СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Российский патент 2001 года по МПК G01N33/92 G01N33/483 

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для ранней диагностики прогнозирования риска развития и прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), а также оценки эффективности лечения.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в инвалидизации и смертности населения. Ведущими факторами риска общепризнанно считаются курение, гипертензия, гиподинамия, ожирение и др. Но главенствующая роль в патогенезе атеросклероза отводится дислипопротеидемиям (ДЛП).

Известен способ диагностики дислипопротеидемии по определению общего холестерина крови (Ю.П. Никитин, Е.В. Клочкова, Е.К. Ядрышникова, Д.А. Шакамес, Л. П. Шелудько. Особенности питания, распространенность дислипопротеидемий и ишемической болезни сердца у жителей Бурятской АССР // Кардиология. - N 9, Т - 29, 1989, С. - 34-38), бета-липопротеидов (Н.А. Еникеева, Л.С. Китайская, М. В. Антонюк. Возможности немедикаментозной коррекции некоторых факторов риска атеросклероза // Клиническая медицина. - N 3, - Т - 77, 1999, - С. - 25-28.), триглицеридов (В.Н. Титов, И.А. Аламдарова, И.Г. Кантярджан, А. А. Лякишев. Холестерин липопротеидов высокой плотности в крови женщин // Лабораторная диагностика, N 10, 1983, - С. 7-12).

Однако недостатками известных способов являются неточность диагностики: "бета-липопротеиды" выявляют только один тип ДЛП: IIб тип гиперлипопротеидемии, определяя суммарную фракцию бета-липопротеидов и пре-бета-липопротеидов, а также недостаточная информативность.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату является способ диагностики ДЛП путем определения общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), индекса атерогенности (И.А.) (Г.Н. Костюрина, Л. Ф. Богмат, З.Н. Евсеева, С.Р. Толмачева. Роль генетических и внешнесредовых факторов в формировании предвестников атеросклероза у детей и подростков // Педиатрия, N 4, - Т - 6, 1992, С. - 76-77), принятый за прототип.

Однако этот способ не позволяет достаточно точно определить тип ДЛП, а точнее - гиперлипопротеидемий и прогнозировать риск развития и течения атеросклероза, т. к. не выявляются хиломикроны, не оценивается визуально сыворотка крови и т.д.

Положительным результатом заявляемого способа является ранняя и более точная диагностика ДЛП, являющихся ведущими в патогенезе атеросклероза и ИБС, путем повышения информативности совокупности биохимических и других тестов.

Положительный результат достигается тем, что изучаются все липидные факторы, доступные для выполнения в любой клинико-диагностической лаборатории в совокупности с другими факторами риска, а именно наличие гипертензии, ожирения и т.д.

Способ осуществляют следующим образом: у обследуемых забирают в среднем 8-10 мл крови утром после 12-14 часового голодания. Кровь помещают в сухую чистую пробирку, выдерживают 40-45 минут при комнатной температуре, отделяют стеклянной палочкой сгусток от стенок пробирки, центрифугируют на центрифуге (с горизонтальным ротором ОПН-3) при 3000 оборотов/мин в течение 10 минут с целью получения сыворотки крови, которую тут же отделяют от сгустка, помещают в сухую чистую пробирку.

Сразу же отделяют 1,5-2 мл сыворотки крови, которые помещают в сухую чистую пробирку. Оценивают визуально сыворотку. Варианты оценки (прозрачная, мутная (+, ++, +++), молочная, кремовая). Изменение прозрачности свидетельствует о наличии всех типов гиперлипопротеидемий (ГЛП), кроме IIа и IIб. Является скрининг-тестом.

Затем эту пробирку помещают на 12-16 часов в холодильник (при 4^oC в вертикальном положении для определения хиломикронов. Выявляют при наличии хиломикронов (ХМ) сливкообразный слой над отстоем сыворотки крови. Информативен для диагностики I, III, V типов ГЛП.

Оценивают отстой сыворотки крови. Варианты оценки - прозрачный, мутный (+, ++, +++), молочный, кремовый. Информативен для постановки диагноза I, III, IV, V типов, коррелирует с повышенным уровнем ТГ.

Хилокрит определяют следующим образом: сыворотку крови помещают в капилляр для определения СОЭ. В норме отсутствует сливкообразный слой над сывороткой крови в капилляре. При наличии I, III, V типов ГЛП присутствует и величина слоя в мм коррелирует с количеством ХМ.

В сыворотке крови определяют уровень общего холестерина (ОХС) ферментативным методом с использованием реактивов, например, фирмы "Human" на биохимическом анализаторе "Prime" фирмы "BPC Bio SED srl" (Rome-Italy) или на фотоэлектроколориметре отечественного производства КФК-3. В основе лежит ферментативный метод, основанный на гидролизе и окислении холестерина. За целевое значение принимают 5,17 ммоль/л, все, что выше классифицируется как гиперхолестеринемия различной степени выраженности.

