Способ коррекции метаболизма у больных с дыхательной недостаточностью Советский патент 1993 года по МПК G01N33/48 

К)

-N ю

ю

Изобретение относится к медицине. Способ заключается в том, что больные с дыхательной недостаточностью и сохранной функцией ЖКТ получают питательные смеси, процентное содержание жиров в которых зависит от величины фактического основного обмена: так при разнице между фактическим основным обменом (ФОО) и должным основным обменом (ДОО) равной - 5 - + 5 ккал/кг массы тела, больные пол-; уча ют питательную смесь, содержащую 30% жиров по калорийности; при ФОО- ДОО 6-10 ккал/кг массы тела -40% жиров по калорийности; при ФОО-ДОО 11-15 ккал/кг массы тела-50% жиров; при ФОО- ДОО свыше 15 ккал/кг массы тела - свыше 55% жиров по калорийности. Количество белка остается неизменным во всех смесях 15-180 белка по калорийности. Энергетические потребности больного в нутриентах рассчитываются индивидуально по показаниям метаболического монитора методом непрямой калориметрии. Положительная эффективность применения предлагаемого способа проявляется в отсутствии чувства голода, улучшении самочувствия, двигательной активности, нормализации температуры, значительном снижении легочных осложнений у больных с дыхательной недостаточностью центрального генеза(до 10%), а также у пациентов, перенесших операции на органах дыхания (до 14%). Метод прост, доступен, так как позволяет использовать смеси отечественного производства с добавлением естественных продуктов. На основании данного способа разработана компьютерная программа, позволяющая массовое питание сделать индивидуальным с учетом ведущей патологии (дыхательной недостаточности). 9 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в реаниматоло- гии, пульмонологии, терапии, онкологии, фтизиатрии.

Цель изобретения - снижение количества легочных осложнений за счет дифференцированного подхода к их лечению.

Основными патологическими ситуация- ми, показанными для применения предлагаёмого способа питания являются: НХЗЛ; туберкулез легких; злокачественные новообразования легких, ЛОР-органов и пищевода; деструктивные заболевания легких; пневмонии; И В Л, вследствие вентиляторной недостаточности различной этиологии у больных с сохранной функцией ЖКТ.

Вследствие нарушения негазообмен- ных функций легких по различным причинам (нарушение целостности сурфактанта и дренирования трахеобронхиального дерева при ИВЛ, микротромбообразование, поражение легочной паренхимы специфическими и неспецифическими агентами, отек альвеоло-капиллярной. мембраны и т.д.) происходит нарушение вентиляционно пер- фузионных отношений. Все большее количество зон перестает функционировать, что приводит к увеличению работы дыхания, росту энёрготрат. ДК близок к 1, С прогресси- рованием легочных изменений наступает нарушение газообменных функций легких, что приводит к гипоксемии и гиперкапнии. ДК равен 1,а иногда и превосходит ее. Таким образом метаболическая коррекция у больных с.заболеваниями легких должна быть направлена на: коррекцию негазооб- менных функций легких (синтеза сурфактанта, и ммуноглобулинов А, М. Е), антитромбина Ш, гепарина и т.д.); на уменьшение продукции С02 за счет снижения Л К, и как следствие снижения потребления кислорода и минутной вентиляции.

Все эти моменты приводят к снижению работы дыхания, что позволяет истощенной дыхательной мускулатуре обеспечить соответствие альвеолярной вентиляции энергетическим потребностям организма.

Нашими исследованиями было доказано, что этим требованиям отвечают смеси с содержанием жиров свыше 50% небелковых калорий. Вследствие преимущественного окисления жиров происходит снижение выделяемого углекислого газа, потребляемого кислорода, минутной вентиляции на фоне стимуляции синтеза сурфактанта, антитромбина Ш, иммунооглобулинов, выраженного азотсодержащего эффекта,

На основании наших клинических, функциональных и биохимических исследований можно сформулировать следующее правило составления смесей для больных с ДН. (см. табл. 1)

Указанная цель достигается путем применения в комплексной терапии больных с ФОО-ДОО от 0 до 5 ккал, кг массььтела и менее, питания, содержащего белка 15- 18%, жиров - 30%. и углеводов - 52-55% по калорийности. Суточное количество калорий рассчитывается по формуле ФОО х 1,4, где 1,4 - коэффициент полученный экспериментально, путем проведения суточного энергетического мониторинга у 50 больных данной группы.

