Способ амбулаторной медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом Российский патент 2025 года по МПК A61H99/00 A61N1/36 A61K31/5375 A61P1/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, конкретно к медицинской реабилитации. Предназначено для амбулаторного этапа медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом.

Уровень техники

В отечественной медицине в последние годы возрос интерес к проблеме коморбидности, что обусловлено высокой распространенностью [Драпкина О.М., Шутов А.М., Ефремова Е.В. Коморбидность, мультиморбидность, двойной диагноз - синонимы или разные понятия? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019; 18 (2): 65-69; Тлиш М.М., Кузнецова Т.Г., Наатыж Ж.Ю., Нестеренко И.А. Коморбидная патология: взаимоотягощение и трудности терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2022; 21 (5): 599-605]. Об этом свидетельствуют эпидемиологические исследования А.Л. Верткина и др. [Верткин А.Л., Румянцев М.А., Сотников А.С., Коморбидность в клинической практике. Ч. 1. Архив внутренней медицины. 2011; 1: 16-20], согласно которым коморбидность у больных 18-44 лет составляет 60-70%, а у лиц старших возрастных групп - 95-98%. Данная категория больных требует особого подхода вследствие развития взаимного отягощения, трудностей диагностики и лечения, полипрагмазией и др. факторами [5]. Исследованиями S.Y. Shadi и соавт. [Shadi S.Y., Christie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and Challenges in the Diagnosis and Management due to Coexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:351086] показана высокая частота коморбидности в гастроэнтерологии, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями органов пищеварительной системы, а также общими патогенетическими механизмами заболеваний желудочно-кишечного тракта. В этом отношении использование лечебных физических факторов, направленных на активацию саногенеза, особенно актуально. Так, лечебная физкультура (ЛФК) при заболеваниях органов пищеварения направлена на [Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации. Национальное руководство / Под редакцией профессора В.А. Епифанова, кандидата медицинских наук М.С. Петровой, профессора А.В. Епифанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022; 896]: регуляцию функции центральной нервной системы; нормализацию секреторной моторно-эвакуаторной функции; улучшение кровообращения органов брюшной полости; восстановление тонуса гладкой мускулатуры органов пищеварения; активирование двигательной функции кишечника и др.

Раскрытие изобретения

Задача изобретения - разработка способа медицинской реабилитации больных колоректальным раком (КРР) в сочетании с хроническим панкреатитом (ХП) путем включения ЛФК в программы амбулаторной медицинской реабилитации больных с целью восстановления нарушенных функций организма.

Технический результат: восстановление нарушенных функций органов пищеварения, улучшение качества жизни.

Включение оригинального комплекса ЛФК (см. Фиг.1) в программу амбулаторного этапа медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом обеспечивает значимое нивелирование болевого и воспалительного синдромов, редуцирование диспепсических проявлений, снижение ферментативной активности поджелудочной железы, уменьшение уровня креатореи и стеатореи, что в целом приводит к восстановлению нарушенных функций органов пищеварения данной категории пациентов, улучшению качества их жизни, восстановлению у них способностей в полном объеме заниматься повседневной деятельностью.

Заявляется способ амбулаторного этапа медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом, состоящий в том, что пациенты получают реабилитацию, включающую: диетотерапию; психокоррекцию малыми группами, продолжительностью 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; прием пинаверия бромид 10 мг, по 1 табл. 3 раза в день, за 30 минут до еды, 1 месяц; внутренний прием маломинерализованной минеральной воды по 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде, в течение 21 дня; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01»; лечебную физкультуру: исходное положение - сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч; выполняют наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляют возвращение в исходное положение; то же самое движение выполняют с наклоном влево; дыхание не задерживают, темп выполнения упражнения средний, количество повторений - 4-6 раз в каждую сторону; исходное положение - то же, руки на поясе; на вдохе левую руку отводят в сторону, в то же время влево поворачивают корпус и голову, на выдохе возвращают в исходное положение; повторяют упражнение 3-4 раза в одну, а затем в другую сторону; исходное положение - то же, кисти рук на затылке; на вдохе поворачивают корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро; возврат в исходное положение и повторяют то же, но в другую сторону; по 2-3 раза в каждую из сторон; исходное положение - то же, ладони на коленях; поочередно подтягивают то одно, то другое колено к подбородку, помогая себе руками; повторяют 4-6 раз в среднем темпе; исходное положение - то же, кисти на плечах; выполняют круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная, сначала осуществляют вращения вперед, затем назад; повторяют 6-8 раз в среднем темпе; исходное положение - то же; на вдохе поднимают руки и потягиваются, на выдохе разворачивают корпус вправо, в эту же сторону свешивают прямые руки; то же самое повторяют влево; количество повторений - 2-3 раза, темп средний; исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимают согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягивают колено к груди; на вдохе - в исходное положение; то же самое выполняют другой ногой; каждой ногой выполняют по 2-3 раза в среднем темпе; исходное положение - то же; вдох - поднимают прямые руки вверх, немного прогибают поясницу, правую ногу отставляют назад на носок; то же самое повторяют с левой ногой; по 2-3 повторения каждой ногой; исходное положение - то же, руки на поясе; вдох - наклон корпуса влево, выдох - возвращение в исходное положение; повторяют 2-3 раза в каждую сторону; исходное положение - то же; выдох - наклон вперед, угол между бедрами и корпусом 90°; кисть на груди, другая кисть на животе; вдох - надувают живот, выдох - втягивают живот; повторяют 3-4 раза в медленном темпе.

