СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРОМЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/03 A61B17/04 A61B17/00 

Изобретение относится к хирургии, а именно к реконструктивной и пластической хирургии, онкологии, и может быть использовано для профилактики образования серомы в полости раневого кармана в раннем послеоперационном периоде.

Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой наиболее распространенное онкологическое заболевание у женщин. За 2020 г. в мире были зарегистрированы более 2,26 млн случаев этого злокачественного новообразования и более 684 тыс. летальных исходов, связанных с ним (Sung Н., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021;71(3):209-49. DOI: 10.3322/caac. 216601). В Российской Федерации за 2020 г. выявлено более 64 тыс. случаев РМЖ у женщин. Данная патология занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости РФ (Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. С. 239). Лечение больных раком молочной железы включает хирургическое лечение (радикальную резекцию молочной железы или мастэктомию) в сочетании с химиолучевым лечением. Серома является самым распространенным осложнением после радикальной мастэктомии (Amit Agrawal, Abraham Abiodun, Kwok Leung Cheung. Concepts of seroma formation and prevention in breast cancer surgery. // ANZ Journal of surgery. 2006. V76. P. 1088-1095.).

Серома послеоперационной области представляет собой скопление серозной жидкости, вызванное хирургической травмой. Повреждение кровеносных сосудов и лимфатических путей приводит к стимуляции воспаления в области вмешательства, тем самым способствуя выходу интерстиция в пространство. Использование лоскутов приводит к созданию условий для формирования «мертвых пространств» в донорской зоне. Серома не является жизнеугрожающим осложнением, однако вызывает сильный дискомфорт у пациентов (Ивашков В.Ю., Зиров К.Ю., Копытич И.В. и др. Проспективное исследование эффективности и безопасности фибринового герметика криофит при отсроченной аутологичной реконструкции молочных желез пациенток с раком молочной железы I-III стадии. Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи 2022;14(3):26-32. DOI: 10.17650/2219-4614-2022-14-3-26-32).

Основными факторами, провоцирующими образование больших сером, являются: значительное отслоение мягких тканей, большая площадь раны, продолжительность операции, грубые хирургические манипуляции (многочисленные разрезы, сдавление тканей), чрезмерное использование электрокоагулятора, большая толщина подкожно-жировой клетчатки (более 5 см), а также хронические и соматические заболевания, состояние иммунной системы пациента, сахарный диабет в анамнезе. Относительно причин возникновения сером существует ряд гипотез. По одной из них, в образовании серомы основную роль играет обширное интраоперационное повреждение мелких лимфатических сосудов. Известно, что тромбирование лимфатических сосудов происходит значительно медленнее кровеносных. Длительная лимфорея и экссудативная фаза воспалительного процесса в ране приводят к скоплению жидкости в полостях. Эта жидкость изначально асептическая, но необходимость ее дренирования создает условия для развития инфекционных осложнений извне. Кроме частого инфицирования, существует также вероятность компрессии окружающих мягких тканей большим объемом жидкости, что может привести к их ишемии и некрозу (Ивашков В.Ю., Соболевский В.А. Клинический случай лечения длительной лимфорреи, возникшей после радикальной мастэктомии // Поволжский онкологический вестник. 2015. №3.). В последние годы хирургами используеюся несколько способов лечения и профилактики возникновения серомы, однако, как показывает сложившаяся практика, все методики преследуют одну и ту же цель - облитерацию «мертвого пространства».

