Способ эндоскопической холодной полипэктомии плоско-приподнятых эпителиальных образований толстой кишки Российский патент 2025 года по МПК A61B17/22 A61B17/94 A61K33/14 A61K9/08 A61P43/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической эндоскопии, и может быть использовано при лечении пациентов с плоско-приподнятыми эпителиальными новообразованиями толстой кишки.

Эндоскопическая резекция колоректальных новообразований электрохирургической петлей ассоциирована с термическим повреждением стенки кишки. Следовательно, вероятными осложнениями данного метода являются отсроченное кровотечение, развитие постполипэктомического синдрома и отсроченной перфорации. В качестве возможной альтернативы был предложен способ холодной полипэктомии. Суть его заключается в резекции новообразований эндоскопической петлей механически, без применения электрического тока. Метод холодной полипэктомии показан при небольших (до 5 мм) эпителиальных новообразованиях толстой кишки. Тем не менее, некоторыми авторами описано его применение и при более крупных новообразованиях. Среди преимуществ метода холодной полипэктомии выделяют сокращение времени операции и снижение рисков осложнений при сохранении той же эффективности, что и при традиционной петлевой резекции (Dumoulin F. L. et al., Endoscopic resection techniques for colorectal neoplasia: Current developments, World Journal of Gastroenterology. 2019, №3(25), p. 300-307).

Несмотря на описанные преимущества, недостатки метода холодной полипэктомии были выявлены при гистологическом исследовании 184 колоректальных новообразований (Ito A. et al, Resection depth and layer of cold snare polypectomy versus endoscopic mucosal resection, Journal of Gastroenterology, 2018, №11 (53), p. 1171-1178). Метод холодной полипэктомии был ассоциирован с повышенной частотой повреждения гистологических препаратов, увеличением частоты положительных краев и уменьшением глубины резекции. Таким образом, метод, по-видимому, не подходит для тех новообразований, когда необходимо выполнить резекцию новообразования единым блоком (Ferlitsch М. et al, Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, Endoscopy, 2017, №3 (49), p. 270-297).

Относительно новым способом лечения поверхностных новообразований толстой кишки является подводная эндоскопическая резекция слизистой оболочки, впервые предложенная Binmoeller и соавт.(Nett A, Binmoeller K, Underwater Endoscopic Mucosal Resection, Gastrointest Endosc Clin N Am, 2019 Oct, 29(4), p. 659-673). Способ включает в себя заполнение просвета органа физиологическим раствором и отсутствие подслизистой инъекции. Предполагается, что при заполненном жидкостью просвете органа слизистая оболочка и подслизистый слой оттесняются от мышечной стенки органа. Сообщается о более высокой частоте резекции R0 и резекции, снижении времени операции и количества интраопреционных кровотечений, а также о более низкой частоте рецидивов в сравнении со стандартной полипэктомией даже при лечении крупных поверхностных колоректальных новообразованиях на широком основании (Bhogal N. et al, Efficacy and safety of underwater endoscopic mucosal resection for superficial non-ampullary duodenal epithelial tumors: a systematic review and meta-analysis, Annals of Gastroenterology, 2020, №4 (33), p. 379-384; Cadoni S. et al, Underwater endoscopic colorectal polyp resection: Feasibility in everyday clinical practice, United European Gastroenterology Journal, 2018, №3 (6), p.454-462; Nagl S. et al, Underwater vs Conventional Endoscopic Mucosal Resection of Large Sessile or Flat Colorectal Polyps: A Prospective Randomized Controlled Trial, Gastroenterology, 2021, №5 (161), p. 1460-1474; Yamashina T. et al, Efficacy of Underwater Endoscopic Mucosal Resection for Nonpedunculated Colorectal Polyps: A Systematic Review and Meta-Analysis, Cureus, 2021, №8 (13), p.e17261).

Тем не менее, при подводной эндоскопической резекции используется электрический ток, что потенциально может привести к развитию повреждения мышечной стенки кишки с развитием постполипэктомического синдрома.

Также в уровне техники известен способ эндоскопической холодной полипэктомии плоско-приподнятых эпителиальных образований толстой кишки (Реестр клинических исследований США, Клиническое испытание NCT02889679, Подводная резекция колоректальных поражений без ножки, 18 декабря 2018 г., найдено из Интернет 09.01.2024 https://ichgcp.net/ru/clinical-trials-registry/NCT02889679), включающий заполнение просвета толстой кишки физиологическим раствором, наложение эндоскопической петли на новообразование, ее затягивание и его удаление. Однако, его недостатком является отсутствие сведений о предварительной маркировочной разметке перед проведением резекции.