Изобретение поясняется иллюстрацией.

На Фиг.1 представлена схематически программа лечебной физкультуры для больных колоректальным раком (КРР) в сочетании с хроническим панкреатитом.

Осуществление изобретения

Проведено многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений Карачаево-Черкесской Республики и Кабардино-Балкарской Республики, в которое было включено 84 больных КРР после хирургического лечения в сочетании с ХП. Протокол исследования был утвержден Этической комиссией Пятигорского научно-исследовательского института курортологии филиала ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России (протокол от 28.01.2022 №1). Критерии включения: пациенты в возрасте от 18 до 65 лет; состояние после лево-/правосторонней гемиколэктомии (или резекции сигмовидной кишки) по поводу КРР без поражения регионарных лимфоузлов и без метастазирования (Т1-Т3N0M0); 3-6 месяцев после оперативного вмешательства; ХП, токсико-метаболический (по TIGAR-O), рецидивирующее течение; оценка состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации - 3 балла; информированное добровольное согласие. Все пациенты состояли на диспансерном наблюдении у врача-онколога. Критерии невключения: рак толстой кишки 4-5-й стадии; соматические заболевания в стадии обострения и/или декомпенсации; общие противопоказания к проведению физиотерапии; общие противопоказания к проведению ЛФК. Критерии исключения из исследования: выраженный болевой синдром; отказ от дальнейшего участия в исследовании.

Методики медицинской реабилитации. В группе сравнения (ГС; n=40) пациенты получали реабилитацию в соответствии с российскими клиническими рекомендациями: диетотерапию (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением); стандартную ЛФК, продолжительностью - 25 мин, №10 на курс лечения; психокоррекцию малыми группами, продолжительностью - 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; прием пинаверия бромид (Франция), 10 мг, по 1 табл. 3 раза в день, за 30 минут до еды, 1 месяц; внутренний прием маломинерализованных минеральных вод (хлоридно-сульфатной натриево-магниевой минеральной воды Псыж (Республика Карачаево-Черкесия)/углекислой гидрокарбонатно-хлоридной (хлоридно-гидрокарбонатной) натриевой минеральной воды «Долинск-1» (Кабардино-Балкарская Республика), по 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде, в течение 18-21 дня; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01» (Россия, ФСР № 2007/00757) по следующей методике: положение больного - сидя; на кожу шеи пациента (обработанную специальным гелем) надевали специальные ленты с вшитыми токопроводящими элементами (6 катодов расположены вокруг центрального анода), которые фиксировали так, чтобы аноды находились в проекции шейных ганглиев; ток подавали с последовательным круговым замыканием цепи по часовой стрелке анода одной ленты с 6 катодами противоположной ленты; использовали параметры: однополярный прямоугольный импульсный ток с длительностью импульса 40 мкс, частотой - 40 Гц; амплитуду тока определяли индивидуально для каждого пациента (при ваготонии ее увеличивали до тех пор, пока пациент не почувствует легкое покалывание или вибрацию (напряжение - 2-3 В), в случае симпатикотонии - до ощущения онемения мочки уха (напряжение - 4-5 В); продолжительность процедуры - 15 минут, при этом 5 минут замыкали цепь противоположных лент, 5 минут пациент находился в состоянии функционального покоя, 5 минут проводили стимуляцию, сменив направление электрического тока; на курс - 10 ежедневных процедур. В основной группе (ОГ; n=44) пациенты получали ЛФК по разработанной нами методике (Патент на промышленный образец RU 143601 от 20.05.2024) [Комплект схем «Программа лечебной физкультуры для больных колоректальным раком (КРР) в сочетании с хроническим панкреатитом на различных этапах медицинской реабилитации». Патент на промышленный образец RU 143601 от 20.05.2024]: 1. и.п. - сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч; выполняется наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляется возвращение в исходное положение; то же самое движение выполняется с наклонов влево; дыхание не задерживается, темп выполнения упражнения средний. Количество повторений - 4-6 раз в каждую сторону. 2. и.п. - то же, руки на поясе; вдох и левая рука отводится в сторону, в тоже время влево поворачивается корпус и голова, на выдохе возвращаемся в исходное положение; повторить упражнение 3-4 раза в одну, а затем в другую сторону. 3. и.п. - то же самое, кисти рук на затылке; на вдохе поворачиваем корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро; возвращаемся в исходное положение и повторяем то же, но в другую сторону; повторяем 2-3 раза в каждую из сторон. 4. и.п. - то же, что и в предыдущих случаях, ладони на коленях; поочередно подтягиваем одно, а затем второе колено к подбородку, помогая себе руками; повторить 4-6 раз в среднем темпе. 5. и.п. - то же, кисти на плечах; выполняются круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная, сначала осуществляются вращения вперед, затем назад; повторяем 6-8 раз в среднем темпе. 6. и.п. - то же; на вдохе нужно поднять руки и подтянуться, на выдохе развернуть корпус вправо, в эту же сторону свесить прямые руки; то же самое повторить влево; количество повторений - 2-3, темп средний. 7. и.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимаем согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягиваем колено к груди; на вдохе возвращаемся в исходное положение; то же самое выполняется другой ногой; каждой ногой нужно выполнить по 2-3 раза в среднем темпе. 8. и.п. - то же; вдох - поднять прямые руки вверх, немного прогнуться в пояснице, правую ногу отставить назад на носок; то же самое повторить с левой ногой; по 2-3 повторения каждой ногой. 9. и.п. - то же, руки поставить на пояс; вдох - наклон корпуса влево, выдох - возвращение в исходное положение; повторяем 2-3 раза в каждую сторону. 10. и.п. - то же; выдох - наклон вперед, угол между бедрами и корпусом должен составлять 90°; вдох - исходное положение; нужно повторить 4-6 раз, средний темп. 11. и.п. - то же, одна кисть находится на груди, другая на животе; вдох - надуть живот, выдох - втянуть; повторить 3-4 раза в медленном темпе.

