СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПУТЕМ СЕРИЙНОЙ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ КРИОБИОПСИИ Российский патент 2025 года по МПК A61B10/04 A61B18/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии и пульмонологии, и может быть использовано для малоинвазивной верификации диагноза у пациентов с подозрением на саркоидоз.

Диагностика саркоидоза легких и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) или туберкулезного бронхоадениат является крайне важной клинической проблемой. По статистике, впервые выявленный саркоидоз чаще диагностируется в возрасте до 50 лет с пиком в 30-39 лет, женщины составляют 2/3 пациентов [1].

Заподозрить заболевание можно на основании клинико-рентгенологических исследований, например, при применении КТ ОГК, когда видны такие признаки, как увеличенные л/у средостения и/или наличие типичной диссеминации перилимфатического типа. Однако "золотым стандартом" для верификации процесса служит цитологическая и морфологическая диагностика [2]

Из всех имеющихся на данный момент эндоскопических вариантов биопсий при саркоидозе, эндобронхиальная биопсия (ЭББ) является наиболее доступной, щадящей методикой верификации диагноза на гистологическом уровне с минимальным риском осложнений [3].

Эффективность проведенной ЭББ на фоне измененной слизистой в отношении выявления неказеифицирующих гранулем также колеблется в диапазоне от 9-80% случаев. Но, особо стоит отметить тот факт, что даже при отсутствии эндоскопических признаков изменения слизистой бронха, ЭББ может верифицировать гранулематозное воспаление и подтвердить диагноз саркоидоза с частотой от 6 до 30% [4, 6].

В последние годы широкое распространение получила новая модальность эндоскопической биопсии с помощью холода, или криобиопсия. В первую очередь эта методика применяется для диагностики интерстициальных заболеваний паренхимы легкого, то есть выполняется трансбронхиально [5]. Вместе с тем данные о возможности применения эндобронхиальной криобиопсии в диагностике саркоидоза органов дыхания практически отсутствуют.

Известен способ пункционной биопсии [RU 2652917, C1, А61В 10/02, 03.05.2018], включающий проведение пункции с помощью пункционной иглы под контролем ультразвукового исследования с определением месторасположения объемного новообразования, причем после предварительного ультразвукового исследования новообразования фиксируют участок с помощью метки на коже для исключения нахождения крупных сосудов в месте пункции, выводят на ультразвуковом сканере минимальное расстояние между объектами не более 1 см между кожей и новообразованием, не менее 1 см между иглой и сосудами, пункционную иглу вводят под прямым углом к коже, а к новообразованию - под углом 45° с непрерывной ультразвуковой визуализацией иглы для проведения пункционной биопсии в центральной части новообразования.

Недостатком этого технического решения является относительно узкая область применения.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ получения биоптатов лимфоузлов и новообразований легких и средостения с использованием криобиопсии [RU 2800942, С1, А61В 10/04, 01.08.2023], заключающийся в том, что после тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии визуализируют методом мультиспиральной компьютерной томографии объем поражения средостения, размер, форму и локализацию очагов или новообразований паренхимы легких, оценивают распространенность опухолевого процесса и определяют таргетные очаги для проведения биопсии, затем в условиях общей анестезии в положении пациента лежа на спине определяют под контролем трансбронхиальной ультрасонографии с использованием эховидеобронхоскопа с конвексным датчиком с частотой исследования 7-12 МГц зону выполнения пункции очага, новообразования или лимфотического узла в средостении или в легком, выполняют предварительную разметку стенки трахеи или крупного бронха и формируют канал в биопсируемом новообразовании путем выполнения вколов в одну и ту же точку в виде 4-7 серий возвратно-поступательных движений иглой диаметром 19-22G, подсоединенной к вакуумной аспирации или тонкоигольной аспирации с получением столбика исследуемой ткани, затем эховидеобронхоскоп заменяют на видеобронхоскоп и через сформированный пункционный канал вводят криозонд диаметром 1,9 мм на глубину выполненной пункции, после чего осуществляют с использованием потока сжиженного газа криофиксацию ткани в течение 3-7 секунд, выполняют рывок и последующую криоэкстракцию биоптата единым блоком с видеобронхоскопом в объеме, достаточном для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований и последующих молекулярно-генетических тестов для типирования новообразования.

Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, а также относительно низкие оперативность получения предварительного диагноза, информативность и безопасность.

Задачей изобретения является разработка способа диагностической бронхоскопии, характеризующегося повышенными информативностью и безопасностью.

Требуемый технический результат заключается в повышении информативности, безопасности и обеспечении возможности оперативной постановки предварительного диагноза.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что выполняют эндоскопическую эндобронхиальную криобиопсию с применением видеобронхоскопа, который проводят через тубус ригидного бронхоскопа в трахеобронхиальное дерево, с получением 6 криобиоптатов слизистой бронха под визуальным контролем с помощью зонда с криовоздействием, при этом в случае выявления изменений на слизистой получают 4 биоптата из зоны эндоскопически визуализируемых изменений, а 2 биоптата - со шпор главных бронхов контралатерального легкого, а в случае отсутствия видимых изменений слизистой - 2 биоптата получают из правого легкого, 2 биоптата - из левого легкого и 2 биоптата в области бифуркации трахеи, а затем полученные биоптаты подвергаются полному размораживанию и дегидратации, после чего отправляют на морфологическое исследование.

Как будет показано ниже, заявленный способ обладает быстротой выполнения, безопасностью, удобством получения биопсийного материала, несет минимальный риск осложнений и позволяет повысить точность верификации саркоидоза легких и/или ВГЛУ.

На фигурах представлены:

на фиг.1, а - процесс криовоздействия на слизистую стенки бронха наконечником криозонада диаметром 1,1 мм;

на фиг.1, б - криобиоптат, адгезированный криозонду;

на фиг.1, в - размороженные биоптаты в физиологическом растворе;

на фиг.1, г - макроскопический вид криобиоптатов;

на фиг.2, а - срез КТ ОГК в легочном режиме (в области бифуркации выраженная лимфаденопатия средостения);

на фиг.2, б - криозонд диаметром 1,1 мм в просвете бронхов;

на фиг.2, в- криобиоптат, адгезированный к криозонду;

на фиг.2, г - микрофото криобиоптата слизистой стенки бронха (определяется эпителиоидно-клеточная гранулема без казеоза);

на фиг.3, а - срез КТ ОГК в легочном режиме (в области бифуркации определяется выраженная лимфаденопатия средостения, без поражения паренхимы легкого);

на фиг.3, б - наконечник криозонда диаметром 1,9 мм в криовоздействии на слизистую стенки бронха;

на фиг.3, в - криобиоптат, адгезированный к зонду в просвете тубуса жесткого бронхоскопа Шторц №11;

на фиг.3, г - макроскопический вид криобиоптата.

Предложенный способ реализуется следующим образом.

При эндоскопической криодиагностике выполняется эндоскопическая эндобронхиальная криобиопсия (ЭБКБ) в условиях тотальной внутривенной анестезии с миорелаксацией, с высокочастотной вентиляцией легких и интубацией трахеи тубусом ригидного бронхоскопа (Karl Storz, Friedel) преимущественно 11 - 14 размера. Далее выполняется эндобронхиальная криобиопсия с помощью криозонда, например, диаметром 1,9 мм (криосистема ErbeCryo II, Erbe Elektromedizin GmbH, Germany) или диаметром 1,1 мм, который проводится через рабочий канал эндоскопа. Затем осуществляется выполнение эндобронхиальной криобиопсии с получением 6 криобиоптатов слизистой бронха под визуальным контролем с помощью зонда с криовоздействием в течение 2-3 секунд. В случае выявления изменений на слизистой алгоритм биопсии предусматривает получение 4 биоптатов из зоны эндоскопически визуализируемых изменений, а 2 биоптатов - со шпор главных бронхов контралатерального легкого. В случае отсутствия видимых изменений слизистой - 2 биоптата выполняется из правого легкого (либо со слизистой шпоры верхнедолевого бронха, либо со слизистой шпоры среднедолевого бронха), 2 биоптата - из левого легкого (либо со слизистой междолевой шпоры, либо со слизистой шпоры межсегментарных бронхов верхней доли) и 2 биоптата в области бифуркации трахеи. После взятия криобиоптатата эндоскоп с криозондом в рабочем канале (дистальная часть зонда с биоптатом сохраняется выведенной) извлекается.

