Способ определения эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки Российский патент 2025 года по МПК A61B5/00 A61H1/00 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к способу оценки ходьбы и равновесия, и может быть использовано для определения динамики походки и нарушения координации на фоне лечения, а также оценки эффективности проводимой терапии.

Уровень техники

Нарушение походки - одно из тяжелых проявлений заболеваний нервной системы. Оно встречается как последствие острых нарушений мозгового и спинального кровообращения, воспалительных и дегенеративных заболеваний нервной системы, травм, токсических и инфекционных поражений центральной и периферической нервной системы. Во многих случаях расстройства ходьбы сочетаются с нарушением равновесия: отмечается неустойчивость, шаткость при ходьбе, что может приводить к падениям и травмам. Вместе с тем может быть и изолированное нарушение ходьбы вследствие слабости и спастического синдрома.

Способы лечения нарушения походки включают консервативную терапию (миорелаксанты, сосудистые препараты, ботулинотерапию и т.д.), реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж, физиотерапию), хирургическое лечение (нейрохирургическое, ортопедическое). Для оценки эффективности проводимого лечения нарушений походки, как правило, проводят ряд исследований, позволяющих оценить в динамике функцию равновесия и ходьбы у пациента. При этом используют различные параметры оценки ходьбы, которые оценивают до лечения и после лечения, и по изменению которых судят о положительном результате проведенного лечения.

Следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют универсальные способы оценки ходьбы. Во многом это объясняется различными причинами, ведущими к нарушениям ходьбы и задачами, которые ставят перед собой клиницисты. С другой стороны, распространенные тесты и шкалы, используемые при оценке ходьбы, в большинстве случаев не учитывают множество параметров ходьбы, которые помогли бы врачу оценить эффективность используемого лечения. В связи с этим актуальным является разработка универсального способа для оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки.

Наиболее простой известный способ, применяемый для оценки ходьбы - ходьба с регистрацией времени и расстояния (Time walking test), при этом используют различные дистанции - в 25 футов (8 метров), 3 метра, 6 метров и 10 метров, а также 6 минутную ходьбу. Выполняют 3-кратное исследование, вычисляют среднее время или дистанцию, которые записывают в протокол.

Известен способ оценки ходьбы на основе индекса ходьбы Хаузера (Hauser S.L., Dawson D.M., Lehrich J.R., Beal M.F., Kevy S.V., Propper R.D., Mills J.A.,Weiner H.L. Intensive immunosuppression in progressive multiple sclerosis. A randomized, threearm study of high-dose intravenous cyclophosphamide, plasma exchange, and ACTH. N Engl J Med. 1983 Jan 27; 308 (4): 173-80), включающий в себя оценку ходьбы на дистанции в 25 футов (8 метров). При этом исследуют нарушение равновесия и опороспособности при ходьбе (без опоры, с односторонней или двусторонней опорой). При ходьбе без опоры оценивают длительность ходьбы до или свыше 10 сек, при двусторонней опоре - до или более 25 сек. Однако при использовании данного способа оценки не учитывается дистанция возможной ходьбы, перемещения при усложненных условиях - ходьба на открытой территории, по лестнице, возможность бега.

Известен способ оценки ходьбы при рассеянном склерозе с использованием двенадцатиступенчатой шкалы ходьбы (Twelve Item MS Walking Scale, MSWS-12; Measuring the impact of MS on walking ability: the 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12). Neurology. 2003 Jan 14; 60 (1): 31-6; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12525714/), основанной на применении таких параметров, как ходьба в закрытом помещении и на открытом пространстве, передвижение по лестнице, бег. Однако показатели оцениваются самим пациентом и могут быть субъективными, что затрудняет проведение исследования, особенно в группе больных со снижением когнитивной функции. Кроме того, отсутствует оценка количественных характеристик: скорости, дистанции ходьбы, не учитывается дистанция ходьбы по лестнице, бег и другие параметры.

Известен способы оценки функциональной мобильности «Вставай и иди» (Morris S., Morris M., Iansek R. Reliability of measurements obtained with the Timed «Up & Go» test in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2001; 81: 810-818), используемый преимущественно для пациентов с болезнью Паркинсона. Согласно способу, оцениваются следующие параметры: вставание с кресла, прохождение 3 метров, поворот, прохождение 3 метров обратно, поворот и присаживание в кресло. Измерения выполняют дважды с отдыхом между повторениями. Оценивают скорость прохождения теста, также считают все переступания и изменения равновесия во время полного поворота на 180°, кроме шагов вперед и возвращения на стул. Критериями переступания являются: 4 переступания - норма, 5-7 - низкий и средний риск падения, 8 переступаний и более - высокий риск падения. Данный способ не позволяет оценивать более легкие расстройства ходьбы и нарушения координации. Для их выявления требуется более длительная дистанция (более 3 м) и большее число (более 2) отрезков повторений ходьбы с поворотами. Кроме того, в известном решении не учитывается максимальная дистанция ходьбы, при которой начинают появляться переступания или нарушения равновесия при поворотах, не предлагается более сложный вариант выявления потери координации, который может быть выявлен при переходе из положения лежа в положение стоя, не проводится оценка ходьбы по лестнице, в открытом пространстве и др.

Для оценки расстройств координации известно также использование устойчивого стояния без опоры на время, шкалы баланса в положении стоя, шкалы баланса в положении сидя (Скворцов Д.В. - Стабилометрическое исследование. Москва, Маска, 2010, 176 с.). Первый метод заключается в том, что пациент садится на стул, по команде встает и стоит около стола, на который в случае потери равновесия может опереться. Засекается время, во время которого он может сохранить равновесие и не коснуться стола. В норме пациент способен стоять в течение 60 сек без поддержки. Второй метод заключается в определении возможности удерживать положение стоя с расположением стоп на ширине плеч и в положении «стопы вместе» свыше 30 сек. С помощью шкалы баланса в положении сидя оценивают возможность пациента сидеть в ровном положении более 15 сек. В случае имеющейся способности у пациента сохранять равновесие, определяют возможность пациента удерживать положение при его подталкивании в разные стороны. Однако вышеперечисленные тесты направлены в первую очередь на оценку способности сохранения равновесия в статическом положении, а не при ходьбе.

