Способ холодной петлевой резекции эпителиальных образований толстой кишки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/3205 A61B17/221 

Изобретение относится к области медицины, а именно к внутрипросветной оперативной эндоскопии и применяется для резекции эпителиальных новообразований толстой кишки до 15 мм, не имеющих сформированную «ножку» (образования 0-IIa и 0-Is типа по Парижской эндоскопической классификации поверхностных неопластических поражений).

Было доказано, что удаление аденоматозных полипов толстой кишки при колоноскопии может снизить смертность от колоректального рака. В повседневной клинической практике в последние годы начали использовать более простые и безопасные методы эндоскопической полипэктомии, позволяющие эндоскопистам удалять все обнаруженные новообразования небольших размеров, в том числе и в амбулаторных условиях. Из таких методов самое широкое распространение во всем мире получила холодная петлевая резекция эпителиальных новообразований толстой кишки, широко используемая в клинической практике ввиду ее таких преимуществ, как сокращение времени процедуры, снижение рисков непосредственного и отсроченного кровотечений, снижение риска перфорации. При этом методе полип срезается полипэктомической петлей механически без подачи тока.

Нерешенной проблемой при выполнении холодной петлевой полипэктомии остается неполное прорезывание полипа и застревание полипэктомической петли в ткани при удалении эпителиальных новообразований более 6 мм. При ослаблении петли в таких случаях визуализируется белесый «тяж» от основания, который остается и после удаления полипа (тяж дефекта слизистой оболочки, образованный холодной петлей - ТДХП) (фиг. 1).

ТДХП не представляет собой сосудистые структуры, не содержит остаточного полипа и не является предиктором неблагоприятных осложнений [Tutticci N, Burgess N.G, Pellise M. et al. Characterization and significance of protrusions in the mucosal defect after cold snare polypectomy. Gastrointest Endosc. 2015; 82: 523-528.] (фиг. 2). ТДХП включает мышечную пластинку слизистой оболочки и подслизистую ткань, и является показателем неполной резекции слизистого слоя [Fujimoto Т, Toyosawa J, Yamasaki Y. et al. Resection depth for small colorectal polyps comparing cold snare polypectomy, hot snare polypectomy and underwater endoscopic mucosal resection. Endosc Int Open. 2022; 10:602-8.] (фиг. 3). Поэтому холодную петлевую полипэктомию рекомендуется использовать при удалении внутриэпителиальных новообразований [Shichijo S, Takeuchi Y, Kitamura M. et al. Does cold snare polypectomy completely resect the mucosal layer? A prospective single-center observational trial. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb; 35 (2): 241-8.].

Хотя образование ТДХП напрямую не связано с неполной резекцией, для предотвращения его образования важно выбрать технику и петлю, которые сокращают время резекции.

При возникновении такой ситуации, когда петля застревает в ткани полипа, эндоскописты как правило выполняют повторные многократные попытки удаления-срезания-эксцизии, заключающиеся в повторении маневра открытия и закрытия петли, пока полип не будет полностью отсечен. Данный способ выбран за прототип.

Однако эти многократные маневры могут нарушить вертикальные и боковые границы захваченной ткани, что может привести к неполной гистологической резекции [Horiuchi A, Hosoi К, Kajiyama M.et al. Prospective, randomized comparison of 2 methods of cold snare polypectomy for small colorectal polyps. Gastrointest Endosc. 2015; 82: 686-692.].

Задачей изобретения является повышение эффективности холодной петлевой резекции эпителиальных новообразований толстой кишки.

Технический результат заключается в обеспечении возможности полного отсечения полипа в случаях, когда полипэктомическая петля застревает в ткани полипа при выполнении холодной петлевой резекции эпителиальных новообразований толстой кишки.

Это достигается за счет того, что в случае застревания петли в ткани полипа последний подтягивается к эндоскопу или приподнимается над слизистой, далее петля немного расслабляется для освобождения тяжа дефекта слизистой оболочки, после чего петля в том же подтянутом или приподнятом положении полностью закрывается и полип дорезается.

Изображения, поясняющие сущность изобретения:

фиг. 1, фиг. 2 - тяж дефекта слизистой оболочки, образованный холодной петлей - ТДХП

фиг. 3-строение стенки толстой кишки:

А - реконструкция; Б - слои стенки толстой кишки.