После размораживания биоптата производится его снятие с криозонда и помещение во флакон с теплым физиологическим раствором, после чего материал отправляется на морфологическое исследование.

Получение определенного количества (а именно шести) биоптатов из разных локализаций позволяет обеспечить высокую информативность биопсийного материала и повысить частоту морфологической верификации диагноза в сравнении с меньшим количеством биоптатов.

Длительность криовоздействия на слизистую стенки бронха ограничивается 2-3 секундами, так как данная экспозиция уже позволяет получить достаточное количество материала с минимальным риском осложнений, потому и более безопасна для пациента.

Клинические примеры

Пример 1

Пациент, 31 год. Жалобы на длительный сухой кашель. По данным компьютерной томографии выявлена лимфаденопатия средостения и диссеминированный процесс в легких. Принимал антиоксидантную терапию. При контрольной компьютерной томографии через полгода - без динамики.

Пациенту выполнена бронхоскопия в условиях тотальной внутривенной анестезии с проведением ряда этапов.

Интубация трахеи тубусом ригидного бронхоскопа Karl Storz 11 размера.

Обзорная бронхоскопия видеобронхоскопом (Pentax). Выполнен осмотр трахеобронхиального дерева, где на слизистой были выявлены просовидные высыпания по типу "булыжной мостовой". Из зоны интереса (междолевой шпоры слева) была выполнена эндобронхиальная криобиопсия с помощью одноразового криозонда диаметром 1,1 мм - получено 4 биоптата и 2 биоптата из карины. По данным морфологического заключения выявлено гранелематозное воспаление по саркоидному типу.

Пример 2

Пациент, 54 года. Впервые изменения в легких выявлены на компьютерной томографии - лимфаденопатия средостения.

Пациенту выполнена бронхоскопия в условиях тотальной внутривенной анестезии с проведением ряда этапов.

Интубация трахеи тубусом ригидного бронхоскопа Karl Storz 11 размера.

Обзорная бронхоскопия видеобронхоскопом (Pentax). При осмотре трахеобронхиального дерева изменений на слизистой не выявлено. Было принято решение выполнить криобиопсию слизистой из зоны междолевой шпоры слева, справа и из бифуркации. В результате с помощью одноразового криозонда диаметром 1,1 мм было получено 6 биоптатов. По данным морфологического заключения выявлено гранелематозное воспаление по саркоидному типу.

Пример 3

Пациент, 31 год. По данным компьютерной томографии - картина аденопатии средостения без достоверной диссеминации.

Пациенту выполнена бронхоскопия в условиях тотальной внутривенной анестезии с проведением ряда этапов.

Интубация трахеи тубусом ригидного бронхоскопа Karl Storz 11 размера.

Обзорная бронхоскопия видеобронхоскопом (Pentax). При осмотре трахеобронхиального дерева изменений на слизистой не выявлено. Было принято решение выполнить криобиопсию слизистой многоразовым криозондом диаметром 1,9 мм из зоны шпоры среднедолевого бронха справа, шпоры верхнедолевого бронха слева и из области бифуркации. В результате было получено 6 биоптатов. По данным морфологического заключения биоптат не содержит нозологических признаков.

Таким образом, в предложении заявителя реализуется требуемый технический результат, который заключается в повышении эффективности диагностической ЭБКБ при саркоидозе легких и/или ВГЛУ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Визель А. А. Саркоидоз: от гипотезы к практике /Под ред. Чучалина А.Г. - Казань: Изд-во ФЭН, 2004 - С.156-158.