Известен способ оценки расстройства равновесия у больных - тест баланса Берга (Berg K., Wood-Dauphine S., Williams J.I., Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada, 1989; 41: 304-11. DOI: 10. 3138/ptc.41.6.304), характеризующийся тем, что проводят 14 тестов, каждый из которых ранжируют в диапазоне от 0 до 4 баллов. В качестве критериев оценки используют длительность нахождения в положении сидя и стоя; необходимость использования рук или посторонней помощи при нахождении в заданном положении или изменении позы, а также при ходьбе. Однако при использовании известного способа не оценивается возможность перехода пациента из положения лежа в положение стоя, оценка нарушения равновесия с поворотом на 360° осуществляется в случае изолированного поворота, что не учитывает вероятность нарушения равновесия при ходьбе на определенном отрезке дистанции с поворотами. Кроме того, не проводится исследование особенностей ходьбы по лестнице, беге и др. При изучении походки оценивается опороспособность, однако не учитывается дистанция и скорость ходьбы.

Известен способ определения степени тяжести пациентов с рассеянным склерозом на основе шкалы EDSS (Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983; 33 (11): 1444-1444. https://doi.org/10.1212/wnl.33.11.1444), характеризующей саму возможность ходьбы, ее дистанцию и опороспособность. Однако данный способ не предполагает оценку более детальных характеристик ходьбы, таких как скорость, мягкость походки, а также координаторных расстройств. Кроме того, у ряда пациентов изменения могут происходить в пределах одного пункта шкалы, что делает ее невозможной для определения динамики исследуемых параметров на фоне лечения.

Известен способ оценки ходьбы на основе шкалы активности повседневной жизни Ривермид, согласно которому оценивается возможность перехода из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положения стоя, однако не рассматривается принятие вертикального положения из горизонтального. При оценке ходьбы исследуется ходьба по комнате, подъем по лестнице, ходьба за пределами квартиры, подъем и спуск по лестнице, однако в качестве критерия предлагается отсутствие или необходимость присутствия постороннего человека при выполнении вышеперечисленных действий. Сходной характеристикой обладает шкала мобильности пожилых людей: оценивается использование вспомогательных средств передвижения или помощников для перехода из положения лежа в положение сидя, из положения сидя в положение лежа, при нахождении в вертикальном положении и ходьбе, а также скорость перехода из положения сидя в положения стоя и скорость ходьбы на время (дистанция 6 м).

Известен способ оценки жалоб ортопедического пациента на нарушение функции ходьбы (патент RU 2688784), включающий проведение тестирования пациента по балльной шкале оценки функции ходьбы, при этом оценивают только два показателя ходьбы - дистанцию и опороспособность. Данный способ применяется преимущественно для пациентов с ортопедическими заболеваниями, не учитываются такие параметры ходьбы, как скорость, отклонения туловища и конечностей, длины шага, а также усложненные варианты ходьбы (по лестнице, с поворотами, бег).

Известен способ оценки общей двигательной функциональности у юношей-подростков с расстройствами аутистического спектра низкого и среднего функционального уровня (патент RU 2609052). Данный способ предназначен для тестирования больных с аутизмом (аутическим расстройством личности) и включает оценку общей двигательной функциональности. В связи с этим исследуются такие параметры, как умение копировать движение, мотивацию, крупная и мелкая моторика. Сама ходьба оценивается на функцию равновесия (ходьба приставным шагом, по зигзагообразной траектории и т.д.), при этом не оцениваются скоростные параметры, дистанция, положение тела и конечностей.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки нарушений ходьбы у больных с церебральной микроангиопатией (болезнью мелких сосудов) (патент RU 2711602), включающий оценку таких параметров, как скорость ходьбы, темп ходьбы, ее ритм, отклонения туловища, длину шага. Однако при оценке нарушений ходьбы предлагаемым способом не учитывается дистанция, при которой появляются данные нарушения. В качестве интервала, которые используются при ходьбе с поворотами, предлагается заданная дистанция в 4-5 метров для всех пациентов без учета максимально возможной дистанции, которую пациент может пройти по прямой линии без поворотов. Для оценки нормы длины шага используется положение, когда пятка передней стопы находится спереди от носка задней, но не учитывается количественная характеристика длины шага.

Предлагаемый способ основан на использовании различных критериев, включающих в себя оценку динамики равновесия и ходьбы, которые позволяют наглядно и емко охарактеризовать данные параметры на фоне лечения. Преимуществом способа является также наличие количественной (балльной) оценки. В качестве новых параметров предлагается интервальная ходьба с поворотами, динамика скорости и дистанции ходьбы по лестнице, оценка положения туловища при ходьбе, принятие вертикального положения тела из горизонтального.

Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является создание универсального способа, позволяющего провести оценку эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки на основе набора критериев, максимально полно и детально описывающих динамику ходьбы (до и на фоне/после лечения), с учетом степени двигательных нарушений пациента, а также исключающего субъективную оценку пациента.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение оценки эффективности лечения больных с расстройством походки и координации различной этиологии, на основе балльной оценки, учитывающей 15 показателей ходьбы и равновесия, позволяющих объективно и максимально полно оценить динамику ходьбы и координацию на фоне или после лечения пациента. Способ позволяет оценивать эффективность лечения как легких расстройств ходьбы и нарушений координации, так и тяжелых форм двигательных нарушений, учитывает биомеханические и скоростные параметры ходьбы, исключая субъективную оценку пациента.

