Способ лечения крупнокистозных лимфатических мальформаций мягких тканей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61K33/18 A61K47/58 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, в частности, к детской хирургии, челюстно-лицевой хирургии, общей хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с крупнокистозными лимфатическими мальформациями.

Лимфатическая мальформация (лимфангиома) - это врожденный порок развития лимфатических сосудов и крупных лимфатических коллекторов, при котором отмечается увеличение просвета сосудов в виде кист. Согласно классификации Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) выделяются крупнокистозные, мелко кистозные и смешанные формы лимфатических мальформаций. В области головы и шеи локализовано до 75-80% лимфатических мальформаций, в подмышечных областях до 20%. Редко отмечается поражение брыжейки, забрюшинного пространства, верхних и нижних конечностей.

Для лечения этой патологии предложены различные методики лечения: выжидательная тактика, использование компрессионного трикотажа, ионизирующее облучение, вскрытие и дренирование полостей, хирургическое удаление, внутри просветное введение склерозирующих агентов (Johnson AB, Richter GT. Vascular Anomalies. Clin Perinatol. 2018 Dec; 45(4): 737-749. doi: 10.1016/j.clp.2018.07.010. Epub 2018 Sep 18. PMID: 30396415).

Все перечисленные методы имеют определенные недостатки.

Метод выжидательной тактики в настоящее время не используется, он имеет только историческое значение. Этот метод основан на возможности уменьшение объема полостей, вследствие «сброса» излишек лимфы при клапанном механизме.

Однако, во всех случаях после уменьшения размеров, всегда наступает рецидив.

Метод радиолучевой терапии, в настоящее время также не используется, поскольку при высоких рисках возникновения необратимых осложнений (образование рубцов, гиперпигментации и других), у этого метода крайне низкая эффективность. Кроме того, из-за высоких доз облучения в ряде случаев отмечалось озлокачествление образований (Radium in the treatment of multilocular lymphcysts in the neck in children/FigiF. // AmJRadiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80.).

Метод аспирации, заключающийся в пункции и опорожнении полостей лимфатической мальформации. Предполагалось, что такое воздействие за счет снижения локального лимфообразования, приводит в дальнейшем к слипанию и рубцеванию стенок кисты. Указанный метод показал свою эффективность в терапии крупнокистозных форм лимфатической мальформации. Однако, повторные пункции сопровождались высоким риском инфицирования или кровотечения. Повторное накопление лимфы после операции приводит к неудаче аспирационного способа лечения и рецидиву лимфангиомы (Хирургические болезни детского возраста: Учеб: в 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 584 с.: ил.).

Более эффективным является сочетание аспирации полости лимфангиомы с введением склерозирующего вещества.

Хирургический метод лечения. В зависимости от локализации лимфатической мальформации предлагались различные операции: одномоментные операции, этапные (при анатомически сложных локализациях лимфангиом), видео-эндоскопические операции, роботизированные операции.

При хирургическом удалении крайне важно сохранение жизненно-важных структур - нервов, сосудов, окружающих органов и тканей, при выделении лимфатической мальформации. В ряде случаев полное выделение лимфатической мальформации сопровождается высоким риском повреждения сосудисто-нервных пучков и технически невозможно радикальное удаление образования. В таких случаях дополнительно проводится склерозирование полости лимфангиомы.

В последнее время стали появляться публикации использования препарата рапамицин (Рапамун/Сиролимус) для лечения мелко кистозных форм лимфатических мальформаций. Этот препарат блокирует рецептор mTOR, что приводит к отсутствию передачи сигналов для формирования новых патологических сосудов.

Метод склеротерапии, основан на введении склерозирующего агента в полость лимфатической мальформации, что приводит к повреждению эндотелиальной выстилки полостей и последующему запустеванию просвета мальформации и рубцеванию. Ранее для этих целей использовались инъекции настойки йода, полуторахлористого железа, спирта. В настоящее время описываются результаты применения таких препаратов, как: доксициклин, блеомицин, пицибанил (ОК-432), этоксисклерол, фибровейн, а также продолжают использоваться: спирт 96%, 5% спиртовой раствор йода.

Однако, несмотря на многочисленность предложенных препаратов для склеротерапии, продолжается поиск идеального вещества, имеющего выраженный склерозирующий эффект при минимальных побочных эффектах.