Методы контроля эффективности реабилитации. Всем пациентам до и после проведения реабилитационных мероприятий были проведены: оценка нутритивного статуса, основанном на расчете индекса массы тела (ИМТ индекс Кетле) по формуле: ИМТ = кг/м², где (вес в кг / квадрат роста в метрах); биоэлектрическую активность прямых мышц живота проводили на электромиографе «Нейро-МВП-4» (Россия) с определением суммарной амплитуды (мВ/с) [Черепанин А.И., Фадеева Ю.В., Носенко Н.С., Негребов М.Г., Шеров Р.Р. Возможности морфофункциональной оценки состояния мышц живота у пациентов с грыжами передней брюшной стенки. Доказательная гастроэнтерология. 2021; 10 (3): 29-37]; ферментативную активность изучали по содержанию альфа-амилазы (кинетическим колориметрическим методом) и липазы (энзиматическим колориметрическим методом) в сыворотке крови; концентрацию белков острой фазы воспаления в сыворотке крови (С-реактивный белок - количественным высокочувствительным методом, сывороточный ферритин - иммуноферментным методом с применением реактивов «Вектор-Бест» (Россия); активность эластазы-1 в кале определялась иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител); изучение времени кишечного транзита было проведено с использованием карболеновой пробы (4 таблетки активированного угля с фиксацией времени визуального определения появления угля в кале и оценки времени пассажа карболена по кишечнику); качество жизни оценивалось Гастроэнтерологическому опроснику качества жизни - Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) по шкалам «Абдоминальная боль», «Рефлюкс-синдром», «Диарейный синдром», «Диспепсический синдром», «Синдром запоров», «Шкала суммарного измерения» с градацией от 1 (незначительно выраженные проявления симптома) до 7 (выраженные проявления) баллов; исследовали также качество жизни пациентов по Европейскому опроснику оценки качества жизни EQ-5D (European Quality of Life Questionnaire), в 1-й части которого приведены 5 компонентов качества жизни («Подвижность», «Уход за собой», «Повседневная деятельность», «Боль и дискомфорт», «Тревога и депрессия», каждый из которых оценивается как - «нет никаких проблем» (0 баллов по шкале Лайкерта), «некоторые проблемы» (1 балл по шкале Лайкерта) и «серьезные проблемы» (2 балла по шкале Лайкерта); во второй - оценка качества жизни по визуальной аналоговой шкале (0 баллов - наихудшее и 100 - наилучшее состояние здоровья).

Статистический анализ материалов исследования был проведен с использованием стандартной программы STATISTICA 13.0 при достоверности различий р<0,05.

Результаты. До начала проведения реабилитационных мероприятий у 56% пациентов были выявлены соматометрические признаки нарушения питания: индекс Кетле в среднем у пациентов ГС составлял 21,8, ОГ - 21,5, что в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения расценивается как нормальное соответствие между массой тела человека и его ростом. Суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц живота до реабилитации в среднем по обеим группам составляла 28,9±8,2 мВ/с. Суммарная оценка качества жизни по GSRS пациентов обеих групп составила в среднем 23,7±1,5 балла. Оценка качества жизни по опроснику EQ-5D, проведенная в обеих группах наблюдения, свидетельствовала о следующем: некоторых проблемах с передвижением в пространстве и самообслуживанием; ограничении в выполнении повседневных дел (работа, домашние дела и др.) вследствие повышенной утомляемости и общей слабости; небольшом чувстве боли или дискомфорте; выраженном чувстве тревоги и депрессии; состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале расценивалось больными как «Умеренные проблемы со здоровьем» и равнялось 42,5±8,3 баллам.

После реализации курса реабилитации на повторной электромиографии было констатировано, что суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямой мышцы живота у пациентов ОГ улучшилась с 27,6±8,4 до 52,2±9,1 мВ/с (в 1,9 (p<0,01) раз), тогда как в ГС положительная динамика была значимо ниже - с 29,3±8,6 до 40,2±9,4 мВ/с (в 1,4 (p<0,05) раз) при межгрупповых различиях (p<0,05).

Положительная динамика показателей качества жизни по опроснику GSRS показала, что в обеих группах отмечалось существенное (p<0,01) снижение интенсивности клинических проявлений. Однако у пациентов ОГ улучшение изученных показателей было значимо выше (в 1,5 раза (p<0,05), в основном, за счет существенного нивелирования абдоминальной боли (p<0,01) и диспепсических проявлений (p<0,05) при межгрупповых различиях (p<0,05), что представлено в таблице 1.