Технический результат достигается за счет создания способа оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у пациента с нарушением походки, включающего оценку показателей ходьбы и равновесия у пациента до начала лечения и по меньшей мере один раз во время и/или после прохождения лечения. При этом согласно предлагаемому способу оценивают следующие показатели в баллах:

- возможность самостоятельного принятия пациентом вертикальной позы из горизонтального положения, при этом в случае, когда пациент встает с первой попытки - присваивают 1 балл, когда требуется 2 и более попыток, присваивают 0 баллов;

- дистанцию ходьбы по прямой линии, которую измеряют в метрах, до возникновения остановки вследствие усталости или до возникновения выраженного нарушения равновесия с риском падения, при этом при увеличении дистанции ходьбы на фоне лечения и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы до лечения (S1) на величину менее 20% присваивают 0 баллов, на величину от 20 до 100% - присваивают 1 балл, на величину от 100% и более - присваивают 2 балла;

- наличие или отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции (S2) в пространстве коридорного типа шириной, обеспечивающей возможность двусторонней опоры для пациента при прохождении дистанции, при этом если при ходьбе требуется двусторонняя опора, присваивают 0 баллов, односторонняя опора - 1 балл, опора не требуется - 2 балла;

- наличие или отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции (S2) на открытом пространстве, при этом если при ходьбе требуется двусторонняя опора, присваивают 0 баллов, односторонняя опора - 1 балл, опора не требуется - 2 балла;

- время ходьбы по прямой линии на целевой дистанции (S2), которую измеряют в секундах, при этом при уменьшении времени ходьбы на фоне лечения и/или после лечения на величину менее 20% присваивают 0 баллов, на величину от 20 до 50% - присваивают 1 балл, на величину от 50% и более - присваивают 2 балла;

- среднюю длину шага при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции (S2), которую определяют количеством стоп между носком передней стопы и носком задней стопы, при этом при увеличении средней длины шага на фоне лечения и/или после лечения на половину длины стопы и более - присваивают 1 балл, при увеличении средней длины шага менее чем на половину длины стопы - присваивают 0 баллов;

- возможность ходьбы по лестнице по меньшей мере на один пролет с количеством ступеней не менее 11 и углом наклона лестницы не более 40 градусов, при этом если отсутствует возможность ходьбы, присваивают 0 баллов, если требуется двусторонняя опора, присваивают 1 балл, односторонняя опора - 2 балла, опора не требуется - 3 балла;

- дистанцию ходьбы по лестнице, определяемую по количеству прошедших пролетов, при этом при увеличении дистанции на фоне лечения и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы до лечения (S3) на 1 пролет и более - присваивают 1 балл, менее чем на 1 пролет - присваивают 0 баллов;

- время ходьбы по лестнице на дистанции (S3), которое измеряют в секундах, при этом при уменьшении времени ходьбы на фоне лечения и/или после лечения на 20% и более присваивают 1 балл; менее чем на 20% - присваивают 0 баллов;

- дистанцию ходьбы с поворотами на 180° с интервалом (S4) между поворотами, которую измеряют в метрах, до возникновения выраженного нарушения равновесия с риском падения при повороте либо до остановки вследствие усталости, при этом при увеличении дистанции ходьбы на фоне и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы с поворотами до лечения (S5) на 1 интервал (S4) между поворотами и более, присваивают 1 балл; менее, чем на один интервал (S4) между поворотами - присваивают 0 баллов;

- среднее количество переступаний с одной ноги на другую во время поворотов на 180° при ходьбе с поворотами на дистанции (S5) с интервалом (S4) между поворотами, при этом при уменьшении количества переступаний на фоне лечения и/или после лечения на 1 и более присваивают 1 балл; при отсутствии уменьшения количества переступаний - 0 баллов;

- время ходьбы с поворотами на 180° на дистанции (S5) с интервалом (S4), которое измеряют в секундах, при этом при уменьшении времени на 20 % и более присваивают 1 балл; менее чем на 20% - присваивают 0 баллов;

- возможность бега по прямой линии в течение времени не менее 5 сек, при этом если бег невозможен, присваивают 0 баллов, если возможен - 1 балл;

- средний угол наклона корпуса при ходьбе на целевой дистанции (S2), при этом при уменьшении угла наклона корпуса вперед по отношению к вертикальной оси на 10 градусов и более на фоне лечения и/или после лечения, присваивают 1 балл; при уменьшении угла наклона менее, чем на 10 градусов, присваивают 0 баллов;

- средний угол отклонения оси бедра вбок от вертикальной оси при ходьбе на целевой дистанции (S2), при этом при уменьшении среднего угла отклонения на 10 градусов и более на фоне лечения и/или после лечения, присваивают 1 балл; при уменьшении угла наклона менее, чем на 10 градусов, присваивают 0 баллов;

- производят суммирование полученных баллов до лечения и на фоне лечения и/или после лечения, и при превышении суммы баллов, полученных на фоне и/или после лечения по меньшей мере на 4, делают вывод об эффективности лечения.

В качестве целевой дистанции (S2) или в качестве интервала (S4) дистанции ходьбы с поворотами на 180° может быть выбрана дистанция из ряда значений: 3, 7, 15 или 25 метров, а также удовлетворяющая соотношению S2≤1/4*S1 или S4≤1/4*S1, соответственно.

Таким образом, при реализации предлагаемого способа производится оценка аксиального равновесия на основе определения таких показателей, как возможность самостоятельного принятия вертикальной позы из положения лежа, отклонение корпуса при ходьбе; оценка передвижений - ходьба по ровной местности в закрытом помещении и открытом пространстве, ходьба по лестнице и бег. В качестве критериев передвижения применяется опороспособность (возможность перемещений без опоры, с односторонней или двусторонней опорой), время и дистанция ходьбы, количество переступаний, а также дистанции, при которых возникает нарушение равновесия или увеличивается количество переступаний. Для более точного определения динамики ходьбы на фоне лечения используются также критерии уменьшения времени ходьбы и увеличения дистанции ходьбы по прямой, с поворотами и по лестнице, которые оцениваются прибавлением одного балла по каждому из пунктов в случае положительной динамики. Использование предлагаемых параметров позволяет наиболее точно (математически) отследить динамику ходьбы, исключив критерии, которые в ряде известных способов описываются качественно или субъективно (шкалы EDSS, MSWS-12 и др). Оценка такого параметра, как ходьба с поворотами на 180° с заданным интервалом (S4) между поворотами до нарушения равновесия, в отличие от известных способов, где используется ходьба с однократным поворотом на 180° или одиночный поворот на 360°, позволяет более детально оценить координаторные расстройства пациента, обеспечив при этом более гибкий подход, учитывающий степень двигательных нарушений, в зависимости от которых и задается различная целевая дистанция (S2) и выбирается интервал (S4) между поворотами. Способ позволяет быстро и наглядно произвести оценку динамики ходьбы больных с расстройством походки и координации различной этиологии, что может быть применено в научных исследованиях и практическом здравоохранении.