Наши исследования показали, что больные, с ФОО-ДОО - от 0 до 5 ккал / кг и менее, Јто больные с ДН, имеющие дефицит массы тела .более 20%, легочно-сердечную недостаточность III степени, генател; синдром малабсорбции, поэтому увеличение доли жиров ведет у них к стеарее и гена плоток- сичному эффекту (таблица 3); НХЗЛ в стадни ремиссии, у которых длительное применение литания (свыше 14 суток) с содержанием жиров выше 30% ведет к ги- нерхолестеринемии и перкоопуляции крови жировому поражению печени (отказу от пищи).

П р и м е р 1. Больной К., 38 лет, и/б 13604. Д-з. Состояние после пульмонокта- . мии справа по поводу деструктивно-кавернозного туберкулеза легких в 1988 году.,

5 Деструктивный туберкулез в-доли левого легкого. Остаточная полость справа. - масса тела 56 кг, рост 172 см. Больной болеет более 8 лет. Дефицит массы тела свыше 20%. Реактивный гепатит, выраженный синдром

0 малобсорбции. ФОО-15 ккал/кг массы те: ла. ДОО 18 ккал/кг массы тела,

ФОО-ДО 15-18 3 ккал/кг массы тела. Общий белок - 56 г, г/л, азотистый баланс отрицательный. Малооактивен, не

5 встает, оперативному лечению не подлежит. Начало питания. 20 августа смесью, содержащей 15-18% белка, 30%-жиров, 52-55% углеводов (на основании смеси Оволакт и натуральных фруктов) на основании привы0 чек склонностей больного расчет и подбор рациона питания производится на компьютере Labtam (Австралия). 20 сентября масса тела 60 кг, больной более активен, остаточная полость уменьшилась в 4 раза.

5 20 октября: масса тела 64 кг, остаточная полость ликвидирована, больной самостоятельно гуляет. Общий белок 68 г/д.

П р и м е р 2. Б-ая Т., 62 года и/б № 12904 Д-з хронический обструктивный бронхит в

0 стадии ремиссии. ДН Не степени/Вес - 81 кг, рост 110 см. ФОО - 28 ккал/кг. ДОО-26 ккал/кг. ФОО-ДОО 2 ккал/кг. Общий белок 72 г /л. Избыток массы тела по стандартам ФАО-15 кг. Начало метаболической

5 терапии. 1C августа 1190 года (на основании смеси Оволакт и натуральных продуктов). Расчет суточного калоража по формуле 100 х 1,4,10 сентября. Масса тела 78 кг. .ЖЕЛ увеличилась 0,33 л, 1 октября больная

0 выписана с весом 75 кг ЖЕЛ увеличилась на 0,5 л. Общий белок 71 г/л.

Указанная цель достигается путем при-, менения в комплексной терапии больных, с ФОО-ДОО от 6 до 10 ккал/кг. массы тела

5 питания, содержащего белка 15-18%, жиров 40%, углеводов 42-45% по калорийности. Суточное количество калорий, рассчитывается по формуле ФОО х 1,3, где 1,3-коэффициент полученный экспериментально, путем проведения суточного энергетического мониторинга у 50 больных данной подгруппы.

Наши исследования показали, что боль- ныесФОО-ДОО-отб до 10 ккал/кг массы тела - это больные с ДН и дефицитом массы тела до 20% (по стандартам ФАО) со злокачественными новообразованиями легких, пищевода, ЛОР-органов, туберкулезом легких, НХЗЛ в стадии обострения, деструктив- ными заболеваниями легких, у которых длительное применение питания (свыше 14 суток) с содержанием жиров выше 40% (по калорийности) ведет к гиперхолестерине- мии, гиперкоагуляции крови, жировому по- ражению печени, отказу от пищи.

