капсулу и фиксируют ее двумя узловыми швами и герметизируют конъюнктивальный разрез узловыми швами к лимбу.

Способ поясняется фигурой 1, где 1 - Г-образный склеральный лоскут, 2 - трубка клапана, 3 - дополнительные склеральные лоскуты, 4 - тело клапана, 5 - зоны предыдущих АГО.

Способ подтверждается следующим примером.

Пациент А., 62 лет. В анамнезе: повышение ВГД правого глаза (OD) на максимальном гипотензивном режиме выявлено при диспансеризации в поликлинике по месту жительства в 2018 году. В феврале 2018 года по месту жительства была проведена непроникающая глубокая склерэктомия на OD. В мае 2020 года факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на оба глаза (OU) по месту жительства. Через 6 месяцев после замены хрусталика ВГД OD - 29 мм рт.ст. В октябре 2021 года проведена повторная непроникающая глубокая склерэктомия на OD. Спустя 8 месяцев после операции отмечено повышение ВГД OD - 32 мм рт.ст. В июле 2023 выполнена повторная операция на OD - синустрабекулэктомия, ВГД при выписке 11 мм рт.ст. В январе 2024 года жалобы на снижение зрения, в связи с чем обратился в МНТК МГ г. Москва.

При обследовании OD: Острота зрения (Vis) 0,3 не корригирует (н/к), левый глаз (OS) 0,6 н/к. ВГД по Маклакову OD - 30 мм рт.ст (без гипотензивного режима), OS - 18 мм рт.ст. (на одном гипотензивном препарате). Периметрия: OD соответствует далекозашедшей стадии глаукомы, OS соответствует начальной стадии глаукомы.

Биомикроскопия: OD - Глаз спокоен, фильтрационные подушки (ФП) на 11, 12, 1 ч, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, хирургическая колобома на 12 ч, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, экскавация диска 0,8, границы четкие. Сосудистый пучок смещен в назальную сторону. Макулярная зона без особенностей.

OS - Глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка субатрофична, в хрусталике помутнения в кортикальных слоях и ядре, ДЗН бледно-розовый, экскавация диска 0,6, границы четкие. Макулярная зона без особенностей.

Гониоскопия: OD - угол передней камеры (УПК) открыт, пигментация 2 степени. В верхнем сегменте визуализируются зоны предыдущих АГО.

Выставлен диагноз: OD Первичная открытоугольная многократно оперированная глаукома 3В. OS Первичная открытоугольная глаукома 1А. OU Артифакия.

В феврале 2024 года была проведена имплантация клапана Ahmed на OD по предложенном способу.

В раннем послеоперационном периоде без особенностей. При выписке: жалоб нет; Vis OD 0,3 н/к; пневмотонометрия: ВГД OD - 12 мм рт.ст. без гипотензивной терапии; биомикроскопия: OD - Глаз спокоен, ФП на 10, 11, 12, 1 ч, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, трубка клапана на 10 часах, в правильном положении, радужка субатрофична, хирургическая колобома на 12ч, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, ДЗН бледный, экскавация диска 0,8, границы четкие. Сосудистый пучок смещен в назальную сторону. Макулярная зона без особенностей. По данным ультразвукового В-сканирования OD - Оболочки прилежат. На контрольном осмотре через 6 месяцев отрицательной динамики при обследовании не отмечено. ВГД OD - 13 мм рт.ст. (пневмотонометрия) без гипотензивной терапии. В результате лечения у пациента наблюдается достижение стойкого гипотензивного эффекта, замедление глаукомной оптиконейропатии и отсутствие послеоперационных осложнений.

Данный способ позволяет избежать риска протрузии трубки клапана, имплантировать клапан в верхневисочном сегменте, достичь стойкого гипотензивного эффекта, а также сохранить зрительные функции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для имплантации антиглаукомного клапана Ahmed при многократно оперированной глаукоме. Для этого выполняют конъюнктивальный разрез в верхневисочном квадранте вдоль лимба. Формируют конъюнктивальный лоскут между двумя прямыми глазодвигательными мышцами. Отсекают тенонову капсулу от эписклеры с формированием конъюнктивального кармана. Устанавливают тело клапана в сформированный конъюнктивальный карман и фиксируют к склере. Выкраивают Г-образный склеральный лоскут основанием к лимбу размером 5 мм на 3 мм в зоне, свободной от склеральных рубцов. Далее формируют два дополнительных склеральных лоскута размером 2 мм на 4 мм, длинной стороной перпендикулярно к трубке, основаниями по разные стороны трубки для фиксации ее изгиба с интервалом 2 мм. Выполняют парацентез на 9 ч, в переднюю камеру вводят 0,2 мл вискоэластика. Затем трубку клапана обрезают и имплантируют в переднюю камеру. Склеральный лоскут ушивают 4 узловыми швами по краям. Каждый дополнительный склеральный лоскут ушивают 1 узловым швом к склере. После чего в проекции трубки натягивают тенонову капсулу и фиксируют ее двумя узловыми швами. Герметизируют конъюнктивальный разрез узловыми швами к лимбу. Изобретение позволяет избежать риска протрузии трубки клапана, имплантировать клапан в верхневисочном сегменте, достичь стойкого гипотензивного эффекта, а также сохранить зрительные функции. 1 пр., 1 ил.

Способ имплантации антиглаукомного клапана Ahmed при многократно оперированной глаукоме, заключающийся в выполнении конъюнктивального разреза в верхневисочном квадранте вдоль лимба, формировании конъюнктивального лоскута между двумя прямыми глазодвигательными мышцами, отсечении теноновой капсулы от эписклеры с формированием конъюнктивального кармана, отличающийся тем, что выкраивают Г-образный склеральный лоскут основанием к лимбу размером 5 мм на3 мм в зоне, свободной от склеральных рубцов, далее формируют два дополнительных склеральных лоскута размером 2 мм на 4 мм, длинной стороной перпендикулярно к трубке, основаниями по разные стороны трубки для фиксации ее изгиба с интервалом 2 мм, далее выполняют парацентез на 9 ч, в переднюю камеру вводят 0,2 мл вискоэластика, затем трубку клапана обрезают и имплантируют в переднюю камеру, далее склеральный лоскут ушивают 4 узловыми швами по краям, после чего каждый дополнительный склеральный лоскут ушивают 1 узловым швом к склере, после чего в проекции трубки натягивают тенонову капсулу, фиксируют ее двумя узловыми швами и герметизируют конъюнктивальный разрез узловыми швами к лимбу.