Осуществление изобретения

Предлагаемый способ оценки эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у больных с нарушением походки основан на проведении 15 тестов (исследований), каждый из которых оценивается в диапазоне от 0 до 3 баллов.

При этом предварительно до начала лечения определяют первоначальную дистанцию (S1) в метрах, которую может пройти больной по прямой линии до возникновения остановки вследствие усталости или до возникновения выраженного нарушения равновесия с риском падения. На основании данной дистанции выбирают целевую дистанцию (S2) для проведения дальнейшей оценки показателей ходьбы и равновесия, из условия S2≤1/4*S1, а также выбирают интервал (S4) между поворотами при ходьбе с поворотами на 180°, из условия S4≤1/4*S1. В предпочтительных вариантах реализации изобретения целевую дистанцию и интервал между поворотами выбирают равными 3, 7, 15 или 25 метров, в зависимости от степени нарушений ходьбы. При этом в случае первоначальной дистанции (S1) менее 12 м, целевую дистанцию и интервал между поворотами выбирают равными 3 метрам.

Ниже представлено описание каждого из оцениваемых показателей ходьбы и равновесия с его количественной характеристикой. Оценку показателей проводят до начала лечения и по меньшей мере один раз во время и/или после прохождения лечения.

1. Определяют возможность самостоятельного принятия пациентом вертикальной позы из горизонтального положения (из положения лежа на спине через промежуточное положение сидя в положение стоя). При этом если пациенту требуется по меньшей мере 1 попытка, присваивают 0 баллов, если пациент встает сразу - присваивают 1 балл.

2. Определяют наличие/отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии в замкнутом (закрытом) пространстве. В качестве замкнутого пространства выступает пространство коридорного типа шириной, соответствующей расстоянию вытянутых в стороны рук пациента. В данном пространстве пациент может руками достать стен или иной опорной поверхности, например, в виде поручней (перилл), при этом если при ходьбе в данном пространстве пациенту требуется двусторонняя опора, присваивают 0 баллов, односторонняя опора - 1 балл, опора не требуется - 2 балла.

3. Определяют наличие/отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии на открытом пространстве. В качестве открытого пространства выбирают положение пациента, при котором он даже при максимально вытянутых в стороны руках не может достать стен или иной опорной поверхности. При этом если при ходьбе пациенту требуется двусторонняя опора, присваивают 0 баллов, односторонняя опора - 1 балл, опора не требуется - 2 балла.

Оценку показателей 2 и 3 на опороспособность проводят при ходьбе по прямой линии, предпочтительно, на целевой дистанции (S2), либо в случае неограниченного пространства для ходьбы - на дистанции (S1).

4. Определяют дистанцию ходьбы по прямой линии до возникновения остановки вследствие усталости или до возникновения выраженного нарушения равновесия с риском падения. При увеличении дистанции ходьбы на фоне лечения и/или после лечения по сравнению с первоначальной дистанцией (S1) на 20% и более, присваивают 1 балл, при увеличении дистанции ходьбы на 100% и более, присваивают 2 балла.

5. Определяют время ходьбы (в секундах) по прямой линии на целевой дистанции (S2). При уменьшении времени ходьбы на фоне лечения и/или после лечения на 20% и более, присваивают 1 балл, при уменьшении времени ходьбы на 50% и более, присваивают 2 балла.

6. Определяют среднюю длину шага при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции (S2). При увеличении средней длины шага на фоне лечения и/или после лечения не менее чем на половину длины стопы, присваивают 1 балл. При этом длину шага определяют количеством стоп (длин ступни пациента) между носком одной стопы и носком противоположной стопы. При положении стоп, когда пятка передней стопы находится на одной линии с носком задней стопы, длина шага приравнивается 1 длине стопы. При положении стоп, когда пятка передней стопы находится спереди от указанной линии, длина шага составляет более 1 длины стопы; при положении стоп, когда пятка передней стопы находится позади от указанной линии, длина шага составляет менее 1 длины стопы (вычисляется числовой показатель, кратный половине длине стопы).

7. Определяют возможность ходьбы по лестнице по меньшей мере на один пролет с количеством ступеней не менее 11, например, от 11 до 15, и углом наклона лестницы не более 40 градусов. При этом если отсутствует возможность ходьбы, присваивают 0 баллов, если при ходьбе требуется двусторонняя опора, присваивают 1 балл, односторонняя опора - 2 балла, отсутствие опоры - 3 балла.

8. Определяют дистанцию ходьбы по лестнице по количеству пройденных лестничных пролетов (маршей). При увеличении пройденной дистанции на фоне лечения и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы до лечения (S3) на 1 лестничный пролет и более, присваивают 1 балл; менее чем на 1 пролет - присваивают 0 баллов.

9. Определяют время ходьбы по лестнице на дистанции (S3) до лечения (измеренную на предыдущем шаге). При уменьшении времени ходьбы на фоне лечения и/или после лечения не менее чем на 20 % присваивают 1 балл; менее чем на 20% - присваивают 0 баллов.