Известен метод применения вакуумных дренажей, который заключается в интраоперационном введении в образовавшуюся полость трубок, герметично соединенных с вакуумным коллектором. Данный способ обеспечивает отрицательное давление в раневом кармане и прилегание раневых поверхностей друг к другу, а также практически полное отсутствие момента задержки жидкости в ране. На протяжении долгого времени этот способ считался «золотым стандартом» в лечении серомы как послеоперационного осложнения, но у него есть существенные недостатки. Например, при реконструкции молочной железы торакодорзальным лоскутом особенности анатомии и физиологии грудной клетки не позволяют стабилизировать раневые поверхности в достаточном объеме с использованием одних только дренажей. Из-за постоянных дыхательных движений стенки раны необратимо будут скользить друг относительно друга, делая практически невозможным заживление первичным натяжением. Долгий процесс заживления с образованием капсулы может привести к длительно персистирующей сероме. Наличие длительного сообщения послеоперационной раны с внешней средой создает условия для развития инфекционных осложнений, которые могут быть достаточно тяжелыми в отдельных случаях (Plymale MA, Harris JW, Davenport DL, Smith N, Levy S, Scott Roth J. Abdominal Wall Reconstruction: the uncertainty of the impact of drain duration upon outcomes). К недостаткам данного метода также можно отнести значительный дискомфорт для пациента, причиняемый наличием инородного предмета в организме на протяжении длительного времени, что приводит к ограничениям в движениях и болевым ощущениям.

Известен фармацевтический метод фиксации лоскута, заключающийся в интраоперационном использовании фибринового клея для облитерации «мертвого пространства». Данный метод в теории должен обеспечивать длительное и плотное прилегание двух раневых поверхностей, быстрое заживление первичным натяжением и, как следствие, отсутствие серомы, но результаты исследований, к сожалению, довольно противоречивы. Метаанализ и систематический обзор, выполненные в 2006 г. (Carless P.A., Henry D.A. Systematic review and meta-analysis of the use of fibrin sealant to prevent seroma formation after breast cancer surgery. Br J Surg 2006;93(7):810-9. DOI: 10.1002/bjs.5432), метаанализ, проведенный в 2012 г. (SajidM.S., Hutson К., Kalra L., Bonomi R. The role of fibrin glue instillation under skin flaps in the prevention of seroma formation and related morbidities following breast and axillary surgery for breast cancer: a meta-analysis. J Surg Oncol 2012;106(6):783-95. DOI: 10.1002/jso.23140) не продемонстрировали эффективность фибринового клея. К недостаткам использования данной методики относится также высокая стоимость препарата, что осложняет его широкое применение в медицинских учреждениях.

Известен метод наиболее близкий к заявленному техническому решению, «стегающий шов», описанный в иностранной медицинской литературе (Efficacy and aesthetic outcomes for quilting sutures in the prevention of seroma after mastectomy. Arthur Foulon, Albine Mancaux, Pierrick Theret, Philippe Naepels, Johanna Mychaluk, Philippe Merviel, Pascal Abboud, and Raffaele Fauvet, doi: 10.1038/s41598-023-29154-2). Швы, накладываемые по данной методике, относятся к неудаляемым швам и не выводятся через кожу наружу, то есть, при возникновении необходимости удаление участка шва невозможно, что является недостатком данной методики. К другим недостаткам данного метода относятся длительное нахождение инородного предмета в организме до его окончательной резорбции, которая в отдельных случаях может протекать чрезвычайно бурно, провоцируя реакции гиперчувствительности и воспаление. Учитывая толщину требуемого шовного материала и необходимость в большом количестве швов, полное рассасывание происходит не раньше 80-100 дней. Такая длительная фиксация шовным материалом не является необходимой, так как полное сращение тканей происходит уже через 2-3 недели после операции.

Задачей заявленного изобретения является расширение арсенала технических средств профилактики образования серомы в раннем послеоперационном периоде, заключающееся в осуществлении предложенного метода стабильной фиксации свободно лежащего лоскута к подлежащим тканям, в целях обеспечения длительного плотного прилегания раневых поверхностей друг к другу, обеспечивающего их быстрое заживление и снижение лимфореи.

