Способ переднего спондилодеза грудопоясничного отдела позвоночника Советский патент 1990 года по МПК A61B17/56 

«

(Л

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии в вертебрологии. С целью сокращения сроков лечения за счет ускорения сращения позвонков, формируют клиновидный паз в телах смежных позвонков, трансплантат длиной, равной удвоенному продольному размеру паза с квадратной мышцей в зоне крепления ее к кости, разделяют его в поперечном направлении на две равные части с сохранением питающей ножки, совмещают их по форме паза, перемещают его в паз с последующей фиксацией.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии в вертебрологии.

Цель изобретения - сокращение сроков лечения за счет ускорения сращения позвонков.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного на спине с валиком под поясницей. Выполняют левосторонний передненаружный внебрющинный доступ к нижним грудным и верхним поясничным позвонкам. Обнажают передне-боковую поверхность поврежденного и смежных позвонков. Мобилизуют, отводят вправо и защищают элеваторами крупные кровеносные сосуды. Продольно рассекают, расслаивают и отводят в сторону переднюю продольную связку позвоночника. Удаляют поврежденный межпозвонковый диск и отломки разрушенного позвонка. Острым долотом в телах позвонков - поврежденном и одном или двух смежных - формируют паз под трансплантат, которому придают трапециевидную форму. Краниальную и каудальную стенки паза формируют в пределах неповрежденной кости таким образом, что паз расщиряет- ся дорзально под углом 10-15°, приобретая форму равнобедренной трапеции, широким основанием обращенной кзади. Глубину паза изменяют в зависимости от степени разрущения позвонка, наличия или отсутствия деформации позвоночного канала. При необходимости выполняют сквозную корпорэктомию и декомпрессию дурально- го мешка. Заднюю стенку паза делают вертикальной. Она включает опорные площадки из кортикального вещества задних отделов тел позвонков для предотвращения прова- ливания трансплантата в позвоночный канал. Боковые стенки паза сужаются в дор- зальном направлении под углом 5-10°. Это обусловлено тем, что трансплантат из гребня подвздошной кости имеет большую толщину в верхних отделах, а эта часть его расположена вентрально. Таким обраом, паз имеот трапециевидную форму в саггитальо:

оо

ной плоскости широким основанием кзади, В горизонтальной плоскости широким основанием кпереди и прямоугольную форму во фронтальной плоскости.

Из этого же доступа внебрюшинно осуществляют доступ к задним и средним отделам гребня левой подвздошной кости. С Помош,ью брюшных зеркал органы и сосуды смеш,ают вправо. Тупо и остро обнажают левую квадратную мышцу поясницы на всем е протяжении - от реберно-позвоночного угла до гребня подвздошной кости. Отступая от левого крестцово-подвздошного сочленения на 20-26 мм кнаружи, отмеряют вдоль гребня подвздошной кости необходимую длину трансплантата, равную удвоенной наибольшей длине паза в телах позвонков. Зона прикрепления квадратной мышцы поясницы к гребню подвздошной кости имеет протяженность 60-70 мм и в типичных случаях занимает средние 2/3-3/4 от всей длиненного вдоль гребня мышечного слоя толщиной 5-10 мм, содержащих сосуды. Даже в этом случае обеспечивается достаточный кровоток в обеих частях трансплантата. После указанных манипуляций трансплан тат максимально точно подгоняют по размерам паза с помощью острого долота и кусачек. Форма такого двойного трансплантата в боковой проекции (при ориентации его в саггитальной плоскости) имеет вид трапе10 ции, а по размерам соответствует или несколько превышает на 1-2 мм размеры паза. Таким образом, полученный трансплантат обладает всеми необходимыми свойствами: высокой прочностью и достаточно большой площадью опорных торцовых по- верхностей, необходимой репаративной актив ностью за счет сохранности кровообращения и формой, обеспечивающей устойчивость трансплантата в воспринимающем ложе, максимально выгодное распределение трансплантата. Трансплантат вырубают 20 грузок на трансплантат.