Более значительное улучшение показателей качества жизни по шкалам опросника EQ-5D также отмечалось в ОГ (Таблица 1), при этом по шкалам «Подвижность», «Боль и дискомфорт» и «Тревога и депрессия» были выявлены межгрупповые различия (p<0,05). Состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале в ОГ превышало данные в ГС статистически не значимо (на 12,2%).

Таблица 1 - Динамика показателей качества жизни

Клинические синдромы Период наблюдения Группы наблюдения Достоверность различий между конечными показателями в группах, р ГС (n=40)
M±SD ОГ (n=44)
M±SD по опроснику GSRS (в баллаах) Абдоминальная боль до 5,2±1,8 5,8±1,7 p<0,01 после 2,6±1,4** 1,2±0,8** Рефлюкс-синдром до 4,9±1,3 4,8±1,5 после 2,0±0,9** 1,7±0,6** Диарейный синдром до 4,3±1,6 4,4±1,8 после 1,9±0,7** 1,6±0,8** Диспепсический синдром до 4,8±1,6 5,0±1,4 p<0,05 после 3,1±0,4** 2,4±0,5** Синдром запоров до 4,0±1,5 4,2±1,8 после 1,8±0,7** 1,5±1,0** Шкала суммарного измерения до 23,2±1,5 24,2±1,6 p<0,05 после 11,4±1,0** 8,4±0,9** по опроснику EQ-5D (в баллах) Подвижность до 1,3±0,5 1,4±0,4 p<0,05 после 0,8±0,3** 0,5±0,2** Уход за собой до 0,8±0,4 0,9±0,6 после 0,5±0,1** 0,5±0,2** Повседневная деятельность до 2,0±0,6 2,1±0,8 после 1,2±0,7** 0,9±0,5** Боль и дискомфорт до 1,8±0,9 1,8±1,0 p<0,05 после 1,1±0,6** 0,8±0,4** Тревога и депрессия до 2,4±0,8 2,4±1,0 p<0,05 после 1,7±0,9** 1,3±0,7** Состояние здоровья Состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале до 42,4±8,5 42,6±8,1 после 63,8±9,2 72,6±9,4

Примечание: n - количество пациентов в группе: ** - р<0,01 достоверность различий относительно показателей до реабилитации.

Оценка биоэлектрической активности прямых мышц живота и качества жизни по опросникам GSRS и EQ-5D констатировала высокую чувствительность к определению степени нарушенных функций организма у больных КРР после хирургического лечения в сочетании с ХП, что позволило нам оценить эффективность оригинальной методики ЛФК в программах амбулаторной медицинской реабилитации. Проведенный анализ показал преимущество положительной динамики в ОГ, что на наш взгляд это объясняется использованием в лечебном комплексе данной группы больных ЛФК по разработанной нами методике, направленной на купирование болевого синдрома; нормализацию работы органов брюшной полости; восстановление моторно-эвакуаторной функции толстой кишки; укрепление мышц живота и др. Однако следует отметить, что равнозначный эффект по половине шкал обоих опросников обусловлен использованием рациональной фармакотерапии и лечебных физических факторов (ЛФК, питьевые минеральные воды и чрескожная электронейростимуляция), обладающих однонаправленными саногенетическими эффектами.

Хорошо известно, что физические упражнения являются необходимым средством профилактики и лечения болезней органов пищеварения [Лечебная физическая культура при заболеваниях органов пищеварения: методические рекомендации для студентов очной формы обучения и преподавателей кафедры физического воспитания и спорта / ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»; сост. О.Ю. Ермилова. Воронеж, 2014. 14; Джафаров Ф.Г., Качетыгин В.М. Лечебная физическая культура при заболеваниях органов пищеварения: Учебно-методическое пособие / Кыргызско-Российский Славянский университет. - Бишкек, 2003. - 48]. Правильно подобранный комплекс упражнений способствует нормализации метаболизма, улучшению процессов всасывания, восстановлению секреторно-моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. По мнению ряда авторов это обусловлено положительным воздействием физических тренировок на регуляцию функции центральной нервной системы, тонус гладкой мускулатуры органов брюшной полости, крово- и лимфообращение, что, в целом, приводит к восстановлению нарушенных функций органов пищеварения, активированию двигательной функции кишечника, качества жизни пациентов.

Включение оригинальной методики ЛФК в программы амбулаторной медицинской реабилитации при КРР после хирургического лечения в сочетании с ХП способствует восстановлению нарушенных функций органов пищеварения, улучшению качества жизни данной категории больных.

Клинический пример 1. Пациентка С., 49 лет, находилась на диспансерном наблюдении у врача-онколога городской поликлиники г. Карачаевска (Карачаево-Черкесская Республика) с диагнозом: состояние после левосторонней гемиколэктомии по поводу колоректального рака без поражения регионарных лимфоузлов и без метастазирования (Т2N0M0), хронический панкреатит, токсико-метаболический (по TIGAR-O), рецидивирующее течение, в фазе неполной ремиссии. Из анамнеза: оперативное вмешательство проведено 3 месяца назад в условиях Карачаево-Черкесского онкологического диспансера им. С.П. Бутова (г. Черкесск). Направлена врачом-онкологом на 3 этап медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Информированное добровольное согласие на проведение реабилитации и обработку персональных данных было получено.