Далее в сыворотке крови определяют уровень триглицеридов (ТГ) ферментативным методом с использованием реактивов фирмы "Human" на биохимическом анализаторе "Prime" фирмы "BPC Bio SED srl" (Rome-Italy) или на фотоэлектроколориметре отечественного производства КФК-3. В основе метода - ферментативный метод гидролиза ТГ под действием липазы. За целевое значение принимают 1,47 ммоль/л. Все, что превышало этот уровень, расценивалось как гипертриглицеридемия различной степени выраженности.

Далее в сыворотке определяют ХС ЛПВП набором реактивов фирмы "Human" на биохимическом анализаторе "Prime" фирмы "BPC Bio SED srl" (Rome-Italy) или на фотоэлектроколориметре отечественного производства КФК-3. Основан метод на осаждении ЛПНП и ЛПОНП, а затем в супернатанте определяют холестерин ферментативным методом.

Затем используют расчетные формы для определения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП. ХС ЛПОНП определяют по расчетной формуле:
ХС ЛПОНП = ТГ/2,18 (ммоль/л), норма ≅ 0,67 ммоль/л
ХС ЛПНП определяют по формуле:
ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПОНП (ТГ/2,18) - ХС ЛПВП, норма 3,2-3,6 ммоль/л
Рассчитывают индекс отношения ОХС/ХС ЛПВП (норма ≅ 5,7)
Рассчитывают индекс ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, норма ≅ 4,3
Рассчитывают индекс атерогенности по А.Н. Климову:

Рассчитывают ЛПВП-отношение:

Эти индексы позволяют оценивать степень выраженности липидных нарушений и прогнозировать развитие атеросклероза, определять индивидуальный прогноз.

Далее проводят фенотипирование ДЛП и ГЛП (таблица), т.к. каждый тип ДЛП имеет уникальный механизм патогенеза и поэтому лечение в последующем необходимо назначать согласно каждому определенному типу, характерному для каждого пациента.

У больного проводят антропометрию: определяют вес, рост и высчитывают индекс Кетле (индекс массы тела), равный:
вес/рост² (кг/м²) (норма 25, избыточный вес от 25 - 29, при ожирении ≥ 30)
Артериальное давление (АД) измеряют ртутным сфигмоманометром дважды на правой руке с учетом среднего значения двух измерений. По оценке результатов измерения АД выделяют 2 группы: лица с пограничной артериальной гипертонией (140 - 150/90 - 94 мм рт.ст.) и лица с артериальной гипертонией (160/95 мм рт. ст. и выше).

Затем рассчитывают прогностический индекс (ПИ) = 4,2 • возраст + 3,6 • стаж курения + 222 • ИМ в анамнезе + 4,5 • АДс + 244 • стенокардия + 68 • ИМ у родителей.

Набравшие более 1000 баллов в ближайшие 5 лет в 8 раз выше имеют риск возникновения острого эпизода ИБС, чем лица, набравшие не более 800 баллов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
1. Больная М. , 53 г. Диагноз: гипертоническая болезнь (ГБ) II ст. Сыворотка крови прозрачная; отстой сыворотки - мутный (++); хиломикроны (+); хилокрит 2; ОХС - 6,43 ммоль/л; ХС ЛПВП - 0,80 ммоль/л; ХС ЛПНП - 5,16 ммоль/л; ХС ЛПОНП - 0,47 ммоль/л; ТГ - 1,03 ммоль/л; И.А. - 7,04; ЛПВП-отношение 0,14; ОХС/ХС ЛПВП - 8,04; ХС ЛПНП/ХС ЛПВП - 6,45; фенотипирование - IIа тип гиперлипопротеидемии в сочетании с гипо-альфа-липопротеидемией; индекс Кегле - 29,4; ОТБ - 0,95; АД - 180/110 мм рт. ст.; прогностический индекс - 1036,6 баллов.

Рекомендованы гиполипидемические препараты - липостабил форте, антиоксиданты, коррекция диеты, избыточной массы тела, гиподинамии.

2. Больная В., 44 г. Обследование. Диагноз: ИБС: СН II, ПИКС (1998), Но. Сыворотка крови и отстой прозрачные; ХМ отсутствуют; хилокрит - 0; ОХС - 5,9 ммоль/л; ХС ЛПВП - 0,68 ммоль/л; ХС ЛПНП - 4,44 ммоль/л; ХС ЛПОНП - 0,79 ммоль/л; ТГ - 1,74 ммоль/л; И.А. - 7,69; ОХС/ХС ЛПВП - 8,69; ХС ЛПНП/ХС ЛПВП - 6,53; фенотипирование - IIб тип гиперлипопротеидемии в сочетании с гипоальфа-липопротеидемией. Индекс Кетле - 30,2; ОТБ - 0,98; АД - 165/90 мм рт. ст.; ПИ-1149,3.