плоским долотом на глубину, равную глубине паза, т. е. на 30-35 мм, сохраняя надкостницу и мыщечную муфту вдоль гребня толщиной 5-10 мм. Трансплантат вывихивают из ложа, осторожно приподнимают, тупо мобилизуют прикрепленный к нему участок квадратной мышцы поясницы. Продвигаясь вдоль мыщцы краниально, формируют питающую ножку, мобилизуя мышцу на протяжении, необходимом длй перемещения трансплантата в паз.

С помощью проволочной пилки Джигли. из средней части трансплантата выпили вают клин в виде равнобедренного треугольника, оставляя при этом интактной надкост25

30

Поскольку костная вставка между нагруженными (за счет напряжения околопозвоночных мыщц) позвонками подвергается наибольшему сжатию в передних (вентральных) отделах позвоночника, то ее прочность, а также опорная площадь контакта с позвонками здесь должны быть наиболь- щими. Предлагаемый способ отвечает этим требованиям: своими наиболее прочными и широкими поверхностями трансплантата взаимодействуют с вентральными отделами тел позвонков, тогда как тонкая и менее прочная часть трансплантатов погружена в паз, прочные кортикальные поверхности обоих трансплантатов ориентированы в саг гитальной плоскости и, следовательно, мак

ницу в месте прикрепления мышцы. Осно- о. симально участвуют в противодействии ежи

, чоилттлчиагп- ;-зь-ям Игпп ПКЧПКЯ НИР ORV;

вание клина обращено в сторону питающей ножки. Место поперечного распила трансплантата разделяет зону прикрепления мышцы к кости на две примерно равные части так, что оба образовавшихся трансплантата в равной мере сохраняют связи с питающей ножкой на достаточно большом протяжении (по 20-30 мм). После удаления костного клина между двумя образованными трансплантатами.остается значительный запас мягких тканей, включающий надкостницу, мышечный слой и сосуды, который позволяет сложить трансплантат по длине без перерастяжения соединяющего их мягкотканного мостика. Таким образом, оба трансплантата имеют общую систему кровоснабжения, обеспечивающую достаточное питание и, следовательно, репаратив- ную активность. В случае, когда необходимо взять трансплантат большой длины, а на одной из двух его разъединенных частей оказывается только малая часть мышечной питающей ножки или она отсутствует, кровоснабжение этой части транс- плантаЧа также возможно и осуществляется за счет сосудов надкостницы и сохрамающим . нагрузкам. Использование двух трансплантатов вместо одного позволяет уд воить суммарную прочность и опорную пло щадь м ежпозвонковой вставки, вдвое сни зить нагрузки на единицу площади в облас

40 ти контакта концов трансплантатов с позвон ками и их силоЕЮго ззаигуюдействия. Тра пециевидная в саггитальной плоскости фор ма трансплантатов с широким основанием обращенным кзади, и соответствующая им форма паза предохраняют трансплантат о

5 вывихивания. Плотная посадка позвонко на прочный двойной трансплантат обеспечи вает устойчивость не только против сжи мающих, но и сдвиговых нагрузок, высо кую начальную стабильность спондилодеза Сохранность кровоснабжения трансплантат исключает провал прочности, характерны для некровоснабжаемых трансплантатов, ус коряет окончательную костную стабилиза цию позвоночника и выздоровление.

Подготовленный двойной транспланта внедряют в паз при некотором дополни тельном поднятии реклинируюш.его валика При этом питающая мышечная ножка пере гибается по довольно большой дуге и бла

55

ненного вдоль гребня мышечного слоя толщиной 5-10 мм, содержащих сосуды. Даже в этом случае обеспечивается достаточный кровоток в обеих частях трансплантата. После указанных манипуляций трансплантат максимально точно подгоняют по размерам паза с помощью острого долота и кусачек. Форма такого двойного трансплантата в боковой проекции (при ориентации его в саггитальной плоскости) имеет вид трапеции, а по размерам соответствует или несколько превышает на 1-2 мм размеры паза. Таким образом, полученный трансплантат обладает всеми необходимыми свойствами: высокой прочностью и достаточно большой площадью опорных торцовых по- верхностей, необходимой репаративной активностью за счет сохранности кровообращения и формой, обеспечивающей устойчивость трансплантата в воспринимающем ложе, максимально выгодное распределение на0 грузок на трансплантат.