Перед проведением реабилитационных мероприятий пациентке проведено обследование: оценка клинических проявлений по Гастроэнтерологическому опроснику качества жизни (GSRS) по шкалам «Абдоминальная боль», «Рефлюкс-синдром», «Диарейный синдром», «Диспепсический синдром», «Синдром запоров», при этом их суммарное измерение составило 23,8 баллов.

Суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц живота составила 28,4 мВ/с.

Ферментативная активность в сыворотке крови: альфа-амилаза - 141 ЕД/л, липаза - 103,4 МЕ/л.

Содержание белков острой фазы в сыворотке крови: С-реактивный белок - 0,21 мг/л, сывороточный ферритин - 372 нг/мл.

Активность эластазы-1 в кале составила 139 мкг/г, что свидетельствовало о средней степени тяжести хронического панкреатита.

Среднее время транзита по кишечнику по данным карболеновой пробы составляло 9,16 ч, что соответствовало средней степени тяжести патологического процесса.

Оценка качества жизни по опроснику EQ-5D свидетельствовала о некоторых проблемах с передвижением в пространстве и самообслуживанием, ограничении в выполнении повседневных дел вследствие повышенной утомляемости, небольшом чувстве боли или дискомфорте, выраженном чувстве тревоги и депрессии, при этом состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале расценивалось больными как «Умеренные проблемы со здоровьем» и равнялось 41,6 баллам.

В плановом порядке данной пациентке был проведен 3 этап медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, программа включала: диетотерапию (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением); психокоррекцию малыми группами, продолжительностью - 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; прием пинаверия бромид (Франция), 10 мг, по 1 табл. 3 раза в день, за 30 минут до еды, 1 месяц; внутренний прием маломинерализованной хлоридно-сульфатной натриево-магниевой минеральной воды Псыж (Республика Карачаево-Черкесия), из расчета 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде, в течение 21 дня; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01» (Россия, ФСР № 2007/00757) по следующей методике: положение больного - сидя; на кожу шеи пациента (обработанную специальным гелем) надевали специальные ленты с вшитыми токопроводящими элементами (6 катодов расположены вокруг центрального анода), которые фиксировали так, чтобы аноды находились в проекции шейных ганглиев; ток подавали с последовательным круговым замыканием цепи по часовой стрелке анода одной ленты с 6 катодами противоположной ленты; использовали параметры: однополярный прямоугольный импульсный ток с длительностью импульса 40 мкс, частотой - 40 Гц; амплитуду тока определяли индивидуально (так как у пациентки отмечалась ваготония, то ее увеличивали до тех пор, пока она не почувствует легкое покалывание или вибрацию (напряжение - 2-3 В); продолжительность процедуры - 15 минут, при этом 5 минут замыкали цепь противоположных лент, 5 минут пациентка находилась в состоянии функционального покоя, 5 минут проводили стимуляцию, сменив направление электрического тока; на курс - 10 ежедневных процедур; ЛФК по оригинальной методике (см. Фиг.1): 1. и.п. - сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч; выполняется наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляется возвращение в исходное положение; то же самое движение выполняется с наклонов влево; дыхание не задерживается, темп выполнения упражнения средний. Количество повторений - 4-6 раз в каждую сторону. 2. и.п. - то же, руки на поясе; вдох и левая рука отводится в сторону, в тоже время влево поворачивается корпус и голова, на выдохе возвращаемся в исходное положение; повторить упражнение 3-4 раза в одну, а затем в другую сторону. 3. и.п. - то же самое, кисти рук на затылке; на вдохе поворачиваем корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро; возвращаемся в исходное положение и повторяем то же, но в другую сторону; повторяем 2-3 раза в каждую из сторон. 4. и.п. - то же, что и в предыдущих случаях, ладони на коленях; поочередно подтягиваем одно, а затем второе колено к подбородку, помогая себе руками; повторить 4-6 раз в среднем темпе. 5. и.п. - то же, кисти на плечах; выполняются круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная, сначала осуществляются вращения вперед, затем назад; повторяем 6-8 раз в среднем темпе. 6. и.п. - то же; на вдохе нужно поднять руки и подтянуться, на выдохе развернуть корпус вправо, в эту же сторону свесить прямые руки; то же самое повторить влево; количество повторений - 2-3, темп средний. 7. и.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимаем согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягиваем колено к груди; на вдохе возвращаемся в исходное положение; то же самое выполняется другой ногой; каждой ногой нужно выполнить по 2-3 раза в среднем темпе. 8. и.п. - то же; вдох - поднять прямые руки вверх, немного прогнуться в пояснице, правую ногу отставить назад на носок; то же самое повторить с левой ногой; по 2-3 повторения каждой ногой. 9. и.п. - то же, руки поставить на пояс; вдох - наклон корпуса влево, выдох - возвращение в исходное положение; повторяем 2-3 раза в каждую сторону. 10. и.п. - то же; выдох - наклон вперед, угол между бедрами и корпусом должен составлять 90°; вдох - исходное положение; нужно повторить 4-6 раз, средний темп. 11. и.п. - то же, одна кисть находится на груди, другая на животе; вдох - надуть живот, выдох - втянуть; повторить 3-4 раза в медленном темпе.

Проведенный анализ результатов лечения показал высокую эффективность разработанной нами программы амбулаторной медицинской реабилитации больных КРР после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом. Так после курса амбулаторной реабилитации пациентка отмечала существенное снижение интенсивности клинических проявлений за счет значимого нивелирования абдоминальной боли диспепсических проявлений, при этом суммарное измерение составило 8,7 баллов.

Суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц живота существенно повысилась и составила 54,1 мВ/с.

Ферментативная активность в сыворотке крови снизилась достоверно значимо: альфа-амилаза - 45,4 ЕД/л, липаза - 32,6 МЕ/л.

Содержание белков острой фазы в сыворотке крови к концу курса реабилитации: С-реактивный белок - 0,06 мг/л, сывороточный ферритин - 118,4 нг/мл.

Активность эластазы-1 в кале составила 228 мкг/г, что свидетельствовало о стихании обострения хронического панкреатита.

Среднее время транзита по кишечнику по данным карболеновой пробы составляло 13,4 ч.

В конце курса реабилитации пациентка отмечала значительное улучшение показателей качества жизни по шкалам опросника EQ-5D «Подвижность», «Боль и дискомфорт» и «Тревога и депрессия», состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале значимо превышало исходные значения и составило 73,5 баллов.

Таким образом, данный клинический пример демонстрирует, что реализация разработанной технологии медицинской реабилитации на амбулаторном этапе (III этап) больных колоректальным раком после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом способствует восстановлению нарушенных функций органов пищеварения, улучшению их качества жизни.

Клинический пример 2. Пациент Б., 51 год, направлен на амбулаторный этап реабилитации (III этап) через 2 месяца после оперативного лечения врачом-онкологом с диагнозом: состояние после оперативного лечения по поводу колоректального рака (январь 2023 г.) без поражения регионарных лимфоузлов и без метастазирования (Т3N0M0), хронический билиарнозависимый панкреатит (холецистэктомия 2019 г.) с умеренным нарушением внешнесекреторной функции, рецидивирующее течение, в фазе неполной ремиссии.

III этап медицинской реабилитации (амбулаторный) проведен в условиях Городской поликлиники №3 г. Нальчика. Первичный прием был проведен мультидисциплинарной реабилитационной командой, где ему была разъяснена программа реабилитации. Информированное добровольное согласие на проведение реабилитации и обработку персональных данных было получено.

Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования:

- оценка клинических проявлений по Гастроэнтерологическому опроснику качества жизни (GSRS) показала особенное ухудшение по шкалам «Абдоминальная боль», «Рефлюкс-синдром», «Диарейный синдром», «Диспепсический синдром», «Синдром запоров», при этом их суммарное измерение составило 24,4 баллов;

- суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц живота составила 29,2 мВ/с;

- гиперферментемия в виде повышения активности в сыворотке крови: альфа-амилазы - 147 ЕД/л и липазы - 105,8 МЕ/л;

- уровень белков острой фазы в сыворотке крови: С-реактивный белок - 0,23 мг/л, сывороточный ферритин - 368,8 нг/мл;

- активность эластазы-1 в кале составила 142,6 мкг/г, что свидетельствовало о средней степени тяжести хронического панкреатита;

- копрограмма - определялись проявления креатореи и стеатореи по шкале Лайкерта: среднее количество непереваренных мышечных волокон составило 3,64 баллов, мышечных волокон переваренных - 2,40 баллов, нейтрального жира - 3,74 баллов, что соответствовало средней степени тяжести хронического панкреатита;

- качество жизни по опроснику EQ-5D свидетельствовало о некоторых проблемах с передвижением в пространстве и самообслуживанием, ограничении в выполнении повседневных дел вследствие повышенной утомляемости, небольшом чувстве боли или дискомфорте, выраженном чувстве тревоги и депрессии, при этом состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале расценивалось больными как «Умеренные проблемы со здоровьем» и равнялось 44,2 баллам.