П р и м е р 3. Больной Д, 42 года, и/б 1156/04 Д-з аденокарцинома срединного бронха правого легкого. Масса тела 76 кг, рост 186 см. Считает себя больным 3 месяца. Похудел на 7 кг ФОО - 32 ккал/кг массы тела, ДОО - 23 ккал/кг ФОО-ДОО (32-23) 9 ккал/кг. Общий белок 58 г/л, 24/Х1-89 г. - пульмонэктомия справа. Начало питания 25/Х1-89 г. смесью, содержащей 15-18% белка, 40% жиров, 42-45% углеводов (на основании смеси Оволакт и натуральных продуктов). На основании привычек и склонностей больного. Расчет и подбор рациона: питания производится на компьютере (Австралия) 26 декабря масса тела 79 кг, больной активен, общий белок 72 г/л.

П р и м е р 4. Больной Т., 36 лет, и/б № 12986. Д-з Деструктивно-кавернозный туберкулез левого легкого.

Более 5 лет. Масса тела 74 кг. Рост 180 см. ФОО-30 ккал/кг. ДОО-22 ккал/кг. ФОО-ДОО (30-22) 8 ккал/кг. Общий белок 60 г/л. Азотистый баланс отрицательный. Малоактивен, оперативному лечению не подлежит. Начало питания 22 августа 1990, смесью, содержащей 15-18% белка, 40%- жиров, 42-45%-углеводов (на основании смеси Жировой энпит и натуральных продуктов) на основании привычек и склонностей больного. Расчет и подбор рациона питания производится на компьютере Labtam 22 сентября: масса тела 77,2 кг, больной активен, общий белок 74 г/л, прооперирован 23 сентября 1990 г.

Указанная цель достигается путем при- менения в комплексной терапии больных, с ФОО-ДОО от 11 до 15 ккал/кг, питания содержащего белка 15-18%, жиров 50% и углеводов 32-35% (по калорийности). Суточное количество калорий рассчитывается по формуле ФОО х 1,2, где 1,2 - коэффициент сут полученный экспериментально, путем проведения суточного энергетического мониторинга у 50 больных данной группы.

Наши исследования показали, что больные с ФОО-ДОО - от 11 до 15 ккал/кг массы тела - это неистощенные больные со злокачественными новообразованиями легких, пищевода, ЛОР-органов, туберкулезом легких НХЗЛ в стадии обострения, деструктивными заболеваниями легких. ЧМТ, множественной сочетанной травмой, у которых длительное применение питания (свыше 14 суток) с содержанием жиров выше 50% (калорийности) ведет к гиперхолесте- ринемии, гинеркоагуляции крови, поражению печени, отказу от пищи, стеарее и диарее.

П р и м е р 5. Б-ой С/поступил в отделение реанимации 22 сентября 1990 г, с д-эом: Острая ЧМТ, перелом основания черепа. 26 лет. И.б. 1842/49. Масса тела 79 кг. Рост 176 см. Общий белок 72 г/л ФОО-39 ккэл/кг. ДОО-24 ккал/кг ФОО-ДОО 39-24 - 15 ккал/кг. Начало метаболической терапии 22 сентября 1990 г. через зонд смесью содержащей 15-18% белка. 50% жиров, 32-35% углеводов (на основании смеси Иннитам и натуральных продуктов). Расчет и подбор рациона производился на компьютере Labtam (Австралия). 22 октября масса тела 79,2 кг. Пролежней нет. В легких дыхание везикулярное, легочные осложнения отсутствовали. Больному проводилась стандартная терапия (антибиотики, диуретики).

Примере. Б-ая К.,52 года. И/б №2841. Д-з. Рак гортани. Т2 Nollo. Масса тела 78 кг. Рост 166 см. Была прооперирована 24 апреля 1990 г. (полноеудаление гортани). Начало, питания через зонд 24 апреля 1990 г. смесью, содержащей 15-18% белка, 50% жиров, 32-35% углеводов по калорийности на основании Жирового энкита и натуральных продуктов. Расчет и подбор рациона производился на компьютере, ФОО-32 ккал/кг. ДОО-21 ккал/кг. ФОО-ДОО 32-21 11 ккал/кг. Общий белок-74 г/л. 20 мая масса тела 79,2 кг. Легочные и местные осложнения отсутствуют. Больная выписана домой.