1 - подсерозная основа; 2 - серозная оболочка; 3 - мышечная оболочка, продольный строй (лента ободочной кишки); 4 - мышечная оболочка, круговой слой; 5 - подслизистая основа; 6 - мышечная пластинка слизистой оболочки; 7 - одиночные лимфоидные узелки; 8 - собственная пластинка слизистой оболочки; 9 - эпителий слизистой оболочки; 10 - кишечные железы; 11 - слизистая оболочка.

фиг. 4-фиг. 6 - холодная петлевая резекция

фиг. 7 - петля немного приоткрывается, чтобы освободить ТДХП

фиг. 8 - полип срезан

фиг. 9, фиг. 10 - полип щипцами извлекается на гистологическое исследование

фиг. 11 - дефекты слизистой после холодной петлевой резекции

фиг. 12, фиг. 13 - для извлечения удаленного полипа без фрагментации в инструментальном канале с помощью шприца создается и поддерживается отрицательное давление

Предлагаемый способ холодной петлевой резекции эпителиальных образований толстой кишки состоит из следующих этапов:

Этап 1. Данный этап не отличается от обычной техники выполнения холодной петлевой полипэктомии (фиг. 4-фиг. 6):

1. Новообразование с ободком (запасом) видимой нормальной ткани на аспирации воздуха захватывается петлей.

2. Проводится закрытие петли и срезание полипа.

3. В случае застревания петли в ткани полипа катетер с петлей осторожно перемещается вперед-назад в инструментальном канале до полного срезания полипа.

Этап 2. Предлагаемый этап применяется дополнительно к этапу 1, в случае его неэффективности:

1. В случае застревания петли в ткани полипа петля с ущемленным полипом медленно подтягивается к эндоскопу или приподнимается над слизистой.

2. Под визуальным контролем петля немного приоткрывается, чтобы освободить сформированный петлей тяж дефекта слизистой оболочки (ТДХП), который выглядит как узкая белая лента, тянущаяся от основания дефекта к полипу, и состоящая из мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой ткани. Важно лишь слегка приоткрыть петлю - ровно настолько, чтобы освободить ТДХП, при этом удерживая петлю над слизистой, но под частично пересеченным полипом, чтобы не нарушить границы нормальной ткани (фиг. 7).

3. Как только под визуальным контролем ТДХП высвобождается, петля в том же подтянутом или приподнятом положении закрывается и полип дорезается. При отсутствии визуального контроля после небольшого приоткрытая подтянутой к эндоскопу или приподнятой над слизистой петли она сразу же вновь закрывается, что обычно бывает достаточно для полного срезания полипа (фиг. 8, фиг. 11).

Удаленный полип извлекается на гистологическое исследование с помощью биопсийных щипцов, так как петля может разрезать и фрагментировать образец, что в свою очередь может помешать гистологу определить полноту резекции (фиг. 9, фиг. 10). При этом перед самым выниманием щипцов с удерживаемым образцом из канала снимается и клапан инструментального клапана. В случае утери удаленного полипа в инструментальном канале в нем с помощью шприца создается и поддерживается отрицательное давление, что также позволяет извлечь удаленный образец, избежав его фрагментации, так как было доказано, что фрагментация происходит при прохождении через канал клапана отсоса. [Barge W, Kumar D, Giusto D. et al. Alternative approaches to polyp extraction in colonoscopy: a proof of principle study. Gastrointest Endosc. 2018; 88: 536-541.] (фиг. 12, фиг. 13).

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, эндоскопии. При застревании петли в ткани полипа последний подтягивают к эндоскопу. Петлю расслабляют до освобождения тяжа дефекта слизистой оболочки. Затем петлю в том же подтянутом положении полностью закрывают и полип дорезают. Способ прост в применении, обеспечивает возможность полного отсечения полипа в случаях, когда полипэктомическая петля застревает в ткани полипа при выполнении холодной петлевой резекции эпителиальных новообразований толстой кишки, сокращает время оперативного вмешательства, повышает эффективность лечения, позволяет сохранить границы нормальной ткани, снижает травматичность. 13 ил.

Способ холодной петлевой резекции эпителиальных образований толстой кишки, отличающийся тем, что при застревании петли в ткани полипа последний подтягивают к эндоскопу, далее петлю расслабляют до освобождения тяжа дефекта слизистой оболочки, после чего петлю в том же подтянутом положении полностью закрывают и полип дорезают.