СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Российский патент 2000 года по МПК A61K35/14 A61K38/19 A61M1/38 

Изобретение относится к области медицины, а именно - к способам экстракорпоральной гемокоррекции с использованием антибиотиков и цитокинов при лечении больных с тяжелыми и генерализованными формами бактериальной инфекции в хирургической, акушерско-гинекологической и педиатрической практике.

Известен способ (РСТ N 89/04665, кл. A 61 K 37/02, 1989 г.) лечения инфекционных заболеваний у детей, вызываемых основной иммунологической недостаточностью клеточной иммунной функции в организме, при котором ребенку назначают иммунотерапевтически активное эффективное количество цитокина - интерлейкина-2 (ИЛ-2).

Известен также способ лечения с использованием ИЛ-2 при расширенных бактериальных инфекциях (патент Германии N 3910011, кл. A 61 K 37/02, 1990 г. ). По этому способу введение цитокина ИЛ-2 внутривенно, подкожно, внутрибрюшинно, внутримышечно приводит к усилению неспецифического клеточного ответа, что способствует снижению числа бактерий в перитонеальной полости и снижению эндотоксинов в плазме крови.

Известен также способ (РСТ N 94/04174, кл. A 61 K 37/02, 1992 г.), при котором с целью усиления иммунной реакции на патоген используются природные ксеногенные (овечьи) цитокины.

Однако при парентеральном использовании цитокинов происходит их быстрое выведение из кровотока. Это диктует необходимость использования цитокинов в высоких дозах, что может вызывать выраженные побочные токсические реакции.

Одним из путей снижения токсического действия цитокинов является экстракорпоральный способ их применения (RU N 2098125 C1, кл. 6 A 61 K 38/00, 1994 г.), заключающийся в заборе крови у пациента, выделении мононуклеарных клеток, культивировании их с цитокином - ИЛ-2 и возврате пациенту.

Известны способы лечения бактериальной инфекции (РСТ N 93/07892, кл. A 61 K 37/02, 1991 г.; VS NN 5523288, кл. A 61 K 38/17, 1994 г.), основанные на использовании композиции биологически активных пептидов, усиливающих клеточную проницаемость, и антибиотиков.

Известен также способ лечения хирургической (бактериальной) инфекции (авт.св. NN 1805390, кл. A 61 K 37/02, G 01 N 33/49, 1990 г.), при котором с целью снижения осложнений антибиотик в средней терапевтической дозе вносят во взвесь клеток, полученную при плазмаферезе, и после 15 - 20- минутной инкубации полученную взвесь реинфузируют больному. Авторами в дополнительно приведенных исследованиях показано, что использование данного подхода позволяет обеспечить целенаправленный транспорт антибиотика в очаг воспаления, повысить концентрацию антибиотика в воспалительном очаге в 4 - 5 раз по сравнению с парентеральным введением препарата и снизить курсовую дозу антибиотика [1].

Изолированная антибактериальная терапия характеризуется бактерицидным/бактериостатическим действием на патогенные микроорганизмы, но не способна скорригировать иммунные дисфункции, а в ряде случаев усугубляет состояние иммунодепрессии. В свою очередь, применение только цитокинов в лечении бактериальной инфекции хотя и способствует усилению иммунологической реактивности, однако далеко не во всех случаях позволяет добиться элиминации патогена.

Задачей изобретения является расширение сферы использования и повышение эффективности способа лечения бактериальной инфекции.

Задача решается тем, что в способе лечения хирургической (бактериальной) инфекции, заключающемся в получении при плазмаферезе клеточной взвеси, инкубации ее 15 - 20 мин со средней терапевтической дозой антибиотика и реинфузии больному, обработку клеток крови проводят в два этапа, на первом из которых из цельной крови получают лейковзвесь и инкубируют ее с комплексом цитокинов, а эритроцитарную массу отмывают 2-кратно физиологическим раствором, на втором - лейкоциты смешивают с оптимальной дозой антибиотика и отмывки эритроцитами и после 20-минутной инкубации возвращают пациенту.

В стерильный флакон вводят 10 тыс. ЕД гепарина, забирают 250 - 300 мл венозной крови больного, добавляют 20% раствора желатиноля и инкубируют 45 мин при 37^oC. Лейковзвесь собирают в отдельный флакон, центрифугируют при 100 об/мин и удаляют надосадок. Клетки лейковзвеси ресуспендируют в фосфат-забуференном физиологическом растворе и инкубируют с раствором, содержащим комплекс нативных цитокинов. Оставшийся во флаконе (после забора лейковзвеси) эритроциты 2-кратно отмывают физиологическим раствором, смешивают с клетками лейковзвеси и оптимальной дозой антибиотика, инкубируют 20 мин при 37^oC и реинфузируют больному.