При этом для проведения измерений по пп.7-9 в качестве лестницы применяют стандартную межэтажную лестницу, используемую в государственных учреждениях (больницах, школах и т.д.) с учетом ГОСТов и СНиПов (в частности, СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения», ГОСТ 8717.1-84, ГОСТ 23120-78). При этом высота ступенек, как правило, составляет 15 см, ширина ступенек - 35 см, количество ступенек на лестничном промежутке (марше) - не менее 11, угол наклон лестничного марша 30-40 градусов.

10. Определяют дистанцию ходьбы с поворотами на 180° с интервалом (S4) между поворотами (в метрах) до возникновения выраженного нарушения равновесия с риском падения при повороте (первоначального возникновения нарушения равновесия при повороте), либо до возникновения усталости и необходимости остановиться. При этом в процессе разворота у пациента также могут наблюдаться такие трудности, как увеличение количества переступаний с одной ноги на другую, необходимых при поворотах, или топтание на месте. В этом случае измерение дистанции также завершают.

Интервал (S4) выбирают в 4 раза меньше или более чем в 4 раза меньший, чем дистанция ходьбы по прямой линии (S1) до лечения. В зависимости от тяжести нарушений выбирают, предпочтительно, интервал в 3, 7, 15 или 25 м, после прохождения которого пациент делает поворот на 180°, и далее ходит с аналогичным интервалом (3, 7, 15 или 25 м) с последующими поворотами. При этом интервал (S4) может совпадать с целевой дистанцией (S2) или не совпадать с ней в зависимости от особенностей ходьбы. При увеличении дистанции ходьбы на фоне и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы с поворотами до лечения (S5) на 1 интервал (S4) между поворотами и более, присваивают 1 балл; менее, чем на один интервал (S4) между поворотами - присваивают 0 баллов.

11. Определяют среднее количество переступаний с одной ноги на другую во время поворотов на 180° при ходьбе с поворотами на дистанции до лечения (S5) с интервалом (S4) между поворотами. При этом осуществляют измерение количества переступаний в каждом из выполненных пациентом поворотов на дистанции (S5), после чего определяют среднее значение количества переступаний. В случае уменьшения количества переступаний на фоне лечения и/или после лечения на 1 и более, присваивают 1 балл; при отсутствии уменьшения количества переступаний - 0 баллов.

12. Определяют время ходьбы (в секундах) с поворотами на 180°. В качестве дистанции выбирают дистанцию ходьбы с поворотами до проводимого лечения (S5) с интервалом (S4). При уменьшении времени ходьбы не менее чем на 20 %, присваивают 1 балл; менее чем на 20% - присваивают 0 баллов.

13. Оценивают возможность бега по прямой линии в течение времени не менее 5 секунд, при этом если бег невозможен, присваивают 0 баллов, если возможен - 1 балл.

14. Оценивают отклонение корпуса (туловища) при ходьбе на целевой дистанции (S2), для чего определяют средний угол наклона туловища вперед по отношению к вертикальной оси. При этом определение угла наклона осуществляют по данным фото- или видеофиксации положения пациента во время прохождения дистанции (S2), по меньшей мере в трех точках - в начале, конце и в середине дистанции (S2). При уменьшении среднего угла наклона на 10 градусов и более на фоне лечения и/или после лечения, присваивают 1 балл; при уменьшении угла наклона менее, чем на 10 градусов, присваивают 0 баллов.

15. Оценивают отклонение нижней конечности вбок при ходьбе на целевой дистанции (S2), для чего определяют средний угол отклонения оси бедра вбок от вертикальной оси. Отклонение оси бедра вбок связано с широкой постановкой стоп пациента при неуверенной ходьбе, чтобы не потерять равновесие. При улучшении походки бедра не отклоняются, стопы ставятся ближе друг к другу по ширине, при этом уменьшается угол отклонения оси бедра вбок. При этом определение угла отклонения оси бедра осуществляют также по данным фото- или видеофиксации положения пациента во время прохождения дистанции (S2), по меньшей мере в трех точках - в начале, конце и в середине дистанции (S2). При уменьшении среднего угла отклонения на 10 градусов и более на фоне лечения и/или после лечения, в соответствии с предлагаемым способом, присваивают 1 балл; при уменьшении угла наклона менее, чем на 10 градусов, присваивают 0 баллов.

После получения балльной оценки каждого из вышеописанных показателей, производят суммирование полученных баллов до лечения и на фоне лечения и/или после лечения, и при превышении суммы баллов, полученных на фоне и/или после лечения по меньшей мере на 4 по сравнению с суммой баллов, полученных до лечения, делают вывод об эффективности проведенного лечения.

Таким образом, предлагаемый способ основан на оценке ходьбы и равновесия, которую можно разделить на ряд паттернов:

1. Возможность принятия вертикального положения (показатель 1);

2. Ходьба по прямой (показатели 2-6);

3. Ходьба по лестнице (показатели 7-9);

4. Ходьба с поворотами на 180° (показатели 10-12);

5. Возможность бега (показатель 13);

6. Положение корпуса и бедра при ходьбе (показатели 14 и 15).

Следует отметить, что показатели 4-12, 14, 15 оценивают с одинаковой опороспособностью до лечения, а также на фоне или после лечения: например, если пациент до проведения лечения/стимуляции ходил с односторонней опорой, то на фоне лечения/стимуляции оценивается также динамика ходьбы с односторонней опорой. В качестве опоры могут выступать, например, трость, ходунки, костыли и др.

С использованием предлагаемого способа было проведено тестирование 26 пациентов, из которых мужчин - 14, женщин - 12. Средний возраст пациентов составлял 47 лет. При этом среди них: больных с рассеянным склерозом - 22, с другими дегенеративными изменениями ЦНС - 1, последствиями травмы шейного отдела спинного мозга - 1, последствиями нарушений спинального кровообращения - 2. Всем пациентам проводилась тестовая эпидуральная или сакральная нейростимуляция (НС). При этом в случае эпидуральной НС в заднее эпидуральное пространство имплантировались один, либо два электрода, в случае сакральной НС имплантировались два электрода на крестцовые корешки; далее электроды подключались к генератору и проводилась оценка ходьбы в до- и послеоперационный периоды.