5

30

Поскольку костная вставка между нагруженными (за счет напряжения околопозвоночных мыщц) позвонками подвергается наибольшему сжатию в передних (вентральных) отделах позвоночника, то ее прочность, а также опорная площадь контакта с позвонками здесь должны быть наиболь- щими. Предлагаемый способ отвечает этим требованиям: своими наиболее прочными и широкими поверхностями трансплантата взаимодействуют с вентральными отделами тел позвонков, тогда как тонкая и менее прочная часть трансплантатов погружена в паз, прочные кортикальные поверхности обоих трансплантатов ориентированы в саггитальной плоскости и, следовательно, мако. симально участвуют в противодействии ежи

симально участвуют в противодействии ежи

чоилттлчиагп- ;-зь-ям Игпп ПКЧПКЯ НИР ORV;

мающим . нагрузкам. Использование двух трансплантатов вместо одного позволяет удвоить суммарную прочность и опорную площадь м ежпозвонковой вставки, вдвое снизить нагрузки на единицу площади в области контакта концов трансплантатов с позвонками и их силоЕЮго ззаигуюдействия. Трапециевидная в саггитальной плоскости форма трансплантатов с широким основанием, обращенным кзади, и соответствующая им форма паза предохраняют трансплантат от

вывихивания. Плотная посадка позвонков на прочный двойной трансплантат обеспечивает устойчивость не только против сжимающих, но и сдвиговых нагрузок, высокую начальную стабильность спондилодеза. Сохранность кровоснабжения трансплантата исключает провал прочности, характерный для некровоснабжаемых трансплантатов, ускоряет окончательную костную стабилизацию позвоночника и выздоровление.

Подготовленный двойной трансплантат внедряют в паз при некотором дополнительном поднятии реклинируюш.его валика. При этом питающая мышечная ножка перегибается по довольно большой дуге и бла

годаря ее большой толщине и прочности кровеносные сосуды при перегибе не травмируются и не пережимаются. Трансплантат должен входить в паз плотно, без зазора. П{)и. опускании валика трансплантат плотно заклинивается в пазу, происходит плотная посадка позвонков на трансплантат. Гемостаз, дренажи к прооперированным позвонкам и месту взятия трансплантата. Послойное ушивание раны.

Пример. Больной П., 53 г, находившийся на лечении по поводу клиновидно- оскольчатого перелома тела первого поясничного позвонка, подвывиха кпереди двенадцатого грудного позвонка, нестабильности и болевого синдрома.

Операция выполнялась под наркозом в положении больного на спине. Осуществлен левосторонний передне-наружный внебрю- шинный доступ к 11 и 12 грудным и 1 и 2 поясничным позвонкам. Обнажена передне- боковая поверхность 1 поясничного позвонка и смежных с ним позвонков. Мобилизованы, отведены вправо крупные артериальные и венозные стволы, после чего они защищены элеваторами. Передняя продольная связка позвоночника рассечена продольпя от левого крестцово-подвздошного сочле нения на 20 мм, вдоль гребня подвздош ной кости отмерена необходимая длина тран плантата, равная двойной высоте паза в те g лах позвонков в его наибольшей части При этом область прикрепления левой квад ратной мышцы имела протяженность 60- 65 мм и располагалась в средних двух третях трансплантата. Ширина транспланта та бралась равной глубине (передне-зад10 нему размеру) паза. Трансплантат вырубал ся широким плоским долотом при максимальном сохранении надкостницы и мышечного слоя вдоль гребня подвздощной кости Таким образом, сохранена основная масса