Клинические примеры
Пример 1. Мужчина, 62 года. Поступил в отделение хирургической инфекции Муниципальной клинической больницы N 12, г. Новосибирска 30.10.97 г. с диагнозом: обширная гнойная рана в области крестца, остеомиелит правой бедренной кости, раневой сепсис (St. aureus), синдром полиорганной недостаточности II степени (гепатит, токсическая анемия, миокардит). Сопутствующий диагноз: септический эндокардит.

28.08.97 г. была выполнена операция по поводу остеосаркомы крестца. В послеоперационном периоде - нагноение послеоперационной раны, образование пролежней в области правого большого вертела, развитие раневого сепсиса и полиорганной недостаточности. Больному проводилась антибактериальная терапия (4 курса парентерального введения антибиотиков 3 - 4 поколения), дезинтоксикационная, инфузионная терапия, плазмаферез. Несмотря на проводимую интенсивную терапию состояние больного оставалось тяжелым: слабость, заторможенность, бледность кожных покровов, потливость, плохой аппетит, потеря веса на 18 кг, гепатоспленомогалия, гипертермия до 38,5^oC. В крови - токсическая зернистость нейтрофилов, токсическая анемия, высокие СОЭ, дистаза мочи, масса средних молекул - 0,76 усл.ед. Вторичный иммунодефицит с преимущественным поражением T-клеточного и моноцитарного звена: снижены абсолютное и относительное содержание CD3⁺T-лимфоцитов, регулярных субпопуляций CD4⁺ и CD8⁺T-клеток, иммунорегуляторный CD4/CD/ индекс, количество HLA-DR⁺ активированных моноцитов, пролиферативная активность клеток. Проводимая терапия малоэффективна. Оценка общего состояния при поступлении по шкале SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - 19 баллов, вероятность летального исхода - 43%.

Лечение предложенным способом начато 03.11.97 г. Было выполнено 4 последовательных процедуры инкубации фракционированной крови больного со смесью природных цитокинов и антибиотиков в оптимальной дозе.

После окончания терапии по предложенному способу у больного нормализовалась температура тела, появился аппетит, сон, больной стал активен, раны стали быстро очищаться и заполняться грануляциями. По лабораторным анализам: уменьшилась анемия, исчезла токсическая зернистость, нормализовались амилазы крови, диастаза мочи, уровень среднемолекулярных пептидов. С 05.11.97 г. посевы кроки стерильные. По данным иммунограммы: возросло абсолютное количество CD3⁺T-клеток, относительное содержание CD4⁺T-лимфоцитов и HLA-DR⁺ активированных моноцитов, нормализовались иммунорегуляторный индекс и пролиферативная активность клеток.

В последующем больной адекватно реагировал на всю проводимую терапию. 28.11.97 г. выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Женщина, 32 года, находилась на лечении в реанимационном отделении Муниципального родильного дома N 4 г. Новосибирска с диагнозом: 3 сутки после операции малого кесарева сечения. Состояние после преэклампсии. Синдром полиорганной недостаточности. Послеоперационный парез кишечника. Эндометрит тяжелой степени. Эндотоксемия. Вторичный иммунодефицит.

Лабораторно: анемия, лейкоцитоз, высокая СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 10 р.ед., масса средних молекул - 0,89 усл.ед. Вторичный иммунодефицит с преимущественным поражением T-клеточного и моноцитарного звена: резко снижены абсолютное и относительное содержание T-лимфоцитов и их субфракций, количество HLA-DR⁺ активированных моноцитов, резко угнетена функциональная (пролиферативная) активность клеток. Проводимая терапия малоэффективна. Оценка общего состояния по шкале SAPS - 22 балла, вероятность летального исхода - 50%.

Лечение предложенным способом начато 06.10.97 г. Было выполнено 5 последовательных процедур инкубации фракционированной крови со смесью природных цитокинов и антибиотиком в оптимальной дозе.

В результате терапии по предложенному способу у больной регистрировали: обрыв лихорадки после 3-й процедуры; снижение степени выраженности эндогенной интоксикации (ЛИИ уменьшился до 2 р.ед., уровень среднемолекулярных пептидов снизился до 0,32 усл.ед); выход из критического состояния; разрешение пареза кишечника; улучшение субъективного самочувствия. По данным иммунологического обследования: увеличение абсолютного лимфоцитоза; абсолютного и относительного содержания CD3⁺T- и CD72⁺B-лимфоцитов; восстановление нормального уровня пролиферативной активности клеток, количества и функциональной активности моноцитов. 13.10.97 г. больная была переведена из реанимационного отделения в послеродовую палату и 24.10.97 г. выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 3. Девочка, 1 год. С 03.11.97 г. находилась на лечении в детском реанимационном отделении Областной клинической больницы г. Новосибирска с диагнозом: правосторонняя полисегментарная деструктивная пневмония, бронхоплевральный свищ, дыхательная недостаточность II-III степени. Было проведено 2 курса антибактериальной терапии (цефалоспорины, амикацин), санационная бронхоскопия, инфузионная, детоксикационная терапия. Несмотря на проводимое лечение состояние больной остается тяжелым, нарастает интоксикация (ЛИИ 6,7 р. ед. ), сохраняются подъемы температуры тела до 38,5 - 39^oC, озноб, слабость, отмечена токсическая анемия и явления токсико-гипоксической энцефалопатии. По данным иммунограммы: абсолютная и относительная лимфопения (снижено содержание T-клеток и их суюпопуляций, B-лимфоцитов), инверсия иммунорегуляторного индекса, угнетение функциональной активности лимфоцитов и моноцитов.