Через 3 месяца после назначения симвастатина (зокора): сыворотка крови и отстой прозрачные, ХМ не выявлены, хилокрит - 0; ОХС - 3,86 ммоль/л; ХС ЛПВП - 0,70 ммоль/л; ХС ЛПНП - 2,16 ммоль/л; ХС ЛПОНП - 0,5 ммоль/л; ТГ - 1,09 ммоль/л; фенотипирование - гипо-альфа-липопротеидемия И.А. - 3,8; ОХС/ХС ЛПВП - 5,51; ХС ЛПНП/ХС ЛПВП - 3,09; индекс Кетле - 29; ОТБ - 0,89; АД - 145/80 мм рт. ст.; ПИ - 1058,8.

Больные были обследованы по заявляемой методике, выявлено у 1 больного наличие ДЛП на фоне гипертонической болезни, что позволило в ранние сроки начать профилактику ИБС. У 2-го больного подтвердился диагноз ИБС, поставленный по данным ЭКГ, что позволило назначить специфическую патогенетическую терапию гиполипидемическими препаратами. Эта вторая больная была обследована повторно через 3 месяца от начала гиполипидемической терапии. Оказалось: число коронарных эпизодов снизилось, индекс Кетле снизился с 30,2 до 29, больная строго соблюдает диету, липиды крови уменьшились: ОХС с 5,91 ммоль/л до 3,86; ТГ с 1,74 до 1,09; И.А. с 7,69 до 3,84 и т.д. Работоспособность и показатели велоэргометрии улучшились. Эти изменения благоприятны для прогноза жизни больного.

Полученные заявленным способом результаты позволяют дать рекомендации по диетической, медикаментозной коррекции липидных и других факторов риска, мониторировать эффективность лечения, вести наблюдение за течением заболевания и активно в него вмешиваться.

Метод позволяет целенаправленно использовать биохимические анализы и расчетные индексы для более точной ранней диагностики нарушений липидного обмена.

Предложенная совокупность отражает не только имеющиеся у конкретного больного нарушения липидного обмена, но и дает возможность оценить совокупную степень риска развития и прогрессирования атеросклероза и ИБС по липидным и другим факторам, а главное индивидуализировать прогноз для пациентов.

Использование подобной биохимической констелляции в совокупности с антропометрическими данными, измерением АД, обладая высокой диагностической чувствительностью, позволяет выявить скрытые изменения биохимических параметров, дифференцировать специфические типы ДЛП для повышения эффективности предполагаемой терапии. Кроме того, важнейшим итогом является усиление мотивации каждого конкретного пациента при проведении мероприятий по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что приводит к более эффективной борьбе с гипертензией, гиподинамией, избыточной массой тела и т. д. Всего было обследовано по заявляемой методике более 300 больных.

Преимущества: подобное сочетание биохимических, антропометрических и расчетных показателей позволяет осуществить более точную, всеобъемлющую, раннюю диагностику ДЛП и других факторов риска, лежащих в основе патогенеза ИБС, дать правильные рекомендации по "модификации" образа жизни, диете, медикаментозному лечению у конкретного больного, повысить личностные мотивации пациентов и сделать их союзниками врача в борьбе с заболеванием, а также контролировать течение заболевания, мониторировать эффективность лечения.

Изобретение относится к медицине, в частности к лабораторной диагностике, и может быть использовано для ранней диагностики и прогнозирования течения ишемической болезни сердца. Сущностью заявленного изобретения является сочетанная методика биохимического исследования сыворотки крови и антропометрического исследования с последующим определением прогностического индекса, позволяющего прогнозировать вероятность острых коронарных эпизодов у больных в ближайшие 5 лет. 1 табл.

Способ диагностики и прогнозирования течения ишемической болезни сердца (ИБС) путем исследования сыворотки крови и определения общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), индекса атерогенности (ИА), фенотипирования дислипопротеидемии (ДЛП), отличающийся тем, что дополнительно оценивают визуально сыворотку крови и отстой сыворотки после 12-16-часового выдерживания при 4°С, выявляют наличие хиломикронов и хилокрита в сыворотке крови, рассчитывают отношения ОХС к ХС ЛПВП, ХС ЛПНП к ХС ЛПВП, ХС ЛПВП к разности между ОХС и ХС ЛПВП, причем перед исследованием сыворотки крови осуществляют антропометрическое исследование для расчета индекса Кетле, измеряют артериальное давление и рассчитывают прогностический индекс
ПИ = 4,2 х возраст + 3,6 х стаж курения + 222 х ИМ в анамнезе + 4,5 х Адс + 244 х стенокардия + 68 ИМ у родителей,
где ИМ - наличие инфаркта миокарда в анамнезе; стенокардия - наличие диагноза стенокардия у обследуемого;
Адс - артериальное давление систолическое,
и при значении ПИ, превышающем 1000 баллов, прогнозируют возможность возникновения у пациента острого коронарного эпизода ИБС в ближайшие 5 лет.