Цель изобретения достигается путем применения в комплексной терапии больных, с ФОО-ДОО выше 15 ккал/кг массы тела, питания, содержащего белка 15-18%, жиров - 55%, углеводов 27-30%, по калорийности. Суточное количество калорий рассчитывается по формуле ФОО х 1,1, где 1,1 - коэффициент, полученный экспериментально, путем проведения суточного метаболического мониторинга у 50 больных данной подгруппы.

В табл. 9 представлено экспериментальное обоснование % содержания жиров

в смеси у больных с ФОО-ДОО выше 15 ккал/кг с массы тела (И ш 50).

Наши исследования показали, что больные с ФОО-ДОО выше 15 ккал/кг массы тела - это больные с ДН, обусловленной массивной пневмонией сопровождающейся гипертермией (крупозная, казеозная пневмонии, эмпиема плевры и т.д.), а также больные с ОДН, различного генеза, требующей ИВЛ, сопровождающейся гипертермией (острый период множественной травмы, ЧМТ, менингит, резорбтйвная лихорадка, деструктивные процессы в легких) при сохранной функции ЖКТ.

Пример. Больной Л, 26 лет и/б Мг 24206. Д-з отточенный менингит. Темп, тела -39,8 ФОО - 48 ккал/кг ДОО 24 ккал/кг. ФОО-ДОО 48-24 24 ккал/кг. Масса тела 74 кг. Рост 176 см. Больной находился на ИВ Л. На фоне комплексной стандартной терапии с 18 апреля 1990 г. проводилось питание через зонд смесью, содержащей 15-18% белков, 55% жиров и 27-30% углеводов (на основании смеси Жировой эниит и натуральных продуктов). Расчет и подбор рациона питания производится на компьютере Labtam 16 мая масса тела больного 76 кг. Пролежни отсутствуют. Садится в постели. Легрчных осложнений не наблюдалось.Пример 8. S-ая Ф., 18 лет. И/б 23691. Д-з Острая ЧМТ, внутричерепная гематома, перелом височной кости слева. Темп, тела « 38,2°С. Масса тела 62 кг, рост 170 см. Ф00 42 ккал/кг. ДОО 21 ккал/кг, Ф00-Д00 42-21 21 ккал/кг. Б-я находилась на ИВЛ с 12 апреля. 12 апреля - трепанация черепа, удаление гематомы. С 13 апреля проводилось питание через зонд смесью, содержащей 15-18% белка, 55% жиров, 27-30% углеводов (на основании Иниитана и натуральных продуктов). Расчет и подбор рациона питания производится на компьютере Labtam 14 мая больная находится на ИВЛ, имеются единичные пролежни на ягодицах, легочные осложнения отсутствуют. Масса

тела 62,5 кг.

Энергетическая суточная потребность во всех примерах рассчитывалась по формулам ФОО х К, где К - для группы больных ФОО-ДОО - от 0 до 5 ккал/к - 1.4; - от 6 до

10- 1,3; от 11 до 15- 1,2; свыше 15- 1,1. Смесь готовилась из расчета 1 ккал на 1 мл. Объем смеси делился на 8 приемов (через каждые 2 ч в равном объеме). Вводился в зонд (шприцом Жанэ или с помощью наcoca для энтерального питания), начиная с 8 утра. При возможности питаться самостоятельно, больной получал 2000 кал за счет натуральных продуктов, а остальную.часть за счет смесей для энтерального питания

Жировой эниит, Оволакт, Иниатан. и

ДР.

Формула изобретения Способ коррекции метаболизма у больных с дыхательной недостаточностью путем

подбора диетического питания, отличающийся тем, что, с целью снижения количества легочных осложнений за счет индивидуализации подхода у больных с сохранной функцией желудочно-кишечного тракта, у

пациента определяют величину фактического и должного основного обмена и при разнице первого и второго показателя обмена от 0 до +5 ккал/кг массы тела используют диету с содержанием жиров по калорийности 30%, при разнице 6-10 ккал/кг, массы тела используют диету с содержанием жиров 40% по калорийности, при разнице 11- 15 ккал/кг массы тела - 50% по калорийности, при разнице свыше 15

ккал/кг массы тела - 55%, при неизменном содержании белкового компонента 15-18% по калорийности.