Технический результат заявленного изобретения заключается в обеспечении стабильной фиксации свободно лежащего лоскута к подлежащим тканям грудной фасции, при этом в зависимости от участка послеоперационной раны это может быть фасция межреберных или зубчатых мышц в латеральных отделах и фасция глубоких мышц спины в дорсальных отделах, с целью быстрого заживления раневых поверхностей и стойкой облитерации «мертвого пространства» за счет длительного плотного прилегания раневых поверхностей друг к другу, а также равномерного распределения натяжения кожного лоскута и подлежащих тканей между швами, благодаря чему рана, которую нужно закрыть, остается без натяжения, что, в свою очередь, снижает риски возникновения ишемических и инфекционных осложнений, тем самым значительно сокращая период реабилитации и улучшая качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается тем, что фиксацию краниального участка кожного лоскута и каудального участка кожного лоскута к подлежащим тканям грудной фасции, осуществляют таким образом, что накладывают отдельные узловые адаптационные швы на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, равномерно распределяя натяжение кожных лоскутов между швами. Вкол иглы осуществляют через размеченные на коже мобилизованного участка точки наложения узловых адаптационных швов. При этом, разметка точек наложения узловых адаптационных швов осуществляется таким образом, что через определенный хирургом центр раны проводят перпендикулярную первую линию в передне-заднем направлении и вторую линию, которую проводят в каудальном направлении перпендикулярно первой линии от центра раны к наиболее удаленному ее участку; затем первую линию разделяют на четыре равных части, а вторую линию разделяют на три равных части; затем через точки, разделяющие первую и вторую линии на равные части, проводят перпендикулярные линии, которые в местах своего пересечения образуют точки наложения узловых адаптационных швов; затем, указаные линии и точки их пересечения проецируют на противоположный край раны, размечая таким образом точки наложения узловых адаптационных швов на противоположном крае раны. После вкола игла проходит сквозь толщу кожи, подкожно-жировой клетчатки, захватывает мышцу, выстилающую дно раны, и выводится в обратном направлении, проходя через те же слои, выкалываясь на коже у точки вкола, при этом узлы затягивают с наружной стороны. Отдельные узловые адаптационные швы накладывают в соответствии с нанесенной разметкой, начиная сверху от латерального к медиальному краю краниального участка кожного лоскута; затем таким же способом прошивают каудальный участок кожного лоскута, начиная с его нижнего края. Производят полнослойное прошивание кожно-жирового лоскута, покрывающего ранее широчайшую мышцу спины, к мышечной фасции. В зависимости от участка послеоперационной раны это может быть фасция глуболежащих межреберных или зубчатых мышц на боковой поверхности грудной стенки (в латеральных отделах) и фасция глубоких мышц спины на задней поверхности грудной стенки (в дорсальных отделах). После прошивания краниального и каудального кожных лоскутов по всей площади мертвого пространства внутрикожно зашивают разрез.

Использование заявленного способа наложения узловых адаптационных швов позволяет полноценно взаимно адаптировать глубокие слои ткани, что способствует их нормальной регенерации и заживлению. За счет подшивания мобилизованных лоскутов к грудной фасции происходит уменьшение объема мертвого пространства и предотвращается отслаивание кожных лоскутов от грудной стенки во время дыхания. Таким образом использование заявленного способа приводит к снижению лимфореи, и, как следствие, к ускорению облитерации мертвого пространства. Использование предложенного способа наложения одиночных узловых адаптационных швов, которые затягиваются с наружной стороны, обеспечивает возможность беспрепятственного удаления участка шва при необходимости.

При осуществлении заявленного способа предварительная разметка точек наложения узловых адаптационных швов зависит от анатомии конкретного пациента. При планировании расположения швов основной целью является максимально возможная адгезия кожно-жирового лоскута к подлежащей мышечной фасции на всей площади раны. Точки наносятся, исходя из площади мобилизованного участка, на расстоянии 1,5-2 см друг от друга в среднем 1 шов на 5 см².