сосудов, участвующих в кровоснабжении трансплантата и анастомозирующих с сосудистой сетью квадратной мыщцы поясницы. Трансплантат был вывихнут из ложа, осторожно приподнят, прикрепленный к нему участок квадратной мышцы поясницы моби20 лизован в краниальном направлении на необходимую длину. Длина питающей ножки позволяла без натяжения мышцы перемещать трансплантат к пазу. Трансплантат становился подвижен и доступен для дальнейших манипуляций. Такой способ форми,..,„„„..„. таппчулпцпп. IclKUM (JI1OCOO фОРМИНО и разведена в стороны. Резецирован по- 25 рования питающей мышечной ножки без ее

врежденный диск между 12 грудным и 1 поясничным позвонком, удалены отломки 1 поясничного позвонка. В телах 12 грудного и 1 поясничного позвонков острым долотом сформирован паз. Краниальная и ка- удальная стенки паза располагались в пределах неповрежденной кости таким образом, что паз расширялся под углом 15° дор- зально и имел в саггитальной плоскости форму трапеции, широким основанием обращенную кзадк. Такая форма паза предотвратит в послеоперационном периоде возможность вывихивания трансплантата. В горизонтальной плоскости паз также имел форму трапеции и расширялся кпереди под углом 10°.

Это обусловлено тем, что трансплантат из гребня подзздощной кости имеет более мощный передний край. Задняя стенка паза была вертикальной, а во фронтальной плоскости паз имел прямоугольную форму. Глубина паза составляла 2/3 ширины тела

рассечения или разделения позволяет максимально сохранить входящие в мышцу кровеносные сосуды, которые имеют преимущественно поперечное направление. Взятая на 2Q всю толщину мышца механически прочна, массивна. При манипуляциях с трансплантатом и перегибе ножки ее сосуды не повреждаются и кровоснабжение трансплантата не страдает.

35

С помощью проволочной пилки Джигли из средней части трансплантата выпилен клин в виде равнобедренного треугольника, основанием обращенного к питающей ножке с углом при вершине 15°. При этом надкостница и мышечная муфта с их сосудами вдоль 40 гребня подвздощной кости не пересекались и не отделялись от трансплантатов.

Образованы два костных трансплантата. имеющих общую питающую мышечную нож- ку и связанных между собой мягкотканным мостиком .43 надкостницы, мышечного слоя и

,--1.. I iiTi IJ.LJ1., 1V1D1 LUC Ч пи 1 и L,./1UH и

первого поясничного позвонка, длина задней 45 сосудов. Таким образом, и после разделения

НРПТИКЯ nf,unu r-TOUI/u паоо /I .. VT, „,. tJcl.3ACJICH ИИ

вертикальной стенки паза 4 см. Увеличена высота валика под поясницей, после чего произведено вправление подвывиха 12 грудного позвонка, устранена кифотическая деформация позвоночника. Из того же оперативного доступа . внебрюшинно обнажены задние, средние и боковые отделы гребня левой подвздошной кости по его передне-внутренней поверхности. С помощью брюшных зеркал органы и сосуды смещены вправо. Тупо и остро обнажена левая квадратная мышца поясницы на всем ее протяжении - от реберно-позвоночного угла до гребня подвздошной кости. Отстутрансплантата на две части в кровоснабжении каждой из них принимает участие обшая мышечно-сосудистая питающая ножка. Мягкотканный мостик имел достаточную длину и позволял сложить трансплантаты вдвое, не перерастягивая и не повреждая при этом сосуды надкостницы и мыщечно- го слоя. Сформирован мощный двойной костный кровоснабжаемый трансплантат, который при ориентации его в саггитальной 55 плоскости имел трапециевидную форму. Трансплантат дополнительно обработан острым долотом для наибольшего соответствия размерам и форме паза. Трансплантат на

пя от левого крестцово-подвздошного сочленения на 20 мм, вдоль гребня подвздошной кости отмерена необходимая длина трансплантата, равная двойной высоте паза в те- g лах позвонков в его наибольшей части. При этом область прикрепления левой квадратной мышцы имела протяженность 60- 65 мм и располагалась в средних двух третях трансплантата. Ширина трансплантата бралась равной глубине (передне-зад0 нему размеру) паза. Трансплантат вырубался широким плоским долотом при максимальном сохранении надкостницы и мышечного слоя вдоль гребня подвздощной кости. Таким образом, сохранена основная масса