В 2019 г. Maruoka и соавт.предложили способ эндоскопической холодной полипэктомии при плоско-приподнятых эпителиальных новообразованиях толстой кишки (Maruoka D. et al, Underwater cold snare polypectomy for colorectal adenomas // Digestive Endoscopy: Official Journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2019. №6 (31). p. 662-671), принятый нами за прототип. Способ включает визуализацию границ новообразования при помощи применения виртуальной хромоэндоскопии поверхности слизистой оболочки, заполнение просвета толстой кишки физиологическим раствором, наложение эндоскопической петли на новообразование, ее затягивание и его удаление. Авторы сравнили подводную эндоскопическую резекцию с традиционной холодной петлевой резекцией и пришли к выводу, что подводная холодная полипэктомия при аденомах толстой кишки небольшого размера безопасна и эффективна с точки зрения гистологической полной резекции. Тем не менее, частота R0 резекции при подводной «холодной» полипэктомии не превышает 80,2%.

Таким образом, существует потребность в способе эндоскопической холодной полипэктомии при плоско-приподнятых эпителиальных новообразованиях толстой кишки, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет увеличения частоты резекции новообразования единым блоком и R0 резекции при доброкачественных новообразованиях толстой кишки размером до 10 мм в отсутствие интраоперационных осложнений.

Для достижения указанного технического результата в способе эндоскопической холодной полипэктомии при плоско-приподнятых эпителиальных новообразованиях толстой кишки, включающем визуализацию границ новообразования при помощи применения виртуальной хромоэндоскопии поверхности слизистой оболочки, заполнение просвета толстой кишки физиологическим раствором, наложение эндоскопической петли на новообразование, ее затягивание и его удаление, предлагается перед заполнением просвета кишки физиологическим раствором температурой 15-25°С выполнять разметку границ новообразования электрохирургическим инструментом, используя режим мягкой коагуляции, при этом наносят метки на неизмененную слизистую оболочку по визуализируемым границам новообразования в количестве не менее 4-х, при этом эндоскопическую петлю раскрывают и укладывают за установленными метками на расстояние 2-5 мм по периметру новообразования.

На фиг. 1 схематически показана последовательность основных приемов способа.

На фиг. 2 проиллюстрирован клинический пример 1.

Способ осуществляют следующим образом.

После введения эндоскопа в просвет толстой кишки выполняют прицельную оценку поверхности образования с целью определения вероятной морфологической структуры опухоли и возможностей проведения эндоскопической резекции (Фиг. 1а, 1 - слизистая оболочка, 2 - подслизистый слой, 3 - мышечный слой и 4 - серозный слой, красной стрелкой показано плоско-приподнятое эпителиальное новообразование толстой кишки). Границы новообразования визуализируют при помощи виртуальной хромоэндоскопии. Следующим этапом выполняют разметку границ новообразования электрохирургическим инструментом, используя режим мягкой коагуляции, что исключает повреждение глубоких слоев стенки кишки. Нанесение данных меток необходимо по причине лучшей дифференцировки границ удаляемого новообразования и повышения вероятности его радикальной резекции. При этом наносят метки на неизмененную слизистую оболочку по визуализируемым границам новообразования не менее 4-х (Фиг. 1б). Воздух из просвета кишки аспирируют, после чего просвет заполняют физиологическим раствором температурой 15-25°С (Фиг. 1в). Указанный температурный диапазон является оптимальным, поскольку более низкая температура физиологического раствора может спровоцировать активную перистальтику кишечника, а более высокая привести к ожогу слизистой оболочки. В просвет толстой кишки через инструментальный канал проводят эндоскопическую петлю, раскрывают ее и укладывают за установленными метками на 2-5 мм по периметру новообразования (Фиг. 1г). Далее эндоскопическая петля полностью затягивается ассистентом и образование резецируют без использования электрического тока (Фиг. 1д). Удаленное новообразование извлекают и фиксируют на пенопластовом полотне при помощи игл. Эндоскоп повторно проводят в толстую кишку с целью проведения оценки пострезекционного дефекта на предмет резидуальной опухолевой ткани и наличия осложнений (Фиг. 1е).

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждена нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациент П., 84 года, поступила в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» с диагнозом: эпителиальное образование поперечно-ободочной кишки размером 6 мм, тип 0-Is (Парижская классификация). 26.04.2023 г. под внутривенной седацией выполнено удаление новообразования предлагаемым способом эндоскопической подводной холодной резекции.