В ходе предварительной разметки, хирург вначале определяет центр раны и проводит через него перпендикулярную первую линию в передне-заднем направлении (синяя линия на фиг. 5). Затем, от центра раны в каудальном направлении опускается вторая перпендикулярная линия к наиболее удаленному ее участку (розовая линия на фиг. 5). Далее, вторая линия разделяется на 3 равные части. Затем, половины первой линии, проведенной через центр раны и разделенной центром раны пополам, также делятся надвое, чтобы в итоге получилось 4 равные части. Затем, через точки, разделяющие первую и вторую линии на равные части, проводят перпендикулярные линии, которые в местах своего пересечения образуют точки наложения узловых адаптационных швов. Далее, указанные линии и точки их пересечения проецируют на противоположный край раны, размечая таким образом точки наложения узловых адаптационных швов на противоположном крае раны. При этом, для кожно-жирового лоскута боковой поверхности грудной стенки эти точки соответствуют положению межреберных и зубчатых мышц, а для кожно-жирового лоскута задней боковой поверхности указанные точки наложения швов соответствуют положению глубоких мышц спины.

Подшивание краниального участка кожного лоскута и каудального участка кожного лоскута к подлежащим тканям производится путем полнослойного прошивания кожно-жирового лоскута боковой и задней боковой поверхности грудной стенки к фасции глуболежащих мышц. На боковой поверхности грудной стенки это межреберные и зубчатые мышцы, на задней поверхности - глубокие мышцы спины.

Осуществление подшивания участков кожного лоскута таким способом обеспечивает плотное прилегание тканей друг к другу и быстрое заживление раневых поверхностей с уменьшением «мертвого пространства», что способствует уменьшению продуцирования объема серозной жидкости.

Для фиксации используется стерильный саморассасывающийся шовный материал Викрил 0 или 1 на длинной игле (31 мм либо 38 мм). Поперечный разрез, через который был осуществлен доступ, внутрикожно зашивают при помощи монокрила 3-0 на режущей игле. Техника ушивания краев раны донорской области является общепринятой в аспекте послойного адаптирования тканей. Особенностью ушивания таких ран является возможное натяжение краев ран из-за значимого размера лоскута, поэтому особое внимание уделяется ушиванию глубокой фасции, глубоких слоев дермы и, собственно, кожи.

Преимуществом данного способа является возможность снятия адаптационных швов в любой момент, когда количество экссудата по дренажам достигает определенного безопасного количества. Кроме того, поскольку натяжение кожного лоскута распределяется между швами, оставляя рану, которую нужно закрыть, без натяжения, применение данного способа помогает снизить риск других осложнений, таких как гематома и некроз кожи. В результате использование заявленного способа обеспечивает сокращение сроков госпитализации больных, способствует быстрейшей реабилитации и улучшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Способ универсален для любых послеоперационных полостей наружных локализаций. Краткое описание чертежей.

На фиг. 1 представлена схема наложения отдельных узловых адаптационных швов, на фиг. 2-3 представлен этап операции, во время которого производится оценка площади мобилизованной ткани и геометрии послеоперационной полости, на фиг. 4 показано нанесение разметки точек наложения узловых адаптационных швов, на фиг. 5 показан способ выполнения разметки точек наложения узловых адаптационных швов, на фиг. 6-8 показаны этапы наложения швов в ходе операции, включающие сопоставление раневых поверхностей между собой, показанное на фиг. 6, на фиг. 7 представлена точка вкола, на фиг. 8 - подшивание к подлежащим тканям, на фиг. 9 показано операционное поле после ушивания разреза, через который был осуществлен доступ. На фиг. 10 - 12 представлена динамика состояния пациентки в послеоперационном периоде, а также через неделю после снятия швов.