Известен «Способ лечения лимфангиом» (Патент RU №2738679 C1, МПК A61B 17/00 - 15.12.2020, Бюл. № 35) в котором описан способ лечения лимфангиом методом склеротерапии у пациентов детского возраста с использованием склерозанта пенной формы под контролем ультразвукового исследования с проведением пункции, катетеризации и удаления содержимого полости лимфангиомы с последующей компрессией области лимфангиомы в течение 7 дней.

Главной проблемой остается высокий риск рецидива в форме повторного появления лимфатических кист или не достаточный эффект от склеротерапии.

Наиболее близким способом (прототипом) можно считать способ, описанный Сафиным Д.А. (Сафин Д.А., Романов Д.В., Плоткин А.В. Сравнение эффективности препаратов «Гемоблок» и блеомцин в лечении лимфатических мальформаций // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020), при котором в полости крупнокистозных лимфатических мальформаций под ультразвуковым контролем, проводят пункцию и опорожнение полости, с последующим введением раствора препарата «Гемоблок» и пережатием катетера на 7 минут.

Однако, известные способы имеют существенный недостаток - ультразвуковая визуализация не позволяет достоверно визуализировать распределение контрастного вещества по полостям мальформации, что может приводить к риску рецидива в форме повторного появления лимфатических кист или не достаточному эффекту от склеротерапии.

Задачей предлагаемого изобретения является излечение детей с крупнокистозными лимфатическими мальформациями мягких тканей путем малотравматичного способа лечения с объективным визуальным контролем распространения склерозирующего вещества, при достижении хорошего косметического эффекта.

Техническим результатом заявленного изобретения является использование йодорастворимого контраста и электронно-оптического преобразователя для визуализации распределения склерозирующего агента по полостям мальформации, для увеличения площади соприкосновения с эндотелием, производится вспенивание раствора, что увеличит эффективность и снизит риск рецидива после склеротерапии крупнокистозной лимфатической мальформации и позволит улучшить результат лечения.

Технический результат достигается за счет того, что интраоперационно выполняют ультразвуковое исследование, определяют место пункции лимфангиомы, в полость устанавливают пластиковый катетер 14G и аспирируют содержимое полости, особенность заключается в том, что непосредственно перед введением раствор «Гемоблок» разводят с йодорастворимым контрастным веществом, а именно Ультравист 240 мг йода/мл, объем раствора «Гемоблок» равен половине объема жидкости, ранее полученной из полости при аспирации, объем йодорастворимого контрастного вещества Ультравист 240 мг йода/мл, рассчитывают по формуле 1 мл раствора = 1 году жизни пациента (но не более 25 мл), далее полученный раствор вспенивают в шприцах при помощи трехходового крана в течение 1 минуты, из расчета 1 мл раствора к 1 мл воздуха, полученный раствор под контролем электронно-оптического преобразователя вводится в полость мальформации, далее катетер перекрывают для экспозиции в течение 7 минут, после чего катетер открывают, удаляют введенную жидкость и обеспечивают внешнюю компрессию области полостей лимфангиомы в течение 3 дней.

Детали, признаки, а также преимущества настоящего изобретения следуют из нижеследующего описания реализации заявленного технического решения с использованием чертежей, на которых показано:

Фиг. 1 (А, Б) - фотоиллюстрация внешнего вида пациента А. 5 лет до лечения: А) в прямой проекции, отмечается крупнокистозная лимфатическая мальформация в правой надключичной области, Б) тот же пациент, вид сбоку.

Фиг. 2 (А, Б, В) - МРТ пациента А. 5 лет до лечения - определяются подкожно расположенные лимфатические полости: А) в фронтальной проекции, Б) в сагиттальной проекции, В) в коронарной проекции.

Фиг. 3 (А, Б) - фотоиллюстрация внешнего вида пациента А. 5 лет через 1 год после лечения: в прямой (А) и боковой (Б) проекции - лимфатическая мальформация не определяется.

Фиг. 4 - фотоиллюстрация пациента Г., 6 лет вид до лечения. В области шеи слева определяется образование, расположенное подкожно и деформирующее данную область.