Зависимость энергетики от % содержания жиров

ФОО-ДОО/кг массы тела (ккал/кг)

0-5 и менее

6-10

11-15

свыше 16

Примечание ФОО - фактический основной обмен, измеряемый в условии полного покоя, методом непрямой калориметрии; ДОО - должный основной обмен, рассчитанный по таблицам Гофриса-Венедикта.

Та б л и ц а 2

Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО

от 0 до 5 ккал/кг массы тела

Ингредиент

Процентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности

Углеводы

51%

неадекватное окисление жиров (табл.3)

14%

отрицательный азотистый баланс

29%

увеличение количественных показателей газообмена (табл.3)

Таблица 1

% жиров в смеси по калорийности

30

40

50

55

Достигаемый эффект

52-55%

декватное окисление и метаболизм

(табл.3)

15-18%

оложительный азотистый баланс

30%

декватное окисление (табл.3)

56%

увеличение количественных показателей газообмена, рС02 и неадекватное восстановление качественных показателей (табл.3)

19%

увеличение количественных показателей газообмена

31%

нарушение функции

печени, стеарея

(табл.3)

172,44 176,54 180,06 84,22. 187,44 189,24 50,251,01 50,81,82 1,96 2,06646264

. ± i i ± i jt i iii+

8,56 9,1 6,44 7.31 . 2,,82 3,260,02 0,06 o,080,080,40,5

182,24 177.24 181,02 192,41 .i88.,24 188,26-5,6. 50,08 49,56/1,72- 2,06. 2,-ОП63..5б2„263,0

tt i t-t-i it i±t±i±+

. 4,84 5,24 4,51 5.Г M9 1.961,56 1,980,05 0,08 0,060,20,60,4

192,56 176,48 181,56 202,84 190,45 191,24 52,449,0$ 48,541,7. 2,1 2,12-63,263,062,8

- t ± t i + i t + i. i

3,82 4,25 5,51-3,89 6,01 57s4 3,822,02 2,,1 0,09 o,08Г 0,,50,44

.„.™1™L2.«. . .:„. . o,

201,26.182,28.183,48 210,56:189,59 190,71 54,0647,04 48,581,62 2,15 2,1463,463,562

21 i i ± +. . + .. v++

5,21 :4,25 6,52 4,46 3,86 4752 2,57Г.ЗЗ 1,120,1 0,15 0,420,250;4l0, 28

Pi9-a,3/ .S 0,05 Р«-ЗЛУГ 0,05Рм-3о,зт 0,05

14

Таблица 4

Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО

от б до 10 ккал/кг массы тела

Ингредиент

Процентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности

Углеводы

41%

неадекватное окисление жиров (табл.5)

14%

отрицательный азотистый баланс

39%

увеличение количественных показателей газообмена (табл.5)

Достигаемый эффект

42-45%

декватное окисление и метаболизм (табл.5)

15-18%

оложительный азотистый баланс

40%

декватное окисление (табл.5)

46%

увеличение количественных показателей газообмена, рС02 и неадекватное восстановление качественных показателей (табл.5)

19%

увеличение количественных показателей газообмене

41%

нарушение функции

печени,стеарея

(табл.5)