2. М.М. Илькович, А.Н. Кокосов. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей / - Нормедиздат: Санкт-Петербург, 2005. - 560 с.

3. Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial biopsy for sarcoidosis: a prospective study. Chest. 2001 Jul; 120(1): 109-14. doi: 10.1378/chest.l20.1.109. PMID: 11451824. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gOv/l 1451824/

4. Goktalay T, £elik P, Alpaydin AO, Havlucu Y, Co§kun A§, Isjsag A, Yorgancioglu A. The Role of Endobronchial Biopsy in the Diagnosis of Pulmonary Sarcoidosis. Turk Thorac J. 2016 Jan;17(1):22-27. doi: 10.5578/ttj. 17.1.004. Epub 2015 Dec 14. PMID: 29404117; PMCID: PMC5792109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29404117/

5. Griff S, Ammenwerth W, Schonfeld N, et al. Morphometrical analysis of transbronchial cryobiopsies. Diagnostic Pathology. 2011;6(1). https://doi.org/10.1186/1746-1596-6-53

6. Livi V, Sivokozov I, Annema JT, Candoli P, Vasilev I, Kramer T, Ferrari M, Madan K, Fielding D, Murgu S, Cancellieri A, Semyonova LA, Puci M, Sotgiu G, Trisolini R. High-Definition Videobronchoscopy for the Diagnosis of Airway Involvement in Sarcoidosis: The Enhance Sarcoidosis Multicenter Study. Chest. 2023 Nov;164(5):1243-1252. doi: 10.1016/j.chest.2023.04.034. Epub 2023 Apr 28. PMID: 37121391; PMCID: PMC10635836.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии и пульмонологии. Выполняют эндоскопическую эндобронхиальную криобиопсию с применением видеобронхоскопа. При этом видеобронхоскоп проводят через тубус ригидного бронхоскопа в трахеобронхиальное дерево и получают 6 криобиоптатов слизистой бронха под визуальным контролем с помощью зонда с криовоздействием. В случае выявления изменений на слизистой получают 4 биоптата из зоны эндоскопически визуализируемых изменений, а 2 биоптата - со шпор главных бронхов контралатерального легкого. В случае отсутствия видимых изменений слизистой получают 2 биоптата из правого легкого, 2 биоптата из левого легкого и 2 биоптата в области бифуркации трахеи. Затем полученные биоптаты подвергают размораживанию и дегидратации, после чего отправляют на морфологическое исследование. Способ позволяет повысить информативность и безопасность при верификации диагноза у пациентов с подозрением на саркоидоз органов дыхания, обеспечить возможность оперативной постановки предварительного диагноза. 3 з.п. ф-лы, 3 ил., 3 пр.

1. Способ эндоскопической диагностики саркоидоза органов дыхания путем серийной эндобронхиальной криобиопсии, заключающийся в том, что выполняют эндоскопическую эндобронхиальную криобиопсию с применением видеобронхоскопа, который проводят через тубус ригидного бронхоскопа в трахеобронхиальное дерево, с получением 6 криобиоптатов слизистой бронха под визуальным контролем с помощью зонда с криовоздействием, при этом в случае выявления изменений на слизистой получают 4 биоптата из зоны эндоскопически визуализируемых изменений, а 2 биоптата - со шпор главных бронхов контралатерального легкого, а в случае отсутствия видимых изменений слизистой - 2 биоптата получают из правого легкого, 2 биоптата - из левого легкого и 2 биоптата в области бифуркации трахеи, а затем полученные биоптаты подвергаются полному размораживанию и дегидратации, после чего отправляют на морфологическое исследование.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что интубацию трахеи выполняют тубусом ригидного бронхоскопа 11-14 размера.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что эндобронхиальную криобиопсию выполняют с помощью криозонда с диаметром 1,9 мм или с диаметром 1,1 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что получение 6 криобиоптатов слизистой бронха под визуальным контролем с помощью зонда с криовоздействием выполняют в течение 2-3 секунд.