Мультидисциплинарной реабилитационной командой была составлена реабилитационная программа, которая включала: диетотерапию (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением); психокоррекцию малыми группами, продолжительностью - 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; прием пинаверия бромид (Франция), 10 мг, по 1 табл. 3 раза в день, за 30 минут до еды, 1 месяц; креон (Германия), 10000 ед. 3 раза в день, во время еды, 2 нед с последующим снижением дозы; внутренний прием углекислой гидрокарбонатно-хлоридной (хлоридно-гидрокарбонатной) натриевой минеральной воды «Долинск-1» (Кабардино-Балкарская Республика), из расчета 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде, в течение 21 дня; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01» (Россия, ФСР №2007/00757) по следующей методике: положение больного - сидя; на кожу шеи пациента (обработанную специальным гелем) надевали специальные ленты с вшитыми токопроводящими элементами (6 катодов расположены вокруг центрального анода), которые фиксировали так, чтобы аноды находились в проекции шейных ганглиев; ток подавали с последовательным круговым замыканием цепи по часовой стрелке анода одной ленты с 6 катодами противоположной ленты; использовали параметры: однополярный прямоугольный импульсный ток с длительностью импульса 40 мкс, частотой - 40 Гц; амплитуду тока определяли индивидуально (так как у пациентки отмечалась ваготония, то ее увеличивали до тех пор, пока она не почувствует легкое покалывание или вибрацию (напряжение - 2-3 В); продолжительность процедуры - 15 минут, при этом 5 минут замыкали цепь противоположных лент, 5 минут пациентка находилась в состоянии функционального покоя, 5 минут проводили стимуляцию, сменив направление электрического тока; на курс - 10 ежедневных процедур; ЛФК по оригинальной методике (Патент на промышленный образец RU 143601 от 20.05.2024) [Комплект схем «Программа лечебной физкультуры для больных колоректальным раком (КРР) в сочетании с хроническим панкреатитом на различных этапах медицинской реабилитации». Патент на промышленный образец RU 143601 от 20.05.2024]: 1. и.п. - сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч; выполняется наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляется возвращение в исходное положение; то же самое движение выполняется с наклонов влево; дыхание не задерживается, темп выполнения упражнения средний. Количество повторений - 4-6 раз в каждую сторону. 2. и.п. - то же, руки на поясе; вдох и левая рука отводится в сторону, в тоже время влево поворачивается корпус и голова, на выдохе возвращаемся в исходное положение; повторить упражнение 3-4 раза в одну, а затем в другую сторону. 3. и.п. - то же самое, кисти рук на затылке; на вдохе поворачиваем корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро; возвращаемся в исходное положение и повторяем то же, но в другую сторону; повторяем 2-3 раза в каждую из сторон. 4. и.п. - то же, что и в предыдущих случаях, ладони на коленях; поочередно подтягиваем одно, а затем второе колено к подбородку, помогая себе руками; повторить 4-6 раз в среднем темпе. 5. и.п. - то же, кисти на плечах; выполняются круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная, сначала осуществляются вращения вперед, затем назад; повторяем 6-8 раз в среднем темпе. 6. и.п. - то же; на вдохе нужно поднять руки и подтянуться, на выдохе развернуть корпус вправо, в эту же сторону свесить прямые руки; то же самое повторить влево; количество повторений - 2-3, темп средний. 7. и.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимаем согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягиваем колено к груди; на вдохе возвращаемся в исходное положение; то же самое выполняется другой ногой; каждой ногой нужно выполнить по 2-3 раза в среднем темпе. 8. и.п. - то же; вдох - поднять прямые руки вверх, немного прогнуться в пояснице, правую ногу отставить назад на носок; то же самое повторить с левой ногой; по 2-3 повторения каждой ногой. 9. и.п. - то же, руки поставить на пояс; вдох - наклон корпуса влево, выдох - возвращение в исходное положение; повторяем 2-3 раза в каждую сторону. 10. и.п. - то же; выдох - наклон вперед, угол между бедрами и корпусом должен составлять 90°; вдох - исходное положение; нужно повторить 4-6 раз, средний темп. 11. и.п. - то же, одна кисть находится на груди, другая на животе; вдох - надуть живот, выдох - втянуть; повторить 3-4 раза в медленном темпе.

На заключительном приеме специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды была повторно проведена оценка клинико-функциональных и инструментальных показателей. Проведенный анализ продемонстрировал высокую эффективность инновационной программы амбулаторной амбулаторной медицинской реабилитации больных КРР после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом:

- оценка клинических проявлений по Гастроэнтерологическому опроснику качества жизни GSRS показала достоверно значимое снижение выраженности абдоминальной боли и диспепсических проявлений, при этом суммарное измерение составило 9,3 баллов;

- суммарная амплитуда биоэлектрической активности прямых мышц живота значимо повысилась до 58,2 мВ/с;

- отмечалось снижение активности ферментов в сыворотке крови: до 42,6 ЕД/л альфа-амилазы и до 30,8 МЕ/л липазы;

- выявлено снижение интенсивности воспалительного синдрома по биохимическим показателям сыворотки крови: уровень С-реактивного белка - 0,05 мг/л, сывороточного ферритина - 106,4 нг/мл;

- повысился уровень эластазы-1 в кале до 234,7 мкг/г;

- копрологическое исследование: мышечные волокна переваренные - 2,78 баллов; мышечные волокна непереваренные - 1,54 баллов; нейтральный жир - 1,28 баллов по шкале Лайкерта;

- существенно улучшились показатели качества жизни по шкалам опросника EQ-5D «Подвижность», «Боль и дискомфорт» и «Тревога и депрессия», состояние здоровья по визуальной аналоговой шкале значимо превышало исходные значения и составило 81,6 баллов.