269,06 278,54 274,,22: 292,28 286,42

- ±. +

9,21 6,24 5,44 8,54 5,91 4,96 2,06 .1,9.6- 2,52 0,42 0,34 0,41 2,4 1,82

274,08 260,42 262,64 286,06 284,59 276,22

ЈЈ Ј Ј ± ± :8,31 7,08 7,02 6,28 6,29 7,68

14281,29 248,06 239,05 -t t 8,45 6,49 .7,52 ,м 0,05

286,44 221,51 219,28 1Ј t 9,04 7,56 -6,22

«W,f ° 05

51,8 5U09 51,29-2,96 2,84 2.7Э 72,5 71,9

Ј . . ± ± ± i ±

2,06 .1,9.6- 2,52 0,42 0,34 0,41 2,4 1,82

74,2

+

1,Э6

оо

ю

л

(О

ю

50,949,04 49,29 2,942,99 2,8472,8 72,9

±ii± ±

2,92-з,-01 2,84 0,510,42 0,362,34 2,06

74,6 Г, 32

- t

296,06 271,9t 269,32: it i 7,91 6,84 t5,28 РЗ,., 0,05

49,91 48,5148,213,213,423,3671,2 74,2

i i i:

1,89 2,06 1,940,390,,34 Г.98

P3ff-«o,v P.05 39;-4o,M

292,45 256,06 258,49 i Ј Ј 7,32 7,21 6,91 P.,, 0,05

49,08 47,24 46,96 3,20 3,583,48

Ј i ± 1 t .

1,22 2,01 2,06 0,29 0,370,34

, 0,05 PJS-, 0,05

69,06 75,6 73,2

- +

3,81 2,52 Pjff - 0,1,1

1,84

0,05

O)

Таблица 6

Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО

от 11 до 15 ккал/кг

Ингредиент

Процентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности

Углеводы

31%

неадекватное окисление жиров (табл.7)

14%

отрицательный азотистый баланс

49%

увеличение количественных показателей газообмена (табл.7)

Достигаемый эффект

32-35%

декватное окисление и метаболизм (табл.7)

15-18%

оложительный азотистый баланс

50%

декватное окисление (табл.7)

36%

увеличение количественных показателей газообмена, рСОг и неадекватное восстановление качественных показателей (табл.5)

19%

увеличение количественных показателей газообмена

51%

нарушение функции печени,стеарея, диа-1 рея (табл.7) |

519,24326,5331,48

itt

8,92 9,447,29

314,26 312,44 318,08

i t t

8,04 5,49 6,29

301,44 284,51 276,24

+

7,91 7,08 5,49

321 310,06304,2

Ч9-(Л

8,52 5,01 5,29 ° °5р -«5 0.05

289,42 252,06 246,79

tit 9,24 6,28 7,64

V.-W.5 ° °5

361,8 -354.2352,45

t t

6,2 - 8,026,95

52,0451,151,92,842,912,8/79,481.377,5

t t ± ± -±±-t . +

1,08 0,960,840,520,360,391,821,862,52

QO Ю

-e

o

Ю

326,86 322;56 334,22

t± i 7,82 7.24 6,89

9,549,0850,012,862,962,7979,882,178,9

± t t+t±±±

2,041,34 1,82 0,480,510,521,411,8176

48,92 48,06 48,21 3,24 3,29 3,1880,583,679,8

t i i..± ± i±++

1,84 1,76 1, S2 0,29 0,31 0,281,21,3b.l

291,04284,7

±t

7,24 7,815,24

318

±

,S1

0,05

48,0246,5246,23,26 3,38 .3, . 81,9 84,8 80,5

t t ;. ± t ±1 + t

1,33 0,98 1,060,18 0,2 о,Й 0,91 1,24 0,84

,JT 0,05Pw.5.« 0,05 Pw. 0,05

+

to о

Та бл и ц а 8

Обоснование количественного содержания ингредиентов в смеси у больных с ФОО-ДОО

выше 15 ккал/кг массы тела

Ингредиент

Процентное содержание ингредиентов в смеси по калорийности

Углеводы

26%

неадекватное окисление жиров (табл.9)

14%

отрицательный азотистый баланс

Б4%

увеличение количественных показателей газообмена (табл.9)

Достигаемый эффект

27-30%

декватное окисление и метаболизм (табл.9)

15-18%

оложительный азотистый баланс

55%

декватное окисление (табл. 9)

31%

увеличение количественных показателей газообмена, рСОа и неадекватное восстановление качественных показателей (табл.9)

19%

увеличение количественных показателей

газообмена 56%. Неадекватное окисление жиров, ке- тоз, нарушение функции печени,стеарея, диарея (табл.9), отказ от приема пищи