Всем пациентам были определены 15 показателей ходьбы и равновесия в соответствии с вышеописанными способами.

До проведения НС переход из горизонтального положения в вертикальное был возможен у 22 пациентов и невозможен у 4 пациентов, на фоне НС - стал возможен у 3 из 4 (75%). В двусторонней опоре в закрытом пространстве до нейростимуляции нуждались - 13, в односторонней - 5, не требовалась опора - 8 пациентам. На фоне НС данные показатели составили 10, 5 и 11, соответственно. Положительная динамика отмечена у 6 пациентов (23,08%). Двусторонняя опора в открытом пространстве требовалась 12 пациентам, односторонняя - 6, не требовалась - 8. На фоне НС данные показатели составили - 10, 5 и 11, соответственно. Положительная динамика отмечена у 5 пациентов (19,23%). Увеличение дистанции ходьбы на фоне НС наблюдалось у 13 пациентов (50%), причем у 8 (30,77%) - в 2 раза и более. Уменьшение времени ходьбы было отмечено у 17 пациентов (65,38%), причем у 8 (30,77%) - в 1.5 раза. Увеличение длины шага отмечено у 17 пациентов (65,38%), причем у 5 (19,23%) - более чем на одну длину стопы. Отсутствие возможности ходьбы по лестнице до НС наблюдалось у 14 пациентов, необходимость двусторонней опоры - у 4, односторонней опоры - у 6, отсутствие опоры - у 2. На фоне НС показатели стали соответственно 14, 2, 8, 2. Т.о. улучшение опороспособности отмечено в двух наблюдениях (7,69%). При этом увеличение дистанции ходьбы по лестнице отмечено у 5 из 12 больных (41,67%), уменьшение времени ходьбы - у 9 из 12 (75%). При оценке ходьбы с поворотами выбирался интервал исходя из дистанции ходьбы по прямой. При этом у 12 пациентов он составил 3 м, у 8 - 7 м, у 2 - 15 м и у 3 - 25 м. Увеличение дистанции ходьбы с поворотами на фоне НС отмечено у 14 пациентов (53,85%), уменьшение времени на изначальной дистанции ходьбы с поворотами - у 17 (65,38%). Количество переступаний при поворотах до НС составляло от 3 до 11, на фоне НС от 3 до 10, уменьшение количества переступаний отмечено у 11 пациентов (42,31%). Возможность бега отсутствовала у всех пациентов до НС и появилась у 4 на фоне НС (15,38%). Отклонение корпуса при ходьбе отмечалось у 20 пациентов до НС, при этом у 7 пациентов отклонение уменьшилось на 10 и более градусов (35%) на фоне НС. Отклонение бедра вбок при ходьбе до НС наблюдалось у 14 пациентов, уменьшение на 10 градусов и более на фоне НС - у 6 (42,86%).

Суммирование полученных балльных оценок показателей до лечения НС и на фоне лечения показало, что превышение суммы баллов, полученных на фоне НС, на 4 и более было отмечены у 19 пациентов (73,08%), у 7 (26,92%) пациентов превышение составило 3 балла и менее, что свидетельствовало об отсутствии положительной динамики на фоне лечения и необходимости выбора другой тактики лечения. Таким образом, на основании предлагаемого способа были определены пациенты, которым показана имплантация постоянной системы нейростимуляции, которая была выполнена 13 пациентам и оказалась эффективна в 9 случаях (69,23%).

Клинические примеры

Пример 1

Пациент М., 39 лет, страдает рассеянным склерозом 13 лет. Дебют заболевания - с нарушения ходьбы. В неврологическим статусе отмечается нижний спастический парапарез 4 балла, Ашворт 3 балла. В дооперационном периоде выполнено тестирование. Встает с первой попытки (1 балл). В замкнутом пространстве требуется двусторонняя опора (0 баллов), в открытом - односторонняя (1 балл). Дистанция ходьбы (S1) - 50 м, время ходьбы на участке 7 м (S2) - 14,7 сек. Длина шага - 2.5 стопы. Ходит по лестнице с количеством ступеней в пролете 11 и углом наклона 40 градусов с двусторонней опорой (1 балл), дистанция (S3) - 4 пролета (марша), время на дистанции S3 - 40 сек. Ходьба с поворотами (S5) (интервал S4 - 7 м) - 7 интервалов (49 м), время - 1 мин 8 сек. Количество переступаний при поворотах - 6. Возможность бега отсутствует (0 баллов). Наклон корпуса вперед 10°, отклонение бедра вбок при ходьбе - 10°. Итого 3 балла.

В связи с нарушением ходьбы выполнена имплантация тестовых эпидуральных электродов на уровне Th9-Th11 с обеих сторон, электроды подключены к генератору с различными частотами, эффективной оказалась частота 40 Гц. В неврологическом статусе сохраняется нижний парапарез 4 балла, Ашворт 2 балла. В послеоперационном периоде выполнено повторное тестирование. Встает с первой попытки (1 балл). В замкнутом и открытом пространстве опора не требуется (по 2 балла, итого 4 балла). Дистанция ходьбы по прямой - 100 м (увеличение по сравнению с S1 в 2 раза; 2 балла), время ходьбы на участке 7 м (S2) - 10,1 сек (увеличение в 1,45 раза, 1 балл). Длина шага - 3.5 стопы (+1 балл). Ходит по лестнице с количеством ступеней в пролете 11 и углом наклона 40 градусов с односторонней опорой (2 балла), дистанция (S3) - 5 пролетов (маршей +1 балл), время на дистанции S3 - 20 сек (увеличение времени более чем на 20%, + 1 балл). Ходьба с поворотами (интервал S4 - 7 м) - 10 интервалов (70 м; увеличение дистанции + 1 балл), время на дистанцию S5 - 43 сек (уменьшение времени более чем на 20% + 1 балл). Количество переступаний при поворотах - 5 (меньше на 1 переступание + 1 балл). Появилась возможность бега (1 балл). Наклон корпуса вперед 5° (0 баллов), отклонение бедра вбок при ходьбе - 0° (+1 балл). Итого 18 баллов. Таким образом, разница при тестировании до и на фоне проведения нейростимуляции составила 15 баллов, нейростимуляция эффективна. Также было проведено исследование пациента c помощью тестов EDSS и MSWS-12, которое подтвердило эффективность лечения.