Таким образом, данный клинический пример показывает, что включение оригинального комплекса ЛФК (Патент на промышленный образец RU 143601 от 20.05.2024) в программу амбулаторного этапа медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом обеспечивает значимое нивелирование болевого и воспалительного синдромов, редуцировани диспепсических проявлений, снижение ферментативной активности поджелудочной железы, уменьшение уровня креатореи и стеатореи, что в целом приводит к восстановлению нарушенных функций органов пищеварения данной категории пациентов, улучшению качества их жизни, восстановлению у них способностей в полном объеме заниматься повседневной деятельностью.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу амбулаторной реабилитации. Способ амбулаторной медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом, состоящий в том, что пациенты получают реабилитацию, включающую: диетотерапию; психокоррекцию малыми группами, продолжительностью 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; прием пинаверия бромид 10 мг, по 1 табл. 3 раза в день, за 30 минут до еды, 1 месяц; внутренний прием маломинерализованной минеральной воды по 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде, в течение 21 дня; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01»; лечебную физкультуру: исходное положение - сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч; выполняют наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляют возвращение в исходное положение; то же самое движение выполняют с наклоном влево; дыхание не задерживают, темп выполнения упражнения средний, количество повторений - 4-6 раз в каждую сторону; исходное положение - то же, руки на поясе; на вдохе левую руку отводят в сторону, в то же время влево поворачивают корпус и голову, на выдохе возвращают в исходное положение; повторяют упражнение 3-4 раза в одну, а затем в другую сторону; исходное положение - то же, кисти рук на затылке; на вдохе поворачивают корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро; возврат в исходное положение и повторяют то же, но в другую сторону; по 2-3 раза в каждую из сторон; исходное положение - то же, ладони на коленях; поочередно подтягивают то одно, то другое колено к подбородку, помогая себе руками; повторяют 4-6 раз в среднем темпе; исходное положение - то же, кисти на плечах; выполняют круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная, сначала осуществляют вращения вперед, затем назад; повторяют 6-8 раз в среднем темпе; исходное положение - то же; на вдохе поднимают руки и потягиваются, на выдохе разворачивают корпус вправо, в эту же сторону свешивают прямые руки; то же самое повторяют влево; количество повторений - 2-3 раза, темп средний; исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимают согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягивают колено к груди; на вдохе - в исходное положение; то же самое выполняют другой ногой; каждой ногой выполняют по 2-3 раза в среднем темпе; исходное положение - то же; вдох - поднимают прямые руки вверх, немного прогибают поясницу, правую ногу отставляют назад на носок; то же самое повторяют с левой ногой; по 2-3 повторения каждой ногой; исходное положение - то же, руки на поясе; вдох - наклон корпуса влево, выдох - возвращение в исходное положение; повторяют 2-3 раза в каждую сторону; исходное положение - то же; выдох - наклон вперед, угол между бедрами и корпусом 90°; кисть на груди, другая кисть на животе; вдох - надувают живот, выдох - втягивают живот; повторяют 3-4 раза в медленном темпе. Использование изобретения обеспечивает восстановление нарушенных функций органов пищеварения, улучшение качества жизни благодаря нивелированию болевого и воспалительного синдромов, редуцированию диспепсических проявлений, снижению ферментативной активности поджелудочной железы, уменьшению уровня креатореи и стеатореи, что в целом приводит к восстановлению нарушенных функций органов пищеварения и восстановлению у пациентов способностей в полном объеме заниматься повседневной деятельностью. 1 ил., 1 табл., 2 пр.

Способ амбулаторной медицинской реабилитации колоректального рака после хирургического лечения в сочетании с хроническим панкреатитом, состоящий в том, что пациенты получают реабилитацию, включающую: диетотерапию; психокоррекцию малыми группами, продолжительностью 30 мин, ежедневно, 8 сеансов на курс лечения; прием пинаверия бромид 10 мг, по 1 табл. 3 раза в день, за 30 минут до еды, 1 месяц; внутренний прием маломинерализованной минеральной воды по 3,0 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30 минут до еды, в теплом виде, в течение 21 дня; чрескожную электронейростимуляцию на область шейных симпатических ганглиев от аппарата «Симпатокор-01»; лечебную физкультуру: исходное положение - сидя на стуле, руки опущены, ноги шире плеч; выполняют наклон корпуса вправо, левая ладонь плавно скользит до мышечной впадины, после чего осуществляют возвращение в исходное положение; то же самое движение выполняют с наклоном влево; дыхание не задерживают, темп выполнения упражнения средний, количество повторений - 4-6 раз в каждую сторону; исходное положение - то же, руки на поясе; на вдохе левую руку отводят в сторону, в то же время влево поворачивают корпус и голову, на выдохе возвращают в исходное положение; повторяют упражнение 3-4 раза в одну, а затем в другую сторону; исходное положение - то же, кисти рук на затылке; на вдохе поворачивают корпус и голову влево, немного прогибаясь в грудном отделе позвоночника, на выдохе правый локоть должен достать левое ребро; возврат в исходное положение и повторяют то же, но в другую сторону; по 2-3 раза в каждую из сторон; исходное положение - то же, ладони на коленях; поочередно подтягивают то одно, то другое колено к подбородку, помогая себе руками; повторяют 4-6 раз в среднем темпе; исходное положение - то же, кисти на плечах; выполняют круговые движения в плечевых суставах, амплитуда максимальная, сначала осуществляют вращения вперед, затем назад; повторяют 6-8 раз в среднем темпе; исходное положение - то же; на вдохе поднимают руки и потягиваются, на выдохе разворачивают корпус вправо, в эту же сторону свешивают прямые руки; то же самое повторяют влево; количество повторений - 2-3 раза, темп средний; исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены; на выдохе поднимают согнутую в колене левую ногу, при помощи рук подтягивают колено к груди; на вдохе - в исходное положение; то же самое выполняют другой ногой; каждой ногой выполняют по 2-3 раза в среднем темпе; исходное положение - то же; вдох - поднимают прямые руки вверх, немного прогибают поясницу, правую ногу отставляют назад на носок; то же самое повторяют с левой ногой; по 2-3 повторения каждой ногой; исходное положение - то же, руки на поясе; вдох - наклон корпуса влево, выдох - возвращение в исходное положение; повторяют 2-3 раза в каждую сторону; исходное положение - то же; выдох - наклон вперед, угол между бедрами и корпусом 90°; кисть на груди, другая кисть на животе; вдох - надувают живот, выдох - втягивают живот; повторяют 3-4 раза в медленном темпе.