сосудов, участвующих в кровоснабжении трансплантата и анастомозирующих с сосудистой сетью квадратной мыщцы поясницы. Трансплантат был вывихнут из ложа, осторожно приподнят, прикрепленный к нему участок квадратной мышцы поясницы моби0 лизован в краниальном направлении на необходимую длину. Длина питающей ножки позволяла без натяжения мышцы перемещать трансплантат к пазу. Трансплантат становился подвижен и доступен для дальнейших манипуляций. Такой способ форми. таппчулпцпп. IclKUM (JI1OCOO фОРМИ5 рования питающей мышечной ножки без ее

рассечения или разделения позволяет максимально сохранить входящие в мышцу кровеносные сосуды, которые имеют преимущественно поперечное направление. Взятая на 2Q всю толщину мышца механически прочна, массивна. При манипуляциях с трансплантатом и перегибе ножки ее сосуды не повреждаются и кровоснабжение трансплантата не страдает.

35

С помощью проволочной пилки Джигли из средней части трансплантата выпилен клин в виде равнобедренного треугольника, основанием обращенного к питающей ножке с углом при вершине 15°. При этом надкостница и мышечная муфта с их сосудами вдоль 40 гребня подвздощной кости не пересекались и не отделялись от трансплантатов.

Образованы два костных трансплантата. имеющих общую питающую мышечную нож- ку и связанных между собой мягкотканным мостиком .43 надкостницы, мышечного слоя и

--1.. I iiTi IJ.LJ1., 1V1D1 LUC Ч пи 1 и L,./1UH и

45 сосудов. Таким образом, и после разделения

5 сосудов. Таким образом, и после разделения

tJcl.3ACJICH ИИ

трансплантата на две части в кровоснабжении каждой из них принимает участие обшая мышечно-сосудистая питающая ножка. Мягкотканный мостик имел достаточную длину и позволял сложить трансплантаты вдвое, не перерастягивая и не повреждая при этом сосуды надкостницы и мыщечно- го слоя. Сформирован мощный двойной костный кровоснабжаемый трансплантат, который при ориентации его в саггитальной 5 плоскости имел трапециевидную форму. Трансплантат дополнительно обработан острым долотом для наибольшего соответствия размерам и форме паза. Трансплантат на

питающей мышечной ножке перемешен к оперируемым позвонкам и внедрен в :паз. После уменьшения высоты валика под поясницей трансплантат прочно заклинился в пазе. Достигнута плотная посадка позвонков на трансплантат, плотный контакт поверхностей трансплантатов между собой и стенками паза. Созданы все условия для ускоренного костного сраш,ения трансплантатов с позвонками: хорошее кровоснабжение за счет мошной питаюшей мышеч- но-сосудистой ножки, минимальная удель- ная нагрузка на костную вставку за счет применения двойного трансплантата, имею- шего большую толщину и прочность в более нагруженных передних отделах, неподвижность трансплантата относительно стенок паза за счет первично стабильного спондилодеза. Гемостаз. Дренажи к месту взятия трансплантата и к прооперированным позвонкам. Послойное ушивание раны.

Способ переднего спондилодеза нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков позволяет сократить сроки лечения в 1,5-2,0 раза.

Формула изобретения

Способ переднего спондилодеза грудопо- ясничного отдела позвоночника путем формирования клиновидного паза в телах смежных позвонков, трансплантата из гребня под- вздошной кости с квадратной мышцей поясницы, перемешения его в паз с последую- шей фиксацией, отличающийся тем, что, с целью сокрашения сроков лечения за счет ускорения срашения позвонков, формируют трансплантат длиной, равной удвоенному продольному размеру паза с квадратной мышцей в зоне крепления ее к кости, разделяют его в поперечном направлении на две равные части с сохранением питаюшей ножки, совмешают их по форме паза.