Изобретение используется следующим образом. Пациентка Н., возраст 48 лет, в анамнезе рак молочных желез. Ранее была перенесена двусторонняя радикальная мастэктомия. Поступила в клинику с жалобами на неудовлетворительный внешний вид грудной клетки после операции. В плановом порядке выполнено оперативное вмешательство - одномоментная реконструкция обеих молочных желез двусторонним торакодорзальным лоскутом. Донорская зона представляет собой раневой карман, посередине которого располагается поперечный разрез, через который осуществлен доступ. После проведения оценки площади мобилизованной ткани и геометрии послеоперационной полости, выполнена разметка, по которой планируется наложение отдельных узловых адаптационных швов. Хирургом вначале определен центр раны, через который проведена перпендикулярная первая линия в передне-заднем направлении. Затем, от центра раны в каудальном направлении к наиболее удаленному участку раны проведена вторая перпендикулярная линия. Далее, вторая линия разделена на 3 равные части. Затем, половины первой линии, проведенной через центр раны и разделенной центром раны пополам, также разделены надвое, чтобы в итоге получилось 4 равные части первой линии. Затем, через точки, разделяющие первую и вторую линии на равные части, проведены перпендикулярные линии, которые в местах своего пересечения образовали точки наложения узловых адаптационных швов. Далее, указанные линии и точки их пересечения проецировали на противоположный край раны, разметив таким образом точки наложения узловых адаптационных швов на противоположном крае раны. При этом для кожно-жирового лоскута боковой поверхности грудной стенки эти точки соответствовали положению межреберных и зубчатых мышц, а для кожно-жирового лоскута задней боковой поверхности указанные точки наложения швов соответствовали положению глубоких мышц спины. Проведена фиксация краниального участка кожного лоскута и каудального участка кожного лоскута к подлежащим тканям грудной фасции следующим способом: шов состоит из отдельных узловых адаптационных швов, которые располагают на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, равномерно распределяя натяжение кожных лоскутов между швами. Вкол иглы осуществили через размеченные на коже мобилизованного участка точки наложения узловых адаптационных швов, иглу провели сквозь толщу кожи, подкожно-жировой клетчатки, захватывая мышцу, выстилающую дно раны, и вывели в обратном направлении, проходя через те же слои, выкалывая на коже, у точки вкола. Сформировали узлы, которые затягивали с наружной стороны. Швы накладывали рядами, начиная сверху от латерального к медиальному краю краниального участка кожного лоскута; затем таким же способом прошивали каудальный участок кожного лоскута, начиная с нижнего края раневого кармана. При этом, производили подшивание кожно-жирового лоскута, покрывающего ранее широчайшую мышцу спины, к мышечной фасции: в латеральных отделах - к фасции межреберных или зубчатых мышц, и к фасции глубоких мышц спины в дорсальных отделах. После прошивания краниального и каудального участков кожных лоскутов по всей площади мертвого пространства внутрикожно зашили разрез, через который осуществлен доступ, установили дренаж. Для фиксации использован стерильный саморассасывающийся шовный материал Викрил 0 или 1 на длинной игле (31 мм либо 38 мм). Поперечный разрез, через который был осуществлен доступ, внутрикожно зашит при помощи монокрила 3-0 на режущей игле.

Наложение узловых адаптационных швов заявленным способом позволило полноценно взаимно адаптировать глубокие слои ткани, что способствовало их нормальной регенераци и заживлению. За счет полнослойного прошивания кожно-жирового лоскута боковой и задней поверхности грудной стенки к фасции глуболежащих мышц: на боковой поверхности грудной стенки - к межреберным и зубчатым мышцам, на задней поверхности - к глубоким мышцам спины произошло уменьшение объема мертвого пространства и предотвращено отслаивание кожных лоскутов от грудной стенки во время дыхания. Кроме того, благодаря послойной технике ушивания краев раны донорской области удалось избежать возможного натяжения краев ран из-за значимого размера лоскута. Таким образом использование заявленного способа приводит к снижению лимфореи, и, как следствие, к ускорению облитерации мертвого пространства.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 8 сутки, за период госпитализации выявлено достоверное снижение объема образующейся серомы у пациентки. Дренаж удален на 8 сутки, швы сняты на 14 сутки. Послеоперационных осложнений не отмечалось.

Заявляемый способ обеспечивает достоверное снижение объема образующейся серомы у пациентов, быстрое заживление и облитерацию мертвого пространства и позволяет повысить эффективность хирургического лечения оперируемых больных.