Пример 2. Пациент К., 68 лет. Страдает нарушением ходьбы в течение 5 лет, как следствие нарушения спинального кровообращения на уровне шейного отдела спинного мозга. В неврологическом статусе: нижний спастический парапарез 4 балла, Ашворт 3 балла. В дооперационном периоде выполнено тестирование. Встает с первой попытки (1 балл). В замкнутом и открытом пространстве требуется двусторонняя опора (по 0 баллов). Дистанция ходьбы (S1) - 18 м, время ходьбы на участке 3 м (S2) - 11 сек. Длина шага - 1 стопа. По лестнице не ходит (0 баллов). Ходьба с поворотами S5 (интервал S4 - 3 м) - 5 интервалов (15 м), скорость - 1 мин 20 сек. Количество переступаний при поворотах - 6. Возможность бега отсутствует (0 баллов). Наклон корпуса вперед 15°, отклонение бедра вбок при ходьбе - 15°. Итого 1 балл.

В связи с нарушением ходьбы выполнена имплантация тестового эпидурального электрода медианно на уровне Th11-Th12, электрод подключены к генератору с различными частотами, эффективной оказалась частота 40 Гц. В неврологическом статусе: нижний спастический парапарез 4 балла, Ашворт 2 балла. В послеоперационном периоде выполнено повторное тестирование. Встает с первой попытки (1 балл). В замкнутом и открытом пространстве требуется двусторонняя опора (по 0 баллов). Дистанция ходьбы по прямой - 18 м (без динамики, 0 баллов), время ходьбы на участке 3 м (S2) - 9 сек (увеличение в 1,2 раза, 1 балл). Длина шага - 2 стопы (+1 балл). По лестнице не ходит (0 баллов). Ходьба с поворотами S5 (интервал S4 - 3 м) - 5 интервалов (15 м; без динамики, 0 баллов), время на дистанции S5 - 1 мин 5 сек (уменьшение времени более чем на 20% + 1 балл). Количество переступаний при поворотах - 6 (без динамики). Возможность бега отсутствует (0 баллов). Наклон корпуса вперед 10° (минус 5°; 0 баллов), отклонение бедра вбок при ходьбе - 5° (минус 10°, +1 балл). Итого 5 баллов. Таким образом, разница при тестировании до и на фоне проведения нейростимуляции составила 4 балла, тестовая нейростимуляция эффективна. Также было проведено исследование пациента c помощью тестов EDSS и MSWS-12. По данным EDSS - без динамики, т.к. изменения находились в пределах одного балла по шкале; по данным MSWS-12 - отмечалось улучшение ходьбы.

Пример 3. Пациентка М., 65 лет. Страдает рассеянным склерозом 25 лет. В неврологическом статусе: нижний спастический парапарез 4 балла, Ашворт 2 балла. В дооперационном периоде выполнено тестирование. Встает с первой попытки (1 балл). В замкнутом и открытом пространстве ходит без опоры (по 2 балла, итого 4 балла). Дистанция ходьбы (S1) - 50 м, время ходьбы на участке 7 м (S2) - 7 сек. Длина шага - 1 стопа. По лестнице не ходит (0 баллов). Ходьба с поворотами S5 (интервал S4 - 7 м) - 4 интервала (28 м), время - 52 сек. Количество переступаний при поворотах - 6. Возможность бега отсутствует (0 баллов). Наклон корпуса вперед 15°, отклонение конечностей при ходьбе отсутствует. Итого 5 баллов.

В связи с нарушением ходьбы выполнена имплантация тестовых эпидуральных электродов на уровне Th12-L1 с 2 сторон, электроды подключены к генератору с различными частотами, на всех частотах получен одинаковый результат. Сохраняется нижний парапарез 4 балла, отмечается уменьшение выраженности спастики на 1 балл по Ашворту. В послеоперационном периоде выполнено повторное тестирование. Встает с первой попытки (1 балл). В замкнутом и открытом пространстве ходит без опоры (по 2 балла, итого 4 балла). Дистанция ходьбы (S1) - 50 м (без динамики, 0 баллов), время ходьбы на участке 7 м (S2) - 12 сек (уменьшение в 1.5 раза, 0 баллов). Длина шага - 1 стопа (0 баллов). По лестнице не ходит (0 баллов). Ходьба с поворотами S5 (интервал S4 - 7 м) - 4 интервала (28 м, без динамики, 0 баллов), время - 1 мин 15 сек (уменьшение в 1.5 раза; 0 баллов). Количество переступаний при поворотах - 6 (без динамики, 0 баллов). Возможность бега отсутствует (0 баллов). Наклон корпуса вперед 15° (без динамики, 0 баллов), отклонение конечностей при ходьбе отсутствует (0 баллов). Итого 5 баллов.