Фиг. 5 (А, Б, В) - МРТ пациента Г. 6 лет до лечения, подкожно определяются крупнокистозные полости лимфатической мальформации: А) в коронарной проекции, Б) в фронтальной проекции, В) в сагиттальной проекции.

Фиг. 6 - фотоиллюстрация внешнего вида пациента Г. 6 лет через 6 месяцев после лечения - лимфатическая мальформация не определяется.

Осуществление способа.

Способ проводится в условиях медицинской организации, условиях помещения операционной или перевязочной. Для детей младшего возраста с целью исключения ажитации, беспокойства при выполнении лечебной процедуры требуется общая анестезия (наркоз). Пациенту проводят ультразвуковое исследование и определяют место для пункции полости лимфатической мальформации. В выбранном месте проводят пункцию и в полость лимфатической мальформации устанавливают пластиковый катетер диаметром 14G, через который опорожняют содержимого полости лимфатической мальформации. Далее через тот же катетер вводят вспененный раствор «Гемоблок». Особенностью введения является то, что непосредственно перед введением раствор «Гемоблок» смешивают с йодорастворимым контрастным веществом Ультравист. Препарат Ультравист с концентрацией 240 мг йода/мл, объем раствора «Гемоблок» берут в соответстви с половиной объема жидкости, ранее полученной из полости при ее опорожнении, а объем йодорастворимого контрастного вещества Ультравист 240 мг йода/мл рассчитывают по формуле 1 мл раствора = 1 году жизни пациента, но не более 25 мл. Кроме того, полученный раствор вспенивают в шприцах при помощи трехходового крана в течение 1 минуты, с добавлением воздуха из расчета 1 мл раствора к 1 мл воздуха, полученную пену вводят в полость под контролем электронно-оптического преобразователя, оценивают распределение раствора по полостям мальформации, после чего катетер перекрывают на 7 минут для экспозиции, после чего удаляют содержимое и проводят внешнюю компрессию области полостей лимфатической мальформации в течение 3 дней. Для внешней компрессии используют компрессионное белье или эластичные бинты средней растяжимости.

Применение электронно-оптического преобразователя позволяет визуально и точно оценить степень заполнения полости лимфатической мальформации при введении вспененного склерозирующего вещества в смеси с рентгеноконтрастным препаратом. Возможно оценить и принять к последующему лечению не заполненные части мальформации, что также можно оценить при анализе рентгеноконтрастного изображения.

Клинические примеры.

Пример 1.

Пациент А., 5 лет, поступил с диагнозом: «Крупнокистозная лимфатическая мальформация в области правой надключичной области». Из анамнеза известно, что объемное образование появилось около 6 месяцев назад. Образование медленно увеличивалось в размерах, стало причинять дискомфорт. Внешний вид пациента представлено на Фиг. 1 А, Б. МРТ картина лимфатической мальформации в фронтальной, сагиттальной и коронарной проекции представлена на Фиг. 2 А, Б, В.

По результатам проведенных обследований выставлен диагноз «Крупнокистозная лимфатическая мальформация», сформулированы показания к оперативному лечению.

Пациенту интраоперационно под УЗИ-контролем произвели установку иглы-катетера 14G в полость лимфангиомы и удалили содержимое. После чего раствор "Гемоблок", в объеме равному половине количества удаленной лимфы, развели с 5 мл йодорастворимого контрастного вещества (Ультравист 240 мг йода/мл) и вспенили получившийся раствор при помощи шприцев и трехходового крана, исходя из расчета 1 часть раствора : 1 часть воздуха, который под контролем электронно-оптического преобразователя ввели в полости мальформации. После введения катетер перекрыли для экспозиции в течение 7 минут, затем эвакуировали содержимое и обеспечили внешнюю компрессию в области лимфатической мальформации в течение 3 дней.

В послеоперационном периоде отмечалась умеренная отечность в области расположения мальформации, пик болевого синдрома пришелся на ранний послеоперационный период и продлился около 20 мин. При контрольном осмотре через 1 год патологическое образование не определяется ни визуально, ни при ультразвуковом исследовании (Фиг. 3).

Пример 2.

Пациент Г., 6 лет, поступил с диагнозом: «Крупнокистозная лимфатическая мальформация в области шеи слева». Из анамнеза известно, что объемное образование появилось около 1 года назад, увеличивалось в размерах. Внешний вид пациента представлен на Фиг. 4. Проведено обследование, выполнено МРТ (Фиг. 5 А, Б, В).