Лечение предложенным способом начато 18.11.97 г. Было выполнено 4 последовательные процедуры инкубации фракционированной крови со смесью природных цитокинов и антибиотиков в оптимальной дозе (из расчета на 1 кг веса ребенка).

По окончании терапии по предложенному способу у больной отмечена положительная рентгенологическая динамика, нормализовалась температура тела, произошла обтурация бронхоплеврального свища, значительно уменьшились проявления дыхательной недостаточности и полностью купировались явления гипоксии мозга. По данным гемограммы: нормализация лейкоцитарной формулы, снижение СОЭ, восстановление количества эритроцитов, концентрация гемоглобина. По данным иммунограммы: возросло абсолютное количество лимфоцитов и CD3⁺T-клеток, произошла нормализация соотношения CD4/CD8 T-лимфоцитов, усилилась пролиферативная активность клеток. 24.11.97 г. больная была переведена из реанимационного отделения и в последующем адекватно реагировала на всю проводимую терапию. 09.12.97 г. выписана в удовлетворительном состоянии.

Предложенным способом было проведено лечение 69 больных: 22 человека с тяжелыми формами хирургической инфекции, 21 септический больной, 16 родильниц с гнойно-септическими осложнениями в последовом периоде, и 10 детей реанимационного профиля с тяжелыми и деструктивными заболеваниями бронхо-легочного аппарата.

Далее представлены сравнительные данные уровня прогнозируемой и фактической летальности больных с тяжелыми формами хирургической инфекцией (n=22) при проведении лечения по предложенному способу:
Показатель - Лечение предложенным способом
Лейкоцитарный индекс интоксикации - 5,9±0,8 р.ед.

Общее состояние по SAPS - 11±0,7 баллов
Прогнозируемая летальность - 21±2,0%
Фактическая летальность - 0%
Из всей группы пролеченных пациентов (n=67) умерло 2 из 19 септических больных. Многоцентровыми рандомизированными исследованиями Европейского Общества по интенсивной медицине (ESICM) показано, что летальность при сепсисе в течение последних 10 лет сохраняется на уровне 38 - 39,4% [2]. При лечении септических больных предложенным способом уровень летальности составил 9,5% (2/21).

Таким образом, использование предложенного способа позволяет существенно повысить эффективность лечения больных с тяжелыми и генерализованными формами бактериальной инфекции в хирургической, акушерско-гинекологической и педиатрической практике.

Литература
1. Лохвицкий С.В., Гуляев Л.А., Зубцов Н.В., Климахин Ю.Д., Швецов Д.А. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза. //Здравоохранение Казахстана. - 1992. - N 8. - С. 22 - 24.

2. Bukumirovic V. , Bumbasirevic V., Pantic J., et al. An analysis of mortality in intensive care. //8-th European Congress of Intensive Care Medicine. - V. 2 Free Papers (Ed. C.Roussos), Athens (Greece). - 1995. - P. 437 - 440.

Изобретение относится к области медицины и может использоваться при лечении больных с тяжелой бактериальной инфекцией. Для этого предложено проводить обработку клеток крови в два этапа: на первом из цельной крови получают лейковзвесь и инкубируют ее с комплексом цитокинов, а эритроцитарную массу отмывают двукратно физиологическим раствором, на втором лейкоциты смешивают с оптимальной дозой антибиотика и отмытыми эритроцитами и после 20-минутной инкубации возвращают пациенту. Способ позволяет повысить концентрацию антибиотика в очаге воспаления и усилить иммунологическую реактивность организма.

Способ лечения бактериальной инфекции, заключающийся в получении при плазмаферезе клеточной взвеси, инкубации ее 15 - 20 мин со средней терапевтической дозой антибиотика и реинфузии полученной взвеси больному, отличающийся тем, что обработку клеток крови проводят в два этапа, на первом из которых из цельной крови получают лейковзвесь и инкубируют ее с комплексом цитокинов, а эритроцитарную массу отмывают 2-кратно физиологическим раствором, на втором лейкоциты смешивают с оптимальной дозой антибиотика и отмытыми эритроцитами и после 20-минутной инкубации возвращают пациенту.