Таким образом, разница при тестировании до и на фоне проведения нейростимуляции составила 0 баллов, при нейростимуляции получен разнонаправленный эффект - уменьшение тонуса в конечностях привело к усложнению ходьбы и уменьшению скоростных показателей, нейростимуляция не эффективна. Проведенное исследование пациента c помощью тестов EDSS и MSWS-12 также подтвердило отсутствие эффективности лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к способу определения эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у пациента с нарушением походки. Проводят тестирование 15 показателей ходьбы и равновесия у пациента. Тесты проводят до начала лечения и по меньшей мере один раз во время и/или после прохождения лечения. Измеряют следующие показатели: возможность самостоятельного принятия пациентом вертикальной позы из горизонтального положения; дистанция ходьбы по прямой линии; наличие или отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии в закрытом и открытом пространствах; время ходьбы по прямой линии; среднюю длину шага при ходьбе по прямой линии; возможность ходьбы по лестнице; дистанцию и время ходьбы по лестнице; дистанцию и время ходьбы с поворотами на 180°; среднее количество переступаний с одной ноги на другую во время поворотов на 180°; возможность бега; средний угол наклона корпуса при ходьбе; средний угол отклонения оси бедра вбок от вертикальной оси. Способ обеспечивает повышение точности определения эффективности лечения больных с расстройством походки и координации различной этиологии. 2 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ определения эффективности лечения расстройств ходьбы и равновесия у пациента с нарушением походки, включающий оценку показателей ходьбы и равновесия у пациента до начала лечения и по меньшей мере один раз во время и/или после прохождения лечения, характеризующийся тем, что проводят тесты, по которым определяют:

- возможность самостоятельного принятия вертикальной позы из горизонтального положения, при этом в случае, когда пациент встает с первой попытки - присваивают 1 балл, когда требуется 2 и более попыток - присваивают 0 баллов;

- дистанцию ходьбы по прямой линии, которую измеряют в метрах, до возникновения остановки вследствие усталости или до возникновения нарушения равновесия с риском падения, при этом при увеличении дистанции ходьбы на фоне лечения и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы до лечения S1 на величину менее 20% присваивают 0 баллов, на величину от 20 до 100% - присваивают 1 балл, на величину от 100% и более - присваивают 2 балла;

- наличие или отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции S2 в пространстве коридорного типа шириной, обеспечивающей возможность двусторонней опоры для пациента при прохождении дистанции, при этом если при ходьбе требуется двусторонняя опора, присваивают 0 баллов, односторонняя опора - 1 балл, опора не требуется - 2 балла;

- наличие или отсутствие опоры при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции S2 на открытом пространстве, при этом если при ходьбе требуется двусторонняя опора, присваивают 0 баллов, односторонняя опора - 1 балл, опора не требуется - 2 балла;

- время ходьбы по прямой линии на целевой дистанции S2, которую измеряют в секундах, при этом при уменьшении времени ходьбы на фоне лечения и/или после лечения на величину менее 20% присваивают 0 баллов, на величину от 20 до 50% - присваивают 1 балл, на величину от 50% и более - присваивают 2 балла;

- среднюю длину шага при ходьбе по прямой линии на целевой дистанции S2, при этом при увеличении средней длины шага на фоне лечения и/или после лечения на половину длины стопы и более присваивают 1 балл, при увеличении средней длины шага менее чем на половину длины стопы присваивают 0 баллов;

- возможность ходьбы по лестнице по меньшей мере на один пролет с количеством ступеней не менее 11 и углом наклона лестницы не более 40 градусов, при этом если отсутствует возможность ходьбы, присваивают 0 баллов, если требуется двусторонняя опора, присваивают 1 балл, односторонняя опора - 2 балла, опора не требуется - 3 балла;

- дистанцию ходьбы по лестнице, определяемую по количеству прошедших пролетов, при этом при увеличении дистанции на фоне лечения и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы до лечения S3 на 1 пролет и более присваивают 1 балл, менее чем на 1 пролет - присваивают 0 баллов;

- время ходьбы по лестнице на дистанции S3, которое измеряют в секундах, при этом при уменьшении времени ходьбы на фоне лечения и/или после лечения на 20% и более присваивают 1 балл; менее чем на 20% - присваивают 0 баллов;

- дистанцию ходьбы с поворотами на 180° с интервалом (S4) между поворотами, которую измеряют в метрах, до возникновения нарушения равновесия с риском падения при повороте либо до остановки вследствие усталости, при этом при увеличении дистанции ходьбы на фоне и/или после лечения по сравнению с дистанцией ходьбы с поворотами до лечения S5 на 1 интервал S4 между поворотами и более присваивают 1 балл; менее чем на один интервал S4 между поворотами - присваивают 0 баллов;

- среднее количество переступаний с одной ноги на другую во время поворотов на 180° при ходьбе с поворотами на дистанции S5 с интервалом S4 между поворотами, при этом при уменьшении количества переступаний на фоне лечения и/или после лечения на 1 и более присваивают 1 балл; при отсутствии уменьшения количества переступаний - 0 баллов;

- время ходьбы с поворотами на 180° на дистанции S5 с интервалом S4, которое измеряют в секундах, при этом при уменьшении времени на 20% и более присваивают 1 балл; менее чем на 20% - присваивают 0 баллов;

- возможность бега по прямой линии в течение времени не менее 5 сек, при этом если бег невозможен, присваивают 0 баллов, если возможен - 1 балл;

- средний угол наклона корпуса при ходьбе на целевой дистанции S2, при этом при уменьшении угла наклона корпуса вперед по отношению к вертикальной оси на 10 градусов и более на фоне лечения и/или после лечения присваивают 1 балл; при уменьшении угла наклона менее чем на 10 градусов присваивают 0 баллов;

- средний угол отклонения оси бедра вбок от вертикальной оси при ходьбе на целевой дистанции S2, при этом при уменьшении среднего угла отклонения на 10 градусов и более на фоне лечения и/или после лечения присваивают 1 балл; при уменьшении угла наклона менее чем на 10 градусов присваивают 0 баллов;

после получения балльной оценки каждого из вышеописанных показателей производят суммирование полученных баллов до лечения и на фоне лечения и/или после лечения и при превышении суммы баллов, полученных на фоне и/или после лечения по меньшей мере на 4 по сравнению с суммой баллов, полученных до лечения, делают вывод об эффективности проведенного лечения.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что в качестве целевой дистанции S2 выбирают дистанцию, удовлетворяющую соотношению S2≤1/4*S1, из ряда значений: 3, 7, 15 или 25 метров.

3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что в качестве интервала S4 дистанции ходьбы с поворотами на 180° выбирают дистанцию, удовлетворяющую соотношению S4≤1/4*S1, из ряда значений: 3, 7, 15 или 25 метров.