По результатам проведенных обследований выставлен диагноз «Крупнокистозная лимфатическая мальформация шеи слева», сформулированы показания к оперативному лечению.

Пациенту интраоперационно под УЗИ-контролем произвели установку иглы-катетера 14G в полость лимфангиомы и удалили ее содержимое. После чего раствор "Гемоблок", в объеме равному половине количества забранной лимфы, развели с 6 мл йодорастворимого контрастного вещества (Ультравист 240 мг йода/мл) и вспенили получившийся раствор при помощи шприцев и трехходового крана, исходя из расчета 1 часть раствора : 1 часть воздуха, который под контролем электронно-оптического преобразователя ввели в полости мальформации. После введения катетер перекрыли для экспозиции в течение 7 минут, затем эвакуировали содержимое и обеспечили внешнюю компрессию в области лимфатической мальформации в течение 3 дней.

В послеоперационном периоде отмечалась умеренная отечность шеи. При контрольном осмотре через 6 месяцев патологическое образование не определяется (Фиг. 6).

Указанный способ позволяет эффективно лечить крупнокистозные лимфатические мальформации мягких тканей различной локализации у пациентов различного возраста.

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, челюстно-лицевой хирургии, общей хирургии, и может быть использовано для лечения крупнокистозных лимфатических мальформаций мягких тканей. Способ включает интраоперационное выполнение ультразвукового исследования для определения места пункции полости мальформации, установку в полость мальформации иглы пластикового катетера 14G, с последующим опорожнением содержимого полости лимфатической мальформации и введением раствора «Гемоблок» в патологические полости. Раствор «Гемоблок» непосредственно перед введением разводят с йодорастворимым контрастным веществом Ультравист 240 мг йода/мл; объем раствора «Гемоблок» соответствует половине объема жидкости, ранее полученной из полости при аспирации, объем йодорастворимого контрастного вещества Ультравист 240 мг йода/мл рассчитывают по формуле 1 мл раствора = 1 году жизни пациента, но не более 25 мл. Далее полученный раствор вспенивают в шприцах при помощи трехходового крана в течение 1 минуты, из расчета 1 мл раствора к 1 мл воздуха. Вводят в полость под контролем электронно-оптического преобразователя, оценивают распределение раствора по полостям мальформации. После этого катетер перекрывают для экспозиции в течение 7 минут с последующей эвакуацией содержимого и внешней компрессией области полостей лимфатической мальформации в течение 3 дней. Использование изобретения позволяет достичь увеличения эффективности и снижения риска рецидива после склеротерапии крупнокистозной лимфатической мальформации, улучшения результатов лечения за счет использования йодорастворимого контраста и электронно-оптического преобразователя для визуализации распределения склерозирующего агента по полостям мальформации, вспенивания раствора для увеличения площади соприкосновения с эндотелием. 6 ил., 2 пр.

Способ лечения крупнокистозных лимфатических мальформаций мягких тканей, включающий интраоперационное выполнение ультразвукового исследования для определения места пункции полости мальформации, установку в полость мальформации иглы пластикового катетера 14G, с последующим опорожнением содержимого полости лимфатической мальформации и введением раствора «Гемоблок» в патологические полости, отличающийся тем, что раствор «Гемоблок» непосредственно перед введением разводят с йодорастворимым контрастным веществом, а именно Ультравист 240 мг йода/мл; объем раствора «Гемоблок» соответствует половине объема жидкости, ранее полученной из полости при аспирации, объем йодорастворимого контрастного вещества Ультравист 240 мг йода/мл рассчитывают по формуле 1 мл раствора = 1 году жизни пациента, но не более 25 мл, далее полученный раствор вспенивают в шприцах при помощи трехходового крана в течение 1 минуты, из расчета 1 мл раствора к 1 мл воздуха; вводят в полость под контролем электронно-оптического преобразователя, оценивают распределение раствора по полостям мальформации, после чего катетер перекрывают для экспозиции в течение 7 минут с последующей эвакуацией содержимого и внешней компрессией области полостей лимфатической мальформации в течение 3 дней.