Изобретение относится к хирургии, а именно к реконструктивной и пластической хирургии, онкологии. Осуществляют фиксацию краниального участка кожного лоскута и каудального участка кожного лоскута к подлежащим тканям. При этом накладывают отдельные узловые адаптационные швы на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, равномерно распределяя натяжение кожных лоскутов между швами. Вкол иглы осуществляют через размеченные на коже мобилизованного участка точки наложения узловых адаптационных швов. При этом,разметка точек наложения узловых адаптационных швов осуществляется таким образом, что через определенный хирургом центр раны проводят перпендикулярную первую линию в передне-заднем направлении и вторую линию, которую проводят в каудальном направлении перпендикулярно первой линии от центра раны к наиболее удаленному ее участку. Затем первую линию разделяют на четыре равные части, а вторую линию разделяют на три равные части. Затем через точки, разделяющие первую и вторую линии на равные части, проводят перпендикулярные линии, которые в местах своего пересечения образуют точки наложения узловых адаптационных швов. Затем указанные линии и точки их пересечения проецируют на противоположный край раны, размечая таким образом точки наложения узловых адаптационных швов на противоположном крае раны. После вкола игла проходит сквозь толщу кожи, подкожно-жировой клетчатки, захватывает мышцу, выстилающую дно раны, и выводится в обратном направлении, проходя через те же слои, выкалывая на коже у точки вкола, при этом узлы затягивают с наружной стороны; швы накладывают в соответствии с нанесенной разметкой, начиная сверху от латерального к медиальному краю краниального участка кожного лоскута. Затем таким же способом прошивают каудальный участок кожного лоскута, начиная с его нижнего края; после прошивания краниального и каудального кожных лоскутов по всей площади мертвого пространства внутрикожно зашивают разрез. Способ позволяет обеспечить стабильную фиксацию свободно лежащего лоскута к подлежащим тканям грудной фасции, с целью быстрого заживления раневых поверхностей и стойкой облитерации «мертвого пространства», а также обеспечить равномерное распределение натяжения кожного лоскута и подлежащих тканей между швами, благодаря чему рана, которую нужно закрыть, остается без натяжения, что, в свою очередь, снижает риски возникновения ишемических и инфекционных осложнений, тем самым значительно сокращая период реабилитации и улучшая качество жизни пациента в послеоперационном периоде. 12 ил., 1 пр.

1. Способ профилактики образования серомы в раннем послеоперационном периоде, включающий фиксацию краниального участка кожного лоскута и каудального участка кожного лоскута к подлежащим тканям; отличающийся тем, что накладывают отдельные узловые адаптационные швы на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, равномерно распределяя натяжение кожных лоскутов между швами; вкол иглы осуществляют через размеченные на коже мобилизованного участка точки наложения узловых адаптационных швов; при этом разметка точек наложения узловых адаптационных швов осуществляется таким образом, что через определенный хирургом центр раны проводят перпендикулярную первую линию в передне-заднем направлении и вторую линию, которую проводят в каудальном направлении перпендикулярно первой линии от центра раны к наиболее удаленному ее участку; затем первую линию разделяют на четыре равные части, а вторую линию разделяют на три равные части; затем через точки, разделяющие первую и вторую линии на равные части, проводят перпендикулярные линии, которые в местах своего пересечения образуют точки наложения узловых адаптационных швов; затем указанные линии и точки их пересечения проецируют на противоположный край раны, размечая таким образом точки наложения узловых адаптационных швов на противоположном крае раны; после вкола игла проходит сквозь толщу кожи, подкожно-жировой клетчатки, захватывает мышцу, выстилающую дно раны, и выводится в обратном направлении, проходя через те же слои, выкалывая на коже у точки вкола, при этом узлы затягивают с наружной стороны; швы накладывают в соответствии с нанесенной разметкой, начиная сверху от латерального к медиальному краю краниального участка кожного лоскута; затем таким же способом прошивают каудальный участок кожного лоскута, начиная с его нижнего края; после прошивания краниального и каудального кожных лоскутов по всей площади мертвого пространства внутрикожно зашивают разрез.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что производят полнослойное прошивание кожно-жирового лоскута боковой поверхности грудной стенки к фасции глуболежащих межреберных и зубчатых мышц.

3. Способ по пп. 1, 2, отличающийся тем, что производят полнослойное прошивание кожно-жирового лоскута задней поверхности грудной стенки к фасции глубоких мыщц спины.