В поперечно-ободочной кишке визуализировано эпителиальное образование на широком основании, размером 6 мм, ярко-розовой окраски (Фиг. 2а). При прицельном осмотре образования в узкоспектральном режиме ямочный рисунок регулярный, тип 2 в соответствии с классификацией NICE. После определения границ новообразования по ее периметру были установлены 4 метки эндоскопическим электрохирургическим инструментом в режиме мягкой коагуляции (SoftCoag 40W) (Фиг. 2б, 2в). Из просвета кишки полностью удален воздух, с последующим заполнением просвета физиологическим раствором температурой 15°С (Фиг. 2г). Далее через инструментальный канал эндоскопа в просвете кишки заведена эндоскопическая петля, раскрыта и позиционирована на слизистой оболочке с метками на расстояние 2 мм по периметру новообразования (Фиг. 2д). Петля полностью затянута и образование резецировано без применения электрического тока (Фиг. 2е, 2ж, 2з). После проведенной оценки пострезекционного дефекта (Фиг. 2и) образование извлечено и фиксировано на пенопластовом полотне (Фиг. 2к - макропрепарат). Общее время операции оставило 15 мин. Осложнений не отмечено. Образование удалено единым блоком со здоровыми тканями. Гистологическое исследование показала ворсинчатую аденому с интактными краями резекции (Фиг. 2л - микропрепарат, ворсинчатая аденома толстой кишки. Горизонтальные края резекции представлены неизмененной слизистой толстой кишки. Края резекции интактны. Окр. Гематоксилином и эозином. ув. х100; Фиг. 2 м -микропрепарат, ув. х400).

Пример 2. Пациентка В., 67 лет, госпитализирована в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» с диагнозом: эпителиальное новообразование сигмовидной кишки размером 9 мм, тип 0-Па (Парижская классификация). По результатам биопсии выявлена зубчатая аденома толстой кишки. 15.11.2023 г. под внутривенной седацией выполнено удаление новообразования вышеописанным способом эндоскопической подводной холодной резекции.

При эндоскопическом осмотре в сигмовидной кишке определялось эпителиальное новообразование на широком основании, плоско-приподнятой формы, бледно-розовой окраски, размером 9 мм. В узкоспектральном режиме ямочный рисунок регулярный, тип 1 в соответствии с классификацией NICE. После определения границ новообразования по ее периметру были установлены 4 метки эндоскопическим электрохирургическим инструментом в режиме мягкой коагуляции (SortCoag 40W). Из просвета кишки полностью десуффлирован воздух, с последующим заполнением просвета физиологическим раствором температурой 25°С. Далее через инструментальный канал эндоскопа в просвете кишки заведена эндоскопическая петля, раскрыта и позиционирована на слизистой оболочке с метками на расстояние 5 мм по периметру новообразования. Петля полностью затянута и образование резецировано без применения электрического тока. Новообразование извлечено и фиксировано на пенопластовом полотне. Общее время операции оставило 23 мин. Осложнений не отмечено. Образование удалено единым блоком со здоровыми тканями по краям. Гистологическое исследование показала сидячее зубчатое поражение толстой кишки с интактными краями резекции

Таким образом, предлагаемый способ эндоскопической подводной холодной полипэктомии с предварительной установкой меток может позволить удалять новообразования толстой кишки с большей частотой резекции единым блоком и R0 резекции в отличие от стандартного и подводного методов эндоскопической «холодной» полипэктомии. Способ прост и экономичен, может повсеместно использоваться в здравоохранении.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, колоректальной хирургии, онкологии, и может быть использовано при лечении пациентов с плоско-приподнятыми эпителиальными новообразованиями толстой кишки. Визуализируют границы новообразования при помощи виртуальной хромоэндоскопии поверхности слизистой оболочки. Выполняют разметку границ новообразования электрохирургическим инструментом, используя режим мягкой коагуляции. Наносят метки на неизмененную слизистую оболочку по визуализируемым границам новообразования в количестве не менее 4-х. Заполняют просвет толстой кишки физиологическим раствором температурой 15-25°С. Эндоскопическую петлю раскрывают и укладывают за установленными метками на расстоянии 2-5 мм по периметру новообразования. Способ позволяет повысить эффективность лечения, увеличить частоту резекции новообразования единым блоком и R0 резекции при доброкачественных новообразованиях толстой кишки размером до 10 мм в отсутствие интраоперационных осложнений за счет предварительной маркировки места резекции. 2 ил., 2 пр.

Способ эндоскопической холодной полипэктомии при плоско-приподнятых эпителиальных новообразованиях толстой кишки, включающий визуализацию границ новообразования при помощи применения виртуальной хромоэндоскопии поверхности слизистой оболочки, заполнение просвета толстой кишки физиологическим раствором, наложение эндоскопической петли на новообразование, ее затягивание и его удаление, отличающийся тем, что перед заполнением просвета кишки физиологическим раствором температурой 15-25°С выполняют разметку границ новообразования электрохирургическим инструментом, используя режим мягкой коагуляции, при этом наносят метки на неизмененную слизистую оболочку по визуализируемым границам новообразования в количестве не менее 4-х, при этом эндоскопическую петлю раскрывают и укладывают за установленными метками на расстоянии 2-5 мм по периметру новообразования.